Kiné respiratoire

Inès Binetruy - MKDE

Kinésithérapie Respiratoire

Les principes et comment la prescrire ?

Index

1. la Kiné respiratoire

2. le Bilan respiratoire

3. La KR manuelle vs KR instrumentale

4. La mise à l'effort

8. Le cough assist

5. Aide au désencombrement

9. Le percussionnaire

6. Aide au recrutement actif

10. Take home message

7. Le relaxateur de pression

au type de patient

La kinésithérapie respiratoire s'adapte

Phase aigüe ou chronique

à l'état général du patient

aux besoins ventilatoires du patient

En fonction des besoins du patient elle peut être autant mobilisatrice que respiratoire

Les clichés de la kiné respi

• le clapping
• les pressions manuelles inconfortables et douloureuses
• le distributeur de voldyne et triflow

• Encombrement aigu ou la gestion de l'encombrement chronique dans le cas d'une maladie hypersécrétante ;
• le traitement d'une obstruction et de ses conséquences sur la mécanique ventilatoire externe,
• le traitement d'un dysfonctionnement aigu de la mécanique ventilatoire externe ;
• le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë ou chronique ;
• la réhabilitation à l'effort, permettant la réduction de la dyspnée et la maitrise du souffle lors de l'effort, l'amélioration de la qualité de vie.

La kiné respiratoire

joue un rôle important dans :

• la prévention ou le traitement des complications d'une atteinte respiratoire aiguë ou chronique.

• Palliative, elle participe aussi à l'éducation des patients vers la gestion d'une maladie respiratoire chronique.

Ses champs d'action

L'environnement

+/- O2 +/- VNI +/- Intubation, trachéotomie +/- AEROSOLS etc.

Mécanique respiratoire

Mode Ventilatoire Asynergie ventilatoire, asynchronisme ventilatoire Signes de détresse respiratoire (tirages)

Le Bilan respiratoire

Auscultation pulmonaire et évaluations sécrétions

Etape clé permettant un choix de techniques adaptées au patient et à la situation

Auscultation /palpation (alétélectasie, encombrement, surcharge etc.) /!\ auscultation évalue seulement les bruits résultant des mouvements ventilatoires Rhéologie des sécrétions (quantité, qualité, couleur...)

Tolérance à l'effort et évaluation neuromusculaire

Restrictif ou Obstructif ?

Evaluation neuromusculaire classique + évaluation de la toux Tolérance à l'effort : tests fonctionnels (TDM6, TLC 1 min ou 3min, incrémental sur motomed)

Kiné respiratoire instrumentale

• Expiratoires : aide au désencombrement, utilise :
• résistance expiratoire (PEP) : ralentit encore + le débit expi pour éviter le collapsus bronchique + lutte asynchronisme ventilatoire
• +/- vibrations/oscillations : fluidifie temporairement sécrétions

• Inspiratoires : recrutement avec :
• résistance inspiratoire : voldyne, triflow etc.
• aide inspiratoire : relaxateur de pression, cough assist.

Kiné respiratoire manuelle

Les techniques peuvent être

• Expiratoires : modulation du flux expiratoire, souvent à débit lent, DESENCOMBREMENT
• Inspiratoires : à débit lent avec pause inspiratoire, RECRUTEMENT

peuvent être combinées à des exercices :

• élévation épaule
• décubitus supra latéral

+/-

La mise à l'effort une autre manière de pratiquer la KR ?

Réentrainement à l'effort

Marche

Mise au fauteuil

• amélioration de la tolérance à l'effort et de la dyspnée par
• création de fibres musculaires et augmentation du nb de mitochondries
• aide au sevrage O2 et VNI
• amélioration QLV et autonomie
• Diminution de nb d'exarcerbations à l'année

• améliore la mécanique ventilatoire
• aide au désencombrement par modification de la FR + hydratation des cracrats
• améliore tolérance à l'effort + renforcement musculaire

• améliore la mécanique ventilatoire
• améliore le tonus abdominal
• améliore les capacités de toux

Présentation des outils en kiné instrumentale

Aide au désencombrement

Les PEP oscillantes

Les résistances expiratoires

le lavage de nez à grand volume

permet de mobiliser plus facilement les sécrétions collantes

Maintenir ouvert les territoires pour une expiration lente et prolongée

Un nez propre est la première clé pour une KR efficace

• Acapella :bandelette oscillante, réglage résistance expiratoire
• Flutter / Gelomuc : bille en métal oscillante (angle inclinaison change la résistance)

• Respimer
• Rhinohorn

• Bottle PEP / Bulot
• Respirex (valve expiratoire)

Aide au recrutement ACTIF

VS

VOLDYNE

TRIFLOW

Débitmétrique et volumétrique Tableau de correspondance entre sexe âge volume inspi max théorique

débitmétrique pur

Aide au Recrutement activo-passifLe relaxateur de pression

• Permet d'aider à recruter en utilisant une pression positive déclenchée par un trigger et arrêtée par une pression cible de fin d'inspi.
• Moduler le débit permet de tendre vers une inspi lente et profonde
• but : lever atélectasie, mobiliser pour désencombrer avec patients douloureux

TRIGGER

Pression fin d'inspiration

Débit inspiratoire

Résistance expiratoire

le cough assist : l'aide à la toux

In-exsufflateur mécanique : permet l’augmentation du débit généré lors de la toux, facilitant ainsi la mobilisation de sécrétions dans l’arbrebronchique puis leur expectoration. Indications : peak flow< 160L/min ou relative entre 160 et 270 L/min selon situations Contre indications : bronchospasme non régulé, PNO, hémoptysie, hypotension,SDRA etc.

2 phases principales :

• Insufflation: pression positive fournie pour
• favoriser une inspi maximale
• Exsufflation : pression négative appliquée pendant que le patient tousse permet de remonter les sécrétions dans les VAS / trachée / grosses bronches

• La transition entre 2 phases rapide afin de simuler les changements de débit se produisant naturellement durant la toux

• /!\ patients obstructifs : risque de dérecutrement /spasme bronchique, +:6 oscillations lors expiration?
• /!\ patients tb cognitifs et de coordination : paticipation moins active et donc moins efficace

+ Info

Le percussionnaire ou la ventilation à percussions intrapulmonaires (VPI)

• méthode de ventilation dérivée de la ventilation percussive à haute fréquence (HFPV)
• ne délivre que de très petits volumes courants à haute fréquence (de 60 à 600 cycles par minute).
• La VPI est utilisée pour traiter l’encombrement bronchique périphérique ainsi que les troubles de ventilation.

Take home message

• Aerosoliser son patient est primordial pour assurer l'efficacité de la KR
• bronchodilatateurs
• fluidifiants
• corticoides etc.
• Bilante ton patient -> aérosols -> PM KR
• Il vaut mieux prescrire un patient lorsque vous avez un doute que de ne jamais prescrire => prescrire un bilan respiratoire kiné c'est possible pour avoir un avis supplémentaire et débuter une PEC nécessaire
• Champ d'action de la KR large et adapatable au type de patients.

• LE RÉGLAGE DE LA VPI DÉPEND DU TYPE DEPATIENT :• Si l’autonomie ventilatoire du patient préservée : les percussions se surimposent à la ventilation spontanée du patient luttant ainsi contre l'obsctruction prédominante.=> l’effet vibratoire et « percussif » de la VPI privilégié, préféré une fréquence autour de 300 coups/min à une pression de travail moins haute.• Chez les patients ayant peu ou pas d’autonomieventilatoire, tels que les patients restrictifssévères ou les patients sous assistance ventilatoire la VPI visera deux objectifs :
• aider au désencombrement bronchique et recruter / ventiler

• La fréquence des percussions moins rapide (80—200 cycles/min) et la pressionde travail du compresseur sera augmentée (jusqu’à40 psi = 2,8 bars) afin d’obtenir des volumes souscourants plus importants.

Influence des changements de paramétrage sur la pression proximale mesurée à la sortie du Phasitron®.

• ↑fréquence ↓ les volumes sous courants mais ↑ l’effet percussif (pics de pression plus marqués) et de pression positive en fin d’expiration (PEEP).
• ↑ rapport I/E ↑ les volumes sous courants mais ↓ l’effet percussif (pics de pression moins pointus).
• ↑ pression de travail majore les deux effets, ventilatoire et percussif.

• Le « réglage croisé » suivant peut être proposé
• Pour assurer un support ventilatoire et/ou favoriser la remontée des sécrétions vers la bouche : fréquence basse et temps inspiratoire augmenté
• Pour augmenter l’effet percussif et le drainage périphérique : fréquence élevée et temps inspiratoire diminué.

Le réentrainement des muscles inspiratoires

Peut trouver un intérêt :

• chez les patients très dyspnéique au repos et à l'effort en complément du réentrainement à l'effort classique.
• présentant une PI max < 60 mmHg et une efficacité diaphragmatique faible
• Est réalisé l'aide d'un threshold inspiratoire ou un power breathe
• Peut s'utiliser en réanimation : modification trigger inspi / threshold au bout de la sonde intubation

• Défaillance de la toux possible à chaque phase
• inspiratoire : déficit neuromusculaires des muscles inspiratoires /douleur / encombrement très important
• Compression : Défaut fermeture glotte / CV (béance coordes vocales), déficit abdominal
• expiration : volume insuffisant du flux expiratoire, déficit muscles abdominaux