HEALTH UNIVERSITY THESIS

Caso clinico torsione annessiale in età pediatrica

Giulia Mazzoni

29/09/2023

Isabella, 10 anni

10/07/2023 h 20:34

Anamnesi patologica remota:

PS San Raffaele per dolore crampiforme in FID

Referto: Alvo regolare, ultima scarica ieri sera. Non emesi.Diuresi attiva, non disuria, non stranguria. Apiretica. EO: buone condizioni generali, rosea, eupnoica, idratata. Non sofferente. Sveglia, vigile e reattiva, neurologicamente adeguata; segni meningei negativi. Cute indenne da lesioni. Cuore: toni validi ritmici, pause apparentemente libere. Torace: MV presente su tutto l’ambito. Addome: piano, trattabile, lievemente dolente e dolorabile al fianco destro. Peristalsi diffusamente vivace. Non segni di addome acuto. Terapia consigliata: riposo domiciliare fino a benessere. Abbondante idratazione, dieta leggera. Se dolore Paracetamolo 500 mg massimo ogni 8 ore.

APR: Allergia iodopovidone (rash cutaneo).Appendicectomia nel 2021. Non ancora menarca.

1. AnAmnesi

11/07/2023, Accesso in PS Vimercate per persistenza dolore addominale.

h 8:38 parametri vitali nella norma: FC 91 bpm, FR 19 atti/minuto, SpO2 100%, TC 36°C, GCS 15. h 10:57 Valutazione medica: dolore ingravescente, alvo chiuso a feci, riferito vomito durante la notte. h 11:21 EE: leucociti 9,37, Hb 14,2. Amilasi pancreatica, elettroliti, AST, bilirubina totale, creatinina, PCK nella norma. PCR 0,5 mg/L [0,0 - 8,0]. h 11:41 RX addome: Non falci aeree sottodiaframmatiche. Non significativi LIA. Ingombro fecale. h 12:37 addome trattabile, non disteso, dolente in FID. h 13:25: Ricovero in osservazione. Ripetuti EE.

2. ricovero

Decorso

11/07/2023 h 14:05 Visita parere chirurgica:

Apiretica, eupnoica, nega nausea o vomito. PCR 46, all’ultimo emocromo WBC nella norma. Esame urine: emazie ++, chetoni ++. RX addome: ingombro fecale. EO: addome piano, trattabile su tutto l’ambito, non dolente, dolorabile alla palpazione profonda in FID senza segni di peritonismo. Blumberg negativo. Peristalsi valida e alvo canalizzato a feci e gas. Al momento non urgenze chirurgiche. Si consiglia di proseguire con dieta idrica e lassativi, ripetere EE + PCR. Terapia antalgica. -> Avviata infusione di soluzione glucoelettrolitica equilibrata pediatrica.

12/07/2023

Effettuato clistere evacuativo e terapia con rammollitore fecale. Sempre apiretica.

13/07/2023 h 13:35

EE: WBC 19,92, Hb 12,7, PCR 75 mg/L. Restanti nella norma.

2. ricovero

13/07/2023 h 13:30 Visita parere ginecologica

Paziente apiretica. Addome piano, dolente e dolorabile ai quadranti inferiori. Blumberg debolmente positivo. Atteggiamento antalgico, dolorabilità al movimento. Ecografia TA: ovaio sinistro in sede e regolare di 28 x 21 x 17 mm. In regione centropelvica si visualizza formazione annessiale isoecogena, con piccoli follicoli periferici, priva di vascolarizzazione, delle dimensioni complessive di 55 x 43 x 48 mm, con adiacente tuba congesta. Conclusioni: sospetta torsione ovarica. Si richiede TAC addome con mdc per completamento diagnostico.

2. ricovero

In scavo pelvico in sede mediana è riconoscibile formazione ovalare, con plurime piccole cisti prevalentemente periferiche, riconducibile all'annesso destro, nettamente ingrandito rispetto al sinistro (diametri massimi rispettivamente di 65 x 36 x 33 mm). Non evidenza di enhancement dopo MdC, reperto fortemente sospetto per torsione; l'ovaio destro risulta maggiormente denso allo studio di base rispetto al sinistro (rispettivamente circa 60 HU e 20 HU), reperto compatibile con necrosi emorragica. Il fascio vascolare è scarsamente riconoscibile, peraltro anche a sinistra in considerazione dell'età. L'utero risulta modicamente dislocato anteriormente e verso destra.Coesiste modico versamento peritoneale libero in scavo pelvico.Restante anatomia nella norma.

13/07/2023 h 15:00, TAC addome

2. ricovero

13/07/2023 intervento chirurgico 18:25 - 19:45

Open laparoscopy attraverso accesso ombelicale. Visualizzazione di emoperitoneo, circa 200 ml. Annesso destro torto con tre giri stretti sul peduncolo ovarico omolaterale che appare lasso; l'ovaio di destra appare di volume aumentato, necrotico; la tuba è ectasica, congesta, bluastra e di volume aumentato per necrosi. L'utero appare ipoplasico, la tuba e l'ovaio di sinistra appaiono regolari. Si esegue detorsione dell'annesso, lavaggio dello stesso e drenaggio ovaio che però risulta totalmente necrotico. Si decide dunque per annessectomia destra, che si esegue previa visualizzazione dell'uretere destro.Lavaggio pelvico e controllo dell'emostasi. Chiusura della fascia ombelicale con novosynt. Cute in safyl quick.

LPS: Drenaggio emoperitoneo, detorsione annesso destro, attesa rivascolarizzazione, annessiectomia destra.Perdite ematiche 200 cc già presenti in addome.

3. intervento

14/07/2023, prima giornata post-operatoria

16/07/2023, Dimissione in terza giornata

Si dimette in buone condizioni generali, con obiettività clinica nella norma. Ecografia TA: ovaio sinistro in sede e regolare delle dimensioni di 27 x 18 x 18 mm, non dolente. Non falde libere in regione pelvica o in regione periepatica e perisplenica.

Decorso post-operatorio regolare.Hb post operatoria: 11,3. leucociti 12,6Elettroliti nella norma.

4. dimissione

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17/08/2023 , controllo post-operatorio

Paziente in buone condizioni generali. All’ecografia TA: corpo uterino a morfologia apparentemente regolare, filiforme.Per quanto valutabile nelle scansioni addominali si visualizza echopattern endometriale lineare, dello spessore massimo di mm 2.6, non vascolarizzato al color Doppler. Annesso di sinistra regolare delle dimensioni di 31 x 25 x 20 mm. Si consiglia nuova ecografia pelvica tra 3-4 anni in assenza di sintomatologia.

5. controllo a un mese

Torsione annessiale nell'infanzia

Torsione annessiale

4,9/100.000, media 12-14 anni, 4% dei dolori addominali acuti

Clinica atipica:

Clinica:

Dolore + irritazione peritoneale, intervallo insidioso

• Dolore addominale acuto, sede, intensità e durata variabili.
• Irritazione peritoneale
• Nausea e vomito
• Costipazione, disuria
• Febbre

Patogenesi

• Masse benigne
• Ipermobilità
• PCOS

• C. paraovariche
• Idrosalpinge

EE:

• Lieve leucocitosi
• PCR

6. Teoria

Diagnosi ecografica

• Ovaio di volume aumentato
• Follicoli periferici
• Whirpool sign
• Doppler
• Liquido libero
• Dislocazione annesso e deviazione utero

Patogenesi

• Lesioni ovariche benigne
• Iperstimolazione
• PCOS
• Lassità legamenti utero-ovarici
• Idrosalpinge, ematosalpinge, c. paraovariche
• TTI: PID, idrosalpinge, legatura, c. paraovariche

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6. Teoria

Trattamento chirurgico

Prevenzione delle recidive

Laparoscopia conservativaEnucleazione cisti?

Plicatura del legamento-utero-ovarico Ovaiopessi

6. teoria

diagnosi differenziale

Altre cause

Corpo luteo emorragico

Rottura di cisti

Imene imperforato

AppendiciteColica renaleDiverticolite Invaginazione Volvolo Gastroenterite

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dolore a metà cicloovaio normale free fluid

massa addominaledolori ricorrenti imene teso

6. teoria

diagnosi differenziale

Fibroma torto

Iperstimolazione ovarica

PID

GEU

ecostruttura disomogeneasferico, pseudocapsula vascolarizz periferica cono d'ombra necrosi/calcificazione

follicoli perifericibilaterale con storia

idrosalpingesetti incompletiruota dentata/fila di perlepiosalpinge complesso tubo-ovarico ascesso tubo-ovarico

tubal ringvascolarizzazione periferica utero vuoto perdite scure

6. teoria