Historia clínica: El juego

Natalia Baca Pujol

El juego

Historia Clínica

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Parte uno

Reglas del juego

Susana de 52 años llega al hospital por dolor en el pecho, debes realizar su historia clínica, recorre el hospital, responde las preguntas y encuentra los componentes de una buena historia clínica.

Sala de espera

Elementos de la historia clínica

01

¿Qué es una historia clínica?

Conjunto de documentos ilegales relativos a la asistencia del estado de salud de una persona realizado por un profesional.

Conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia del estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.

Hoja con los datos principales del paciente, su historia y su padecimiento.

02

¿Qué establece la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3 respecto a la integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico?

Establece los criterios biológicos, físicos, morales, tecnológicos y administrativos obligatorios.

Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios.

Establece los criterios científicos, morales, administrativos y sociales obligados.

03

Seleccione la respuesta que contenga todos los elementos correctos de la ficha de identificación

Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, tipo de interrogatorio y fecha.

Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia. Fecha de su último examen físico. Fechas y resultados de las pruebas y estudios.

Nombres y apellidos, edad,fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, distrito donde vive, grado de instrucción, estado civil, ocupación.

04

¿Cómo debemos preguntar el género de la persona de manera respetuosa?

¿Cuál es su identidad de género actual y qué sexo se le asignó al nacer en su acta de nacimiento?

¿Qué es usted y cómo qué se identifica?

¿Cuál es su sexo biológico de nacimeinto?

No es correcto...

Encuentra la ficha de identificación para continuar

Sala de espera

Elementos de la historia clínica

Ficha de identificación

01

¿Qué apartado sigue después de la ficha de identificación en una historia clínica?

Antecedentes patológicos

Exploración física

Antecedentes heredo-familiares

Signos vitales

02

¿Qué contienen los antecedentes heredo-familiares?

Enfermedades que aparecen en más de un familiar cercano.

Enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común.

Ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia.

Enfermedades que por lo general no afectan a uno de los sexos en particular.

Ninguna es correcta

Todas son correctas

03

¿Cuál es el orden de familiares relevantes en el apartado de antecedentes heredo-familiares?

Primer y segundo orden

Tercer orden

Cualquier familiar con enfermedad

Solamente los de primer orden

04

¿Qué es lo más importante a tomar en cuenta en los antecedentes heredo-familiares?

Afecciones médica principales, edad de aparición y de muerte

Enfermedad y signos vitales del familiar

Edad, número de hijos, alimentación y ejercicio

Todas las enfermedades que ha tenido

Encontraste un mensaje secreto

Recuerda este instrumental quirúrgico

Selecciona el material qurúrgico en orden

Correcto, continúa...

Correcto, continúa...

Correcto, continúa...

Correcto, lograste obtener el segundo elemento de la historia clínica

Antecedentes Heredo-familiares Tómalo

IncorrectoIntenta de nuevo...

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Elementos de la historia clínica

Ficha de identificación

AHF

01

El apartado de antecedentes personales no patológicos se refiere a hábitos personales y condiciones de vida del paciente, ¿Qué es calidad de vida según la OMS, 1994?

“Percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”

“Una forma general de vida basada en la interacción entre las condiciones de vida en un sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores socioculturales y características personales”

02

Elementos del apartado de antecedentes personales no patológicos en la historia clínica

ViviendaHigiene Alimentación/dieta Actividad física Zoonosis Alcoholismo, tabaquismo u otras taxicomanías

AlcoholismoDieta Vivienda Estado civil Uso de medicamentos Escolaridad Vivienda

03

¿Qué se pregunta para detectar problemas de consumo de alcohol?

¿La gente le ha molestado criticándole su forma de beber?

¿Alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber?

¿Alguna vez ha sentido que debe reducir el consumo?

¿Alguz ha necesitado un trago en la mañana para calmar los nervios o deshacerse de la resaca?

Todas son correctas

04

¿Para qué se hace el test de Fagerström?

Para medir la dependencia de alcohol y cafeína que tienen los pacientes que consumen este tipo de sustancias

Medir el impacto y grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina.

Felicidades, obtuviste el tercer elemento de una historia clínica

Sala de espera

Elementos de la historia clínica

Ficha de identificación

AHF

APNP

Escaleras

01

¿Qué son los antecedentes personales patológicos?

Aquellas enfermedades que estuvieron en la vida del paciente pero que no causaron impacto

Las enfermedades que presentó o presenta actualmente un paciente

02

¿Qué debemos identificar sobre los medicamentos que consume el paciente?

Nombre genérico y con el que se comercializa, concentración, forma de administración, y frecuencia

Nombre de la marca, forma de administración, fecha de caducidad, tamaño de la tableta

03

¿Qué se pregunta en los antecedentes personales patológicos?

Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas.

Enfermedades crónicas degenerativas pro orden cronológico

Alérgicos:Medicamentos, alimentos, etc.

Quirúrgicos: Tipo de operación, fecha, presencia o no decomplicaciones, resultados

Todas son correctas

04

Algunos datos importantes antes de continuar....

Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.

Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa.

Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo. (en caso de ya ser patológico)

Aceptar

Enhorabuena, ahora tienes el elemento antecedentes personales patológicos

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Elementos de la historia clínica

FINALIZAR

Ficha de identificación

AHF

APNP

APP

Enhorabuena

¡Has recuperado los primeros 4 elementos de una historia clínica!

¡Próximamente!

PARTE 3: Padecimiento actual, habitus exterior, exploración física.

PARTE 2: Antecedentes gineco-obstetricos, androgénicos, pedíatricos.

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