Iatrogénie liée aux anticoagulants AVK

Iatrogénie liée aux anticoagulants AVK

Iatrogénie liée aux anticoagulants AVK

¨Pré-requis à l'utilisation du SCAD Antico

Un service pour éviter la iatrogénie notamment chez les sujets âgés en EHPAD

Date de publication : Octobre 2022

Ce guide est un outil pratique rassemblant des informations de différentes sources qui, pour certaines, ne sont basées que sur un accord d'experts. A ce titre, ce guide ne se substitue en aucun cas aux mentions légales du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP). Par ailleurs, ce guide n'a pas été conçu pour être un outil exhaustif faisant autorité et ne devrait, en aucun cas se substituer au jugement clinique

AVK chez le sujet âgé : quels enjeux ? - Polypathologie -> Polymédication -> plusieurs risques SA/AVK

Les évènement indésirables associés aux soins évitables : quelques données

Résultats IATROSTAT - mai 2022 - Hospitalisations liées à un EIM

Quoi de neuf sur les AVK ?

10

Résultats IATROSTAT - mai 2022 - Description des EIM

AVK : les indispensables

11

Résultats IATROSTAT - mai 2022 - Médicaments impliqués

Un patient âgé sous AVK : Spécificités

12

Parmi les effets indésirables graves associés aux soins (EIGS)

Signes évocateurs d'un dosage inadapté

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SOMMAIRE

Les risques identifiés ces dernières années

Impact de la télésurveillance sur la PEC des patients sous AVK

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Anticoagulants dont AVK = Médicaments à risque

Pour en savoir +

15

AVK chez le sujet âgé : quels enjeux ? - Quelques chiffres

Les évènement indésirables associés aux soins évitables : quelques données

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Résultats IATROSTAT - mai 2022 - Hospitalisations liées à un EIM

Estimation d'environ 2,5 millions de patients hospitalisés en médecine-obstétrique (hors ambulatoire) dans les hôpitaux publics en France métropolitaine en 2018 ( source ATIH)

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Iatrogénie liée aux anticoagulants

Résultats Iatrostat - mai 2022 - Description des EIM

8.5%

6.5%

6.3%

6%

5.2%

4.0%

3.8%

3.3%

2.9%

2.7%

conditions dermiques et épidermiques

hypo ou hypertension artérielle

trouble de la conscience

hémorragie

anémie et dépression médullaire

insuffisance rénale aiguë

troubles des fluides et des électrolytes

chutes

signes gastro-intestinaux

arythmie

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Résultats Iatrostat - mai 2022 - Médicaments impliqués

2.5%

4%

5%

5%

5%

15%

7%

7%

5%

12%

7%

M01 - M02 - AINS

ND6 - Psychoanaleptiques

N02 - Analgésiques

L04 - Immunosuppresseurs

J01 - Antibactériens à usage systémique

A10 - Médicaments du diabète

C09 - Médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine

C03 - Diurétiques

No5 - Psycholeptiques

B01 - Antithrombotiques

L01 - Antinéoplasiques

AINS (M01 - M02) (2.5%)

Oploïdes (76,7%)

Insulines (30%) - Metformine (23.3%) - Incrétinomimétiques (20.0%)

Antiagrégants (43,6%) - AVK (29.6%) + AOD (22.5%) = 52.1% - Héparines (18.3%)

Diurétiques / Méd SRAA

Thérapies ciblées (22.8%) - Antimétabolites (22.8%) - Alcaloïdes (14.1%) - Alkylants (13.0%)

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Parmi les effets indésirables graves associés aux soins (EIGS) :

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Parmi les effets indésirables graves associés aux soins (EIGS) :

672

362

359

160

124

99

92

79

Suicides de patients

Erreurs médicamenteuses

Chutes de patients

Prises en charge de parturientes

Décès inexpliqués

Management et ressources

Défauts de diagnostic

Gestes traumatiques

Les risques identifiés ces dernières années

Retour d'expérience sur les EIGS - Rapport annuel d'activité 2020 - EDITION 2021 (Haute Autorité de Santé (HAS))

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Anticoagulants dont AVK

Médicaments à risque

Les anticoagulants, dont les AVK, sont des médicaments qui requièrent :

• une sécurisation de la préscription
• de la détention
• du stockage
• de l'administration
• un suivi thérapeutique approprié, fondé sur le respect des données de référence

Cela permet d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient.

Ce sont des médicaments à marge thérapeutique étroite.

Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants oraux = never event

Iatrogénie liée aux anticoagulants

AVK chez le sujet âgé : quels enjeux ?

Iatrogénie liée aux anticoagulants

AVK chez le sujet âgé : quels enjeux ? Polypathologie -> Polymédication -> plusieurs risques SA/AVK

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Polypathologie -> Polymédication -> plusieurs risques SA/AVK

Acteurs multiples autour de la PEC d'un patient

AVK (fluindione, warfarine, acenocoumarol) :

Marge thérapeutique étroite :

• Grande variabilité inter et intra individuelle de l'INR
• Temps passé dans la zone thérapeutique.

Polymorphisme génétique

TTR : marqueurs de bon contrôle, d'efficacité et de sécurité :

• Posologie et suivi des AVK individualisés
• Balance bénéfice risque : Scores CHA2DS2-VASc et HAEMORRAGE/HAS-BLED Ø

Risques lorsque INR et TTR non atteints :

• Augmentation du risque de saignements majeurs (RR : 3.47)
• Augmentation de la mortalité (RR : 3.67)

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Très utilisés en région

Quoi de neuf sur les AVK ?

Fluindione

• Plus d'initation de traitement (décembre 2018)
• Limitation au renouvellement de traitement pour les patients déjà bien équilibrés

Risques :

• Manifestation immuno-allergiques
• Survenue ou aggravation d'une insuffisance rénale
• Survenue du syndrome d'hpersensibilité médicamenteuse

Tous les AVK

Contre-indication : Pendant la grossesse et l'allaitement

Iatrogénie liée aux anticoagulants

AVK : les indispensables - Modalités de prise des AVK

Comment prendre un traitement par AVK ?

Que faire en cas d'oubli ?

Le médicament doit être pris tous les jours à la même heure

- 8 h

Prendre sans tarder la dose oubliée

La posologie doit être adaptée en fonction des résultats de l'INR.

Sachez que, généralement, la prise de sang est effectuée le matin, il est préférable de prendre le médicament le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l'INR.

+ 8 h

• Sauter la prise et prendre la suivante habituelle, le lendemain

• Ne pas prendre de dose en double pour compenser la dose manquée
• Signaler cet oubli lors du contrôle de l'INR et le noter dans son carnet de suivi

Les adaptations de prise peuvent se faire par demi ou quart de comprimé.

Iatrogénie liée aux anticoagulants

AVK : les indispensables - Modalités de prise des AVK

L'INR

L'INR évalue l'action des AVK sur la fluidité du sang. Les valeurs de l'INR varient.

L'INR doit donc être mesuré régulièrement grâce à une prise de sang.

Il permet d'ajuster le traitement et d'assurer que la dose est toujours adaptée (ni trop faible, ni trop forte). En situation stable, il est recommandé de la contrôler au moins une fois par mois.

Les adaptations de prise peuvent se faire par demi ou quart de comprimé.

Iatrogénie liée aux anticoagulants

AVK : les indispensables Modalités de relais Héparine / AVK

Rapport ANSM - Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance – Avril 2014

AVK

Héparine

Héparine

AVK

Héparine

AVK

AVK

Héparine

Arrêt AVK

Temps de recouvrement par l'héparine :

Début de l'héparine :

• lorsque l'INR est < 2
• ou < 1.5 si intervention chirurgicale

Début AVK

Dosage INR

• au moins 5 jours
• le temps d'atteindre l'INR cible avec l'AVK

Début héparines si besoin dès quel'INR < 2

Dosages INR : arrêt anticoagulant parentéral dès que INR atteint pendant 2 jours consécutifs

Arrêt de l'héparine :

• lorsque l'INR atteint la zone cible

• durant 2 jours consécutifs

Jours

Jours

Intervention chirurgicale dès que INR < 1.5

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Un patient âgé sous AVK : Spécificités

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Anticoagulants dont AVK : Médicaments à risque

L'effet anticoagulant des AVK est progressif, cependant il diminue en quelques jours dès l'arrêt du traitement.

Il est essentiel de sensibiliser le patient à la surveillance de l'apparition des signes évocateurs de dosages inadaptés.

Signes évocateurs d'une situation de surdosage

Signes évocateurs d'une situation de sous-dosage : principaux signes cliniques de thrombose

Signes banals :

Signes cliniques de phlébite :

Saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.

• Oedème (gonflement) unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet
• Douleur unilatérale avec ou sans oedème, notamment
• au niveau d'un des deux mollets

Signes plus inquiétants :

Sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant.

Signes cliniques évocateurs d'embolie pulmonaire :

Essoufflement soudain, douleur thoracique, crachat sanglant.

Signes cliniques évocateurs d'AVC :

Signes trompeurs :

Fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cèdant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Violent mal de tête, déformation de la bouche, faiblesse d'un côté du corps (bras ou jambe), troubles de la parole ou de la vision.

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Impact de la télésurveillance sur la PEC des patients sous AVK

Prise en charge des patients sous anticoagulants non optimale

Prise en charge des patients sous anticoagulants non optimale

• Densité médicale défavorable
• Population vieillissante et nombreuse
• Disponibilité des médedins traitants

• Densité médicale défavorable
• Population vieillissante et nombreuse
• Disponibilité des médedins traitants

Constats (cf Etude Dr Cambus)

Temps dans la Zone Thérapeutique (TZT) à environ 70% avec le logiciel vs 50% sans logiciel de suivi

Logiciel utilisé par plusieurs cliniques des anticoagulants

Une priorité régionale de santé

• Reprise de l'algorithme dans l'outil régional de télésurveillance SCAD Antico*
• Mai 2017
• 1er juillet 2019 : Démarrage

*SCAD Antico (Suivi Clinique A Domicile des patients sous Anticoagulants) : un service pour éviter la iatrogénie liée aux AVK, notamment chez les sujets âgés en EHPAD

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Pour en savoir +

Anticoagulants : Suivi Clinique à domicile SCAD ANTICO

Poster AVK

Guide du bon usage des anticoagulants

Iatrogénie liée aux anticoagulants

Merci de votre attention

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