UNIDAD 5 "Disfunciones más comunes de la binocularidad"

Presentación

VISIÓN BINOCULAR

UNIDAD 5

INDICE

Visión Binocular

Estrabismo

Ambliopía

Anisometropía

Vergencias

VISIÓN

La visión es el resultado del proceso retino-corticogeniculado, por el cual se elabora una sensación visual como respuesta a una excitación eléctrica de un punto o área retiniana

VISIÓN BINOCULAR

Es un proceso de integración de las imágenes retinianas de los ojos para originar una sola percepción visual tridimensional.

Visión Binocular

1) Percepción simultanea de imágenes por ambas retinas 2) Es el resultado del funcionamiento armónico de tres componentes

1. Motor
2. Integrativo
3. Sensorial

La base de la visión binocular son los P.R.C. su finalidad es la estereopsis y el medio para lograrlo es la fusión.

La visión binocular ha sido dividida en tres grados

1. Percepción simultánea

El objeto percibido sea visto al mismo tiempo por ambos ojos 2. Fusión Es la integración de las imágenes percibidas por ambos ojos. 3. Estereopsis Visión en tercera dimensión (3D)

Primer grado de fusión

TECNICAS PARA EVALUAR LOS GRADOS DE FUSIÓN

Agudeza visual Sensibilidad al contraste

Para una buena visión binocular es imprescindible que ambos ojos sean capaces de fijar sobre el mismo objeto, y que no exista ninguna alteración en todo el proceso de captación de la imagen retiniana, de su transmisión y de la elaboración cortical de la percepción visual. Para conocer el estado de la función binocular se consideran la fusión (segundo grado de la visión binocular) y la estereopsis (tercer grado de la visión binocular.)En Optometría Existen diferentes técnicas para evaluar los tres grados de fusión.

Tercer grado de fusión

EstereotestEstereopsis lejana

Segundo grado de fusión

Puntos de Worth Filtro rojoPola mirror Prisma base fuera

Vision Binocular

Componentes

Estado de visión simultánea con dos ojos que ven. Es la unión de dos imágenes recibidas por las retinas de ambos ojos para unificar la visión

SENSORIAL

Desde que la luz entra al ojo , atraviesa los medios refringentes y de ahi viaja hacia la corteza visual

MOTOR

Compuesto por la actividad MUSCULAR y neural lo cual enfoca los ojos y produce los movimientos de versiones y vergencias necesarios para que el objeto de interés llegue a las foveas de ambos ojos

INTEGRATIVO

Es la fusión de la información recibida por ambos ojos

FACTORES QUE ALTERAN EL PROCESO VISUAL

Motor

Integrativo

Sensorial

1. ANISEICONÍA
2. SUPRESIÓN
3. CRA
4. AMBLIOPÍA

1. ESTRABISMIO
2. HETEROFORIAS
3. DISFUNSIÓN DE LAS VERGENCIAS
4. PROBLEMAS ACOMODATIVOS
5. PROBLEMAS DE MOTILIDAD

1. AMETROPÍAS
2. AMBLIOPÍA
3. ANISOMETROPÍAS
4. ANTIMETROPÍAS
5. NISTAGMUS
6. OPACIDADES EN LOS MEDIOS REFRINGENTES
7. ALTERACIOENES EN VÍAS VISUALES

Exceso de convergencia

Exceso de divergencia

Disfunciones de las vergencias fusionales

Es similar a la insuficiencia de convergencia, salvo que este afecta a la visión lejana.

los músculos rectos internos oculares hacen mas fuerza de la debida, de modo, que se produce .una hiperconvergencia en visión próxima

Las disfunciónes de vergencias fusionales son alteraciones de la visión binocular, en la que la convergencia o divergencia, están disminuidas

Insuficiencia de divergencia

Insuficiencia de convergencia

Es la incapacidad para mantener los dos ojos trabajando juntos mientras trabajan a una distancia cercana

Condición en la que los ojos convergen más de lo que deberían en visión lejana

Insuficiencia de convergencia

SÍNTOMAS: Están asociados al uso prolongado de visión cercana y empeoran durante el día:diplopía Cefalea Falta de concentración al realizar trabajos de cerca Visión borrosa La mayoría de los pacientes son ASINTOMÁTICOS ya que evitan realizar trabajos cercanos

Es una anomalía sensorial y neuromuscular de la visión binocular. PREVALENCIA Su prevalencia se encuentra entre el 3-5% de la población y mejora entre el 85-95% de los casos con terapia visual CAUSAS 1) Debilidad congénita del recto interno (músculo encargado de meter el ojo, es decir de converger) 2) Dificultad acomodativa con un estrés de cerca. Como se ha explicado en otras ocasiones para ver de cerca el ojo realiza un esfuerzo acomodativo y siempre que esto ocurre existe una convergencia asociada. Si la acomodación no funciona, la convergencia fallará y empezaremos a encontrar síntomas.

Exceso de convergencia

SÍNTOMASCefalea y somnolencia durante y después de la lectura Dificultad de concentración. Problemas con la compresión de la lectura Los síntomas son muy parecidos a la insuficiencia de convergencia, están asociados a visión próxima CAUSAS Excesivo esfuerzo acomodativo debido a una Hipermetropía lantente. Espasmos de acomodación (los ojos no consiguen relajar la acomodación y continua realizando el esfuerzo acomodativo) Distancia de trabajo (DT) excesivamente corta Reacción histérica

Esta disfunción se caracteriza porque los músculos rectos internos oculares hacen más fuerza de la debida, de modo que se produce una hiperconvergencia. Esto al final termina sobrecargando los músculos cuando se lleva a cabo tareas en visión próxima. PREVALENCIA La prevalencia se encuentra entre los 4-6% de la población y mejora el 65-75% de los casos con terapia visual y/o lentes.

Insuficiencia de divergencia

SÍNTOMASLos síntomas están asociados a visión lejana, y empeoran durante el día con el uso de la visión lejana. Si coexiste hipermetropía puede acentuar la sintomatología incluso en visión próxima ( visión cercana) Fotofobia Fatiga

Disfunción similar al exceso de convergencia ( ya que los ojos convergen más de lo que deberían) sin embargo este trastorno afecta a la visión lejana. En algunos casos el ojo se puede desviar hacia adentro ( ENDOTROPIA) CAUSA 1) Hipermetropía no corregida: Es la causa más común : ( Ya que el sistema visual necesita acomodar para comenzar la hipermetropía y esto hace que los ojos converjan) generalmente se soluciona con la corrección o compensación óptica 2) Hiperfusión de los músculos aductores en niños y/o adolescentes.

Exceso de divergencia

CAUSAS Un tono más elevado de los músculos aductores en niños y adolescentes SÍINTOMAS Suelen ser asintomaticas Diplopía Fotofobia

Esta función es similar a la insuficiencia de convergencia, salvo que el trastorno afecta principalmente a la visión lejana. Caracterizada por exotropía intermitente o constante en lejos, ausencia de ambliopía y estereopsis normal en cercaPREVALENCIA Con una prevalencia variable, mejora el 71% de los casos con terapia visual

EJES DEL OJO

Eje visualse define como aquella línea imaginaria que une el objeto o punto de fijación visual con la fóvea en la retina.

Eje pupilar

El eje pupilar tiene origen anatómico, y se define como la línea normal a la córnea que pasa por el centro de la pupila de entrada.

Linea de mirada

la línea que parte del punto de fijación, pasa por el centro de la pupila de entrada y finalmente llega a fóvea..

Angulo Kappa

Este ángulo lo forman el eje pupilar y la línea de mirada. Kappa suele ser positivo, es decir, el centro de la pupila de entrada queda temporal respecto a la línea de mirada; por lo tanto no es raro encontrarse falsos estrabismos (pseudoexotropía) en sujetos con kappa grande

Medición de Kappa

Para medir con precisión el ángulo kappa existen instrumentoscomo el sinoptóforo o el amblioscopio, No obstante, y en la práctica, estos instrumentos no son habituales. Lo más usado con frecuencia para medir kappa son los topografos corneales

ALTERACIONES DE LOS EJES VISUALES

CLASIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES OCULARES Forias (Heteroforias)Desviación latente, compensada por el mecanismo de FUSIÓN Se presenta en ausencia de la fusión Tropías Perdida del paralelismo de los ejes visuales

HETEROFORIAS (FORIAS)

Generalmente, las forias pequeñas no presentan síntomas. Sin embargo, cuando se encuentran desarrolladas y son mayores de lo que el sujeto tolera obliga a la persona a ejercer una gran cantidad de esfuerzo para que sus ojos se mantengan alineados. Se trata de una de las principales causas de cefaleas, problemas de atención y problemas astenopicos. Las forias son asumidas por ambos ojos, por lo que al tapar y destapar ambos ojos refieren mismo angulo. Se trata de un estado de relajación en que los ojos pierden coyunturalmente su coordinación, manteniendo el estimulo visual pero sin que exista integración en el cerebro.

HETEROFORIAS (FORIAS) TROPIAS

Desviación notoria de los ejes visuales ( Se notan a simple vista) SON EVIDENTES Son desviaciones MANIFIESTAS Suelen ser mayores a 10 dioptrias prismáticas y de angulo de desviación alto Pueden ser constantes (en un solo ojo) o pueden ser alternantes ( a veces en un ojo, a veces en otro) Suelen generar AMBLIOPÍA (AmbliopÍa estrabica y se presenta en la infacia) Suelen generar mala Agudeza visual (AV)

Desviaciones que no se notan a simple vista NO SON EVIDENTES Son desviaciones LATENTES Se diagnostican o evalúan al romper fusión por métodos disociativos tales como Covertest- Maddox, Filtro Rojo, Etc Suelen ser menores a 10 Dioptrías prismáticas Se compensan mediante las vergencias fusionales y por esa razón no se notan a simple vista Su angulo de desviacion es pequeño

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HETEROFORIAS (FORIAS) TROPIAS

Los tratamientos son más enfocados en la cirugía ( Para alinear los ojos) La corrección Óptica es fundamental para el tratamiento La diplopía depende de la edad de aparición del estrabismo En edades tempranas no hay diplopía porque hay SUPRESIÓN, pero si hay supresión entonces hay ambliopía. Cuando el estrabismo se adqueire en la edad adulta si hay diplopía Después del tratamiento pueden quedar desviaciones residuales

No suelen generar mala agudeza visual (AV)Se pueden considerar fisiológicas (Son normales en pequeñas cantidades) No suelen generar AMBLIOPÍA Normalente son asintomáticas Cuando se descompensan si generan síntomas (FORIA NO COMPENSADA) Su tratamiento es la mejor corrección refractiva y terapia visual

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HIRSCHBERG KRIMSKY

TEST DE MADDOX

COVER TEST

ESTRABISMO

DESAROLLO MOTOR/ INTEGRATIVO/ SENSORIAL Primero ocurre la desviación y al no estimular la fovea no alcanza a desarollarse ocasionando Ambliopía estrabica, sumado a la supresión SENSORIAL/INTEGRATIVO/MOTOR La mala A.V ocasiona que no se puedan integrar dos imágenes por lo que el cerebro elije solo una imagen y desvía uno de ambos ojos causando estrabismo

Desviación de uno de los dos ojos de tal modo que los dos ojos no miran al mismo punto en el espacio. Pérdida del paralelismo de los ojos. Debido a esto, la imagen se forma en la fóvea en un ojo, mientras que en el otro no. INCIDENCIA: el 2% de la población en México, El Optometrista juega un papel muy importante ya que esta dentro del primer nivel de atención El estrabismo afecta al área motora y sensorial.

ESTRABISMO (Generalidades)

En la mayoría de los niños con estrabismo, la causa se desconoce.En más de la mitad de estos casos, el problema está presente al nacer o poco después. Esto se denomina estrabismo congénito. La mayoría de las veces, el problema tiene que ver con el control muscular y no con la fortaleza del músculo

Seis músculos diferentes rodean cada ojo y trabajan "como un equipo". Esto permite que ambos ojos se enfoquen en el mismo objeto. En alguien con estrabismo, estos músculos no trabajan juntos. En consecuencia, un ojo mira a un objeto, mientras el otro ojo se voltea en una dirección diferente para enfocarse en otro objeto. Cuando esto ocurre, se envían dos imágenes diferentes al cerebro: una desde cada ojo. Esto confunde al cerebro. En los niños, el cerebro puede aprender a ignorar (suprimir) la imagen proveniente del ojo más débil. Si el estrabismo no se trata, el ojo que el cerebro ignora nunca verá bien. Esta pérdida dela visión se denomina ambliopía (también recibe el nombre de "ojo perezoso). Algunas veces, el ojo perezoso se presenta primero y causa el estrabismo.

Diabetes mellitus Enfermedad tiroidea (enfermedad de Graves) Miastenia Gravis (enfermedad neomuscular) Tumores del sistema nervioso central Traumatismos cefálicos Accidentes cerebrovasculares, infartos o hemorragias cerebrales, ETC Postquirurgicos Estrabismo sensorial.

Causas del estrabismo en el adulto

Muchos de los adultos que sufren estrabismo, padecen dicha afección desde la niñez, aunque de un modo controlado, lo que hace posible su compensación y el hecho de que dicha afección haya permanecido latente durante un tiempoSin embargo, en la mayoría de los casos, el estrabismo tiene su origen en otras enfermedades, incluso de carácter general, como pueden ser las siguientes

Causas del estrabismo en el adulto

CARACTERISTICAS DEL ESTRABISMO

1)DIRECCIÓN 2)LATERALIDAD 3)MAGNITUD 4)FRECUENCIA 5)CONCOMITANCIA 6)ETIOLOGÍA 7)SÍNDROMES ALFABÉTICOS

1)DIRECCIÓN

VERTICALESHipertropía (HT) Hipotropía (HOT)

HORIZONTALESExotropía (XT) Estrabismo Divergente Endotropía (ET) Esotropia, Estrabismo Convergente

*CICLOTROPÍAS (INCICLOTROPÍA EXCICLOTROPÍA)

2)LATERALIDAD

UNILATERAL (desviación de un solo ojo)Ejemplo: Exotropía de OD de 20DP ALTERNANTE (la desviación alterna en ambos ojos) Ejemplo: Exotropía de 20DP alternante

3)MAGNITUD

ET XT ANGULO PEQUEÑO 1-10DP 1-15DP ANGULO MODERADO 11-20DP 16-25DP ANGULO GRANDE +20DP +25DP

HIRSCHBERG Y KRIMSKY

MAGNITUD

Hirchberg (Prueba del reflejo corneal) Krimsky (Neutralización del reflejo corneal con prismas) 1mm de desviación equivale a 15 dioptrias prismáticas La base del prisma se coloca del lado contrario a la desviación

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4)FRECUENCIA

CONSTANTE: Esta presente en todo momento (100%)INTERMITENTE: No esta presente en todo momento (1%-99%)

5)CONCOMITANCIA

CONCOMITANTE : Mismo angulo de desviación en todas direcciones ( posiciones de mirada)EJ: estrabismos primarios NO CONCOMITANTE: Diferente angulo de desviación en las 9 posiciones de mirada Ej: Estrabismos especiales, paralíticos, tiroideos

Como influye la corrección óptica en la alineación de los ejes visuales.

Lo sensorial también influye en lo motor. La corrección refractiva también influirá en el ángulo de desviación de las forias y de la ETA. • Correcciones positivas ----- favorecen a la divergencia. • Correcciones negativas -----favorecen a la convergencia.

CASO CLINICO Px con endoforia lejana de 4∆ sin Rx . Se realiza refracción y se prescribe la siguiente corrección óptica OD +2.25()-0.50X175 OI +1.75()-0.75X80 Se mide nuevamente la foria y se encuentra en ortho.

Como influye la corrección óptica en la alineación de los ejes visuales.

SEGUNDO CASO CLÍNICO Px con exoforia cercana de 8∆ sin Rx. Se realiza retinoscopia y se receta la siguienteprescripción óptica: OD-3.50()-1.75X10° OI-2.25()-0.25X65° Se mide nuevamente la foria y se encuentra de 2∆ de exo.

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ETA CA/A NORMAL

ETA Con relación CA/A normal con la corrección máxima de la hipermetropía la desviación se corrige en su totalidad o queda un residual menor de 10∆ tanto de lejos como de cerca (Con lentes monofocales)CASO CLÍNICOPx masculino de 4 años con ET de 40∆lejana y 40∆cercana. Se realiza refracción ciclopléjica encontrándose lo siguiente: • OD +5.50 esf • OI +6.25()-0.50x0° Se realiza nuevamente la medición de la desviación y se encuentra 4 de endo de lejos y 6 de endo de cerca.

ETA CON CA/A ALTA

ETA con relación CA/A alta. Con la corrección máxima de lahipermetropía, la desviacion se corrige en su totalidad o queda un residual menor de 10∆ de lejos pero al medirse nuevamente en cerca con la Rx aun hay desviación importante Se necesita agregar una add de 3.00 para neutralizar la desviación de cerca ( lentes diseño bifocal).

EjemploPx fem. de 5 años con ET lejana de 45∆ , cerca 60∆ se encuentra la siguiente refracción con ciclo: OD+6.50()-0.75X0 OI+7.00()-1.50X10 Corrige a ET DE 8∆ de LEJOS, pero CERCA esta en 23∆. Con add +3.00 ET CERCA baja a 8∆

SINDROMES ALFABETICOS

SINDROME EN V SUPRA ET 25DP PPM ET 15DP INFRA ET 10 DP SINDROME EN A SUPRA ET 50DP PPM ET 75 DP INFRA ET 85 DP

SINDROME EN X SUPRA ET 90DP PPM ET 60 DP INFRA ET 80 DP

SÍNDROMES ALFABÉTICOS

Tratamiento del estrabismo

• Corrección óptica
• Terapia visual
• Toxina Botulínica

• Quirúrgico

El tratamiento se concentra en alinear los ejes visuales y restaurar la visión binocular El tratamiento va a depender de la magnitud, etiología y tipo de estrabismo.

COVER TEST

Ambas se realizan a una distancia cercana de 40 cm y a una distancia lejana de 3 a 6 metros. Se debe de realizar la prueba sin RX ( sin lentes) y con también con la RX del paciente (En caso de necesitar una prescripción óptica)

Prueba para detectar ,determinar y medir las desviaciones latentes o manifiestas del sistema visual Esta prueba también es conocida como "Pantalleo" Hay dos tipos de maniobras, la alternante y la unilateral.

COVER TEST (Pantalleo)

Material:

1. Oclusor: Traslucido u opaco
2. Optotipo cercano
3. Optotipo lejano
4. Caja de prismas o barra de prismas

COVER TEST UNILATERAL

5 PASOS 1) Se observan atentamente los ojos 2) Se ocluye OD durante 5 segundos y se observa el OI 3) Se desocluye el OD y se observan ambos ojos 4) Se ocluye OI durante 5 segundos y se observa OD 5) Se descocluye OI y se observan ambos ojos

Si el ojo que no esta ocluido mantiene fijación y no realiza movimiento esta en ortotropía. Si se mueve entonces se trata de una tropía o estrabismo y se clasifica de la siguiente manera de acuerdo al movimiento que se haga

1. Adentro hacia afuera=Endotropía
2. Afuera hacia adentro=Exotropía
3. Arriba hacia abajo=Hipertropía
4. Abajo hacia arriba=Hipotropía

COVER TEST ALTERNANTE

RESULTADOS Ortoforia No hay desviación o movimiento. EndoforiaLigero movimiento del ojo de adentro hacia afuera. ExoforiaLigero movimiento de afuera hacia adentro. HiperforiaLigero movimiento de arriba hacia abajo. HipoforiaLigero movimiento de abajo hacia arriba.

El procedimiento al igual que la maniobra unilateral. se realiza a dos distancias primero de cerca y luego de lejos. Procedimiento: Ocluir el ojo derecho del paciente de 2 a 3 seg, observar el ojo izquierdo Desocluir el ojo derecho y ocluir el ojo izquierdo, observar el ojo desocluido Repetir la oclusión alternadamente sin permitir la fijación del optotipo. Realizar el mismo procedimiento pero con un optotipo lejano. Repetir los procedimientos con y sin Rx

PUNTOS DE WORTH

Objetivo: Medir segundo grado de fusión y detectar supresión Material: Pantalla de optotipos y foroptor digital Procedimiento: 1)Seleccionar el optotipo de puntos de worth 2) Dar indicaciones al paciente: Coloque al frente unas figuras ¿las puedes ver? ¿De que color son:Las cruces, el rombo y el circulo? 3)Capturar resultados Indicaciones al paciente

ESTEREOPSIS LEJANA

Objetivo: Medir tercer grado de fusión Material: Pantalla de optotipos y foroptor digital Procedimiento: 1)Seleccionar el optotipo de estereopsis lejana 2)Dar indicaciones al paciente: Coloque al frente unas figuras ¿las puedes ver? Preguntar: De las cruces de arriba, ¿cual es la que esta resaltada, mas cerca de ti o sale de la pantalla? y sucesibamente con los cuadros, triángulos y líneas 3)Capturar resultados Indicaciones al paciente:

SIMULADOR DE ESTRABISMO

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SIMULADOR DE ESTRABISMO