Raisonnement clinique

DEMARCHE CLINIQUE

UE 3.1 septembre 2025

MPS - MB

PLAN

Définition, réglementation et objectifs

Les étapes de la démarche clinique

La structure de la démarche clinique

Introduction

Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier

Pertinence des informations recherchées au regard d'une situation donnée Cohérence des informations recueillies et sélectionnées avec la situation de la personne Pertinence du diagnostic de la situation clinique posée

Définition et réglementation

La Démarche clinique est une méthode de résolution de problèmes utilisant le raisonnement clinique qui fait appel à des bases théoriques solides. Elle est composée d'étapes qui se succèdent dans un ordre logique, permettant la mise en oeuvre d'un projet de soins personnalisé et l'évaluation de ses résultats.

La Démarche clinique s'inscrit dans un cadre professionnel, c'est une compétence à acquérir en référence au : - décret de compétences - code de la santé publique ( 29 juillet 2004) art R4311-3

Objectifs

Les objectifs de la démarche clinique

01

02

03

04

Assurer la qualité et la sécurité des soins

Recueillir des informations afin de planifier et de prioriser les soins

Encourager le questionnement et la formation continue

Garantir des soins personnalisés

Les étapes de la démarche clinique

La démarche clinique se décompose en 5 étapes

Le recueil d'informations ( ou recueil de données)

L'analyse des informations recueillies

La planification des soins

La réalisation des soins

L'évaluation et le réajustemant si nécessaire

Exercice: le recueil de données

A vous de jouer

Par binôme, vous allez vous présenter, en tant qu'étudiant IDE. L'objectif est de ne retenir du discours très riche, que les informations importantes et utiles pour vous connaître, vous avez 10 minutes

Les étapes de la démarche clinique: le recueil de données

écoute du patient et de sa famille

odorat

auprès du patient

ouie

examen clinique

vue

Le patient

toucher

courriers médicaux

dossier du patient

médecin traitant

Les étapes de la démarche clinique : le recueil de données

Les étapes du recueil de données

Les étapes de la démarche clinique: le raisonnement clinique

Définition

Caractéristiques

Processus de pensée d'une grande complexitéOpération mentale " invisible", non conscientisée Utilisé quotidiennement par les étudiants, les soignants, les formateurs...

Le raisonnement clinique est une " activité intellectuelle où l'information collectée est assimilée aux connaissances et aux expériences antérieures pour en arriver à la décision la plus efficace " ( Charlin, Bordage, Van des Vleuten, 2003)

Les étapes de la démarche clinique : le raisonnement clinique

Du recueil de données à l'analyse

L'utilisation du raisonnement clinique permet d'ordonner nos idées, de les classer par groupes, de les organiser pour pouvoir ensuite faire des liens pertinents entre les signes cliniques, les signes paracliniques, les médicaments... Ce raisonnement va permettre d'identifier les problèmes de santé du patient.

Presentation

La structure de la démarche clinique

Présentation de la personne

Antécédents

La structure de la démarche clinique

Histoire de la maladie

Histoire de l'hospitalisation

A ce jour

La structure de la démarche de soins: Présentation de la personne

Présentation de la personne

01

Première phrase Mr B âgé de ... entré le ... pour ...

Le motif d'entrée

L' âge

La date d'entrée

On parle en jour si entrée récente ou en mois et en année si entrée plus ancienne

Préferez mettre l'âge plutôt que la date de naissance

Pourquoi la personne est entrée là où vous travaillez ( ex: pose d'une prothèse de hanche, appendicectomie, incapacité à rester à domicile)

La structure de la démarche de soins: Présentation de la personne

Présentation de la personne

01

Présentation physique et psychologique

Présentation socio-professionnelle

Présentation familiale

Eléments physiques et psychologiques significatifs: IMC, lunettes, prothèses dentaires, amputation, joviale, triste, aphasique, déambulateur, canne...

Marié, divorcé, veuf, célibataire, en couple, avec ou sans enfants, nombre, petits-enfants, dans la région ou non, visites régulières...

En activité, retraité, profession, activités annexes...

La structure de la démarche de soins: présentation de la personne

Présentation de la personne

01

Lieu d'habitation

Habitudes de vie

Si utilité dans la prise en charge. Ex : vit dans une maison à étages pour un patient avec une fracture récente du col du fémur

Soit avant l'hospitalisation, soit depuis l'hospitalisation. ex: va au bridge 3 fois / smn, a une aide à domicile pour la toilette depuis 3 ans ...

Exercice

Félicitations !! Place maintenant au "vrai" patient

A partir du dossier dont vous disposez, veuillez réaliser la présentation écrite du patient selon le modèle étudié.

la structure de la Démarche de soins: les antécedents

02 Les antécédents

Gonarthrose depuis 20 ans favorisée par une obésité provoquant des douleurs importantes au réveil traitées par du Doliprane (Paracétamol, antalgique de palier I).

Signes cliniques et/ou paracliniques

Thérapeutique

Facteurs favorisants

Pathologie

Signes en liens avec la pathologie: douleurs, hémiplégie, appareillage...

Qu'est ce qui dans les habitudes de vies, dans les autres ATCD a pu favoriser celui là

Thérapeutique associée à la pathologie, DCI, intérêt du médicament

Nom de la pathologie

La structure de la démarche de soins : l'histoire de la maladie

04 L'histoire de la maladie

On raconte ce qu'il s'est passé avant que le patient ne rentre à l'hôpital ou en institution.

- examens médicaux ( radio, biologie...) - taitement mis en place - opérations - évolution de ces problèmes ( stabilisation, guérison ou aggravation)

"Ce qu'il s'est passé depuis que le patient est malade en lien avec la maladie"

La structure de la démarche de soins : L'histoire de l'hospitalisation

05 L'histoire de l'hospitalisation

Il est important de retracer dans cette partie les événements marquants qui ont eu lieu depuis l'entrée du patient dans l'établissement , en les mettant en liens et chronologiquement

- les interventions chirurgicales, nombre de jours post-op, anesthésie... - les traitements: modifications, arrêt des perfusions... - les examens...

"Ce qu'il s'est passé depuis l'admission du patient au sein de notre structure"

La structure de la démarche de soins: A ce jour

06 A ce jour

Il faut noter les éléments importants à ce jour

- examens prévus, - modifications cliniques ou paracliniques: hyperthermie, douleurs cette nuit, agitation... - bloc opératoire ce jour...

"Ce sont les choses importantes qui vont dicter l'organisation de vos soins sur la journée"

Structure de la démarche clinique

Mme X , agée de ..., entrée le ..., pour ... Motif d'entrée...

Histoire de l'hospitalisation

A ce jour

Présentation

Histoire de la maladie

Antécédents

Qu'est ce qui est important ajd

Physique, sociale, familiale, habitudes de vie

Ce qu'il s'est passé en lien avec la maladie avant qu'elle ne soit prise en charge par vous

Lien avec les facteurs favorisants, les traitements, les manifestations et sequelles

depuis que le patient est dans votre service que s'est-il passé

C'est la première partie de la démarche clinique, elle doit permettre de connaitre votre patient, elle regroupe les informations importantes à la prise en soins et à la connaissance du patient.

Mr X agé de ... entré le ... pour ....

Histoire de la maladie ( SC, SPC, Examens...)

Présentation de la personne ( physique, familiale, sociale...)

Histoire de l'hospitalisation

Antécédent 1 - Facteurs favorisants - SC et SPC -Traitements

Antécédent 2 - Facteurs favorisants - SC et SPC - Traitements

A ce jour ( ce qui va être important aujourd'hui)

Faire des liens

Qu'est ce que ca veut dire faire des liens?

Les liens vont permettre de donner du sens à votre récit et de vous détacher du sujet. Les liens lorsqu'ils sont réalisés, permettent d'évaluer votre compréhension de la situation et la qualité de vos connaissances. C'est ce qu'il y a de plus important dans la démarche clinique.

Exemples de liens

Pour qu'un lien soit pertinent, il doit mobiliser vos connaissances dans différentes UE

Coxarthrose dans les ATCD, et le patient vient pour une PTH (la PTH est posée à cause de la coxarthrose)

Le patient est en post op immédiat, je sais qu’il ne pourra pas faire ses auto-soins

HTA depuis 10 ans traitée par lasilix 40mg (diurétique), le patient est également sous Kaléorid ( K+). Le lien est à faire entre la perte des ions K+ du au Lasilix et la supplémentation en potassium

Le patient est dénutri et alité 24h /24h,je sais que je dois surveiller le risque d’escarres

Synthèse de la démarche clinique

La démarche clinique permet de réaliser une synthèse de l'histoire du patient en établissant des liens significatifs entre les différents éléments, aboutissant à un projet de soins personnalisé.

Important

Projet de soins personnalisé

Dans le projet de soins on retrouve des risques et des problèmes

Problème sur rôle propre

Problème en collaboration médicale

Risque en lien avec pathologie médicale

Risque sur rôle propre

les problèmes en collabroration médicale

Les problèmes en collaboration médicale sont issus de diagnostics posés par le médecin souvent il y a une prescription thérapeutique associée et/ou une surveillance

Nom du problème Douleurs

Lié à L'intervention chirurgicale

Se manifestant par Une En à 8/10, un faciès algique

problèmes en collaboration médicales

Sesiones de aprendizaje / 02

HTA Liée au vieillissement physiologique, tabac, sédentarité Se manifestant par une tension artérielle à 17/8 ce matin au réveil Déshydratation Liée à nausées, vomissements, canicule Se manifestant par : hypernatrémie 142 , une hypotension artérielle 8/6, persistance du pli cutané…

Problèmes sur rôle propre

Les problèmes sur rôle propre sont posés par les IDE suivant leurs connaissances et leurs compétences

Se manifestant par Incapacité partielle à réaliser ses soins d'hygiène comme la toilette, l'habillage, se mobiliser...

Problème déficit en auto-soins

Lié à fatigue, hyperthermie, intervention

Problèmes sur rôle propre

Sesiones de aprendizaje / 02

Anxiété Liée au départ de sa fille et son hospitalisation dans le service SMP pleurs, des phrases « je me sens vide, mon dernier enfant est parti… »

Risques en lien avec une pathologie médicale

Les risques en lien avec une pathologie médicale epuvent se baser sur un diagnosctic médicale qui risque d'être perturbé.

Risque Risque de déséquilibre diabétique

Lié à l'intervention car à jeun pour l'anesthésie générale

Il n'y a pas de manifestation pour un risque

Learning sessions / 02

Sesiones de aprendizaje / 02

Risque de déshydratation Lié à la canicule, les nausées et vomissements, l'âge

Continue

Risques sur rôle propre

Les risques sur rôle propre se base sur l'expérience et la connaissance de l'IDE.

Risque Risque d'escarre

Lié à la dénutrition, l'alitement, l'âge

Il n'y a pas de manifestation pour un risque

Synthése

La démarche clinique est complétée par le projet de soins personnalisé du jour

La démarche de soins sert à présenter le patient dans sa globalité et à mettre en évidence des liens significatifs entre les antécédents, les facteurs favorisants, les traitements, signes cliniques et paracliniques. Le projet de soins se compose de problèmes et/ou risques qui permettent une prise en soins personnalisée et actualisée.

Le projet de soins: exercice

Sesiones de aprendizaje / 02

Maintenant place à l'entrainement! En vous appuyant sur le dossier de soins qui vous a été donné, veuillez réaliser le projet de soins avec identification des problèmes et des risques. Il vous est demandé de vous mettre en binôme et de réaliser un travail écrit. Vous avez 30 minutes. Bon courage à vous