HISTORIA CLINICA 1

PRESENTACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Valeria Mejia Pino Fabian Yefred Molina Castillo

INDICE

PLAN DE TRATAMIENTO

ANAMNESIS

FASES

EXAMEN FISICO

CARTA ODONTOLEGAL

EXAMEN ESTOMATOLOGICO

HISTORIA PERIODONTAL

DIETA

ANEXO DE PREVENCION

ODONTOGRAMA

HALLAZGOS

ANALISIS DE OCLUSION

ANALISIS RADIOGRAFICO

PRONOSTICO

PRESUPUESTO

ANAMNESIS

HISTORIA MEDICO PERSONAL

MOTIVO DE CONSULTA

IDENTIFICACION PACIENTE

HISTORIA MEDICO FAMILIAR

HISTORIA ODONTOLOGICA PERSONAL

EXAMEN FISICO

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PESO

PRESION ARTERIAL

62 Kg

18 Rpm

120/80 mmHg

GLUCOMETRIA

TALLA

FRECUENCIA CARDIACA

88 mg/dl

167 cm

90 Ppm

SATURACION DE OXIGENO EN SANGRE

IMC

TEMPERATURA

22.2

36.1 c°

100%

EXAMEN ESTOMATOLOGICO

EXAMEN INTRAORAL

EXAMEN EXTRAORAL

HISTORIA PERIODONTAL

HIGIENE ORAL

MEDIDAS DE HIGIENE ORAL

vs

ODONTOGRAMA

COP

RESUMEN DE HALLAZGOS GENERALES Y DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS

Mancha blanca en dientes

• Ocusal: (26)(37)(36)(46)(47)
• Vestibular (27)

Caries no cavitacional inactiva - ICDA 1

Restauracion plastica en zona OP.Obturacion en resina en buen estado.

Desgaste leve- perdida superficial del esmalte.

• Tercio incisal: (13)(23)(33)(32)(31)(41)(42)(43).
• Tercio Oclusal: (15)(14)

Faceta de Desgaste

Zonas calcificadas en dientes antero- inferiores por cara lingua de dientes (33,32,31,41,42,43) y por vestibular (42).Calculos

Pigmentaciones de color marron en la mucosa masticatoria sobre la encia encia adherida cara vestibular y pigmantaciones pequeñas en la zona anterior de lengua.Pigmentaciones melánicas.

PRONOSTICO

Paciente no comprometida sistematicamente, se obversa compromiso en mejorar su salud oral con su higiene , no presenta riesgo con su nivel socioeconimico y refiere llevar correctamente su tratamiento y visitar frecuentemente al odontologo .

FAVORABLE

PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

05

01

02

04

03

FASE PRIORITARIA

FASE PREVENTIVA

OPERATORIA

CIRUGIA

ENDODONCIA

NO REQUIERE

NO REQUIERE

NO REQUIERE

• Control de placa
• Profilaxis

• Detartraje
• Aplicacion topica de barniz de fluor
• EDUCACION EN HIGIENE ORAL

NO REQUIERE

FASES

FASE REEVALUACCION

FASE CORRECTIVA

FASE MANTENIMIENTO

Paciente se solicita o se agenda cita a los tres meses para evolucion de tratamiento

No requiere

Paciente se solicita o se agenda cita al mes para evolucion de tratamiento

CARTA ODONTOLEGAL

PLAN ALIMENTICIO DIARIO

2,2%

21

ANEXO DE PREVENCION

05

01

02

04

03

ASPECTOS ADICIONALES

ASPECTOS SOCIALES

CONDICION ORAL

SALUD GENERAL

ASPECTOS INDIVIDUALES

CLASIFICACION DE RIESGOPACIENTE DE RIESGO MEDIO

ELEMENTOS

ANALISIS DE OCLUSION Y MODELOS ARTICULADOS

ANALISIS INTERARCO

PROTRUSIVA

HALLAZGOS

HALLAZGOS

LATERALIDAD DERECHA

ANALISIS INTRA ARCO

HALLAZGOS

HALLAZGOS

LATERALIDAD IZQUIERDA

VALORACION ATM

HALLAZGOS

HALLAZGOS

ANALISIS RADIOGRAFICO

PRESUPUESTO

¡Gracias!

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS

• HEMORRAGIAS: SANGRADO DE ENCIAS
• DOLORES: NO REFIERE
• TRAUMAS: NO REFIERE
• FRACTURAS: NO REFIERE
• INFECCIONES: NO REFIERE
• BLOQUEO ARTICULAR: NO REFIERE
• TRISMUS: NO REFIERE
• HERPES LABIAL: NO REFIERE
• ESTOMATITIS AFTOSA: NO REFIERE

MOTIVO DE CONSULTA

"VALORACION ODONTOLOGICA Y LIMPIEZA DENTAL"

VALORACION ATM

DIAGNOSTICO ARTICULAR: NO PRESENTA ANTECEDENTES DE TRAUMAS, GOLPES, NO TIENE DOLOR MUSCULAR NI RUIDOS ARTICULARES EN EL MOMENTO DE HACER MOVIMIENTOS DE APERTURA Y CIERRE. SE OBSERVA UN LEVE DESPLAZAMINETO HACIA LA IZQ EN APERTURA Y DER EN CIERRE.

IDENTIFICACION

• EDAD: 21 Años
• GENERO: Femenino
• OCUPACION: ESTUDIANTE
• GRUPO SANGUINEO: O+

Paciente refiere realizar medidas de higiene oral (1) vez al dia con ayuda de un cepillo dental basico, mediante la técnica de BASS, utilizando dentrificos con una frecuancia de todos los dias. No utiliza enjuagatorios, pero si la seda dental cada vez que se acuerda sin el uso de palillos.

Paciente presenta placa en la zona cervical de dientes posteriores de manera moderada.Presenta calculo supragingival en dientes anteriores por la superficie lingual del maxilar inferior y calculo subgingival en diente (42) superficie vestibular tercio cervical.

lado de trabajo y lado de balanza

LADO DE TRABAJO: (CUSPIDE MD 27) - (CUSPIDE ML 37) LADO DE BALANZA: (CUSPIDE DP 16) - (CUSPIDE VD 46) (CUSPIDE PD 16) - (CUSPIDE VM 47) (CUSPIDE MD 17) - (CUSPIDE VD 47) (CUSPIDE DP 17) - (CUSPIDE VM 48)

ANTECEDENTES FAMILIARES

• DIABETES: NO REFIERE
• CANCER: NO REFIERE
• CARDIOVACULAR: NO REFIERE
• HEMATOLOGIA: NO REFIERE

• ARTRITIS: NO REFIERE
• T.B.C.: NO REFIERE
• ALERGIAS: NO REFIERE
• DERMATOLOGICA: NO REFIERE
• ANOMALIA CONGENITA: NO REFIERE
• METRAL: NO REFIERE

ASPECTOS ADICIONALES

• DIETA: No presenta riesgo.
• FLÚOR: No presenta fluorosis en piezas dentarias.
• ALTERACIONES EN LA CALIDAD DE ESMALTE: No presenta, integro en toda su extension.
• FACTORES RETENTIVOS: Posee retenedor fijo activo en el maxilar inferior, cara lingual de dientes anteriores (33 al 43)
• FACTORES AGRAVANTES: No presenta.
• FLUJO SALIVAL: Normal
• ANALISIS RX: Normalidad en sus estructruras a nivel general.

SEÑALES PARTICULARES

LUNARES LIGERAMENTE ELEVADAS MAS O MENOS 3 A 5 mm BIEN DEFINIDAS DE COLOR CAFÉ A NIVEL DE LA SIEN Y EN ZONA MEDIA DE LA MEJILLA Y CICATRIZ LEVEMENTE DEPRIMIDA DEL MISMO COLOR DE LA PIEL EN LA ZONA DE LA FRENTE CERCANA A LA LINEA MEDIA DEL LADO IZQUIERDO ( CICATRIZ DE VARIECELA)

CONDICION ORAL

• CONTROL DE PLACA: Según SPP cuantificado de placa (1,5) condición regular.
• CONDICION PERIODONTAL: No presenta.
• HIGIENE ORAL: Se cepilla (1) sola vez al día.
• INDICE COP: Obturacion en buen estado (1)
• ANÁLISIS DE ORTODONCIA: No presenta.
• ANÁLISIS DE REHABILITACIÓN ORAL Y ATM: No presenta.

OBSERVACIONES

Paciente con signos vitales normales, excepto glucometria con resultado de (88 mg/dl), se le recomienda a la paciente hacer examenes clinicos de glicemia pre y pos. Problamente sea hipoglucemica.

EXAMEN EXTRAORAL

• ATM: Ausencia de dolor y click, movimiento normales de apertura y cierre. Dentro de los limlites.
• FACIAL: Lunares elevados y planos de color cafe; escara temporal cercana a la comisura izquierda.
• CUELLO: Simetrico, piel normal, tono muscular adecuado, sin masas, ni dolor
• GLANDULA PAROTIDA: Tamano y ubicación dentro de los limites.

• PISO DE LA BOCA: Color Rosado, brillanres, liso, sin ninguna anormalidad.

• GLANDULAS SALIVALES: Ubicacion y tamaño de acuerdo a su anatomia, secrecio normal.
• LENGUA: Pigmentaciones leves pequeñas en el dorso de la lengua zona anterior.
• PALADAR: Color rosado, aucencia de dolor, masas y lesiones.
• OROFARINGE: Color rosado, billante y liso.
• TEJIDOS DUROS: Simtricos, en disposición y consistencia normal,

SALUD GENERAL

• HISTORIA MEDICO- FAMILIAR: La gran mayoria de su familia es sana.
• MEDICACION: No tomas medicamentos de ningun tipo.

ELEMENTOS DE HIGIENE BUCODENTAL SUGERIDOS AL PACIENTE

Cepillos Interdentales ORAL-B EXPERT PICK INTERDENTAL

Cepillo dental C5 5460 CURAPROX ULTRA SOFT

Seda Dental COLGATE TOTAL

cCrema dental COLGATE MAXIMA PROTECCION ANTICARIES

Enjuague Bucal COLATE PLAX SOFT MINT

CONTROL DE PLACA

EXAMEN INTRAORAL

• LABIOS: Simetricos, color rosado, brillantes.
• MUCOSAS: Pigmentacion ligeramente marron en la supercifie de la mucosa alveolar sobre la encia adherida en ambis maxilares tanto superior como inferior.
• DIENTES: No presentan amormalidades patologicas de tipo odontogenico.

ASPECTOS INDIVIDUALES

• HABITOS DE AUTOCUIDADO: No desayuna la mayoria de veces
• FRECUENCIA DE VISITAL AL ODONTOLOGO: Cada año asiste.
• MOTIVO DE LA CONSULTA: Control, revision y limpieza dental.
• FECHA DE LA ULTIMA VISITA: El año pasado.
• ACTITUD FRENTE A LA CONSULTA: Tranquilo, receptiva, con buena actitud.

TIPO DE SONRISA

• ESTILO DE SONRISA SEGUN LA CONTRACCION MUSCULAR: MONA LISA
• CLASIFICACION ANATOMICA DE LA SONRISA DE ACUERDO CON LA POSICION DEL BORDE INFERIOR DEL LABIO SUPERIOR: MEDIA
• FORMAS DE LA ZONA DE SONRISA LIMITADA POR EL LABIO SUPERIOR Y POR EL LABIO INFERIOR: PLANA
• ARCO DE SONRISA: CONSONANTE
• CORREDOR BUCAL: MEDIANOS

lado de trabajo y lado de balanza

LADO DE TRABAJO Y BALANZA NO PRESENTAN

ANALISIS INTRARCO

CUADRADO

OVOIDE

INCLINACIONES: 17, 18,47 VESTIBULOVERSION ROTACIONES: 26 MESOROTACION, 28 Y 27 DISTOROTACION

ASPECTOS SOCIALES

• NIVEL SOCIOECONOMICO: Estrato 4
• NIVEL EDUCATIVO: Pregrado
• CONFORMACION DEL NUCLEO FAMILIAR: Padre y madre

OBSERVACIONES

Al realizar el examen visual - tactil:

• Se evidencia la mayoria de sus estructuras en condiciones normales.
• Pigmentaciones planas y elevadas caracteristicos en su rosto compatibles con nevos formales.
• Al realizar examen visual de lengua y de mucosa alveolar se evidencio pigmentacion leve y pequeña en la lengua compatible con Pigentacion melanonica. (variacion de la normalidad)

INDICE COP

DIENTES: Cariados: __0__ + Obturados:__1__ + Perdidos:__0__

INDICE COP= 1

CONDUCTAS DE AUTOCUIDADO SUGERIDAS AL PACIENTE

• Paciente presenta condicion de riesgo en sus habitos de higiene oral y control de placa , su tratamiento ideal seria profilaxis dental, llegando a un acuerdo con la paciente cepillarse 3 veces al dia minimo 2, utilizando tecnica de Charles, ademas la utilización de los demas elementos de higiene como el enjuaguebucal y la seda dental, realizando visitas periodicas cada 3 meses.

• Paciente presenta condicion de riesgo, por factor retentivo, presencia de retenedor activo fijo en la zona de los dientes anteriores del maxilar inferior retentivo de placa y generador de calculos supragingivales, su tratamiento ideal detartraje para la eliminicacion de calculos, se llego a un acuerdo con la paciente tener buena higiene oral, con un buen cepillado, enjuague bucal y pasado de la seda dental por la superficies interproximal. realizando visitas periodicas cada 3 meses

protusiva

CONTACTO (11-41) (11-1/2) (21-31)

ANALISIS INTERARCO

DERECHA

IZQUIERDA

CLASE MOLAR: DER (I) - IZQ (III) CLASE CANINA: DER - IZQ (I) MORDIDA CRUZADA: ZONA POSTERIOR LADO IZQ SOBRE MORDIDA HORIZONTAL: 3mm SOBRE MORDIDA VERTICAL: DT- 7mm (3mm : 43,8%) desarmonia oclusal

ANTECEDENTES PERSONALES

• TRAUMA: GOLPE EN EL CRANEO

14 años, 3 dias duro la lesión, tomografia e hospitalizacion, contolado.

• CIRUGIA: AMIGDALECTOMIA

8 años, 3 meses de duracion, hospitalizacion, controlada.

• CARDIPATIA: SOPLO CARDIACO

No ha sido determinado y se refiere al medico de eps para un debido diagnostico.

• ENFERMEDAD DE LA NIÑEZ: VARICELA

12 años, 8 dias de duracion, reposo y metodos caseros, contolada.

• OTROS: MULTIPLES MASAS EN LOS SENOS

21 años, en revision, esta presente actualmente.