5.-BRONQUITIS AGUDA Y CRÓNICA

Bronquitis

Flores De La Rosa Melany Andrea 5° "A"

¡Vamos!

Es más frecuente:

En la infancia porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos, aunado a que las glándulas mucosas bronquiales se extienden sólo hasta la cuarta generación bronquial, lo cual hace que la cantidad de moco como respuesta a una infamación sea escasa, en los menores de un año de edad la inmunidad local (IgA) es baja. Según el predominio topográfico de la infamación se distinguen:

• bronquitis aguda (traqueobronquitis)
• bronquiolitis.

ETIOLOGÍA

Los casos de bronquitis aguda se presentan con más frecuencia en las épocas de mayor circulación de microorganismos causales de infecciones respiratorias de la vía aérea alta, por lo que más del 90% son de etiología no bacteriana. Los virus más frecuentes son rinovirus, coronavirus y adenovirus y en algunos casos más graves virus influenza, parainfluenza y virus sincicial respiratorio

BRONQUITIS AGUDA

La bronquitis aguda es la infamación del árbol bronquial que afecta tanto adultos como niños sin enfermedades pulmonares crónicas.

ETIOLOGÍA

El 5% a 10% de las causas de bronquitis aguda son debido a agentes bacterianos como Bordetella pertusis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Cuando Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae y Moraxella catarrhalis son aislados en cultivos de secreciones respiratorias en un paciente con bronquitis aguda; estos microorganismos corresponden más a una colonización que a una infección verdadera.

EPIDEMIOLOGÍA

La bronquitis aguda se puede presentar en niños y adultos, siendo más común en los adultos. Se ha determinado que alrededor del 5% de los adultos padece un evento al año, casi siempre en épocas de otoño e invierno en que hay más circulación de virus respiratorios. En México no se conoce la cifra exacta de casos de bronquitis aguda, pero se considera que es una causa común de atención en el primer nivel.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas suelen iniciarse como los de una infección respiratoria alta, con ataque al estado general, fiebre leve a moderada, con ardor faríngeo, tos seca e irritante; conforme el proceso progresa se afectan las vías respiratorias intermedias y el paciente puede iniciar con expectoración de moco espeso. La tos es de predominio nocturno, con un importante incremento en las primeras 2 semanas y puede durar hasta 6 semanas, con ardor o dolor retroesternal, sensación de opresión, algunos casos con difcultad respiratoria leve.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En el examen físico: no hay datos de síndrome de condensación pulmonar, con frecuencia el examen es normal, aunque en algunos pacientes pueden auscultarse sibilancias y roncus. Los pacientes tienen poca afectación en su estado general. En personas mayores de 60 años, el cuadro clínico suele ser más sintomático y grave, en particular cuando la etiología es el virus sincicial respiratorio o el virus de infuenza.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Menos del 5% de los pacientes con síntomas sugestivos de bronquitis aguda se complican con neumonía bacteriana. La tos es productiva en aproximadamente el 50% de los pacientes y la presencia de esputo purulento no es un indicador de infección bacteriana pulmonar.

PATOGENIA

En la bronquitis aguda, hay reacción infamatoria de la mucosa con presencia de infiltrado linfocitario. Hay poca secreción mucosa. Pueden existir las siguientes variedades:

Bronquitis aguda catarral mucopurulenta:

La mucosa está enrojecida y tumefacta, con abundante secreción mucosa fuida (exudado seromucoso) ocupando el lumen. Hay zonas erosionadas y numerosos leucocitos. El epitelio bronquial se descama rápidamente y queda en el lumen. Estos cambios pueden producir abundante expectoración mucopurulenta, con trastornos locales de la ventilación por obstrucción (atelectasia). Las alteraciones son reversibles.

Bronquitis aguda pseudomembranosa

El exudado es rico en fibrina, se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeños y formar verdaderos moldes de la tráquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plástica). Existe el gran peligro de la asfixia. La causa más frecuente es la bronquitis diftérica, ocasionalmente estafilococo y virus parainfluenza.

Bronquitis aguda necrótica-ulcerosa.

Ocurre en personas que han inhalado gases tóxicos. También en aspiración de cuerpos extraños y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las áreas necróticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan y se produce una cicatrización frecuentemente con estenosis. La intubación orotraqueal prolongada produce úlceras en la tráquea.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico y se fundamenta en los antecedentes de carecer de enfermedades crónicas, de ser habitualmente personas previamente sanas. En estudios de investigación al realizar estudios microbiológicos, se aísla algún posible agente etiológico entre un 16% a 40%, por lo que no se recomienda solicitar estos estudios, sobre todo al considerar que la etiología es viral en la mayoría de los casos y el aislamiento de ciertas bacterias solo representa colonización.

DIAGNÓSTICO

En adultos previamente sanos se debe descartar siempre la posibilidad de neumonía cuando existan

• taquicardia (>100 latidos/minuto)
• taquipnea (>24 respiraciones por minuto)
• fiebre (>38ºC)
• Datos de síndrome de condensación pulmonar.

Sólo en estos casos se justifica la realización de radiografía de tórax y oximetría de pulso. En los mayores de 60 años deberá realizarse siempre Rx de tórax.

TRATAMIENTO

Es básicamente sintomático, se recomienda aumentar el consumo de líquidos, reposo relativo, incrementar la humedad en el medio ambiente, utilizar un humidificador con vapor frío, evitar ambientes donde se fume. El tratamiento con antibióticos no cambia el curso natural de la enfermedad. Se deberá evaluar la necesidad de tratamiento antimicrobiano si se sospecha tosferina o infección por gérmenes atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, y en los pacientes en que existan comorbilidades.

TRATAMIENTO

En épocas epidémicas de influenza pueden utilizarse antivirales como oseltamivir o zanamivir. Los broncodilatadores pueden usarse en adultos que cursen con sibilancias. Los antitusígenos pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la enfermedad, pueden ser ofrecidos en corto plazo para disminuir los síntomas. No se recomiendan el uso de agentes mucolíticos.

BRONQUIOLITIS AGUDA

Es una de las causas de hospitalización en los lactantes. Se define como la infamación aguda con edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias pequeñas, con incremento en la producción de moco y broncoespasmo. Desde el punto de vista clínico se define como bronquiolitis al primer episodio de sibilancias en niños menores de 24 meses y que no tienen otra causa como neumonía o atopia.

ETIOLOGÍA

La bronquiolitis principalmente es de origen viral, 50 a 80% de los casos son por el virus sincicial respiratorio y en segundo lugar por Rinovirus, otros agentes implicados son virus Parainfuenza, Infuenza, Adenovirus y Coronavirus. En un 15 a 25% existe infección viral mixta. Recientemente se han identificado como causantes los metapneumovirus y bocavirus humano.

EPIDEMIOLOGÍA

Los casos de bronquiolitis se presentan típicamente en menores de 2 años, con un pico de incidencia entre los dos y seis meses de edad. Los casos son más comunes en otoño e invierno.

PATOGENIA

Dentro de las variedades de la bronquiolitis pueden identifcarse:

Bronquiolitis catarral.

La mucosa está enrojecida y tumefacta, con abundante secreción mucosa fluida (exudado seromucoso) ocupando el lumen de los bronquíolos comprometidos, la obstrucción bronquial es transitoria, reversible completamente.

Bronquiolitis purulenta y ulcerativa.

La descamación epitelial ocurre precozmente y ésta, junto con el exudado llegan hasta los alvéolos. Debido a la delgadez del músculo y al escaso tejido elástico, las paredes se destruyen rápidamente y la infamación se extiende al parénquima facilitando que se complique con una bronconeumonía bacteriana.

Bronquiolitis obliterante.

Inicia como la forma anterior, pero rápidamente se producen necrosis y úlceras. En la base de las úlceras se produce una gran cantidad de tejido de granulación que crece hacia el lumen y organiza el exudado rellenando los bronquíolos y extendiéndose hasta los bronquíolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la infamación, quedan las cicatrices obstruyendo los bronquíolos. En casos graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolución. Es más frecuente la complicación con infecciones bacterianas.

Bronquiolitis proliferativa.

Aunque la mayoría de los virus producen una rápida destrucción, en ocasiones se produce una proliferación (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede encontrarse como secuela de influenza y neumonía de células gigantes de Hecht.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Habitualmente los niños inician con

• cuadro catarral agudo
• rinorrea
• tos
• fiebre baja,

dos días después la tos empeora y se agrega

• taquipnea
• tiro intercostal
• sibilancias,
• irritabilidad
• rechazo al alimento
• en algunos casos vómito.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A la exploración hay

• sobredistensión del tórax
• claro pulmonar a la percusión
• hiperresonante
• con estertores finos y sibilancias
• retracción supraesternal

en algunos hay: cianosis o palidez extrema los menores de dos meses pueden presentar apneas.

TRATAMIENTO

Las medidas de soporte son la parte fundamental del tratamiento, una adecuada hidratación, soporte respiratorio necesario y monitoreo estrecho ante la progresión de la enfermedad. El niño con bronquiolitis requiere una adecuada hidratación, ya que la pérdida de líquidos está incrementada por la fiebre y la taquipnea más el rechazo a la ingesta, debiendo valorarse la posibilidad de ingesta oral o en caso necesario la administración de líquidos intravenosos.

TRATAMIENTO

Dependiendo del grado de dificultad respiratoria algunos podrán alimentarse por sonda orogástrica. Deberá monitorearse el ingreso y egreso de líquidos para evitar sobrehidratación y falla cardiaca. Deberá realizarse aspiración de secreciones en caso necesario.

TRATAMIENTO

En pacientes en los que se detecte o sospeche hipoxemia se proporcionara oxígeno humidificado; si es factible, realizar oximetrías durante su administración que deberá continuarse mientras la saturación de oxígeno sea menor de 90%. En las formas graves se requiere utilizar presión positiva continua en etapas tempranas del padecimiento para evitar el colapso alveolar, esta intervención reduce la resistencia en las vías respiratorias terminales y en consecuencia el atrapamiento de aire e hiperinflación.

TRATAMIENTO

La ventilación mecánica asistida será necesaria en casos graves y cuando se detecta deterioro en la función respiratoria, ataque al estado general, mala perfusión periférica, hipercapnia, apnea y/o bradicardia.

BRONQUITIS CRÓNICA

La bronquitis crónica es una infamación del epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran producción crónica de esputo durante 3 meses o más durante al menos 2 años sucesivos; se puede presentar durante un período largo o recurrir de manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstrucción bronquial por lo que se pueden agrupar en el síndrome de enfermedad bronquial obstructiva crónica.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a personas de todas las edades, pero es más común en los individuos mayores de 45 años de edad. Alrededor del 20% de los varones adultos tienen bronquitis crónica, con predominio de varones sobre mujeres. El humo del cigarrillo es el factor asociado más común de la bronquitis crónica, reconociéndose otros factores como la contaminación atmosférica, sobre todo urbana, los polvos y las emanaciones industriales, así como factores alérgicos.

ETIOLOGÍA

El papel de bacterias patógenas en las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica es controversial, se ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones son de origen bacteriano. Se han identificado tres clases de patógenos más frecuentes:

1. Bacterias aerobias gram positivas y gram negativas
2. Virus respiratorios
3. Bacterias atípicas.

ETIOLOGÍA

Las bacterias aerobias predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae y Moraxella catarrhalis, en pacientes con exacerbaciones muy graves se han asilado con más frecuencia Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram negativos. Las infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos. En un estudio se encontró que en el 64% de las exacerbaciones existía como antecedente un proceso catarral agudo en las últimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro común tuvieron mayor disnea, mayores síntomas y tardaron en recuperarse en promedio 13 días.

ETIOLOGÍA

Los virus que se asocian con más frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio, coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atípicas la más frecuente es Chlamydia pneumoniae y con menor frecuencia Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila

DIAGNÓSTICO

Además de lo referido en manifestaciones clínicas, cuando se observan respiraciones cortas, aumento en el aspecto purulento del esputo, así como aumento en la producción del mismo, deberá determinarse la gravedad de la exacerbación. La sensibilidad y especificidad de estas manifestaciones son variables de acuerdo a diversos estudios, sin embargo, continúan siendo los mejores indicadores clínicos. Cuando en el esputo se observa una gran cantidad de células infamatorias durante la exacerbación, la posibilidad de que sea por una infección bacteriana es muy elevada.

TRATAMIENTO

El tratamiento deberá dirigirse con base en el conocimiento del grado de obstrucción e incapacidad del enfermo, así como de la posible reversibilidad de la enfermedad. Cuando el enfisema que acompaña al paciente con bronquitis crónica sea importante habrá que considerar que éste es irreversible, por lo que es importante impedir la progresión y evitar episodios agudos. Conociendo el grado de participación del tabaquismo en esta enfermedad es vital dejar de fumar como una medida para evitar la progresión de la misma.

TRATAMIENTO

Cuando se han identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar de ambiente al trabajador y evitar todos los irritantes respiratorios. No existe cura para la bronquitis crónica por lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y prevenir complicaciones. Se han propuesto diversos fármacos que en forma conjunta pueden ser utilizados.

TRATAMIENTO

Dentro de estos medicamentos se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vías respiratorias y disminuir la infamación: los broncodilatadores (Bromuro de Ipratropio, Fenoterol, Clenbuterol, Salbutamol) actúan evitando y controlando el broncoespasmo. Los corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto antiinfamatorio y en casos graves se llegan a administrar en forma sistémica. Los mucolíticos y expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsión.

Bibliografía

• Muñoz O, Kumate J, Gutiérrez G. Infectología clínica Kumate-Gutiérrez. 18a ed. Méndez Editores; 2016.

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