Geneesmiddelinteracties - PReP-TEAM NL

Start

Geneesmiddelinteracties

PReP-TEAM Know Your Team - Know Your Treatment

Geneesmiddelinteracties kunnen ernstige gevolgen hebben, zoals bijwerkingen, therapiefalen of zelfs ziekenhuisopnames. Ineffectieve en inefficiënte communicatie tussen zorgverleners kunnen een rol spelen bij het missen van deze interacties. In deze e-learning doe je kennis op over interacties zodat je effectief over het onderwerp kunt communiceren tijdens de werkgroep. Je leert over:

1. Wat geneesmiddel-geneesmiddelinteracties zijn en waarom ze belangrijk zijn.
2. Wat farmacokinetische en farmacodynamische interacties zijn en hoe deze ontstaan.
3. Klinisch relevante interacties herkennen en managen.

Learning opbrengsten e-learning

Risicofactoren en aandachtspunten voor praktijk

Spreekuur met onze patiënt

Farmacodynamische interacties

Farmacokinetische interacties

Wat zijn geneesmiddelinteracties?

Hoofdstukken

WAT ZIJN GENEESMIDDEL INTERACTIES?

Geneesmiddelinteracties treden op wanneer de werking of het effect van een geneesmiddel wordt veranderd door een ander geneesmiddel, voeding, of andere externe factoren. Deze interacties kunnen leiden tot een verhoogd risico op bijwerkingen, een verminderde effectiviteit van de behandeling of zelfs toxiciteit.

Wat zijn geneesmiddelinteracties?

• Tacrolimus
• Simvastatine
• Fluconazol
• Metoprolol
• Naproxen
• Citalopram
• Paracetamol

• Correct! Fluconazol inhibeert CYP3A4

• Correct! Citalopram is een CYP3A4 substraat, geïnhibeerd door fluconazol

• Correct! SSRI's kunnen het bloedingsrisico door NSAIDs verhogen

• Metoprolol is een CYP2D6 substraat, maar zonder interacties met deze medicijnen

• Paracetamol is één van de weinige medicijnen zonder significant interacties!

• Correct! Simvastatine is een CYP3A4 substraat, geïnhibeerd door fluconazol

• Correct! Tacrolimus is een CYP3A4 substraat, geïnhibeerd door fluconazol

Welke van de onderstaande medicijnen kunnen volgens jou tot een geneesmiddelinteractie leiden in combinatie met een ander medicijn in deze lijst?

Geneesmiddelinteracties in polyfarmacie

02

Farmacokinetische reacties

Farmacokinetiek is wat het lichaam doet met geneesmiddelen. Dit betreft absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME) van een geneesmiddel, plus de biologische beschikbaarheid. Deze processen bepalen de concentratie, duur en intensiteit van de werking van een geneesmiddel.

Farmacokinetiek

De lever is het belangrijkste orgaan voor het metabolisme van geneesmiddelen door middel van leverenzymen. Daarnaast kan de lever metabolieten via de gal uitscheiden.

Sommige geneesmiddelen worden via de huid uitgescheiden (bijv. zweet), terwijl andere door de huid worden opgenomen (bijvoorbeeld pleisters of crèmes).

De dunne darm is de belangrijkste plaats voor absorptie vanwege het grote oppervlak en de lange verblijftijd van het geneesmiddel.

De nieren filteren geneesmiddelen en hun metabolieten uit het bloed en verwijderen deze via de urine.

Het hart speelt een cruciale rol in de verdeling van geneesmiddelen door het lichaam via de bloedcirculatie.

Vluchtige stoffen en gasvormige genees-middelen, zoals anesthetica, worden via de longen uitgescheiden.

De maag is betrokken bij de opname van geneesmiddelen, vooral voor geneesmiddelen die goed oplossen in een zure omgeving.

Geneesmiddelen die vetoplosbaar zijn, worden grotendeels opgeslagen in vetweefsel, wat verdeling door het lichaam beïnvloedt.

Klik op de organen om te zien hoe ze betrokken zijn bij ADME

Farmacokinetiek

Klik op de bold woorden!

Geneesmiddelen kunnen elkaars opname verstoren. Bijvoorbeeld erlotinib, wat normaal (1) goed oplosbaar is bij laag pH. Hierbij wordt het ook (2) goed opgenomen in het bloed, zo lang de pH onder de 5 blijft. (3) Omeprazol verhoogt de (4) pH en vermindert hierdoor de opname van erlotinib. De AUC vermindert hierdoor met zo'n 46%.

Absorptie

Er is meer fenytoïne aanwezig op de target locatie

Er wordt meer fenytoïne afgebroken

Fenytoïne is minder effectief

Er wordt minder fenytoïne opgenomen

Geneesmiddelen kunnen concurreren voor dezelfde eiwitbindingsplaatsen in het bloed, wat leidt tot een verhoogde vrije (actieve) concentratie van een geneesmiddel. Valproïnezuur verdringt bijvoorbeeld fenytoïne van albumine. Wat zou de consequentie hiervan kunnen zijn?

Distributie

Fenytoïne in de hersenen kunnen hun target receptoren bereiken voor anti-epileptische werking. Fenytoïne in de lever wordt juist afgebroken.

Vanwege de binding aan een groot eiwitcomplex, kan fenytoïne niet tussen de endotheelcellen getransporteerd worden.

Wanneer fenytoïne verdrongen wordt door valproïnezuur van albumine, kan meer fenytoïne overgaan naar de hersenen en de lever. Het past immers beter tussen de endotheelcellen.

De totale hoeveelheid fenytoïne in het lichaam lijkt te zijn verminderd aangezien er meer wordt afgebroken. De vrije fractie van fenytoïne is echter verhoogd, wat beter de target locatie kan bereiken!

Lever

Bloed

Brein

Klik op de bold woorden!

CYP3A4

Geneesmiddelen worden veelal in de lever omgezet tot inactieve metabolieten. CYP-enzymen spelen hierin een zeer belangrijke rol. Tacrolimus wordt bijvoorbeeld omgezet door het enzym CYP3A4. Voeg je een middel toe dat deze werking (1) vermindert, dan zal tacrolimus (2) minder afgebroken worden en in hogere mate aanwezig blijven. Voeg je een zogenaamde (3) inducer toe, wat de werking van CYP3A4 versterkt, dan zal er logischerwijs (4) meer tacrolimus afgebroken worden.

Metabolisme

Lithium concentratie stijgt een week na start diureticum

Lithium concentratie stijgt direct bij start diureticum

Ltihium wordt meer uitgescheiden door de diurese

Lithium bindt aan kalium en wordt minder uitgescheiden

Middelen die voornamelijk renaal geklaard worden, zijn zoals verwacht afhankelijk van de nierfunctie. Bij verminderde eGFR, zullen deze middelen dus langer circuleren in het bloed. Sommige middelen kunnen transporters in de nieren blokkeren, waardoor middelen receptief voor deze transporters minder uitgescheiden zullen worden. Wat zou er gebeuren als een patiënt lithium gebruikt en gaat starten met spironolacton?

Excretie

Li+

Na+

Klik op de bold woorden!

Spironolacton zorgt voor diurese met behoud van kaliumionen en verhoogde mate van uitscheiding van (1) natriumionen. Om hiervoor te compenseren, zal er meer natrium geresorbeerd worden. Dit (2) compensatiemechanisme treedt ongeveer 3-10 dagen in na de natriumdepletie. Lithium wordt door de nieren op dezelfde wijze geresorbeerd als natrium in de (3) proximale tubulus. Dit compensatiemechanisme zorgt uiteindelijk dus voor een verhoogde lithium uptake.

Excretie

Farmacodynamische interacties

03

Farmacodynamiek bestudeert wat geneesmiddelen doen met het lichaam: hoe ze binden aan receptoren, enzymen of andere doelwitten om effect uit te oefenen. Farmacodynamische interacties ontstaan wanneer geneesmiddelen elkaars werking op deze doelwitten beïnvloeden, wat kan leiden tot een versterkend of tegengesteld effect. Deze interacties bepalen de sterkte, duur en aard van de geneesmiddeleffecten, inclusief bijwerkingen en klinische uitkomsten.

Farmacodynamiek

Antagonistisch

Synergetisch

Additief

Farmacodynamisch interacties kunnen diverse gevolgen hebben. Hoe zou je deze verschillende effecten van farmacodynamische interacties definiëren?

De eGFR stijgt

De eGFR daalt

Vasodilatatie door enalapril

Vasoconstrictie door ibuprofen

Vasodilatatie door enalapril

Vasoconstrictie door ibuprofen

Veelgebruikte medicijnen zijn ibuprofen en enalapril. Deze kunnen echter een interactie teweegbrengen. ACE-inhibitors leiden tot vasodilatatie. NSAIDs kunnen juist leiden tot vasoconstrictie via COX-2 inhibitie. Hoe beïnvloedt dit de nieren? Klik op de juiste buttons per onderdeel.

Voorbeeld farmacodynamische interactie

04

Spreekuur met onze patiënt

Mevrouw Grun is 78 jaar oud en brengt graag tijd door met haar kleinkinderen. De laatste maanden heeft ze haar dagelijkse wandelingen moeten beperken vanwege pijnlijke knieën, veroorzaakt door ernstige osteoartritis. Ze wordt nu opgenomen voor een electieve knieoperatie. Ze heeft meerdere chronische aandoeningen, waaronder hypertensie, diabetes type 2, atriumfibrilleren en osteoporose. Haar medicatieregime is complex, en ze vindt het soms lastig om alle voorschriften te begrijpen. Ze klaagt de laatste weken over vermoeidheid, blauwe plekken en lichte misselijkheid. Bij het preoperatieve gesprek krijgt ze te horen dat sommige medicatie tijdelijk moet worden gepauzeerd, wat ze moeilijk begrijpt. 'Waarom moet ik stoppen met bepaalde medicijnen als ik me al zo moe voel?'

Complexe casus met Mvr. Grun

De medicijnen van Mvr. Grun kunnen interacties met elkaar hebben. Bedenk voor jezelf welke eventueel een interactie met elkaar kunnen aangaan.

Medicatie: Metoprolol 50 mg: 1d1t Digoxine 0.125 mg: 1d1t Warfarine 5 mg: 1d1t Omeprazol 20 mg: 1d1t Metformine 500 mg: 2d1t Calcium en vitamine D-supplementen Ibuprofen 400 mg: z.n. 3d1t Paracetamol 1000 mg: 3d1t

Opnamegegevens: Klachten bij opname: Vermoeidheid, blauwe plekken op de armen en benen. Lichte misselijkheid. Labwaarden:

• INR: 4.5 (2.0-3.5)
• Cr.-klaring: 50 ml/min (>60 ml/min)
• Digoxinespiegel: 1.8 ng/mL (0.5-2.0 ng/ml)
• Glucose: 6.8 mmol/l (4.5-8 mmol/l)

Grun, L.17-3-1947

Hypercalciëmie door calcium kan het risico op digoxine-toxiciteit verhogen.

Beide middelen vertragen de hartslag, wat kan leiden tot bradycardie.

Omeprazol remt CYP2C19, wat warfarine metabolisme vermindert. Hiermee verhoogt de INR en het bloedingsrisico.

Warfarine en ibuprofen verhogen het bloedingsrisico door synergetische effecten.

Calcium + Digoxine

Digoxine + Metoprolol

Warfarine + Omeprazol

Warfarine + Ibuprofen

Deze combinaties hebben een wisselwerking. Wat gebeurt er bij deze combinaties?

Medicatie: Metoprolol Digoxine Warfarine Omeprazol Metformine Calcium/vitamine D Ibuprofen Paracetamol

Risicofactoren en aandachtspunten voor praktijk

05

Geneesmiddelinteracties komen vaker voor bij bepaalde groepen patiënten vanwege hun fysiologische kenmerken, medicatiegebruik of onderliggende aandoeningen. Het herkennen van deze risicogroepen is van belangrijk voor het verbeteren van patiëntveiligheid en het optimaliseren van behandelplannen. Ouderen vormen veelal zo'n risicogroep.

Risicogroepen voor geneesmiddelinteracties

Het FK is een openbare database die uitgebreide informatie biedt over geneesmiddelen, waaronder interacties. FK biedt uitleg over het mechanisme achter de interactie, de klinische relevantie en mogelijke maatregelen (zoals dosisaanpassing of monitoring).

Het EVS is een digitaal systeem, geïntegreerd in het ziekenhuisinformatiesysteem dat onveilige situaties signaleert tijdens het voorschrijven van medicatie. Dit zijn bijvoorbeeld dubbelmedicaties, contra-indicaties, interacties en overgevoeligheidsreacties.  Als er een interactie wordt gedetecteerd, verschijnt er een melding met een risicobeoordeling en, indien relevant, aanbevelingen voor een alternatieve keuze.

Gebruik maken van Elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) of Farmacotherapeutisch Kompas (FK)

• Identificeer geneesmiddelen met een hoge interactiekans bij het opstellen van een behandelplan, ofwel farmacokinetisch ofwel farmacodynamisch.

• Overweeg de impact van geneesmiddelinteracties op klinische uitkomsten door gebruik te maken van EVS en pas het regime zo nodig aan.
• Informeer patiënten duidelijk over mogelijke interacties en wat ze moeten doen bij klachten.
• Overweeg het aanpassen van medicatie bij patiënten met veranderde fysiologische omstandigheden, zoals acute ziekte, dehydratie, of koorts, omdat deze factoren de werking en interacties van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden.

SAMENGEVAT

App Store

Google Play Store

Je hebt deze e-learning afgerond!

We hebben verschillende aspecten van antistolling voor de verschillende beroepen doorgenomen. We zullen jullie percepties van rollen en verantwoordelijkheden in de farmacotherapie bespreken tijdens de werkgroep en werken aan een casussimulatie in interprofessionele groepen. Doe hiervoor het volgende: 1) Denk na over deze stellingen en neem je antwoorden mee naar de werkgroep.

• Hoe vertegenwoordig je jouw beroepsgroep in de gezondheidszorg bij antistollingstherapie?
• Wat zijn je verantwoordelijkheden?
• Hoe denk je dat andere beroepen in de gezondheidszorg betrokken zijn bij dit proces?
• Welke vaardigheden/competenties moet je bezitten om goed te kunnen samenwerken?

2) Download de app Team Up! Vind Team Up! in de Google Play Store/App store of scan de QR codes hieronder.

Nierinsufficiëntie leidt tot een verminderde eliminatie van geneesmiddelen die via de nieren worden uitgescheiden. Dit geldt bijvoorbeeld voor lithium, metformine en aminoglycosiden. De ophoping kan toxiciteit veroorzaken. De lever is verantwoordelijk voor de afbraak van veel geneesmiddelen, waaronder opioïden, benzodiazepines en paracetamol. Wanneer de leverfunctie verminderd is, blijft de concentratie van deze geneesmiddelen langer verhoogd in het bloed, wat het risico op bijwerkingen vergroot. Daarnaast leidt leverinsufficiëntie tot een verminderde productie van albumine, een belangrijk eiwit dat geneesmiddelen bindt. Dit kan resulteren in een verhoogde vrije concentratie van geneesmiddelen.

Patiënten met complexe medicatieregimes hebben meerdere medicijnen die logischerwijs met elkaar een interactie kunnen aangaan. Vooral wanneer geneesmiddelen concurreren om hetzelfde metabole pad in de lever of de uitscheiding via de nieren beïnvloeden. Naast deze factoren speelt ook therapietrouw een belangrijke rol. Patiënten met complexe medicatieregimes ervaren vaak moeilijkheden bij het correct volgen van voorschriften. Het missen van doses of het combineren van geneesmiddelen op ongeplande tijdstippen kan onbedoeld leiden tot interacties.

Ouderen zijn vaak gevoeliger voor de effecten van geneesmiddelen, een fenomeen dat bekend staat als verhoogde farmacodynamische gevoeligheid. Dit betekent dat bijwerkingen zoals bloeddrukdalingen door antihypertensiva of sedatie door opioïden sterker kunnen optreden, zelfs bij normale doseringen. Dit verhoogt het risico op vallen, hospitalisatie en andere complicaties.

1. Direct na inname van het geneesmiddel
2. Tijdens de steady-state fase van het geneesmiddel
3. Na de eerste dosis van het geneesmiddel
4. Op elk willekeurig moment van de behandeling

Wanneer moet de plasmaspiegel van een geneesmiddel gemeten worden om te bepalen of er sprake is van een interactie?