CURSO BÁSICO SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE MALARIA
Introducción
La malaria o también conocida como paludismo, es una enfermedad considerada como una importante causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en países tropicales. Su manejo comprende el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno con antimaláricos, que es un componente esencial dentro de las estrategias para el control y la eliminación, por ser estos elementos que reducen la transmisión, el riesgo del desarrollo de complicaciones y la muerte de los afectados.
Huang, C. Z.. et al 2019. Antihistamine effects and safety of fexofenadine: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pharmacology and Toxicology, 20(1), 1–18.
Es una enfermedad producida por parásitos protozoarios del género Plasmodium, transmitida al ser humano por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. La transmisión puede ocasionalmente ocurrir por inoculación directa de glóbulos rojos infectados durante accidentes de laboratorio con jeringas contaminadas, transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos o congénita.
Se reconocen cinco especies de Plasmodium responsables de producir malaria en el hombre, el P. falciparum, el P. vivax, P. ovale (dos especies) y el P. malariae. También se han notificado infecciones humanas con el parásito de la malaria del mono, P. knowlesi de las regiones boscosas del Sur-Este de Asia y particularmente la isla de Borneo. De estas especies, el P. falciparum es el responsable de producir casos graves de la enfermedad y muerte, afortunadamente esta especie aún mantiene susceptibilidad a la Cloroquina.
Valero, A. et al 2017. Allergic respiratory disease: Different allergens, different symptoms. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, 72(9), 1306–1316.
El ciclo biológico del parásito incluye una fase en el vector transmisor de la enfermedad (el mosquito Anopheles) y otro en el huésped humano, el cual constituye el único reservorio de la enfermedad. El período de incubación o lapso entre la picadura y la aparición de los síntomas clínicos, es de 7 a 14 días para P. falciparum; de 8 a 14 días para P. vivax y P. ovale, y de 7 a 30 días para P. malariae.
Ciclo biológico del Plasmodium, modificado de Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA. Malaria. Lancet 2005; 365: 1487-1498.
Emeryk, A., Emeryk-Maksymiuk, J., et al 2019. New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Postepy Dermatologii i Alergologii, 36(3), 255–260.
En México, en los últimos seis años se ha observado una tendencia a la reducción de casos autóctonos de malaria, sin embargo, desde el 2022, se ha identificado un aumento en el registro de los casos importados, favorecido principalmente, por el incremento del flujo migratorio desde centro y sur América.
La especie endémica más común en el país es P. vivax, la cual no genera complicaciones y produce síntomas leves; sin embargo, si la infección no se atiende a tiempo puede ocasionar anemia y otras complicaciones. La especie P. falciparum puede causar enfermedad grave, aunque desde finales de los años 90 en nuestro país no se registran casos autóctonos, pero el riesgo persiste porque puede haber casos importados.
Respecto a los casos autóctonos, con corte a la semana epidemiológica No. 30 de 2023, en nuestro país se han confirmado 22 casos de malaria por P. vivax, mismos que se describen en la siguiente tabla:
En la siguiente tabla podemos observar los municipios con casos autóctonos de paludismo por P. vivax de 2021 a 2023, lo principales estados afectados son Chiapas, Tabasco y Campeche.
DEFINICIÓN DE LA ENTIDAD CLÍNICA
La malaria o paludismo, es una enfermedad infecciosa de etiología hemoparasitaria. Los agentes causales son protozoarios intracelulares obligados del género Plasmodium que invaden los glóbulos rojos del ser humano.
Es transmitida por vía vectorial a través del mosquito del género Anopheles durante su picadura y por vía no vectorial o directa durante transfusiones de sangre infectada, trasplante de órganos o por vía congénita.
Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, la concentración de parásitos en sangre (parasitemia) y del estado inmunitario del huésped. El cuadro clínico clásico consiste en escalofríos, cefaleas, ictericia, fiebre y sudoración; aparecen entre 9 y 30 días después de la infección (dependerá de la especie del parásito).
El diagnóstico temprano y preciso forma parte del manejo eficaz de la malaria, principalmente se debe basar en la presunción clínica y la confirmación del parásito en sangre (diagnóstico parasitológico). Los síntomas de la enfermedad inicial son similares a los de una enfermedad vírica sistémica leve. El paciente puede presentar:
• Cefalea
• Fatiga
• Molestias abdominales
• Dolores musculares y articulares
• Fiebre, escalofríos, sudoración
• Anorexia y vómitos
Además de un creciente malestar general, siendo el síntoma principal la fiebre o el antecedente reciente de la misma, aunque en raras ocasiones puede diagnosticarse esta enfermedad en pacientes sin antecedentes febriles, sobre todo si hay gametocitos circulantes. En niños pequeños, la malaria puede también presentarse con letargia, falta de apetito y tos.
Los signos y síntomas de la malaria son inespecíficos, sin embargo, se considerará un CASO SOSPECHOSO ante la presencia de fiebre actual o fiebre reciente, acompañada de cualquiera de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
- Toda persona con fiebre actual (en cualquier momento en los últimos 3 días) o reciente (en cualquier día dentro de los últimos 30 días) que resida en área endémica o con trasmisión.
- Toda persona con fiebre que haya visitado un área endémica o con transmisión de malaria dentro o fuera del país en los últimos 30 días previo al inicio de síntomas.
- Antecedentes de transfusión sanguínea o trasplantes de órganos y tejidos en los últimos tres meses.
Durante los primeros días de un ataque primario, rara vez hay crisis febriles típicas y el enfermo puede tener fiebre continua, remitente o intermitente. El ataque típico agudo de malaria se caracteriza por la presentación de cuatro períodos sucesivos, escalofríos, fiebre, diaforesis y apirexia (períodos sin fiebre). En la actualidad este cuadro no es característico de malaria por lo cual se debe sospechar la enfermedad aún en el primer día de fiebre, si el paciente procede o ha visitado una zona endémica.
El ciclo eritrocítico del parásito es la causa principal del cuadro clínico, ya que, al momento de la ruptura de los eritrocitos parasitados, se liberan en la sangre metabolitos y materias tóxicas que al contacto con los neutrófilos inducen la liberación de lipoproteínas, que actúan sobre el centro termorregulador del hipotálamo, produciendo la fiebre.
El examen físico suele mostrar taquicardia e incluso taquipnea ligera. La piel generalmente está caliente y congestionada. En ocasiones, la lisis de los glóbulos rojos provoca ictericia de grado variable, que generalmente es manifiesta. También suele haber esplenomegalia palpable al final de la primera semana de evolución, caracterizada por un bazo blando y a veces doloroso que aumenta de tamaño en forma progresiva. Con frecuencia ocurre hepatomegalia y el hígado suele estar hipersensible.
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
Los dos métodos de confirmación parasitológica de la malaria usados rutinariamente son, la microscopía (observación microscópica de muestras de gota gruesa y extendido fino) y las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) que detectan antígenos de la deshidrogenasa láctica en sangre. Mediante ambas pruebas se puede distinguir la especie del agente causal de malaria, con el objetivo de dirigir el tratamiento y su erradicación.En México, la microscopía es el método estándar de oro para el diagnóstico de malaria, permite determinar la especie y la cantidad de parásitos (densidad parasitaria) en la sangre del paciente y hace factible evaluar la respuesta al tratamiento. Es un método relativamente sencillo, que puede ser realizado en cualquier nivel de atención, cabe mencionar que esta prueba parasitológica se realiza en la red nacional de laboratorios de paludismo certificados por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE).
Frotis de sangre capilar de un enfermo con malaria, realizado con tinción de Giemsa. Se observa una invasión de los eritrocitos por Plasmodium falciparum (flechas negras).
Las PDR pueden proporcionar en corto tiempo el diagnóstico de malaria en lugares en los que la microscopía no sea posible o no resulte práctica. Son consideradas una herramienta de apoyo que se emplean principalmente para la atención de algunos grupos de población vulnerable (menores de 5 años, embarazadas, migrantes) y en zonas de difícil acceso, esta herramienta ofrece la posibilidad de proporcionar un diagnóstico inmediato, que permite optimizar los tiempos de diagnóstico y con ellos el inicio oportuno del tratamiento. Las PDR detectan antígenos producidos por los plasmodios que son liberados hacia el torrente sanguíneo.Si los antígenos están presentes, la prueba será positiva; si no, será negativa. Algunos antígenos solo son producidos por una única especie de plasmodios (P. falciparum), mientras que otros lo son por todas las especies de plasmodios. Las PDR más utilizadas para detectar P. falciparum se dirigen únicamente al antígeno HRP2, que se elimina de forma relativamente lenta; por consiguiente, estas PDR pueden seguir siendo positivas varias semanas después de la desaparición del parásito. Existen varios kits comerciales capaces de detectar las cuatro especies de Plasmodium que infectan al hombre dependiendo de los antígenos sobre los que se basan.
Pruebas de diagnostico rápido (PDR). Muestran de izquierda a derecha una prueba negativa (A), una prueba positiva para todas las especies de Plasmodium (B) y una prueba positiva para P. falciparum (C).
Las PDR solo pueden ser usadas para diagnóstico, NO para seguimiento del caso, debido a que se puede detectar el antígeno después de que los parásitos infectantes hayan muerto (es decir, después del tratamiento) o debido a la persistencia de los gametocitos del parásito, que no causan enfermedad. Una PDR positiva en un paciente que no ha recibido medicación previa, es suficiente para confirmar el caso de malaria y se puede iniciar inmediatamente el tratamiento, en caso de que se haya tomado también una gota gruesa, no es necesario esperar el resultado de la misma.Si persiste la sospecha se puede repetir la prueba rápida o una gota gruesa y extendido fino cada 24 horas por tres días para descartar el caso, en esta situación se debe continuar con la investigación de otras enfermedades. Otra alternativa para el diagnóstico de malaria es la prueba de PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa) la cual es de alta sensibilidad para el diagnóstico y se emplea para confirmar casos de parasítemia baja, la confirmación de especies en casos importados, detección de infecciones mixtas y puede ser útil para otros estudios epidemiológicos.
CLASIFICACIÓN DE LA MALARIA
Los casos confirmados de malaria se clasifican por el origen de la infección en:
- Caso autóctono: caso de contagio local sin datos que comprueben que es importado y que no está vinculado directamente a la transmisión a partir de un caso importado.
- Caso importado: caso en el que la infección se contrajo fuera del país.
- Caso introducido: caso de contagio local para el cual se disponen de datos epidemiológicos fidedignos y sólidos que lo vinculan directamente a un caso importado conocido (trasmisión local de primera generación).
- Caso inducido: caso cuyo origen puede rastrearse hasta una transfusión de sangre u otra forma de inoculación no vectorial.
- Caso con recaída: caso de malaria debido a la activación de los hipnozoítos de P. vivax o P. ovale contraídos previamente. El periodo de latencia puede durar de 6 a 12 meses y puede extenderse hasta 5 años.
- Caso recrudescente: reaparición de una parasitemia de formas asexuadas después de un tratamiento antimalárico, debido a la eliminación incompleta de formas eritrocítica asexuadas con el mismo o los mismos genotipos que causaron la enfermedad original. La recrudescencia es diferente de la reinfección con un parasito del mismo o diferente genotipo. También es diferente de las recaídas por P. vivax o P. ovale.
- Caso recurrente: reaparición de una parasitemia de formas asexuadas después de un tratamiento, debido a una recrudescencia, a una recaída (solo en las infecciones por P. vivax y P. ovale) o a una infección nueva.
De acuerdo a la presentación clínica, los casos confirmados se clasifican en malaria sin complicaciones y malaria grave o complicada:
- Malaria sin complicaciones: se caracteriza por la ausencia de signos clínicos o de laboratorio que corresponden a disfunción de órganos vitales. En la primera etapa de progresión de la enfermedad, se espera una recuperación rápida y completa, siempre que se administre tratamiento antimalárico rápido y eficaz.
- Malaria complicada o grave: se caracteriza por la presencia de signos clínicos o de laboratorio que corresponden a disfunción de órganos vitales, lo cual incluye coma o malaria cerebral, acidosis metabólica, hipoglicemia, anemia grave, choque hipovolémico, insuficiencia renal aguda y/o edema agudo de pulmón. Se observa también parasitemia elevada.
Debido a que la malaria grave se acompaña de una mortalidad importante (15-20%), el principal objetivo del manejo es evitar la muerte (mortalidad del 80% de pacientes con edema agudo de pulmón y 50% de embarazadas). Para ello será necesario el ingreso inmediato en un centro hospitalario que tenga capacidad para el manejo de las condiciones particulares que presente cada enfermo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MALARIA
El diagnóstico clínico diferencial de la malaria se debe realizar con una gran variedad de cuadros febriles infecciosos que tienen un curso agudo y manifestaciones clínicas generales. En especial es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y esplenomegalia, sin embargo, los síntomas iniciales pueden ser sugestivos incluso de cuadros virales como influenza u otro cuadro viral autolimitado.Entre las enfermedades que son importantes considerar dependiendo del cuadro, cabe mencionar las arbovirosis como dengue, zika y chikungunya; la toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis infecciosa, tuberculosis miliar, brucelosis entre otras.
Cuando el cuadro cursa con ictericia, especialmente en un caso compatible con malaria complicada, se debe considerar como diagnóstico diferencial la posibilidad de una hepatitis grave, leptospirosis icterohemorrágica, fiebre amarilla, septicemias o colangitis.
Debe destacarse que, en áreas endémicas, donde la prevalencia de malaria puede ser alta (Chiapas, Tabasco, Campeche), la presencia de pocos parásitos no implica que el cuadro clínico sea necesariamente exclusivo por la infección por Plasmodium.
MANEJO DEL PACIENTE CON MALARIA
Paso 1
Evaluación general:
a) Historia clínica completa que incluye datos demográficos del paciente, información sobre síntomas, historial de viaje (para determinar dónde y cómo podría haber adquirido la infección).
b) Examen físico con énfasis en el estado general y el nivel de consciencia, signos vitales (tensión arterial, frecuencia y profundidad de la respiración), ictericia, palidez, buscar rigidez de la nuca, entre otros. Evaluar la gravedad de la enfermedad.
c) Ante la sospecha de malaria, la medida más importante es confirmar el diagnóstico tomando una muestra para gota gruesa y enviándola al laboratorio más cercano que ofrece este servicio o una PDR.
Paso 2
Diagnóstico mediante pruebas parasitológicas (gota gruesa-extendido fino y/o prueba rápida), pruebas sanguíneas y pruebas de imágenes. Es necesario contar con confirmación parasitológica ya sea por microscopia o mediante el uso de PDR antes de iniciar el tratamiento.
Paso 3
Manejo clínico de los pacientes, los casos confirmados deben recibir tratamiento de acuerdo a las normas nacionales vigentes y ser notificados de inmediato a la jurisdicción sanitaria correspondiente (LESP, InDRE), a fin de tomarse las medidas de prevención y control apropiadas.
Actualmente la administración de medicamentos antimaláricos está indicada, sólo en pacientes con confirmación parasitológica mediante microscopia por muestra de gota gruesa o por PDR. Por lo que se deberá garantizar el acceso a un diagnóstico temprano dentro de las 48 horas posteriores al inicio de síntomas y el tratamiento oportuno dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico y de manera inmediata cuando el diagnóstico se realiza por PDR, misma que será acompañada con la muestra de gota gruesa correspondiente para su observación posterior.
Dependiendo de la especie de Plasmodium que se encuentre presente en la muestra de gota gruesa, dependerá el medicamento y esquema de tratamiento a administrar. Para el manejo del tratamiento es necesario contar con un proceso estandarizado que contemple:
1. Preparación de la dosis diaria por paciente.
2. Administración del tratamiento rigurosamente supervisado hasta su término.
3. Reporte de tratamientos administrados a casos de paludismo o malaria en Formato T1.
4. Seguimiento hemático del caso hasta su curación.
5. Seguimiento hemático post tratamiento a los 7, 14, 21 y 28 días y posteriormente durante un año (mensualmente para casos por P. vivax o P. ovale).
6. Seguimiento hemático cada 6, 12 o 24 horas, durante la administración del tratamiento y a 7 y 14 días posteriores al término del esquema a los casos de P. falciparum.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Para el tratamiento farmacológico de la malaria se emplea la combinación de dos medicamentos, la cloroquina que elimina las formas sanguíneas del P. vivax y del P. falciparum, excepto los gametocitos de este último y la primaquina que elimina los hipnozoítos del P. vivax y los gametocitos del P. falciparum. Se administrarán diferentes esquemas de acuerdo al objetivo que se persiga.
Considerar que La cloroquina y primaquina son medicamentos que en personas sensibles causan irritación gástrica. Siempre deberán administrarse cuando la persona a tratar haya ingerido algún alimento y con abundantes líquidos. Si el paciente vomita 30 minutos después de recibirlo, debe recibir una segunda dosis completa. Si vomita entre 30 y 60 minutos después de una dosis, se le debe dar media dosis adicional. En lo sucesivo pueden fraccionarse las dosis diarias en varias tomas al día.
La Primaquina NO debe administrarse a menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas y madres en periodo de lactancia por sus efectos adversos en hígado y la interacción con hemoglobinas fetales; en estos casos se emplea solamente cloroquina a dosis supresivas cada 21 días y una vez que las condiciones antes mencionadas desaparezcan, se administrará tratamiento completo.
Cualquier tratamiento antimalárico y en particular para menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia, enfermos hepáticos y otros padecimientos intercurrentes graves, queda siempre sujeta al nivel hospitalario. Además, en cualquier caso, el tratamiento debe ser estrictamente supervisado y el medicamento antimalárico NO debería entregarse a los pacientes, esto con la finalidad de garantizar la toma adecuada de tratamiento y poder lograr la curación.
Tratamiento de Cura Radical (TCR) a 14 días (Plasmodium vivax y Plasmodium ovale)
El esquema combinado Cloroquina y Primaquina es conocido como tratamiento de cura radical (TCR). El inicio del TCR se debe administrar dentro de las primeras 24 horas posteriores al diagnóstico, y es importante considerar que el tratamiento administrado siempre deberá ser supervisado por el personal del programa local de malaria o paludismo.Cloroquina
- Primer día la dosis es a razón de 10 mg por kg de peso corporal, administrado una vez.
- Del segundo al cuarto día la dosis es a razón de 5 mg por kg de peso corporal, administrado una vez al día.
Primaquina
- Del primero al decimocuarto día la dosis es a razón de 0.25 mg por kg de peso corporal administrada una vez al día. Referirse a la siguiente Tabla:
Para poder mantener el medicamento en concentraciones terapéuticas que permitan la eliminación del parásito y por lo tanto garantizar que los pacientes tengan la misma posibilidad de curarse, se debe garantizar que la administración del medicamento se realice en dosis adecuada por kilogramo de peso corporal, considerando las siguientes tablas:
Tratamiento de Cura Radial (TCR) a 7 días (Plasmodium vivax y Plasmodium ovale)
El TCR a 7 días se administrará a pacientes con malaria confirmada y que se localicen en entidades federativas donde continúa la endemicidad a malaria. La administración se debe realizar de la siguiente manera:Cloroquina
- Primer día la dosis es a razón de 10 mg por kg de peso corporal, administrada una vez al día.
- Del segundo al cuarto día la dosis es a razón de 5 mg por kg de peso corporal, administrada una vez al día.
Primaquina
- Del primero al séptimo día la dosis es a razón de 0.50 mg por kg de peso corporal por día, administrada una vez al día durante los siete días de tratamiento. Como se presenta en la siguiente tabla:
Para poder mantener el medicamento en concentraciones terapéuticas que permitan la eliminación del parásito y por lo tanto garantizar que los pacientes tengan la misma posibilidad de curarse, se debe garantizar que la administración del medicamento se realice en dosis adecuada por kilogramo de peso corporal, considerando las siguientes tablas:
Tratamiento para casos de malaria por P. falciparum, P. malariae y P. knowlesi
En México el tratamiento para los casos de malaria por P. falciparum es el Coartem, que es una composición a dosis fija de Artemeter 20 mg con Lumefantrina de 120 mg en una sola tableta (presentación única en México).Es recomendable que en el primer día de tratamiento con Coartem se administre primaquina a razón de 0.75 mg/kg en dosis única, la cual nos servirá para eliminar formas gametocíticas y disminuir así la transmisibilidad. Dicho esquema de tratamiento está indicado para infecciones por malaria no complicadas por P. falciparum en pacientes con más de 5kg de peso; cabe mencionar que estos medicamentos están contraindicados en pacientes con menor peso.
Los comprimidos de Coartem deben ingerirse siempre con alimentos. En caso de que el paciente no pueda deglutir las tabletas, (ejemplo: en caso de los bebes mayores a seis meses y los niños), las tabletas pueden ser pulverizadas, trituradas o maceradas y pueden ser mezcladas con una cantidad pequeña de agua. Las grasas favorecen la absorción de la Lumefantrina por lo que se recomienda a los pacientes que debe tomarse con los alimentos o con leche, principalmente en el segundo o tercer día de tratamiento. En caso de que se presente vómito se tendrá que repetir la toma, siempre y cuando el vómito aparezca antes de una hora de la ingesta del medicamento.
Huang, C. Z.. et al 2019. Antihistamine effects and safety of fexofenadine: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pharmacology and Toxicology, 20(1), 1–18. Meltzer E, Augusto N, Van Bever H et al. (2021). Fexofenadine: review of safety, efficacy and unmet needs in children with allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol, 17(1), 113.
El tratamiento de Coartem es por tres días, o un total de seis dosis y una dosis única de Primaquina (solo en el primer día). La dosificación para ADULTOS (mayores de 16 años o con peso ≥35 kg) es:
- Primera Dosis o Dosis inicial se administran cuatro tabletas de Coartem + Dosis única de primaquina a razón de 0.75 mg/kg de peso.
- Segunda Dosis de Coartem después de ocho horas de la dosis inicial, administrar cuatro tabletas de Coartem.
- Tercera Dosis, administrar cuatro tabletas de Coartem 12 horas posteriores a la segunda dosis.
- Cuarta Dosis administrar cuatro tabletas de Coartem 12 horas posteriores a la tercera dosis.
- Quinta Dosis administrar cuatro tabletas de Coartem a las 12 horas posteriores a la cuarta dosis.
- Sexta Dosis administrar cuatro tabletas de Coartem a las 12 horas posteriores a la quinta dosis. Ver administración y dosificación en la siguiente tabla:
El número total de comprimidos de Coartem por tratamiento administrado debe ser de 24 más dosis única de primaquina. Nota: En caso de que se presente malaria por P. malariae o P. Knowlesi, se dará Coartem tal y como se encuentra explicado para P. falciparum, pero sin administrar la dosis única de Primaquina.
Dosis pediátricas
En pacientes menores a los 16 años o con un peso corporal entre los 5 a los 35 Kg, el tratamiento de Coartem es por tres días, o un total de seis dosis y una dosis única de Primaquina (solo en el primer día) a razón de 0.75 mg/kg de peso.La administración se realizará de acuerdo a la siguiente tabla:
El número total de comprimidos de Coartem por rango de peso es de 6, 12, 18 y 24 respectivamente, más dosis única de primaquina. Nota: En caso de que se presente malaria por P. malariae o P. Knowlesi, se dará Coartem tal y como se encuentra explicado para P. falciparum, pero sin administrar la dosis única de Primaquina.
IMPORTANTE
En México, el tratamiento para cualquier caso de malaria o paludismo grave deberá ser tratado exclusiva e inmediatamente en el nivel hospitalario, así como en el caso de pacientes inmunocomprometidos, pacientes con deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD), mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, lactantes y niños pequeños (peso <5 kg). El retraso del tratamiento adecuado de malaria por P. falciparum en lactantes y niños pequeños puede tener consecuencias mortales, en particular si la infección es grave.
SEGUIMIENTO A CASOS DE MALARIA DEPENDIENDO DEL TIPO DE Plasmodium
Es fundamental el seguimiento adecuado para todos los casos de malaria, el cual se deberá llevar a cabo por el personal de epidemiología de los diferentes servicios de salud. El objetivo principal del seguimiento es determinar oportunamente el tipo de respuesta al tratamiento mediante la evaluación clínica y la cuantificación de la parasitemia.
Las respuestas al tratamiento se clasifican como:
- Fracaso terapéutico temprano,
- Fracaso clínico tardío
- Fracaso parasitológico tardío
- Respuesta satisfactoria clínica y parasitológica
En caso de reaparición de parasitemia a partir del día 7, será necesario distinguirla entre una recrudescencia o una nueva infección. Esta diferencia se obtiene por medio de genotipificación de los parásitos por medio de PCR. Una respuesta satisfactoria clínica y parasitológica se caracteriza por la ausencia de parasitemia y signos clínicos de malaria al día 28 de tratamiento.
Huang, C. Z.. et al 2019. Antihistamine effects and safety of fexofenadine: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pharmacology and Toxicology, 20(1), 1–18. Meltzer E, Augusto N, Van Bever H et al. (2021). Fexofenadine: review of safety, efficacy and unmet needs in children with allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol, 17(1), 113.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO A VIAJEROS
A las personas residentes en áreas libres de malaria que se trasladen a zonas endémicas, tanto dentro como fuera del territorio nacional, se les administrará el tratamiento profiláctico con dosis semanales de cloroquina de 150 mg a dosis de 5 mg/kg peso de la siguiente manera:
- Se inicia tratamiento el primer día de llegada a la zona endémica.
- Durante la permanencia se administrará semana a semana y hasta dos semanas posteriores de abandonar el área.
Al regreso deberá solicitar una muestra de gota gruesa para descartar la presencia del parásito o antes si se presentarán síntomas febriles, pudiendo acudir a los servicios de salud más cercano. En el extranjero los medicamentos a emplear son los recomendados por las autoridades de salud del área a visitar o bien los recomendados por la OMS para ese lugar, de acuerdo a los perfiles de resistencia a fármacos antimaláricos. Se recomienda a los viajeros:
- Está contraindicado el uso de bebidas alcohólicas el día que se ingiera la cloroquina
- En caso de que el paciente padezca gastritis deberá ingerir el medicamento con leche o posterior a la ingesta de alimentos.
- En caso de presentar fiebre durante su estancia, acuda al servicio médico más cercano para que se le practique el examen de gota gruesa.
- Si al ingerir los medicamentos presenta vómito dentro de los primeros 30 minutos posteriores a la administración deberá repetir la dosis completa tras la ingesta de un alimento, si el vómito se presenta posterior a los 30 minutos se tomará solo media dosis.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• Una vez que se cumpla con la definición de caso probable de malaria, se deben realizar las acciones establecidas en el “Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmitidas por Vector”.
• Es necesario reforzar la vigilancia pasiva en el primer y segundo nivel de atención en el sector salud, con el objetivo de detectar oportunamente, intervenir e interrumpir la transmisión local de la malaria, lograr su eliminación del país y evitar el restablecimiento en áreas libres de malaria.
• Se deben de considerar todos los factores que pudieran llegar a favorecer la aparición de casos y que representan un riesgo para el restablecimiento de la transmisión autóctona de malaria: presencia del vector (receptividad y vulnerabilidad).
REFERENCIAS
- Directrices para el Tratamiento de la Malaria. Tratamiento de Paluidmso por P. vivax Pp. 60-63.
- Farmacología de los medicamentos antimalárico. Pp. 12, 30, 37, 59, 81, 90, 91, 94, 95, 99, 104, 105.
- Guía para el diagnóstico, manejo y prevención de la malaria/MSP-CENCET 5. Organización Mundial de la Salud. Bases para el diagnóstico microscópico del Paludismo. Ginebra, 2014
- Guidelines for the treatment of malaria, WHO, Third Edition, World Health Organization, Geneva 2015
- Hayes, Daniel J et al. “Developing regional weight-for-age growth references for malaria-endemic countries to optimize age-based dosing of antimalarials” Bulletin of the World Health Organization vol. 93,2 (2014): 74-83.
- Manual de Tratamientos Médicos para la Atención de Casos Confirmados de Paludismo en México CENAPRECE 23 de febrero de 2023
- Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014, Para la Vigilancia Epidemiológica, promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores.
- Organización Mundial de la Salud. Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. 2016 – 2030 Ginebra, Suiza, 2015. https://www.paho.org/es/documentos/estrategia-tecnica-mundial-contra-malaria-2016- 2030
- Organización Mundial de la Salud. Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. 2016 – 2030 Ginebra, Suiza, 2015.
- Paludismo. Información General. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/acciones-yprogramas/paludismo#:~:text=Tratamiento%20m%C3%A9dico%20del%20paludismo.,elimi na%20los%20hipnozoitos%20del%20P
- Programa Mundial contra la Malaria. Pruebas de Detección de déficit de G6PDH para el uso seguro de la Primaquina en la curación del paludismo.
- Sistema de vigilancia del Programa Nacional de Control de la Malaria/CENCET 3. Tratamiento del paludismo grave, manual práctico, OMS, 3ra edición 2012
- Wongsrichanalai C, Barcus MJ, Muth S, Sutamihardja A, Wernsdorfer WH. A Review of Malaria Diagnostic Tools: Microscopy and Rapid Diagnostic Test (RDT). Am. J. Trop. Med. Hyg. [Internet]. 2007; 77: 119–127.
- World Health Organization. Good practices for selecting and procuring rapid diagnostic tests for malaria. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2011. Disponible en: http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241501125/en/
- Zúñiga Inestroza, Miguel Ángel. Impacto de la deficiencia 6 fosfato deshidrogenasa en individuos de zonas endémicas de malaria.
¡gracias!
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CURSO BÁSICO SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE MALARIA
Introducción
La malaria o también conocida como paludismo, es una enfermedad considerada como una importante causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en países tropicales. Su manejo comprende el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno con antimaláricos, que es un componente esencial dentro de las estrategias para el control y la eliminación, por ser estos elementos que reducen la transmisión, el riesgo del desarrollo de complicaciones y la muerte de los afectados.
Huang, C. Z.. et al 2019. Antihistamine effects and safety of fexofenadine: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pharmacology and Toxicology, 20(1), 1–18.
Es una enfermedad producida por parásitos protozoarios del género Plasmodium, transmitida al ser humano por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. La transmisión puede ocasionalmente ocurrir por inoculación directa de glóbulos rojos infectados durante accidentes de laboratorio con jeringas contaminadas, transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos o congénita.
Se reconocen cinco especies de Plasmodium responsables de producir malaria en el hombre, el P. falciparum, el P. vivax, P. ovale (dos especies) y el P. malariae. También se han notificado infecciones humanas con el parásito de la malaria del mono, P. knowlesi de las regiones boscosas del Sur-Este de Asia y particularmente la isla de Borneo. De estas especies, el P. falciparum es el responsable de producir casos graves de la enfermedad y muerte, afortunadamente esta especie aún mantiene susceptibilidad a la Cloroquina.
Valero, A. et al 2017. Allergic respiratory disease: Different allergens, different symptoms. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, 72(9), 1306–1316.
El ciclo biológico del parásito incluye una fase en el vector transmisor de la enfermedad (el mosquito Anopheles) y otro en el huésped humano, el cual constituye el único reservorio de la enfermedad. El período de incubación o lapso entre la picadura y la aparición de los síntomas clínicos, es de 7 a 14 días para P. falciparum; de 8 a 14 días para P. vivax y P. ovale, y de 7 a 30 días para P. malariae.
Ciclo biológico del Plasmodium, modificado de Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA. Malaria. Lancet 2005; 365: 1487-1498.
Emeryk, A., Emeryk-Maksymiuk, J., et al 2019. New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Postepy Dermatologii i Alergologii, 36(3), 255–260.
En México, en los últimos seis años se ha observado una tendencia a la reducción de casos autóctonos de malaria, sin embargo, desde el 2022, se ha identificado un aumento en el registro de los casos importados, favorecido principalmente, por el incremento del flujo migratorio desde centro y sur América. La especie endémica más común en el país es P. vivax, la cual no genera complicaciones y produce síntomas leves; sin embargo, si la infección no se atiende a tiempo puede ocasionar anemia y otras complicaciones. La especie P. falciparum puede causar enfermedad grave, aunque desde finales de los años 90 en nuestro país no se registran casos autóctonos, pero el riesgo persiste porque puede haber casos importados.
Respecto a los casos autóctonos, con corte a la semana epidemiológica No. 30 de 2023, en nuestro país se han confirmado 22 casos de malaria por P. vivax, mismos que se describen en la siguiente tabla:
En la siguiente tabla podemos observar los municipios con casos autóctonos de paludismo por P. vivax de 2021 a 2023, lo principales estados afectados son Chiapas, Tabasco y Campeche.
DEFINICIÓN DE LA ENTIDAD CLÍNICA
La malaria o paludismo, es una enfermedad infecciosa de etiología hemoparasitaria. Los agentes causales son protozoarios intracelulares obligados del género Plasmodium que invaden los glóbulos rojos del ser humano. Es transmitida por vía vectorial a través del mosquito del género Anopheles durante su picadura y por vía no vectorial o directa durante transfusiones de sangre infectada, trasplante de órganos o por vía congénita. Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, la concentración de parásitos en sangre (parasitemia) y del estado inmunitario del huésped. El cuadro clínico clásico consiste en escalofríos, cefaleas, ictericia, fiebre y sudoración; aparecen entre 9 y 30 días después de la infección (dependerá de la especie del parásito).
El diagnóstico temprano y preciso forma parte del manejo eficaz de la malaria, principalmente se debe basar en la presunción clínica y la confirmación del parásito en sangre (diagnóstico parasitológico). Los síntomas de la enfermedad inicial son similares a los de una enfermedad vírica sistémica leve. El paciente puede presentar:
• Cefalea • Fatiga • Molestias abdominales • Dolores musculares y articulares • Fiebre, escalofríos, sudoración • Anorexia y vómitos
Además de un creciente malestar general, siendo el síntoma principal la fiebre o el antecedente reciente de la misma, aunque en raras ocasiones puede diagnosticarse esta enfermedad en pacientes sin antecedentes febriles, sobre todo si hay gametocitos circulantes. En niños pequeños, la malaria puede también presentarse con letargia, falta de apetito y tos.
Los signos y síntomas de la malaria son inespecíficos, sin embargo, se considerará un CASO SOSPECHOSO ante la presencia de fiebre actual o fiebre reciente, acompañada de cualquiera de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
Durante los primeros días de un ataque primario, rara vez hay crisis febriles típicas y el enfermo puede tener fiebre continua, remitente o intermitente. El ataque típico agudo de malaria se caracteriza por la presentación de cuatro períodos sucesivos, escalofríos, fiebre, diaforesis y apirexia (períodos sin fiebre). En la actualidad este cuadro no es característico de malaria por lo cual se debe sospechar la enfermedad aún en el primer día de fiebre, si el paciente procede o ha visitado una zona endémica.
El ciclo eritrocítico del parásito es la causa principal del cuadro clínico, ya que, al momento de la ruptura de los eritrocitos parasitados, se liberan en la sangre metabolitos y materias tóxicas que al contacto con los neutrófilos inducen la liberación de lipoproteínas, que actúan sobre el centro termorregulador del hipotálamo, produciendo la fiebre. El examen físico suele mostrar taquicardia e incluso taquipnea ligera. La piel generalmente está caliente y congestionada. En ocasiones, la lisis de los glóbulos rojos provoca ictericia de grado variable, que generalmente es manifiesta. También suele haber esplenomegalia palpable al final de la primera semana de evolución, caracterizada por un bazo blando y a veces doloroso que aumenta de tamaño en forma progresiva. Con frecuencia ocurre hepatomegalia y el hígado suele estar hipersensible.
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
Los dos métodos de confirmación parasitológica de la malaria usados rutinariamente son, la microscopía (observación microscópica de muestras de gota gruesa y extendido fino) y las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) que detectan antígenos de la deshidrogenasa láctica en sangre. Mediante ambas pruebas se puede distinguir la especie del agente causal de malaria, con el objetivo de dirigir el tratamiento y su erradicación.En México, la microscopía es el método estándar de oro para el diagnóstico de malaria, permite determinar la especie y la cantidad de parásitos (densidad parasitaria) en la sangre del paciente y hace factible evaluar la respuesta al tratamiento. Es un método relativamente sencillo, que puede ser realizado en cualquier nivel de atención, cabe mencionar que esta prueba parasitológica se realiza en la red nacional de laboratorios de paludismo certificados por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE).
Frotis de sangre capilar de un enfermo con malaria, realizado con tinción de Giemsa. Se observa una invasión de los eritrocitos por Plasmodium falciparum (flechas negras).
Las PDR pueden proporcionar en corto tiempo el diagnóstico de malaria en lugares en los que la microscopía no sea posible o no resulte práctica. Son consideradas una herramienta de apoyo que se emplean principalmente para la atención de algunos grupos de población vulnerable (menores de 5 años, embarazadas, migrantes) y en zonas de difícil acceso, esta herramienta ofrece la posibilidad de proporcionar un diagnóstico inmediato, que permite optimizar los tiempos de diagnóstico y con ellos el inicio oportuno del tratamiento. Las PDR detectan antígenos producidos por los plasmodios que son liberados hacia el torrente sanguíneo.Si los antígenos están presentes, la prueba será positiva; si no, será negativa. Algunos antígenos solo son producidos por una única especie de plasmodios (P. falciparum), mientras que otros lo son por todas las especies de plasmodios. Las PDR más utilizadas para detectar P. falciparum se dirigen únicamente al antígeno HRP2, que se elimina de forma relativamente lenta; por consiguiente, estas PDR pueden seguir siendo positivas varias semanas después de la desaparición del parásito. Existen varios kits comerciales capaces de detectar las cuatro especies de Plasmodium que infectan al hombre dependiendo de los antígenos sobre los que se basan.
Pruebas de diagnostico rápido (PDR). Muestran de izquierda a derecha una prueba negativa (A), una prueba positiva para todas las especies de Plasmodium (B) y una prueba positiva para P. falciparum (C).
Las PDR solo pueden ser usadas para diagnóstico, NO para seguimiento del caso, debido a que se puede detectar el antígeno después de que los parásitos infectantes hayan muerto (es decir, después del tratamiento) o debido a la persistencia de los gametocitos del parásito, que no causan enfermedad. Una PDR positiva en un paciente que no ha recibido medicación previa, es suficiente para confirmar el caso de malaria y se puede iniciar inmediatamente el tratamiento, en caso de que se haya tomado también una gota gruesa, no es necesario esperar el resultado de la misma.Si persiste la sospecha se puede repetir la prueba rápida o una gota gruesa y extendido fino cada 24 horas por tres días para descartar el caso, en esta situación se debe continuar con la investigación de otras enfermedades. Otra alternativa para el diagnóstico de malaria es la prueba de PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa) la cual es de alta sensibilidad para el diagnóstico y se emplea para confirmar casos de parasítemia baja, la confirmación de especies en casos importados, detección de infecciones mixtas y puede ser útil para otros estudios epidemiológicos.
CLASIFICACIÓN DE LA MALARIA
Los casos confirmados de malaria se clasifican por el origen de la infección en:
De acuerdo a la presentación clínica, los casos confirmados se clasifican en malaria sin complicaciones y malaria grave o complicada:
- Malaria sin complicaciones: se caracteriza por la ausencia de signos clínicos o de laboratorio que corresponden a disfunción de órganos vitales. En la primera etapa de progresión de la enfermedad, se espera una recuperación rápida y completa, siempre que se administre tratamiento antimalárico rápido y eficaz.
- Malaria complicada o grave: se caracteriza por la presencia de signos clínicos o de laboratorio que corresponden a disfunción de órganos vitales, lo cual incluye coma o malaria cerebral, acidosis metabólica, hipoglicemia, anemia grave, choque hipovolémico, insuficiencia renal aguda y/o edema agudo de pulmón. Se observa también parasitemia elevada.
Debido a que la malaria grave se acompaña de una mortalidad importante (15-20%), el principal objetivo del manejo es evitar la muerte (mortalidad del 80% de pacientes con edema agudo de pulmón y 50% de embarazadas). Para ello será necesario el ingreso inmediato en un centro hospitalario que tenga capacidad para el manejo de las condiciones particulares que presente cada enfermo.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MALARIA
El diagnóstico clínico diferencial de la malaria se debe realizar con una gran variedad de cuadros febriles infecciosos que tienen un curso agudo y manifestaciones clínicas generales. En especial es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y esplenomegalia, sin embargo, los síntomas iniciales pueden ser sugestivos incluso de cuadros virales como influenza u otro cuadro viral autolimitado.Entre las enfermedades que son importantes considerar dependiendo del cuadro, cabe mencionar las arbovirosis como dengue, zika y chikungunya; la toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis infecciosa, tuberculosis miliar, brucelosis entre otras. Cuando el cuadro cursa con ictericia, especialmente en un caso compatible con malaria complicada, se debe considerar como diagnóstico diferencial la posibilidad de una hepatitis grave, leptospirosis icterohemorrágica, fiebre amarilla, septicemias o colangitis. Debe destacarse que, en áreas endémicas, donde la prevalencia de malaria puede ser alta (Chiapas, Tabasco, Campeche), la presencia de pocos parásitos no implica que el cuadro clínico sea necesariamente exclusivo por la infección por Plasmodium.
MANEJO DEL PACIENTE CON MALARIA
Paso 1 Evaluación general: a) Historia clínica completa que incluye datos demográficos del paciente, información sobre síntomas, historial de viaje (para determinar dónde y cómo podría haber adquirido la infección). b) Examen físico con énfasis en el estado general y el nivel de consciencia, signos vitales (tensión arterial, frecuencia y profundidad de la respiración), ictericia, palidez, buscar rigidez de la nuca, entre otros. Evaluar la gravedad de la enfermedad. c) Ante la sospecha de malaria, la medida más importante es confirmar el diagnóstico tomando una muestra para gota gruesa y enviándola al laboratorio más cercano que ofrece este servicio o una PDR.
Paso 2 Diagnóstico mediante pruebas parasitológicas (gota gruesa-extendido fino y/o prueba rápida), pruebas sanguíneas y pruebas de imágenes. Es necesario contar con confirmación parasitológica ya sea por microscopia o mediante el uso de PDR antes de iniciar el tratamiento. Paso 3 Manejo clínico de los pacientes, los casos confirmados deben recibir tratamiento de acuerdo a las normas nacionales vigentes y ser notificados de inmediato a la jurisdicción sanitaria correspondiente (LESP, InDRE), a fin de tomarse las medidas de prevención y control apropiadas. Actualmente la administración de medicamentos antimaláricos está indicada, sólo en pacientes con confirmación parasitológica mediante microscopia por muestra de gota gruesa o por PDR. Por lo que se deberá garantizar el acceso a un diagnóstico temprano dentro de las 48 horas posteriores al inicio de síntomas y el tratamiento oportuno dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico y de manera inmediata cuando el diagnóstico se realiza por PDR, misma que será acompañada con la muestra de gota gruesa correspondiente para su observación posterior.
Dependiendo de la especie de Plasmodium que se encuentre presente en la muestra de gota gruesa, dependerá el medicamento y esquema de tratamiento a administrar. Para el manejo del tratamiento es necesario contar con un proceso estandarizado que contemple: 1. Preparación de la dosis diaria por paciente. 2. Administración del tratamiento rigurosamente supervisado hasta su término. 3. Reporte de tratamientos administrados a casos de paludismo o malaria en Formato T1. 4. Seguimiento hemático del caso hasta su curación. 5. Seguimiento hemático post tratamiento a los 7, 14, 21 y 28 días y posteriormente durante un año (mensualmente para casos por P. vivax o P. ovale). 6. Seguimiento hemático cada 6, 12 o 24 horas, durante la administración del tratamiento y a 7 y 14 días posteriores al término del esquema a los casos de P. falciparum.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Para el tratamiento farmacológico de la malaria se emplea la combinación de dos medicamentos, la cloroquina que elimina las formas sanguíneas del P. vivax y del P. falciparum, excepto los gametocitos de este último y la primaquina que elimina los hipnozoítos del P. vivax y los gametocitos del P. falciparum. Se administrarán diferentes esquemas de acuerdo al objetivo que se persiga. Considerar que La cloroquina y primaquina son medicamentos que en personas sensibles causan irritación gástrica. Siempre deberán administrarse cuando la persona a tratar haya ingerido algún alimento y con abundantes líquidos. Si el paciente vomita 30 minutos después de recibirlo, debe recibir una segunda dosis completa. Si vomita entre 30 y 60 minutos después de una dosis, se le debe dar media dosis adicional. En lo sucesivo pueden fraccionarse las dosis diarias en varias tomas al día.
La Primaquina NO debe administrarse a menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas y madres en periodo de lactancia por sus efectos adversos en hígado y la interacción con hemoglobinas fetales; en estos casos se emplea solamente cloroquina a dosis supresivas cada 21 días y una vez que las condiciones antes mencionadas desaparezcan, se administrará tratamiento completo. Cualquier tratamiento antimalárico y en particular para menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia, enfermos hepáticos y otros padecimientos intercurrentes graves, queda siempre sujeta al nivel hospitalario. Además, en cualquier caso, el tratamiento debe ser estrictamente supervisado y el medicamento antimalárico NO debería entregarse a los pacientes, esto con la finalidad de garantizar la toma adecuada de tratamiento y poder lograr la curación.
Tratamiento de Cura Radical (TCR) a 14 días (Plasmodium vivax y Plasmodium ovale)
El esquema combinado Cloroquina y Primaquina es conocido como tratamiento de cura radical (TCR). El inicio del TCR se debe administrar dentro de las primeras 24 horas posteriores al diagnóstico, y es importante considerar que el tratamiento administrado siempre deberá ser supervisado por el personal del programa local de malaria o paludismo.Cloroquina
- Primer día la dosis es a razón de 10 mg por kg de peso corporal, administrado una vez.
- Del segundo al cuarto día la dosis es a razón de 5 mg por kg de peso corporal, administrado una vez al día.
PrimaquinaPara poder mantener el medicamento en concentraciones terapéuticas que permitan la eliminación del parásito y por lo tanto garantizar que los pacientes tengan la misma posibilidad de curarse, se debe garantizar que la administración del medicamento se realice en dosis adecuada por kilogramo de peso corporal, considerando las siguientes tablas:
Tratamiento de Cura Radial (TCR) a 7 días (Plasmodium vivax y Plasmodium ovale)
El TCR a 7 días se administrará a pacientes con malaria confirmada y que se localicen en entidades federativas donde continúa la endemicidad a malaria. La administración se debe realizar de la siguiente manera:Cloroquina
- Primer día la dosis es a razón de 10 mg por kg de peso corporal, administrada una vez al día.
- Del segundo al cuarto día la dosis es a razón de 5 mg por kg de peso corporal, administrada una vez al día.
PrimaquinaPara poder mantener el medicamento en concentraciones terapéuticas que permitan la eliminación del parásito y por lo tanto garantizar que los pacientes tengan la misma posibilidad de curarse, se debe garantizar que la administración del medicamento se realice en dosis adecuada por kilogramo de peso corporal, considerando las siguientes tablas:
Tratamiento para casos de malaria por P. falciparum, P. malariae y P. knowlesi
En México el tratamiento para los casos de malaria por P. falciparum es el Coartem, que es una composición a dosis fija de Artemeter 20 mg con Lumefantrina de 120 mg en una sola tableta (presentación única en México).Es recomendable que en el primer día de tratamiento con Coartem se administre primaquina a razón de 0.75 mg/kg en dosis única, la cual nos servirá para eliminar formas gametocíticas y disminuir así la transmisibilidad. Dicho esquema de tratamiento está indicado para infecciones por malaria no complicadas por P. falciparum en pacientes con más de 5kg de peso; cabe mencionar que estos medicamentos están contraindicados en pacientes con menor peso.
Los comprimidos de Coartem deben ingerirse siempre con alimentos. En caso de que el paciente no pueda deglutir las tabletas, (ejemplo: en caso de los bebes mayores a seis meses y los niños), las tabletas pueden ser pulverizadas, trituradas o maceradas y pueden ser mezcladas con una cantidad pequeña de agua. Las grasas favorecen la absorción de la Lumefantrina por lo que se recomienda a los pacientes que debe tomarse con los alimentos o con leche, principalmente en el segundo o tercer día de tratamiento. En caso de que se presente vómito se tendrá que repetir la toma, siempre y cuando el vómito aparezca antes de una hora de la ingesta del medicamento.
Huang, C. Z.. et al 2019. Antihistamine effects and safety of fexofenadine: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pharmacology and Toxicology, 20(1), 1–18. Meltzer E, Augusto N, Van Bever H et al. (2021). Fexofenadine: review of safety, efficacy and unmet needs in children with allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol, 17(1), 113.
El tratamiento de Coartem es por tres días, o un total de seis dosis y una dosis única de Primaquina (solo en el primer día). La dosificación para ADULTOS (mayores de 16 años o con peso ≥35 kg) es:
El número total de comprimidos de Coartem por tratamiento administrado debe ser de 24 más dosis única de primaquina. Nota: En caso de que se presente malaria por P. malariae o P. Knowlesi, se dará Coartem tal y como se encuentra explicado para P. falciparum, pero sin administrar la dosis única de Primaquina.
Dosis pediátricas
En pacientes menores a los 16 años o con un peso corporal entre los 5 a los 35 Kg, el tratamiento de Coartem es por tres días, o un total de seis dosis y una dosis única de Primaquina (solo en el primer día) a razón de 0.75 mg/kg de peso.La administración se realizará de acuerdo a la siguiente tabla:
El número total de comprimidos de Coartem por rango de peso es de 6, 12, 18 y 24 respectivamente, más dosis única de primaquina. Nota: En caso de que se presente malaria por P. malariae o P. Knowlesi, se dará Coartem tal y como se encuentra explicado para P. falciparum, pero sin administrar la dosis única de Primaquina.
IMPORTANTE
En México, el tratamiento para cualquier caso de malaria o paludismo grave deberá ser tratado exclusiva e inmediatamente en el nivel hospitalario, así como en el caso de pacientes inmunocomprometidos, pacientes con deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD), mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, lactantes y niños pequeños (peso <5 kg). El retraso del tratamiento adecuado de malaria por P. falciparum en lactantes y niños pequeños puede tener consecuencias mortales, en particular si la infección es grave.
SEGUIMIENTO A CASOS DE MALARIA DEPENDIENDO DEL TIPO DE Plasmodium
Es fundamental el seguimiento adecuado para todos los casos de malaria, el cual se deberá llevar a cabo por el personal de epidemiología de los diferentes servicios de salud. El objetivo principal del seguimiento es determinar oportunamente el tipo de respuesta al tratamiento mediante la evaluación clínica y la cuantificación de la parasitemia.
Las respuestas al tratamiento se clasifican como:
- Fracaso terapéutico temprano,
- Fracaso clínico tardío
- Fracaso parasitológico tardío
- Respuesta satisfactoria clínica y parasitológica
En caso de reaparición de parasitemia a partir del día 7, será necesario distinguirla entre una recrudescencia o una nueva infección. Esta diferencia se obtiene por medio de genotipificación de los parásitos por medio de PCR. Una respuesta satisfactoria clínica y parasitológica se caracteriza por la ausencia de parasitemia y signos clínicos de malaria al día 28 de tratamiento.Huang, C. Z.. et al 2019. Antihistamine effects and safety of fexofenadine: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pharmacology and Toxicology, 20(1), 1–18. Meltzer E, Augusto N, Van Bever H et al. (2021). Fexofenadine: review of safety, efficacy and unmet needs in children with allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol, 17(1), 113.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO A VIAJEROS
A las personas residentes en áreas libres de malaria que se trasladen a zonas endémicas, tanto dentro como fuera del territorio nacional, se les administrará el tratamiento profiláctico con dosis semanales de cloroquina de 150 mg a dosis de 5 mg/kg peso de la siguiente manera:
Al regreso deberá solicitar una muestra de gota gruesa para descartar la presencia del parásito o antes si se presentarán síntomas febriles, pudiendo acudir a los servicios de salud más cercano. En el extranjero los medicamentos a emplear son los recomendados por las autoridades de salud del área a visitar o bien los recomendados por la OMS para ese lugar, de acuerdo a los perfiles de resistencia a fármacos antimaláricos. Se recomienda a los viajeros:
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• Una vez que se cumpla con la definición de caso probable de malaria, se deben realizar las acciones establecidas en el “Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmitidas por Vector”. • Es necesario reforzar la vigilancia pasiva en el primer y segundo nivel de atención en el sector salud, con el objetivo de detectar oportunamente, intervenir e interrumpir la transmisión local de la malaria, lograr su eliminación del país y evitar el restablecimiento en áreas libres de malaria. • Se deben de considerar todos los factores que pudieran llegar a favorecer la aparición de casos y que representan un riesgo para el restablecimiento de la transmisión autóctona de malaria: presencia del vector (receptividad y vulnerabilidad).
REFERENCIAS
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