Ahora que conoce algunos ruidos cardíacos, normales y anormales, pongámos en práctica esos oídos
Práctica auscultatoría CARDÍACA
Elaborado por: Andrés Felipe Borrero, MD
Preámbulo - principios de la auscultación cardíaca
Piense en lo siguiente: 1. ¿Qué es el sonido? Cualquier fenómeno que involucre la propagación de ondas mecánicas, a través de un medio fluido (gas o líquido) o sólido. Será audible, por los humanos, si la frecuencia de las ondas es la adecuada (20 - 20000 Hz). 2. ¿Qué se necesita para que ocurra un sonido y este sea escuchado? Energía para causar un fenómeno, una fuente emisora del fenómeno, un medio o superficie para la propagación de las ondas mecánicas y un receptor capaz de percibir las ondas. 3. ¿Qué factores influyen en la intensidad de un sonido? Algunos de los principales: - La fuerza (energía): la energía detrás del fenómeno, que hace que la fuente de sonido vibre y produzca las ondas mecánicas, determinando la amplitud de la onda y con eso la intensidad del sonido.
- Carácter de la fuente sonora: la fuente debe ser capaz de vibrar, para producir las ondas mecánicas, que conforman el sonido.
- Naturaleza del medio de transmisión: el sonido producido se refuerza o atenúa cuando sus ondas pasan a un medio sobre el cual se transmite, al servir este para resonar, amplificar o interferir y disipar las ondas sonoras.
- Distancia a la fuente sonora: entre más lejos está el receptor de la fuente sonora, más se disipa la energía de las ondas y menor será su intensidad.
- Dirección de propagación del sonido: entre más alineado esté el receptor de la fuente sonora y la dirección en que se transmite el sonido, más efectiva sera la transmisión de las ondas sonoras entre fuente y receptor. - Presencia o no de obstáculos: cuerpos o cambios en el medio de transmisión, en la dirección de propagación del sonido, pueden interferir con la transmisión del sonido. - Duración del sonido: puede influir en su intensidad, al afectar la transmisión de energía entre la fuente sonora, el medio y el receptor.
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Preámbulo - principios de la auscultación cardíaca
Según lo anterior, pensemos en algunos ejemplos de factores que influyen en las cualidades de los ruidos cardíacos:
El S1 y S2 son producidos por el cierre de las válvulas del corazón. Estas válvulas se cierran porque, en ciertos momentos del ciclo cardíaco, la sangre intenta regresar a la cámara en la que estaba antes (ej. del ventrículo al atrio, al inicio de la la sístole ventricular; de la aorta al ventrículo izquierdo, al inicio de la diástole ventricular) y es ese intento de flujo retrógrado (regurgitación) lo que las empuja y cierra. Cuanto mayor sea la presión dentro de las cámaras del corazón y grandes vasos, y cuanto mayor sea el volumen de sangre en esas estructuras, más fuerte será el cierre de las válvulas, porque aumentará la fuerza de ese intento de regurgitación, causando una mayor intensidad (reforzamiento) del sonido derivado del cierre valvular (S1 y S2). Al contrario, reducir la cantidad de sangre o las presiones con que pasan a las distintas cámaras cardíacas o vasos, producirá cierres valvulares menos enérgicos y sonidos cardíacos atenuados. Los soplos cardíacos son causados por anormalidades en las válvulas u otras estructuras (ej. defectos septales o masas intracardíacas) que causan una distorsión del flujo de sangre, generando turbulencias. Estas turbulencias generan vibraciones anormales en las paredes del corazón o las válvulas, que son lo que produce esos ruidos que percibimos como soplos. Cuanto mayor sea el volumen de sangre o la fuerza de ese flujo, a través de esa estructura anormal, mayor será la turbulencia y, por tanto, mayor la intensidad del sonido del soplo. Un ejemplo de esto es lo que ocurre con el aumento de la frecuencia cardíaca o la volemia, que puede hacer que los soplos se refuercen. Asimismo, existen distintas maniobras en el examen físico (ej. la valsalva, la inspiración sostenida, las cuclillas, etc.), que buscan aumentar el volumen de sangre o las presiones en una de las cámaras, incluso en sentidos específicos (a favor o en contra de la dirección normal del circuito vascular), lo cual puede reforzar o atenuar los soplos, según esas fuerzas generadas con esas maniobras favorezcan o no el flujo de sangre, en la dirección que cause más turbulencias. Ejemplo: la valsalva genera aumento de poscarga a ambos ventrículos, lo cual se puede pensar como una fuerza que se opone a la eyección de sangre desde ellos, al tiempo que reduce la precarga también a ambos lados, lo que disminuye el volumen de sangre con que se llenan, lo cual tiende a atenuar casi todos los soplos y ruidos cardíacos, con contadas excepciones. Esto permite, por ejemplo, diferenciar el soplo de la estenosis valvular aórtica, en que la válvula en sí está estrechada, del soplo de la estenosis sub-valvular aórtica, en el que la estrechez ocurre en el músculo cardíaco justo por debajo de la válvula (pregúntese por qué ocurre esta diferencia). La distancia entre el estetoscopio y la fuente del sonido y qué tan bien se alinean la dirección de propagación del sonido de cada estructura, con la posición en que apoyamos el fonendoscopio: cuando un sonido cardíaco es suficientemente intenso para que se escuche en distintos puntos del tórax, este se escuchará más fuerte y claro si el estetoscopio está en la posición que mejor se alinee con la estructura y las fuerzas que están causando ese sonido. Los focos de auscultación cardíaca son, precisamente, áreas en donde se perciben mejor los sonidos producidos por estructuras específicas del corazón, dado que sus ondas se proyectan mejor a esos sitios particulares. Así, si escuchamos un ruido (normal o anormal) en el corazón y este parece percibirse más fuerte en un foco que en otro, ese sonido está siendo producido por la estructura que se proyecta en la dirección del foco donde se percibe mejor y más fuerte ese ruido. Ejemplo: si escuchamos un soplo cardíaco y este se percibe tanto en el foco aórtico, como en el mitral (algo sumamente frecuente), pero suena más intenso y claro en el foco aórtico, es casi seguro que la válvula aórtica es la que tiene el problema que está causando ese soplo.
La presencia de aire o tejidos entre el corazón y el estetoscopio puede atenuar los sonidos cardíacos. Actúan como obstáculos que, por un lado, impiden una propagación adecuada del sonido desde el corazón hasta el estetoscopio y, por otro lado, alejan la fuente del sonido del receptor del mismo. Ejemplo: en personas con sobrepeso o con enfermedades pulmonares que causan atrapamiento de aire en los pulmones o los espacios pleurales (Ej. crisis asmática grave o neumotórax, respectivamente), los sonidos cardíacos pueden atenuarse.
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Instrucciones para desarrollar los ejercicios de asucultación
A continuación, se le presentarán una serie de ejercicios y preguntas, para practicar la auscultación. En líneas generales, la forma de usar este aplicativo, para desarrollar las actividades, es así: - En los ejercicios principales, primero, verá una imagen de un tórax anterior, con unas bocinas posicionadas sobre los distintos focos de auscultación cardíaca. - Antes de dar clic en las bocinas, hágalo sobre el botón que dice "Clic para leer el caso", con lo que se desplegará un cuadro de texto con un caso clínico, que da contexto al ejercicio de auscultación. - Después de leer el caso, cierre esa ventana (la cual puede volver a abrir, si lo desea) y haga clic en las distintas bocinas, una a la vez, para escuchar los ruidos cardíacos del paciente en cuestión. Estos ruidos tienen volúmenes y claridades distintas, según el foco que se esté "auscultando", para que representen lo que puede ocurrir en un caso real. - Escuche cada foco con atención y piense en qué es eso que se escucha en cada caso. Cuando los haya escuchado todos, pase a la siguiente página, para empezar a ver las preguntas orientadoras del ejercicio. - En cada una de las página de preguntas deberá elegir una respuesta a cada pregunta presentada. - Excepto en las preguntas de falso o verdadero y en las de los ejercicios extra, si le cuesta trabajo llegar a la respuesta a la pregunta planteada, espere unos segundos y verá que aparece un botón que dice "¿una pista?". Al dar clic en ese él, le aparecerá un recuadro con información adicional, para guiarle en la solución a la pregunta. Fíjese bien, porque varias de estas pistas le harán aparecer botones adicionales, para reproducir un audio, abrir imágenes o ambos. - En las páginas que incluyen preguntas de falso o verdadero, sólo habrá una opción verdadera, de entre todas las aportadas y las demás serán falsas. Márquelas según corresponda. Si requiere volver a escuchar los sonidos del caso, tendrá a un lado una copia del tórax con los focos de auscultación que le presentan los ruidos del caso en cuestión. Después de un rato, aparece un botón que dice "ver la respuesta" y al presionarlo, le dira cuál de las opciones era la verdadera, de modo que usted pueda confirmar si ha acertado o no. - En las últimas páginas, que son de ejercicios extra, se le presentan dos columnas: una, a la derecha, con una serie de ejemplos de ruidos anormales, cada uno con una bocina para reproducir el sonido, y un texto breve que le permite a usted caracterizar ese sonido; la otra columna, a la izquierda, tiene una serie de diagnósticos. La actividad, en estos ejercicios extra, consiste en ordenar las opciones de la columna de diagnósticos (izquierda), para que estos coincidan (quedando en la misma línea), con el ruido al que corresponde a cada diagnóstico.
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eJERCICIO #1
clic para leer el caso
HAGA CLIC EN LAS BOCINAS PARA ESCUCHAR CADA FOCO
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿En qué foco escucha mejor el ruido anormal?
Responda falso o verdadero en cada uno. Inténtelo primero y luego haga clic abajo para ver la respuesta y compare con la suya.
clic para leer el caso
clic para ver la respuesta
5 - foco tricuspídeo
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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pULSE PARA LA RESPUESTA
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clic para leer el caso
pULSE PARA LA RESPUESTA
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eJERCICIO #2
clic para leer el caso
HAGA CLIC EN LAS BOCINAS PARA ESCUCHAR CADA FOCO
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¿Una pista?
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¿En qué foco escucha mejor el ruido anormal?
¿En qué foco escucha mejor el ruido anormal?
Responda falso o verdadero en cada uno. Inténtelo primero y luego compare con la respuesta adecuada
clic para leer el caso
clic para ver la respuesta
6 - foco MITRAL
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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clic para leer el caso
pULSE PARA LA RESPUESTA
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Ejercicio extra - Relacione los ruidos con su diagnóstico
1. Escuche y lea con cuidado. Recuerde cómo fueron analizandos los ejercicios anteriores y aplique eso en este punto.
Se escucha mejor en el 5° EI + LMC izquierda. Adulto mayor asintomático.
Se escucha mejor en el 5° EI + LMC izquierda. Aparición abrupta post-infarto agudo miocárdico.
Se escucha bien en 2° EI paraesternal derecho y mejor en 3° EI paraesternal izquierdo. NYHA 3 con ortopnea.
Se escucha mejor en 2° EI paraesternal derecho. NYHA 3 con ortopnea y síncope recurrente.
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Ejercicio extra - Relacione los ruidos con su diagnóstico
1. Escuche y lea con cuidado. Recuerde cómo fueron analizandos los ejercicios anteriores y aplique eso en este punto.
Se escucha mejor en el 4° y 5° EI sobre y a la derecha del esternón. Paciente cianótico crónico.
Se escucha mejor en el 5° EI + LMC izquierda. Aparición abrupta post-infarto agudo miocárdico.
Se escucha mejor en el 5° EI + paraesternal izquierda. Aparición post-infarto agudo miocárdico de la coronaria derecha.
Niña de 3 años. Intolerancia a actividad física regular (juego). Escucha esto en: foco pulmonar, aórtico y en la región infraclavicular izquierda.
Una pista
Con cuidado, vuelva a escuchar los audios de cada foco de auscultación. ¿Está usted escuchando un sonido corto, discreto y seco, en lugar de un sonido continuo? Si es así, probablemente está ante un ruido normal, un galope o un desdoblamiento. ¿Está usted escuchando un sonido más largo o continuo? Si es así, probablemente está ante un soplo.
Una pista
Ya ha identificado el tipo de sonido anormal, el momento del ciclo en que ocurre, el foco donde mejor se percibe y qué estructura es la afectada. Ahora, piense en esto: ¿qué debería estar haciendo esa estructura anatómica durante el momento del ciclo cuando escuchó el problema? El defecto de fondo, muy seguramente, será que esa estructura afectada no está logrando hacer lo que, normalmente, debería hacer durante la fase del ciclo en que escuchó el problema. Pulse el botón de abajo, para ver una ayuda gráfica.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 76 años. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (insulino-requiriente) y de hipertensión arterial, y ha tenido 3 infartos miocárdicos (2002, 2004 y 2021), de anatomía coronaria no clara ahora. Clase funcional basal: NYHA 2. Consulta por estar presentando, desde hace 1 mes, disnea de empeoramiento progresivo, alcanzando ya grado 3 con el esfuerzo y presentando discreta ortopnea, desde hace 1 semana. También, hace 1 semana, percibe claudicación de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento con los cambios posturales. No ha tenido eventos de dolor torácico, pérdida de conciencia, cambios miccionales, otros síntomas respiratorios o fiebre. Comenta ser adherente a su tratamiento. Signos vitales: TA: 102/66, FC: 107, FR: 23, SpO2: 91%, T: 35.7°C. Está pálido, ansioso y tiene uso de músculos accesorios de la respiración. Tiene ingurgitación yugular en sedestación con Presión Venosa Yugular de 11 cmH2O. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Si aún le cuesta , presione el botón de abajo, para ver una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE MODIFICADOS, PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI):INTERPRETACIÓN:
- Diagnóstico CLÍNICO definitivo: 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor + 3 criterios menores, o 5 criterios menores.
- Diagnóstico CLÍNICO posible: 1 criterio mayor + 1 criterio menor, o 3 criterios menores.
- Diagnóstico rechazado: hay un diagnóstico alternativo más probable; o no hay recurrencia clínica de la enfermedad, pese a sólo haber recibido antibióticos por < 4 días; o ausencia de evidencia patológica o macroscópica de EI, en cirugía o autopsia, tras sólo recibido antibióticos por < 4 días; no cumple con la definición de criterios para EI posible.
De clic en el botón de abajo para ver la lista de criterios includos para el diagnóstico.
Tiene un paciente usuario de drogas endovenosas, con un síndrome febril de inicio agudo, asociado a la aparición de signos de un síndrome de falla cardíaca derecha (principalmente los edemas), de aparición igualmente aguda. Sumado a ello, se encuentra un soplo muy evidente de insuficiencia tricuspídea, que se presume como nuevo, por la ausencia de antecedentes, y el dolor torácico pleurítico de la base lateral derecha podría, aunque no pueda asegurarse, representar un infarto pulmonar, por un embolismo pulmonar séptico. Todo esto, como mínimo, permite establecer un diagnostico posible de endocarditis infecciosa derecha, según los criterios de Duke modificados del
Para obtener el diagnóstico, debe conectar los datos: - ¿Qué se escucha? un ruido accesorio - ¿Cuándo se escucha? en proto-diástole - ¿Dónde se escucha? foco mitral - ¿Estructura afectada? ventrículo izquierdo - ¿Qué ruido es ese? un S3. - Y si se escucha un S3 en el ventrículo izquierdo, ¿qué significa? que el ventrículo se ha visto dilatado en exceso y ha entrado en insuficiencia por disfunción sistólica. - ¿Cuál es el diagnóstico de trabajo? paciente con falla cardíaca crónica (por sus antecedentes), con agudización (por los síntomas actuales), con disfunción sistólica del VI (por el S3 en foco mitral), lo cual explica sus síntomas (de bajo gasto cardíaco).
Una pista
Con cuidado, vuelva a escuchar los audios de cada foco de auscultación. ¿Está usted escuchando un sonido corto, discreto y seco, en lugar de un sonido continuo? Si es así, probablemente está ante un ruido normal, un galope o un desdoblamiento. ¿Está usted escuchando un sonido más largo o continuo? Si es así, probablemente está ante un soplo.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 36 años. Habitante de calle. No reporta antecedentes patológicos, ni farmacológicos. Consumo de múltiples sustancias psicoactivas (marihuana, heroína, basuco) de forma activa. Es traído ayer por policía, tras haber colapsado en la calle. Comenta unos 4 días de malestar general, astenia y adinamia, diaforesis, escalofríos y sensación febril no cuantificada y dolor torácico, precordial izquierdo, de intensidad 4-5/10, que ya se presenta en reposo y empeora con cualquier esfuerzo. Desde ayer tiene disnea y tos seca, con dolor en el lado derecho del tórax, que se desencadena por los movimientos respiratorios y tos, además de haber empezado a presentar edema en las extremidades inferiores. A su ingreso, estaba agitado y desorientado en tiempo, con signos vitales así: FR 26 rpm - FC 136 lpm - TA 108/64 mmHg - T 40.6°C - SpO2 87%. Tiene ingurgitación yugular con patrón pulsatil (dado por ondas V prominentes). En el tórax, usted no ve lesiones, pero la percusión y compresión de la base lateral derecha le genera dolor. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
Ya ha identificado el tipo de sonido anormal, el momento del ciclo en que ocurre y el foco donde mejor se percibe. Ahora, piense en esto: ¿qué estructura anatómica se ausculta en el foco en donde usted escuchó el problema? El defecto de fondo, muy seguramente, será que esa estructura afectada no está logrando hacer lo que, normalmente, debería hacer durante la fase del ciclo en que escuchó el problema. Pulse el botón de abajo si necesita ayuda para identificar la estructura auscultada en cada foco.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 76 años. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (insulino-requiriente) y de hipertensión arterial, y ha tenido 3 infartos miocárdicos (2002, 2004 y 2021), de anatomía coronaria no clara ahora. Clase funcional basal: NYHA 2. Consulta por estar presentando, desde hace 1 mes, disnea de empeoramiento progresivo, alcanzando ya grado 3 con el esfuerzo y presentando discreta ortopnea, desde hace 1 semana. También, hace 1 semana, percibe claudicación de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento con los cambios posturales. No ha tenido eventos de dolor torácico, pérdida de conciencia, cambios miccionales, otros síntomas respiratorios o fiebre. Comenta ser adherente a su tratamiento. Signos vitales: TA: 102/66, FC: 107, FR: 23, SpO2: 91%, T: 35.7°C. Está pálido, ansioso y tiene uso de músculos accesorios de la respiración. Tiene ingurgitación yugular en sedestación con Presión Venosa Yugular de 11 cmH2O. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Para obtener el diagnóstico anatómico y funcional, debe conectar los datos: 1) ¿Qué se escucha? un soplo 2) ¿Cuándo se escucha? en sístole 3) ¿Dónde se escucha? foco tricuspídeo 4) ¿Estructura afectada? válvula tricúspide 5) ¿En sístole, cómo debería estar la válvula? cerrada 6) ¿Y si se escucha soplo? significa que la válvula tricúspide está insuficiente
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Abajo, tiene una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
Una representación de los ruidos cardíacos normales puede hacerse como "LUB--DUB------LUB--DUB", con el "LUB" representando el S1 y el "DUB" al S2. El espacio entre ambos es el pequeño silencio (sístole) y el espacio entre cada ciclo de ruidos "LUB--DUB" es el gran silencio (diástole). - Un desdoblamiento del S1, que aunque existen, son tan difíciles de escuchar en el examen físico, que podríamos decir que "prácticamente nunca se escuchan". Sin embargo, de llegar a escucharse, se logran percibir, casi exclusivamente, en el foco tricuspídeo y suenana como un pequeñísimo ruido, de un "doble golpe", reemplazando al S1 típico. Sería algo semejante a: "BrUB--DUB------BrUB--DUB------BrUB--DUB". - Los desdoblamiento del S2 (que sí son "fáciles" de escuchar al examen físico), independientemente de su causa y clasificación (fisiológico, amplio, fijo o paradógico), se escuchan como ese mismo pequeñísimo ruido, como de un "doble golpe", pero reemplazando al S2 típico, siendo esto semejante a: "LUB--DrUB------LUB--DrUB------LUB--DrUB". - Un galope S4, que corresponde a un pequeño ruido accesorio que aparece justo al final de la diastole, apenas antes del S1, puede sonar casi igual que un desdoblamiento del S1 (Es decir: "BrUB--DUB------BrUB--DUB"). - Un galope S3, que corresponde a un pequeño ruido accesorio que aparece justo al inicio de la diastole, apenas después del S2, puede sonar casi igual que un desdoblamiento del S2 (Es decir: "LUB--DrUB------LUB--DrUB"). Es evidente que es muy difícil diferenciar, sólo por su sonido, a los galopes y desdoblamientos. Sin embargo, la clave está en la localización de los ruidos: 1. Como los desdoblamientos del S1 son tan difíciles de escuchar y casi nunca se puede hacer en focos distintos al tricuspídeo, si usted escucha ese ruido anormal en un sitio distinto al foco tricuspideo, es muy poco probable que se trate de un desdoblamiento del S1. 2. Los desdoblamientos del S2 prácticamente sólo pueden escucucharse en el foco pulmonar. Esto es porque el cierre de esa válvula es, casi siempre, muy poco enérgico y, por tanto, produce un sonito súmamente tenue, que no logra percibirse por fuera de ese foco. Así pues, si usted escucha ese ruido anormal en un sitio distinto del foco pulmonar, es muy poco probable que se trate de un desdoblamiento del S2. 3. Los fenómenos que causan los galopes, tanto S3 como S4, dependen de cambios en las paredes ventriculares y de las fuerzas que ellas experimentan. Esto hace que los sitios donde mejor se perciben (más fuerte y claro) son en los focos tricuspideo y mitral, según estén apareciendo en el ventriculo derecho o izquierdo, respectivamente. Sin embargo, como estos ruidos no se producen por las válvulas tricuspidea o mitral, sino por los ventriculos, ellos logran propagarse hacia los focos pulmonar y aórticos, aunque en ellos escuchan menos que en los focos tricuspideo y mitral. Por esto, si usted escucha el ruido anormal los focos tricúspideo o mitral, debe pensar en galopes y, dado que los desdoblamientos no suelen percibirse lejos de los focos tricuspide (para los del S1; ya por sí mismos siendo raro que sea perciban) y pulmonar (para los del S2), pero los galopes sí, en caso de que ese ruido anormal se pueda escuchar en los otros focos, casi le da la certeza de que se trata de algún galope. 4. Finalmente, si usted tiene en cuenta lo anterior e incluye en su pensamiento el contexto clínico del paciente y la fisiopatología de los desdoblamientos y galopes, debería poder deducir ante qué ruido anormal se está enfrentando.
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Si aún le cuesta , presione el botón de abajo, para ver una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 36 años. Habitante de calle. No reporta antecedentes patológicos, ni farmacológicos. Consumo de múltiples sustancias psicoactivas (marihuana, heroína, basuco) de forma activa. Es traído ayer por policía, tras haber colapsado en la calle. Comenta unos 4 días de malestar general, astenia y adinamia, diaforesis, escalofríos y sensación febril no cuantificada y dolor torácico, precordial izquierdo, de intensidad 4-5/10, que ya se presenta en reposo y empeora con cualquier esfuerzo. Desde ayer tiene disnea y tos seca, con dolor en el lado derecho del tórax, que se desencadena por los movimientos respiratorios y tos, además de haber empezado a presentar edema en las extremidades inferiores. A su ingreso, estaba agitado y desorientado en tiempo, con signos vitales así: FR 26 rpm - FC 136 lpm - TA 108/64 mmHg - T 40.6°C - SpO2 87%. Tiene ingurgitación yugular con patrón pulsatil (dado por ondas V prominentes). En el tórax, usted no ve lesiones, pero la percusión y compresión de la base lateral derecha le genera dolor. Además, encuentra hallazgos distintos a lo representado en los audios aportados. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
Recuerde que, cuando la pared del ventrículo se torna anormalmente tensa, deja de poderse relajar bien (disfunción diastólica) y ello puede llevar a que se produzca un sonido accesorio, discreto y corto, al final de la diástole (S4), cuando el jet de sangre eyectado por la patada atrial choca contra esas paredes ventriculares tan tensas. En cambio, cuando el ventríuculo se dilata excesivamente, termina perdiendo fuerza de contracción (disfunción sistólica) y con ello cae la Fracción de Eyección Ventricular (FEV), quedando un volumen residual de sangre anormalmente grande en su interior, con lo que se producen fuertes turbulencias cuando se abre su válvula atrioventricular y un nuevo volumen de sangre empieza a llenarlo rápidamente, porque "choca fuertemente" con la sangre no eyectada en la sístole anterior. Esa turbulencia también puede llevar a que se produzca un sonido accesorio, discreto y corto, pero al inicio de la diástole (S3).
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 36 años. Habitante de calle. No reporta antecedentes patológicos, ni farmacológicos. Consumo de múltiples sustancias psicoactivas (marihuana, heroína, basuco) de forma activa. Es traído ayer por policía, tras haber colapsado en la calle. Comenta unos 4 días de malestar general, astenia y adinamia, diaforesis, escalofríos y sensación febril no cuantificada y dolor torácico, precordial izquierdo, de intensidad 4-5/10, que ya se presenta en reposo y empeora con cualquier esfuerzo. Desde ayer tiene disnea y tos seca, con dolor en el lado derecho del tórax, que se desencadena por los movimientos respiratorios y tos, además de haber empezado a presentar edema en las extremidades inferiores. A su ingreso, estaba agitado y desorientado en tiempo, con signos vitales así: FR 26 rpm - FC 136 lpm - TA 108/64 mmHg - T 40.6°C - SpO2 87%. Tiene ingurgitación yugular con patrón pulsatil (dado por ondas V prominentes). En el tórax, usted no ve lesiones, pero la percusión y compresión de la base lateral derecha le genera dolor. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 76 años. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (insulino-requiriente) y de hipertensión arterial, y ha tenido 3 infartos miocárdicos (2002, 2004 y 2021), de anatomía coronaria no clara ahora. Clase funcional basal: NYHA 2. Consulta por estar presentando, desde hace 1 mes, disnea de empeoramiento progresivo, alcanzando ya grado 3 con el esfuerzo y presentando discreta ortopnea, desde hace 1 semana. También, hace 1 semana, percibe claudicación de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento con los cambios posturales. No ha tenido eventos de dolor torácico, pérdida de conciencia, cambios miccionales, otros síntomas respiratorios o fiebre. Comenta ser adherente a su tratamiento. Signos vitales: TA: 102/66, FC: 107, FR: 23, SpO2: 91%, T: 35.7°C. Está pálido, ansioso y tiene uso de músculos accesorios de la respiración. Tiene ingurgitación yugular en sedestación con Presión Venosa Yugular de 11 cmH2O. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
En este caso, el tipo de sonido es clave. Ya sabemos que es un S3. Con eso aclarado y sabiendo el momento del ciclo y el foco donde mejor se percibe el ruido anormal, piense en qué fenómenos producen ese ruido y qué estructura es la que se ve afectada, en esos casos. Y otra pista, para que recuerde las causas comunes de los galopes: vea estas imágenes.
a) hipertrofia concéntrica = pared tensa = S4. b) hipertrofia excéntrica (dilatación) = pared dilatada y sístole débil = S3.
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Si aún le cuesta , presione el botón de abajo, para ver una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
Práctica auscultatoria cardíaca
Andres Borrero
Created on September 6, 2023
Material didáctico para el taller práctico de semiología cardíaca. Se presentan una serie de ejercicios de aplicación, con audios para que los estudiantes practiquen la identificación de ruidos cardíacos anormales.
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Ahora que conoce algunos ruidos cardíacos, normales y anormales, pongámos en práctica esos oídos
Práctica auscultatoría CARDÍACA
Elaborado por: Andrés Felipe Borrero, MD
Preámbulo - principios de la auscultación cardíaca
Piense en lo siguiente: 1. ¿Qué es el sonido? Cualquier fenómeno que involucre la propagación de ondas mecánicas, a través de un medio fluido (gas o líquido) o sólido. Será audible, por los humanos, si la frecuencia de las ondas es la adecuada (20 - 20000 Hz). 2. ¿Qué se necesita para que ocurra un sonido y este sea escuchado? Energía para causar un fenómeno, una fuente emisora del fenómeno, un medio o superficie para la propagación de las ondas mecánicas y un receptor capaz de percibir las ondas. 3. ¿Qué factores influyen en la intensidad de un sonido? Algunos de los principales: - La fuerza (energía): la energía detrás del fenómeno, que hace que la fuente de sonido vibre y produzca las ondas mecánicas, determinando la amplitud de la onda y con eso la intensidad del sonido. - Carácter de la fuente sonora: la fuente debe ser capaz de vibrar, para producir las ondas mecánicas, que conforman el sonido. - Naturaleza del medio de transmisión: el sonido producido se refuerza o atenúa cuando sus ondas pasan a un medio sobre el cual se transmite, al servir este para resonar, amplificar o interferir y disipar las ondas sonoras. - Distancia a la fuente sonora: entre más lejos está el receptor de la fuente sonora, más se disipa la energía de las ondas y menor será su intensidad. - Dirección de propagación del sonido: entre más alineado esté el receptor de la fuente sonora y la dirección en que se transmite el sonido, más efectiva sera la transmisión de las ondas sonoras entre fuente y receptor. - Presencia o no de obstáculos: cuerpos o cambios en el medio de transmisión, en la dirección de propagación del sonido, pueden interferir con la transmisión del sonido. - Duración del sonido: puede influir en su intensidad, al afectar la transmisión de energía entre la fuente sonora, el medio y el receptor.
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Preámbulo - principios de la auscultación cardíaca
Según lo anterior, pensemos en algunos ejemplos de factores que influyen en las cualidades de los ruidos cardíacos: El S1 y S2 son producidos por el cierre de las válvulas del corazón. Estas válvulas se cierran porque, en ciertos momentos del ciclo cardíaco, la sangre intenta regresar a la cámara en la que estaba antes (ej. del ventrículo al atrio, al inicio de la la sístole ventricular; de la aorta al ventrículo izquierdo, al inicio de la diástole ventricular) y es ese intento de flujo retrógrado (regurgitación) lo que las empuja y cierra. Cuanto mayor sea la presión dentro de las cámaras del corazón y grandes vasos, y cuanto mayor sea el volumen de sangre en esas estructuras, más fuerte será el cierre de las válvulas, porque aumentará la fuerza de ese intento de regurgitación, causando una mayor intensidad (reforzamiento) del sonido derivado del cierre valvular (S1 y S2). Al contrario, reducir la cantidad de sangre o las presiones con que pasan a las distintas cámaras cardíacas o vasos, producirá cierres valvulares menos enérgicos y sonidos cardíacos atenuados. Los soplos cardíacos son causados por anormalidades en las válvulas u otras estructuras (ej. defectos septales o masas intracardíacas) que causan una distorsión del flujo de sangre, generando turbulencias. Estas turbulencias generan vibraciones anormales en las paredes del corazón o las válvulas, que son lo que produce esos ruidos que percibimos como soplos. Cuanto mayor sea el volumen de sangre o la fuerza de ese flujo, a través de esa estructura anormal, mayor será la turbulencia y, por tanto, mayor la intensidad del sonido del soplo. Un ejemplo de esto es lo que ocurre con el aumento de la frecuencia cardíaca o la volemia, que puede hacer que los soplos se refuercen. Asimismo, existen distintas maniobras en el examen físico (ej. la valsalva, la inspiración sostenida, las cuclillas, etc.), que buscan aumentar el volumen de sangre o las presiones en una de las cámaras, incluso en sentidos específicos (a favor o en contra de la dirección normal del circuito vascular), lo cual puede reforzar o atenuar los soplos, según esas fuerzas generadas con esas maniobras favorezcan o no el flujo de sangre, en la dirección que cause más turbulencias. Ejemplo: la valsalva genera aumento de poscarga a ambos ventrículos, lo cual se puede pensar como una fuerza que se opone a la eyección de sangre desde ellos, al tiempo que reduce la precarga también a ambos lados, lo que disminuye el volumen de sangre con que se llenan, lo cual tiende a atenuar casi todos los soplos y ruidos cardíacos, con contadas excepciones. Esto permite, por ejemplo, diferenciar el soplo de la estenosis valvular aórtica, en que la válvula en sí está estrechada, del soplo de la estenosis sub-valvular aórtica, en el que la estrechez ocurre en el músculo cardíaco justo por debajo de la válvula (pregúntese por qué ocurre esta diferencia). La distancia entre el estetoscopio y la fuente del sonido y qué tan bien se alinean la dirección de propagación del sonido de cada estructura, con la posición en que apoyamos el fonendoscopio: cuando un sonido cardíaco es suficientemente intenso para que se escuche en distintos puntos del tórax, este se escuchará más fuerte y claro si el estetoscopio está en la posición que mejor se alinee con la estructura y las fuerzas que están causando ese sonido. Los focos de auscultación cardíaca son, precisamente, áreas en donde se perciben mejor los sonidos producidos por estructuras específicas del corazón, dado que sus ondas se proyectan mejor a esos sitios particulares. Así, si escuchamos un ruido (normal o anormal) en el corazón y este parece percibirse más fuerte en un foco que en otro, ese sonido está siendo producido por la estructura que se proyecta en la dirección del foco donde se percibe mejor y más fuerte ese ruido. Ejemplo: si escuchamos un soplo cardíaco y este se percibe tanto en el foco aórtico, como en el mitral (algo sumamente frecuente), pero suena más intenso y claro en el foco aórtico, es casi seguro que la válvula aórtica es la que tiene el problema que está causando ese soplo. La presencia de aire o tejidos entre el corazón y el estetoscopio puede atenuar los sonidos cardíacos. Actúan como obstáculos que, por un lado, impiden una propagación adecuada del sonido desde el corazón hasta el estetoscopio y, por otro lado, alejan la fuente del sonido del receptor del mismo. Ejemplo: en personas con sobrepeso o con enfermedades pulmonares que causan atrapamiento de aire en los pulmones o los espacios pleurales (Ej. crisis asmática grave o neumotórax, respectivamente), los sonidos cardíacos pueden atenuarse.
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Instrucciones para desarrollar los ejercicios de asucultación
A continuación, se le presentarán una serie de ejercicios y preguntas, para practicar la auscultación. En líneas generales, la forma de usar este aplicativo, para desarrollar las actividades, es así: - En los ejercicios principales, primero, verá una imagen de un tórax anterior, con unas bocinas posicionadas sobre los distintos focos de auscultación cardíaca. - Antes de dar clic en las bocinas, hágalo sobre el botón que dice "Clic para leer el caso", con lo que se desplegará un cuadro de texto con un caso clínico, que da contexto al ejercicio de auscultación. - Después de leer el caso, cierre esa ventana (la cual puede volver a abrir, si lo desea) y haga clic en las distintas bocinas, una a la vez, para escuchar los ruidos cardíacos del paciente en cuestión. Estos ruidos tienen volúmenes y claridades distintas, según el foco que se esté "auscultando", para que representen lo que puede ocurrir en un caso real. - Escuche cada foco con atención y piense en qué es eso que se escucha en cada caso. Cuando los haya escuchado todos, pase a la siguiente página, para empezar a ver las preguntas orientadoras del ejercicio. - En cada una de las página de preguntas deberá elegir una respuesta a cada pregunta presentada. - Excepto en las preguntas de falso o verdadero y en las de los ejercicios extra, si le cuesta trabajo llegar a la respuesta a la pregunta planteada, espere unos segundos y verá que aparece un botón que dice "¿una pista?". Al dar clic en ese él, le aparecerá un recuadro con información adicional, para guiarle en la solución a la pregunta. Fíjese bien, porque varias de estas pistas le harán aparecer botones adicionales, para reproducir un audio, abrir imágenes o ambos. - En las páginas que incluyen preguntas de falso o verdadero, sólo habrá una opción verdadera, de entre todas las aportadas y las demás serán falsas. Márquelas según corresponda. Si requiere volver a escuchar los sonidos del caso, tendrá a un lado una copia del tórax con los focos de auscultación que le presentan los ruidos del caso en cuestión. Después de un rato, aparece un botón que dice "ver la respuesta" y al presionarlo, le dira cuál de las opciones era la verdadera, de modo que usted pueda confirmar si ha acertado o no. - En las últimas páginas, que son de ejercicios extra, se le presentan dos columnas: una, a la derecha, con una serie de ejemplos de ruidos anormales, cada uno con una bocina para reproducir el sonido, y un texto breve que le permite a usted caracterizar ese sonido; la otra columna, a la izquierda, tiene una serie de diagnósticos. La actividad, en estos ejercicios extra, consiste en ordenar las opciones de la columna de diagnósticos (izquierda), para que estos coincidan (quedando en la misma línea), con el ruido al que corresponde a cada diagnóstico.
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eJERCICIO #1
clic para leer el caso
HAGA CLIC EN LAS BOCINAS PARA ESCUCHAR CADA FOCO
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿En qué foco escucha mejor el ruido anormal?
Responda falso o verdadero en cada uno. Inténtelo primero y luego haga clic abajo para ver la respuesta y compare con la suya.
clic para leer el caso
clic para ver la respuesta
5 - foco tricuspídeo
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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pULSE PARA LA RESPUESTA
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clic para leer el caso
pULSE PARA LA RESPUESTA
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eJERCICIO #2
clic para leer el caso
HAGA CLIC EN LAS BOCINAS PARA ESCUCHAR CADA FOCO
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¿Una pista?
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¿En qué foco escucha mejor el ruido anormal?
¿En qué foco escucha mejor el ruido anormal?
Responda falso o verdadero en cada uno. Inténtelo primero y luego compare con la respuesta adecuada
clic para leer el caso
clic para ver la respuesta
6 - foco MITRAL
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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¿Una pista?
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clic para leer el caso
pULSE PARA LA RESPUESTA
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Ejercicio extra - Relacione los ruidos con su diagnóstico
1. Escuche y lea con cuidado. Recuerde cómo fueron analizandos los ejercicios anteriores y aplique eso en este punto.
Se escucha mejor en el 5° EI + LMC izquierda. Adulto mayor asintomático.
Se escucha mejor en el 5° EI + LMC izquierda. Aparición abrupta post-infarto agudo miocárdico.
Se escucha bien en 2° EI paraesternal derecho y mejor en 3° EI paraesternal izquierdo. NYHA 3 con ortopnea.
Se escucha mejor en 2° EI paraesternal derecho. NYHA 3 con ortopnea y síncope recurrente.
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Ejercicio extra - Relacione los ruidos con su diagnóstico
1. Escuche y lea con cuidado. Recuerde cómo fueron analizandos los ejercicios anteriores y aplique eso en este punto.
Se escucha mejor en el 4° y 5° EI sobre y a la derecha del esternón. Paciente cianótico crónico.
Se escucha mejor en el 5° EI + LMC izquierda. Aparición abrupta post-infarto agudo miocárdico.
Se escucha mejor en el 5° EI + paraesternal izquierda. Aparición post-infarto agudo miocárdico de la coronaria derecha.
Niña de 3 años. Intolerancia a actividad física regular (juego). Escucha esto en: foco pulmonar, aórtico y en la región infraclavicular izquierda.
Una pista
Con cuidado, vuelva a escuchar los audios de cada foco de auscultación. ¿Está usted escuchando un sonido corto, discreto y seco, en lugar de un sonido continuo? Si es así, probablemente está ante un ruido normal, un galope o un desdoblamiento. ¿Está usted escuchando un sonido más largo o continuo? Si es así, probablemente está ante un soplo.
Una pista
Ya ha identificado el tipo de sonido anormal, el momento del ciclo en que ocurre, el foco donde mejor se percibe y qué estructura es la afectada. Ahora, piense en esto: ¿qué debería estar haciendo esa estructura anatómica durante el momento del ciclo cuando escuchó el problema? El defecto de fondo, muy seguramente, será que esa estructura afectada no está logrando hacer lo que, normalmente, debería hacer durante la fase del ciclo en que escuchó el problema. Pulse el botón de abajo, para ver una ayuda gráfica.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 76 años. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (insulino-requiriente) y de hipertensión arterial, y ha tenido 3 infartos miocárdicos (2002, 2004 y 2021), de anatomía coronaria no clara ahora. Clase funcional basal: NYHA 2. Consulta por estar presentando, desde hace 1 mes, disnea de empeoramiento progresivo, alcanzando ya grado 3 con el esfuerzo y presentando discreta ortopnea, desde hace 1 semana. También, hace 1 semana, percibe claudicación de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento con los cambios posturales. No ha tenido eventos de dolor torácico, pérdida de conciencia, cambios miccionales, otros síntomas respiratorios o fiebre. Comenta ser adherente a su tratamiento. Signos vitales: TA: 102/66, FC: 107, FR: 23, SpO2: 91%, T: 35.7°C. Está pálido, ansioso y tiene uso de músculos accesorios de la respiración. Tiene ingurgitación yugular en sedestación con Presión Venosa Yugular de 11 cmH2O. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Si aún le cuesta , presione el botón de abajo, para ver una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE MODIFICADOS, PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI):INTERPRETACIÓN:
- Diagnóstico rechazado: hay un diagnóstico alternativo más probable; o no hay recurrencia clínica de la enfermedad, pese a sólo haber recibido antibióticos por < 4 días; o ausencia de evidencia patológica o macroscópica de EI, en cirugía o autopsia, tras sólo recibido antibióticos por < 4 días; no cumple con la definición de criterios para EI posible.
De clic en el botón de abajo para ver la lista de criterios includos para el diagnóstico.Tiene un paciente usuario de drogas endovenosas, con un síndrome febril de inicio agudo, asociado a la aparición de signos de un síndrome de falla cardíaca derecha (principalmente los edemas), de aparición igualmente aguda. Sumado a ello, se encuentra un soplo muy evidente de insuficiencia tricuspídea, que se presume como nuevo, por la ausencia de antecedentes, y el dolor torácico pleurítico de la base lateral derecha podría, aunque no pueda asegurarse, representar un infarto pulmonar, por un embolismo pulmonar séptico. Todo esto, como mínimo, permite establecer un diagnostico posible de endocarditis infecciosa derecha, según los criterios de Duke modificados del
Para obtener el diagnóstico, debe conectar los datos: - ¿Qué se escucha? un ruido accesorio - ¿Cuándo se escucha? en proto-diástole - ¿Dónde se escucha? foco mitral - ¿Estructura afectada? ventrículo izquierdo - ¿Qué ruido es ese? un S3. - Y si se escucha un S3 en el ventrículo izquierdo, ¿qué significa? que el ventrículo se ha visto dilatado en exceso y ha entrado en insuficiencia por disfunción sistólica. - ¿Cuál es el diagnóstico de trabajo? paciente con falla cardíaca crónica (por sus antecedentes), con agudización (por los síntomas actuales), con disfunción sistólica del VI (por el S3 en foco mitral), lo cual explica sus síntomas (de bajo gasto cardíaco).
Una pista
Con cuidado, vuelva a escuchar los audios de cada foco de auscultación. ¿Está usted escuchando un sonido corto, discreto y seco, en lugar de un sonido continuo? Si es así, probablemente está ante un ruido normal, un galope o un desdoblamiento. ¿Está usted escuchando un sonido más largo o continuo? Si es así, probablemente está ante un soplo.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 36 años. Habitante de calle. No reporta antecedentes patológicos, ni farmacológicos. Consumo de múltiples sustancias psicoactivas (marihuana, heroína, basuco) de forma activa. Es traído ayer por policía, tras haber colapsado en la calle. Comenta unos 4 días de malestar general, astenia y adinamia, diaforesis, escalofríos y sensación febril no cuantificada y dolor torácico, precordial izquierdo, de intensidad 4-5/10, que ya se presenta en reposo y empeora con cualquier esfuerzo. Desde ayer tiene disnea y tos seca, con dolor en el lado derecho del tórax, que se desencadena por los movimientos respiratorios y tos, además de haber empezado a presentar edema en las extremidades inferiores. A su ingreso, estaba agitado y desorientado en tiempo, con signos vitales así: FR 26 rpm - FC 136 lpm - TA 108/64 mmHg - T 40.6°C - SpO2 87%. Tiene ingurgitación yugular con patrón pulsatil (dado por ondas V prominentes). En el tórax, usted no ve lesiones, pero la percusión y compresión de la base lateral derecha le genera dolor. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
Ya ha identificado el tipo de sonido anormal, el momento del ciclo en que ocurre y el foco donde mejor se percibe. Ahora, piense en esto: ¿qué estructura anatómica se ausculta en el foco en donde usted escuchó el problema? El defecto de fondo, muy seguramente, será que esa estructura afectada no está logrando hacer lo que, normalmente, debería hacer durante la fase del ciclo en que escuchó el problema. Pulse el botón de abajo si necesita ayuda para identificar la estructura auscultada en cada foco.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 76 años. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (insulino-requiriente) y de hipertensión arterial, y ha tenido 3 infartos miocárdicos (2002, 2004 y 2021), de anatomía coronaria no clara ahora. Clase funcional basal: NYHA 2. Consulta por estar presentando, desde hace 1 mes, disnea de empeoramiento progresivo, alcanzando ya grado 3 con el esfuerzo y presentando discreta ortopnea, desde hace 1 semana. También, hace 1 semana, percibe claudicación de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento con los cambios posturales. No ha tenido eventos de dolor torácico, pérdida de conciencia, cambios miccionales, otros síntomas respiratorios o fiebre. Comenta ser adherente a su tratamiento. Signos vitales: TA: 102/66, FC: 107, FR: 23, SpO2: 91%, T: 35.7°C. Está pálido, ansioso y tiene uso de músculos accesorios de la respiración. Tiene ingurgitación yugular en sedestación con Presión Venosa Yugular de 11 cmH2O. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Para obtener el diagnóstico anatómico y funcional, debe conectar los datos: 1) ¿Qué se escucha? un soplo 2) ¿Cuándo se escucha? en sístole 3) ¿Dónde se escucha? foco tricuspídeo 4) ¿Estructura afectada? válvula tricúspide 5) ¿En sístole, cómo debería estar la válvula? cerrada 6) ¿Y si se escucha soplo? significa que la válvula tricúspide está insuficiente
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Abajo, tiene una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
Una representación de los ruidos cardíacos normales puede hacerse como "LUB--DUB------LUB--DUB", con el "LUB" representando el S1 y el "DUB" al S2. El espacio entre ambos es el pequeño silencio (sístole) y el espacio entre cada ciclo de ruidos "LUB--DUB" es el gran silencio (diástole). - Un desdoblamiento del S1, que aunque existen, son tan difíciles de escuchar en el examen físico, que podríamos decir que "prácticamente nunca se escuchan". Sin embargo, de llegar a escucharse, se logran percibir, casi exclusivamente, en el foco tricuspídeo y suenana como un pequeñísimo ruido, de un "doble golpe", reemplazando al S1 típico. Sería algo semejante a: "BrUB--DUB------BrUB--DUB------BrUB--DUB". - Los desdoblamiento del S2 (que sí son "fáciles" de escuchar al examen físico), independientemente de su causa y clasificación (fisiológico, amplio, fijo o paradógico), se escuchan como ese mismo pequeñísimo ruido, como de un "doble golpe", pero reemplazando al S2 típico, siendo esto semejante a: "LUB--DrUB------LUB--DrUB------LUB--DrUB". - Un galope S4, que corresponde a un pequeño ruido accesorio que aparece justo al final de la diastole, apenas antes del S1, puede sonar casi igual que un desdoblamiento del S1 (Es decir: "BrUB--DUB------BrUB--DUB"). - Un galope S3, que corresponde a un pequeño ruido accesorio que aparece justo al inicio de la diastole, apenas después del S2, puede sonar casi igual que un desdoblamiento del S2 (Es decir: "LUB--DrUB------LUB--DrUB"). Es evidente que es muy difícil diferenciar, sólo por su sonido, a los galopes y desdoblamientos. Sin embargo, la clave está en la localización de los ruidos: 1. Como los desdoblamientos del S1 son tan difíciles de escuchar y casi nunca se puede hacer en focos distintos al tricuspídeo, si usted escucha ese ruido anormal en un sitio distinto al foco tricuspideo, es muy poco probable que se trate de un desdoblamiento del S1. 2. Los desdoblamientos del S2 prácticamente sólo pueden escucucharse en el foco pulmonar. Esto es porque el cierre de esa válvula es, casi siempre, muy poco enérgico y, por tanto, produce un sonito súmamente tenue, que no logra percibirse por fuera de ese foco. Así pues, si usted escucha ese ruido anormal en un sitio distinto del foco pulmonar, es muy poco probable que se trate de un desdoblamiento del S2. 3. Los fenómenos que causan los galopes, tanto S3 como S4, dependen de cambios en las paredes ventriculares y de las fuerzas que ellas experimentan. Esto hace que los sitios donde mejor se perciben (más fuerte y claro) son en los focos tricuspideo y mitral, según estén apareciendo en el ventriculo derecho o izquierdo, respectivamente. Sin embargo, como estos ruidos no se producen por las válvulas tricuspidea o mitral, sino por los ventriculos, ellos logran propagarse hacia los focos pulmonar y aórticos, aunque en ellos escuchan menos que en los focos tricuspideo y mitral. Por esto, si usted escucha el ruido anormal los focos tricúspideo o mitral, debe pensar en galopes y, dado que los desdoblamientos no suelen percibirse lejos de los focos tricuspide (para los del S1; ya por sí mismos siendo raro que sea perciban) y pulmonar (para los del S2), pero los galopes sí, en caso de que ese ruido anormal se pueda escuchar en los otros focos, casi le da la certeza de que se trata de algún galope. 4. Finalmente, si usted tiene en cuenta lo anterior e incluye en su pensamiento el contexto clínico del paciente y la fisiopatología de los desdoblamientos y galopes, debería poder deducir ante qué ruido anormal se está enfrentando.
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Si aún le cuesta , presione el botón de abajo, para ver una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 36 años. Habitante de calle. No reporta antecedentes patológicos, ni farmacológicos. Consumo de múltiples sustancias psicoactivas (marihuana, heroína, basuco) de forma activa. Es traído ayer por policía, tras haber colapsado en la calle. Comenta unos 4 días de malestar general, astenia y adinamia, diaforesis, escalofríos y sensación febril no cuantificada y dolor torácico, precordial izquierdo, de intensidad 4-5/10, que ya se presenta en reposo y empeora con cualquier esfuerzo. Desde ayer tiene disnea y tos seca, con dolor en el lado derecho del tórax, que se desencadena por los movimientos respiratorios y tos, además de haber empezado a presentar edema en las extremidades inferiores. A su ingreso, estaba agitado y desorientado en tiempo, con signos vitales así: FR 26 rpm - FC 136 lpm - TA 108/64 mmHg - T 40.6°C - SpO2 87%. Tiene ingurgitación yugular con patrón pulsatil (dado por ondas V prominentes). En el tórax, usted no ve lesiones, pero la percusión y compresión de la base lateral derecha le genera dolor. Además, encuentra hallazgos distintos a lo representado en los audios aportados. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
Recuerde que, cuando la pared del ventrículo se torna anormalmente tensa, deja de poderse relajar bien (disfunción diastólica) y ello puede llevar a que se produzca un sonido accesorio, discreto y corto, al final de la diástole (S4), cuando el jet de sangre eyectado por la patada atrial choca contra esas paredes ventriculares tan tensas. En cambio, cuando el ventríuculo se dilata excesivamente, termina perdiendo fuerza de contracción (disfunción sistólica) y con ello cae la Fracción de Eyección Ventricular (FEV), quedando un volumen residual de sangre anormalmente grande en su interior, con lo que se producen fuertes turbulencias cuando se abre su válvula atrioventricular y un nuevo volumen de sangre empieza a llenarlo rápidamente, porque "choca fuertemente" con la sangre no eyectada en la sístole anterior. Esa turbulencia también puede llevar a que se produzca un sonido accesorio, discreto y corto, pero al inicio de la diástole (S3).
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 36 años. Habitante de calle. No reporta antecedentes patológicos, ni farmacológicos. Consumo de múltiples sustancias psicoactivas (marihuana, heroína, basuco) de forma activa. Es traído ayer por policía, tras haber colapsado en la calle. Comenta unos 4 días de malestar general, astenia y adinamia, diaforesis, escalofríos y sensación febril no cuantificada y dolor torácico, precordial izquierdo, de intensidad 4-5/10, que ya se presenta en reposo y empeora con cualquier esfuerzo. Desde ayer tiene disnea y tos seca, con dolor en el lado derecho del tórax, que se desencadena por los movimientos respiratorios y tos, además de haber empezado a presentar edema en las extremidades inferiores. A su ingreso, estaba agitado y desorientado en tiempo, con signos vitales así: FR 26 rpm - FC 136 lpm - TA 108/64 mmHg - T 40.6°C - SpO2 87%. Tiene ingurgitación yugular con patrón pulsatil (dado por ondas V prominentes). En el tórax, usted no ve lesiones, pero la percusión y compresión de la base lateral derecha le genera dolor. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
MC: "Estoy muy ahogado"
Hombre de 76 años. Tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (insulino-requiriente) y de hipertensión arterial, y ha tenido 3 infartos miocárdicos (2002, 2004 y 2021), de anatomía coronaria no clara ahora. Clase funcional basal: NYHA 2. Consulta por estar presentando, desde hace 1 mes, disnea de empeoramiento progresivo, alcanzando ya grado 3 con el esfuerzo y presentando discreta ortopnea, desde hace 1 semana. También, hace 1 semana, percibe claudicación de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento con los cambios posturales. No ha tenido eventos de dolor torácico, pérdida de conciencia, cambios miccionales, otros síntomas respiratorios o fiebre. Comenta ser adherente a su tratamiento. Signos vitales: TA: 102/66, FC: 107, FR: 23, SpO2: 91%, T: 35.7°C. Está pálido, ansioso y tiene uso de músculos accesorios de la respiración. Tiene ingurgitación yugular en sedestación con Presión Venosa Yugular de 11 cmH2O. Además de lo descrito y lo que encontrará en los audios de este caso, el resto del examen físico no tiene cambios relevantes. Haga clic en cada foco de auscultación y escuche con cuidado, para conocer los hallazgos auscultatorios en el paciente.
Una pista
En este caso, el tipo de sonido es clave. Ya sabemos que es un S3. Con eso aclarado y sabiendo el momento del ciclo y el foco donde mejor se percibe el ruido anormal, piense en qué fenómenos producen ese ruido y qué estructura es la que se ve afectada, en esos casos. Y otra pista, para que recuerde las causas comunes de los galopes: vea estas imágenes.
a) hipertrofia concéntrica = pared tensa = S4. b) hipertrofia excéntrica (dilatación) = pared dilatada y sístole débil = S3.
Una pista
Escuche nuevamente los distintos focos. Cuando crea escuchar alguna anormalidad, haga el ejercicio de llevar el ritmo mentalmente o, incluso, tamborileando con los dedos o el pie. Fíjese muy bien en los silencios que hay entre cada ruido y trate de distinguir al "pequeño silencio", que sigue al S1 y corresponde a la sístole ventricular, y al "gran silencio", que sigue al S2 y corresponde a la diástole ventricular. Si aún le cuesta , presione el botón de abajo, para ver una representación gráfica de los ruidos cardíacos de este caso, resaltando en rojo la sístole y en amarillo la diástole.