Caso 1_Kelly 2024-1

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoPosgrado-FESI Residencia en Medicina Conductual Hospital Juárez de México

caso clínico1 2024-1

Intervención Cognitiva: Percepción de Abandono en paciente Geriátrico

Lic. Psic. Kelly Loyo OleaSupervisó: Dr. Roberto Miguel Corona

Criterio de selección del caso

Psicología y geriatría

Las intervenciones psicológicas en adultos mayores son poco comunes debido a las características únicas de este grupo como la preferencia por soluciones médicas, desafíos cuando falta la presencia de familiares debido a las decisiones complejas sobre su salud y enfermedades crónicas, a menudo con educación limitada.

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(Alvarado, 2022; García-Vera et al., 2016)

Criterio de selección del caso

Abandono

Se debe considerar como factor predeterminante el abandono social, en general tiene graves repercusiones como el aislamiento, pérdida de relaciones afectivas, lo que a su vez puede generar cambios emocionales, como una mayor sensibilidad y episodios de depresión. La relación entre aislamiento, enfermedades y riesgo de mortalidad ha sido respaldada por estudios, que concluyen que mantener la interacción social a pesar de las dificultades es esencial para preservar la salud y el bienestar.

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(Alvarado, 2022; Acuña, 2016; Ramírez, 2014)

Criterio de selección del caso

Neurofibromatosis

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, este estudio se centró en la aplicación del modelo cognitivo al caso de JT, un paciente de edad avanzada diagnosticado con neurofibromatosis. La neurofibromatosis es un trastorno hereditario que se caracteriza por la formación de tumores, conocidos como neurofibromas, en los tejidos nerviosos de la piel, así como en los nervios del cerebro y la médula espinal.

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(National Institutes of Health [NIH], 2022)

Ficha de identificación

• Servicio: Geriatría.
• Nombre: JT.
• Edad: 78 años.
• Género: Masculino.
• Escolaridad: Secundaria incompleta.
• Ocupación: Desempleado.
• Estado civil: Soltero.

• Religión: Católico/ Testigo de Jehová.
• Lugar de residencia: Originario y residente del Estado de México.
• Diagnóstico médico:

1. 21.07.23 Crecimiento prostático obstructivo Neurofibromatosis tipo 2+ Anemia grado III de la OMS + Trombocitopenia moderada + Lesión Renal KDIGO III
2. 28. 08.23 Neurofibromatosis tipo 2 + infección de vías urinarias de repetición complicada + crecimiento prostático en estudio.

Antecedentes relevantes

Heredofamiliares: Crónicos y oncológicos interrogados y negados. Personales no patológicos:Evaluación social: Actualmente vive con su amiga. Personales patológicos:Crónico degenerativos: Hiperplasia prostática benigna de 9 meses de diagnóstico en tratamiento con Tamsulosina 4mg cada 24 horas, Neurofibromatosis tipo 2 desde los 20 años. Quirúrgicos: Interrogados y negado al servicio médico, No obstante, en la entrevista clínica psicológica, el paciente mencionó haber pasado por una cirugía facial.

Antecedentes relevantes

Análisis funcional médico

Lawton & Brody

Barthel

KATZ A

Independiente

Premorbilidad y actual

Premorbilidad y actual

Antecedentes relevantes

Dinámica familiar y familiograma

Figura 1 Familiograma de JT

Antecedentes relevantes

Psicológicos patológicos

28.06.23

20.07.23

31.07.23

• Se intentó aplicar la GDS sin éxito.
• Psicoeducación sobre afección médica sin éxito.
• Técnicas de distracción cognitiva e instrumental, la relajación en imaginación guiada y reforzamiento de conductas incompatibles.

• Se evaluó con GDS con una puntuación de 6.
• Mini Mental y se obtuvo un resultado que sugiere un deterioro cognitivo leve.
• Se proporcionó psicoeducación sobre movilizaciones a reposet.

• Se llevó a cabo una estrategia de balance decisional para la toma de decisiones sobre el procedimiento quirúrgico urológico. .

Atención psiquiátrica: Se proporcionó medicación de fluoxetina por un médico adscrito al área de geriatría.

Padecimiento actual

• El 14.08.23, el paciente retornó al servicio de geriatría, durante el pase de visita, expresó su deseo de someterse a la cirugía.

• A pesar de la persistencia y severidad de su dolor, calificado como ENA 9/10, el servicio de urología recomendó que el paciente fuera dado de alta después de una interconsulta.
• El servicio de geriatría le explicó que la cirugía no se llevaría a cabo de inmediato y que estaría en lista de espera en consulta externa. Después del pase de visita, expresó sentirse abandonado por el servicio médico (geriatría y urología), aludiendo a la frase " No les intereso (…) No me quieren ayudar" (Sic pac).
• En respuesta a la noticia, el paciente rechazó la alimentación y mostró comportamientos hostiles, como decir palabras altisonantes dirigidas al personal médico y negarse a someterse a procedimientos médicos, incluyendo limpiezas, tratamientos intravenosos y análisis clínicos.

Examen mental

Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica. Complexión ectomorfa. Actitud corporal inmóvil. Condición de higiene y aliño adecuadas al contexto hospitalario. Memorias conservadas. Fácie triste. Orientado en tres esferas (EPC). Lenguaje con tono de voz bajo y poco cooperador. Estado de ánimo “bien” (sic pac) incompatible a observación. Afecto distímico. Locus de control externo. Sin noción o conciencia de la enfermedad. Estilo de afrontamiento evitativo. Redes de apoyo percibidas insuficientes.

Cambios en examen mental

• Sesión 2: Lenguaje monosilábico.
• Sesión 5: Facie enojada y lenguaje con estilo pedante.
• Sesión 7: Postura en posición fetal y afecto irritable.
• Sesión 8,9 y 10: Condición de higiene y aliño no adecuadas al contexto hospitalario. Actitud corporal inmovil. Facie seria. Lenguaje monosilábico con tono de voz bajo y estilo pedante. Estilo de afrontamiento centrado en la emoción.

Conductas problema

Nivel motor:

Nivel congnitivo:

Nivel fisiológico:

• Aislamiento.
• Rechazo a procedimientos médicos.
• Negarse a
• Rechazo a procedimientos médicos invasivos.
• Rechazar contacto físico.
• Manoteos.
• Palabras altisonantes al personal médico.

• “Si me tocan, se contagian”
• “No tendré quién me cuide”
• “No les interesó”
• “No me quieren ayudar”

• Enojo.
• Tristeza.

Selección de técnicas

• Escala de depresión geriátrica (GDS).
• Registros.
• Técnica de reestructuración cognitiva (Experimento conductual y basarse en evidencia).

Evolución

Anesteología no acepta realiza la operación

El paciente rechazó la cirugía urología

Alta por máximo beneficio

Urología acepta la cirugía

20 años

14.08.23

21.08.23

25.08.23

30.08.23

31.07.23

24.08.23

Fibromialgia.Rechazo de familia.

20.08.23

Urología no acepta la cirugía y lo envía a consulta externa

Neumonía

Cuidadora principal no acude.Baumanii

Modelo de análisis

Modelo de análisis

Modelo de análisis

Hipótesis funcional

Si el paciente recibe una intervención basada en estrategias de reestructuración cognitiva, entonces modificará sus pensamientos automáticos relacionados con su enfermedad y el abandono.

Diagnóstico DSM

Diagnóstico DSM (F34.1) Trastorno depresivo persistente (distimia) por afección médica + (Z60.4) Exclusión o rechazo social.

Objetivo general

4K

El paciente JT modificará sus pensamientos automáticos mediante la aplicación de técnicas de reestructuración cognitiva.

Objetivo específicos

• El paciente modificará pensamientos asociados a contagio de afección médica con técnica de experimentación conductual.
• El paciente modificará pensamientos asociados a abandono por parte de su cuidadora principal con búsqueda de evidencia.
• El paciente modificará pensamientos asociados a abandono por parte del servicio médico búsqueda de evidencia y experimentación conductual.

Reforzamiento de conductas incompatibles. Inicio de restructuración cognitiva.

Ant.

• Se aplicaron técnicas de manejo del dolor.
• En un principio, el paciente rechazó la oferta de la residente de sostenerle la mano durante los procedimientos
• El paciente comenzó a solicitar que alguien le sostuviera la mano durante los procedimientos médicos.

20.07.23 31.07.23

• En GDS se obtuvo un puntaje de 1.

• Se le explicó que la cirugía no se llevaría a cabo de inmediato y que tendría que esperar en la lista.
• El paciente expresó una sensación de abandono por parte del servicio médico.
• Argumentó que nadie lo había visitado, a pesar de que su cuidadora principal había estado presente.

Se evaluación con GDS.Técnica de restructuración cognitiva

14. 08.23

• El paciente continúa manifestando percepción de abandono y deseos de marcharse.
• Cuando se coloca la primera firma en su cuaderno, el paciente la toma inmediatamente y la lee.
• Se notifica a personal médico, de enfermería, camilleros, cuidadores y otros servicios la dinámica del cuaderno.

Se le proporcionó un cuaderno para solicitar firmas al personal médico.

15. 08.23

• El paciente sigue experimentando una sensación de abandono.
• Se niega a someterse al procedimiento de baño.
• Los cuidadores externos reportan que han intentado alimentarlo.
• Reduce verbalizaciones de abandono por parte de cuidadora principal.
• Servicio de salud mental, enfermería, camilleros, internos, residentes, cuidadores acuden para firmarlo.

Seguimiento

16.08.23

Seguimiento Técnicas para manejo de dolor

• Se informa de operación urológica.
• El paciente informa no percibir abandono por parte del servicio médico.
• A la observación consume aproximadamente 3/4 de su comida.
• Muestra resistencia a los procedimientos intravenosos, por lo que el paciente pide la mano de la residente.

17. 08.23

• El paciente contrae neumonía.
• Se pospone su ciurgía.
• Al revisar el cuaderno de firmas, se observan solo 5 firmas.
• La cuidadora se retira debido al cansancio.
• El servicio de enfermería reporta comportamientos hostiles por lo que reducen su participación

Seguimiento

21. 08.23

• A distancia se le leen las firmas del cuaderno al paciente.
• Refiere no percibir abandono por parte del servicio médico de geriatría.
• A la observación brinda su registro con dificultad y presenta un lenguaje monosilábico.

Seguimiento

22.08.23

• El paciente menciona que en este momento no siente que el servicio médico de geriatría lo haya abandonado.
• Sin embargo, informa de un dolor intenso en la zona abdominal, en una ENA 10/10,
• El paciente se queja, pero logra reducir sus movimientos estereotipados con la ayuda de sostener la mano de la R2 en epidemiología y con la otra mano sostiene su pelota.

El paciente recibe el pastillero Tecnicas para manejo de dolor

24. 08.23

• A la observación, se nota que el paciente no ha proporcionado su registro de firmas al servicio médico desde el 24 de agosto de 2023.
• Trabajo social informa que su cuidadora principal tampoco ha estado presente desde el 25 de agosto de 2023.
• No toma medicamentos, muestra una actitud hostil y presenta dolor corporal
• Se le informa que anestesiología rechaza la intervención, por lo que el paciente reporta percibir abandono de todos.

Seguimiento

28. 08.23

9 y 10

• El paciente se aísla debido al diagnóstico de bacteria de Baumannii. Reduce significativamente su consumo de líquidos y alimentos.
• El servicio de enfermería coloca su cuaderno en una bolsa aislada.
• Se da de alta médica por máximo beneficio el 29.08.23; sin embargo, su cuidadora acude hasta el 30.08.23 justificando su ausencia debido a comportamientos hostiles de parte del paciente hacia ella.

Seguimiento

29.08.23 30.08.23

Resultados

El paciente:

• Solicitaba que alguien le sostuviera la mano durante los procedimientos médicos, lo que mejoró su disposición hacia ellos y redujo las quejas por parte del personal de enfermería.

• Saludaba a los miembros del personal médico cerrando el puño.
• Refirió la evidencia de que su cuidadora lo abandonaba cuando ella se retiraba a descansar en su casa. Sin embargo, reconocía la necesidad de que ella descansara.

Resultados

Tabla 1 Presencia y ausencia de percepción de abanono

Resultados

• Otros cuidadores comenzaron a apoyar en la alimentación del paciente, lo que redujo las manifestaciones verbales de abandono por parte de la cuidadora principal.
• Expresaba su agradecimiento.

• Se lograron recolectar aproximadamente 50 firmas a lo largo de su estancia hospitalaria.
• Se observó que el paciente mostraba una expresión facial alegre después de leer los mensajes escritos.
• Mayor disposición para interactuar con el personal de salud.

Conclusiones

• A lo largo de la intervención, se observaron ciertos cambios en sus pensamientos automáticos; sin embargo, su sostenibilidad fue variable.

• Se logró que el paciente, al modificar su pensamiento automático, también reevaluará su creencia intermedia de que el contacto físico podría propagar su afección médica.

• Se abordaron los pensamientos asociados al abandono por parte de su cuidadora principal. A pesar de depender en gran medida de esta figura, la introducción de apoyo social adicional proporcionó un cambio significativo en su ingesta de alimentos y mejoró su estado de ánimo.

Conclusiones

• En cuanto a la percepción de abandono por parte del servicio médico, esta estaba directamente relacionada con su aceptación de la intervención quirúrgica.
• Aunque las técnicas de reestructuración cognitiva no resultaron en un cambio sostenido en esta área, sí contribuyeron a una mayor disposición hacia otros procedimientos médicos y a mejoras en su estado de ánimo.

Este caso destaca la complejidad de abordar situaciones en las que falta una red de apoyo constante. En tales circunstancias, todos los profesionales de la salud, se convierten en una parte fundamental de la red de apoyo del paciente.

Agradecimientos

Es esencial reconocer y agradecer el compromiso excepcional de los residentes de Medicina Conductual, quienes desempeñaron un papel invaluable al acompañar y asistir al paciente en todo este proceso.

¡Gracias por su atención!

Índice Katz

Evalúa el nivel de autonomía de la persona mayor en actividades esenciales diarias. Los códigos son los siguientes:

• [A] Autonomía completa en todas las actividades básicas.
• [B] Autonomía en todas, excepto una.
• [C] Autonomía en todas excepto bañarse y otra actividad.
• [D] Autonomía en todas excepto bañarse, vestirse y otras actividad.
• [E] Dependencia en bañarse, vestirse, uso del sanitario y otra actividad.
• [F] Dependencia en bañarse, vestirse, uso del sanitario, transferencias y otra actividad.
• [G] Dependencia en las seis actividades básicas.
• [H] Dependencia en dos actividades no cubiertas en C, D, E o F.

Lawton & Brody

Es útil para detectar el deterioro funcional temprano en aquellos que viven en sus hogares o en instituciones de cuidado a largo plazo. Evalúa 8 actividades, como usar el teléfono, cocinar, lavar ropa y administrar medicamentos. La puntuación máxima es 8/8, indicando independencia total, mientras que una puntuación menor sugiere declive funcional.

Resultado

El paciente obtuvo un puntaje de 8 con interpretación de independencia total en pre morbilidad; sin embargo, en la actual obtiene una puntuación de 6 con interpretación de deterioro funcional.

Índice de Barthel

Abarca actividades diarias esenciales que miden la autonomía, como bañarse, vestirse, higiene personal, uso del retrete, escaleras, traslados entre cama y silla, desplazamiento, control de orina, control de heces y alimentación. La interpretación de los valores es la siguiente: 0-20: Dependencia total. 21-60: Dependencia grave. 61-90: Dependencia moderada. 91-99: Dependencia escasa. 100: Independencia.