Puerperio fisiológico y patológico

PUERPERIO Fisiológico y patológico

Rivero Mayoral Brissa G. Serafín García

1513

Adaptación

¡¿Qué es?

Periodo desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación o hasta la regresión de las modificaciones ocurridas en el embarazo. Aprox 6-8 semanas postparto.

Neira F. Puerperio fisiológico y patológico [en línea] Chile: Síntesis Med; 2019 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/programas-ministeriales/atencion-integral-en-el-puerperio/125-programas-ministeriales/2112-iii-puerperio-normal-y-patologico

Clinicamente se divide en 3 periodos consecutivos:

• Puerperio inmediato

• Puerperio mediato (temprano)

• Puerperio tardío

Primeras 24 horas

Primera semana PP

Tiempo necesario para retorno a condición pregestacional

Lombardia J. Ginecología y obstetricia {en línea] España: Editorial medica Panamericana; 2019 [consultado sept 2023] Disponible en: https://acortar.link/dQwOGx

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Útero:

Contracciones uterinas que causan hemostasia y logran la obliteración, formación de vasos sanguíneos más pequeños. Se dividen en:

• Contracción permanente

• Contracciones rítmicas espontáneas:

• Contracciones inducidas:

• Lombardia J. Ginecología y obstetricia {en línea] España: Editorial medica Panamericana; 2019 [consultado sept 2023] Disponible en: https://acortar.link/dQwOGx
• Peralta O. Aspectos clínicos del puerperio [en línea] Chile: Instituto Chileno de Medicina; 2017 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Útero:

• Celulas del útero disminuyen de tamaño, proteínas de pared uterina se destruyen y eliminan por orina.

• Involución uterina (peso de 1500 g desciende a 60-80 g)

• Sangre de superficie placentaria+ partículas de decidua y moco = LOQUIOS

Peralta O. Aspectos clínicos del puerperio [en línea] Chile: Instituto Chileno de Medicina; 2017 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Loquios: Se dividen en

• Loquios hemáticos (primeras horas postparto)

• Loquios serosos (Durante 2-3 días)

• Loquios blancos (Día 6-7)

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Endometrio:

Sufre una cicatrización (primeros 25 días de puerperio), crece en espesor por los estrogenos. Nuevo endometrio formado a las 2-3 semanas postparto

Neira F. Puerperio fisiológico y patológico [en línea] Chile: Síntesis Med; 2019 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/programas-ministeriales/atencion-integral-en-el-puerperio/125-programas-ministeriales/2112-iii-puerperio-normal-y-patologico

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Cuello uterino:

Reduce su dilatación (2-3 cm) en primeras horas postparto y luego disminuye a 1 cm.

Vagina:

Recupera su tono su vascularización regresa a su tamaño y forma inicial

Neira F. Puerperio fisiológico y patológico [en línea] Chile: Síntesis Med; 2019 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/programas-ministeriales/atencion-integral-en-el-puerperio/125-programas-ministeriales/2112-iii-puerperio-normal-y-patologico

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Mamas:

Preparación para la lactancia, se regula la inhibición de la prolactina en epitelio mamario y generan sintesis de leche.

• Aumento de volumen
• Aumento vascularización sanguinea y linfática
• Hiperplasia de lobulos y lobulillos

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

LACTANCIA:

Secreción incial es el calostro (desde semana 13va hasta 3-4to día pp) y se transforma en leche de transición y finalmente en leche madura.

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Peralta O. Aspectos clínicos del puerperio [en línea] Chile: Instituto Chileno de Medicina; 2017 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Sistema Respiratorio: • El aire ingresa al cuerpo a través de la nariz o la boca; • baja por la garganta hasta la laringe y la traquea; • entra a los pulmones a través de los bronquios; o luego, los bronquios se dividen en bronquiolos; o y los bronquiolos terminan en sacos de aire diminutos llamados alvéolos.

Peralta O. Aspectos clínicos del puerperio [en línea] Chile: Instituto Chileno de Medicina; 2017 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf

Cambios fisiológicos y anatómicos normales

La capacidad pulmonar se puede obtener al combinar parámetros volumétricos

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Cambios Respiratorios:

Embarazo:

Puerperio

• Primeros días existe disminución de la capacidad pulmonar
• pero en semanas posteriores la respiración se normaliza
• Vuelve la respiración abdominal
• Desaparece la alcalosis respiratoria

• Aumento del tamaño del tórax
• El diafragma asciende
• Aumento de la cantidad de aire en inhalación y exhalación
• Disminución de la capacidad pulmonar
• Requerimiento mayor de O2

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Cambios cardiovasculares:

Puerperio

Embarazo:

• Hipertrofia cardíaca del embarazo se revierte después del parto
• FC que habia aumentado por labor de parto disminuye a estado normal
• Venas recuperan su estado normal

Gasto cardíaco

Resistencia periferica

+ volumen sistólico

Remodelado cardíaco

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Cambios urinarios:

Embarazo

Puerperio

Tamaño del riñon

• Dilatación del sistema colector

• Estasis de orina
• Sobredistención
• Vaciamiento incompleto
• Poliuria fisiológica del puerperio

• Hidronefrosis fisiológica del embarazo

• Modificación del SRAA

Tasa de filtrado glomerular

Flujo Plasmatico Renal

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Cambios urinarios: Tasa de filtrado glomerular

Puerperio

Pregestación

Embarazo

• 1era semana PP el FG sigue alto
• 6ta-8va semana puerperal regresa a constantes normales

Depende de :

• Edad
• Peso
• Masa muscular

En personas sanas el FG es >=90

• Aumento de la FG (40-60%) y el FPR aumenta (60-80%)

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Cambios fisiológicos y anatómicos normales

Cambios intestinales:

Peristaltismo se va normalizando. y puede ocurrir metorismo y constipación en las primeras 48 horas postparto.

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-PUERPERIO PATOLÓGICO-

Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

Las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

Hemorragia del alumbramiento

I- Hemorragia puerperal:

Se divide en:

• Desgarro del tracto genital
• Inserciones anormales de la placenta, Placenta retenida
• Inversión uterina
• Coagulopatias

Hemorragia del postparto

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

Hemorragia postparto:

Sangrado vaginal >500 cc tras un parto vaginal o de >1000 cc tras una cesárea o una hemorragia que amenaza con tener un desequilibrio hemodinámico en la puerpera

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Causas: 4T

TEJIDORetención de productos de la concepción

TROMBINAAlteraciones de la coagulación

TRAUMA En el tracto genital

TONOAtonia Uterina

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Diagnóstico

Clínico: Observar la salida por el OCE de sangre y coágulos a "bocanadas" al masajear el útero

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

Tratamiento

Medidas físicas y tx farmacológico y en caso de complicacion se realizara cirugia

• Control de signos vitales como T/A y pulso
• Estabecer una vía intravenosa
• Extraer hemograma, coagulación y pruebas cruzadas
• Sonda vesical permanente
• Reposición rápida de fluidos
• Oxitócicos
• Masaje uterino bimanual y contrapresión externa

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

II- Fiebre puerperal

• Mastitis

• Infección de la herida quirúrgica
• Tromboflebitis pélvica séptica
• Fascitis necrotizante

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

II- Fiebre puerperal

• Temperatura >o = a 38 °C (en 2 o más ocasiones separadas, por VO), entre el 2do-10mo dia postparto
• De etiología polimicrobiana
• Fuente endógena y exógena

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Cuadro clínico

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

II- Fiebre puerperal

Diagnóstico:

• Hemograma y fórmula leucocitaria ((15-30 000/mm3)
• Cultivo del tracto genital y endometrio
• Urocultivo

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

II- Fiebre puerperal

Tratamiento: Dependiendo de los resultados de nuestras pruebas de laboratorio, dar:

• Clindamicina (600mg/6h o 900 mg/8h)
• Metronidazol (500 mg/8h)+ gentamicina (80mg/8h)

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Complicaciones de la lactancia

• Ingurgitación mamaria
• Mastitis
• Obstrcción de conductos galactoforos
• Dolor de pezón y grietas
• Candidiasis
• Dermatitis de contacto

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Complicaciones de la lactancia

Tratamiento:

• Extraer la leche para reblandecer la mama.
• Compresas húmedas a temperatura corporal y compresas frías entre tomas.

Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Afecta al trayecto de la safena interna, cursa de manera benigna y rara vez forma émbolos. Pueden formarse en miembros superiores, inferiores, pared abdominal y pared torácica

Hospital de Barcelona. Tromboembolismo venoso e la gestación el puerperio [en línea] Barcelona: Hospital Sant Joan de Déu; 2020 [consultado sept 2023] Disponible en: https://acortar.link/fMGX41

Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Causas:

• En el embarazo la sangre de la mujer coagula más fácilmente
• Menor flujo de sangre hacia las piernas porque el bebé presiona los vasos alrededor de la pelvis.
• Inmovilidad prolongada durante puerperio

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial: Cuadro clínico

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Tratamiento:

• Reposo con elevación de miembros afectados
• Medias elasticas de compresión
• Analgesicos
• Antiinflamatorios
• Deambulación precoz
• Dieta balanceada para evitar subir de peso

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Se presenta con mayor frecuencia durante el puerperio inmediato y más en caso de cesárea. Es conocida como tromboembolismo pulmonar.

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Es frecuente en la extremidad inferior izquierda (80%), rara vez ocurre en la vena iliaca pero en el embarazo/puerperio es hasta 10 veces más frecuente

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Triada de VIRCHOW

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Diagnostico:

• Clinica
• Pruebas complementarias de despistaje de TVP-TEP
• Pruebas de imagen confirmatorias

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III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Diagnostico: GOLD STANDAR

• Ecografia Doppler de extremidades inferiores tiene alta sensibilidad (95%) y especificidad (>95%).

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Tratamiento: Ante sospecha clínica se debe iniciar con anticoagulación antes de confirmar o descartar el diagnóstico mediante pruebas de imagen.

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

III- Trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda

Tratamiento:

• Heparinas de bajo peso molecular como: Enoxiparina (1mg /kg/12h)

• Heparina no fraccionada como: Heparina sódica (bolus 80 UI/kg)

• Dicumarinicos como: Warfarina (según TP mantener entre 2 y 3 mg).
• Terapia trombolitica

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Cambios fisiológicos y anatómicos anormales

V- Psicosis puerperal

Más en la 2-3 semana PP Cuadro clínico:

• Inicio súbito
• Perdida del sentido del tiempo
• Inestabilidad
• Inseguridad
• Indesición.

Valoración por psiquiátra

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Bibliografía:

• Neira F. Puerperio fisiológico y patológico [en línea] Chile: Síntesis Med; 2019 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/programas-ministeriales/atencion-integral-en-el-puerperio/125-programas-ministeriales/2112-iii-puerperio-normal-y-patologico
• Peralta O. Aspectos clínicos del puerperio [en línea] Chile: Instituto Chileno de Medicina; 2017 [consultado ago 2023] Disponible en: https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf
• Lombardia J. Ginecología y obstetricia {en línea] España: Editorial medica Panamericana; 2019 [consultado sept 2023] Disponible en: https://www-medicapanamericana-com.pbidi.unam.mx:2443/VisorEbookV2/Ebook/9788498356458?token=27a3b211-a9d9-40e5-9548-fcf5c1c7d882#{%22Pagina%22:%22v%22,%22Vista%22:%22Indice%22,%22Busqueda%22:%22%22}
• Hospital de Barcelona. Tromboembolismo venoso e la gestación el puerperio [en línea] Barcelona: Hospital Sant Joan de Déu; 2020 [consultado sept 2023] Disponible en: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/tromboembolismo-venoso-gestacion-puerperio.pdf

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