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Historia clínica

Se divide en dos apartados: el interrogatorio y la exploración física

10.-Exploración física

6.- Antecedentes andrológicos

1.- Ficha de identificación

2.- Antecedentes heredofamiliares

7.- Padecimiento actual

11.- Diagnóstico

8.- Interrogatorio por aparatos y sistemas

3.- Antecedentes personales no patológicos

13.- Tratamiento

4.- Antecedentes personales patológicos

9.- Síntomas generales

14.- Pronóstico

5.- Antecedentes ginecobstétricos

Durante Montiel, I. Morales López, S. & Cruz Montoya, M. J. (2018). La historia clínica para médicoblastos: material de apoyo. Tomo I. 1. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). https://elibro-net.pbidi.unam.mx:2443/es/lc/facmedunam/titulos/222684

Parte del interrogatorio que tiene por objetivo recopilar información del paciente sobre los síntomas presentes en sus 30 días previos 1ue no estén incluidos en el padecimiento actual y que incluso puedqn no relacionarse directamente con este , pero que si predicen o coinciden temporalmente con el padecimiento actual.

Se debe desarrollar aún más la observación y la experimentación mediante el orden del examen y el empleo de maniobras semiotecnicas. El medico tiene que mantenerse alerta, tratando de ampliar su apreciación sobre los signos y síntomas que puede presentar el paciente. El ambiente donde se desarrolle el examen físico debe ser luminoso, templado y silencioso, y no exista un límite de tiempo en la realización del examen físico.

Constituido por los signos y síntomas recogidos en la anamnesis y del examen físico. La presencia de estos síndromes será el sustento sobre los posibles diagnósticos diferenciales o presuntivos (anatómico, funcional o etiológico) generando una guía en el plan terapéutico y educativo en el diagnóstico definitivo, además estableciendo el costo-beneficio y riesgo-beneficio en el paciente.

Es parte del interrogatorio y tiene como objetivo recopilar datos relacionados con las funciones sexuales femeninas, su efecto en el paciente tomándolo como unidad biopsicosocial y la posible conexión con su padecimiento actual. Datos de importancia en este apartado

• Menarca- Primera menstruación
• Pubarca- Aparición de caracteres sexuales secundarios
• IVSA- inició de la vida sexual activa
• G- Número de gestaciones

• A- Número de abortos
• C- Número de cesáreas
• P- Número de partos
• FUM- Fecha de última menstruación
• FUP- Fecha de último parto
• FUA- Fecha de último aborto
• FUC
• MN
• O
• MPF
• climaterio y menopausia

Es el componente inicial de la historia clínica, registra aquellos datos generales que distinguen al paciente

• Nombre: nombre (s) , apellido paterno y materno.
• Edad: años y meses
• Género: masculino o femenino
• Estado civil: soltero, casado, viudo, divorciado, en unión libre.
• Ocupación: la actual
• Escolaridad: analfabeta, alfabetización o nivel más alto de educación formal
• Fecha de nacimiento: día, mes, año
• Lugar de origen o nacimiento: ciudad, estado o país
• Domicilio: calle y número, colonia, delegación o municipio, ciudad, estado y código postal.
• Teléfono: del domicilio o trabajo, con clave lada.
• Raza
• Religión
• Nacionalidad
• Fecha de elaboración
• Persona responsable del paciente: nombre completo, parentesco y domicilio o teléfono para localizar

Es el interrogatorio que se va referir a la indagación por medio de preguntas, sobre las caracteristicas de la patología y los antecedentes que presenta el paciente.

Este primer contacto con el paciente debe de ser en un ambiente tranquilo , sin interrupciones, ruidos.

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