Derrame pleural

Derrame Pleural

E.E.A.E.C. GABRIELA AGUERO JASSO

Derrame Pleural

El resultado del desequilibrio entre la formación del líquido y su remoción en la cavidad. Acumulación anormal del líquido en el espacio pleural que puede deberse a causas pulmonares o extrapulmonares.

Etiología

Exudado

Trasudado

• Insuficiencia cardiaca congestiva (80%)
• Insuficiencia hepatica (15%)
• Atelectasia
• Síndrome nefrótico
• Diálisis peritoneal
• Sindrome de la vena cava superior
• Urinotórax

• Neoplásico/maligno (15-35%)
• Paraneimónico (18-30%)
• Asociados a enfermedades de colágena (lupus, artritis reumatoide)
• Tromboembolsmo pulmonar
• enfermedades del pericardio (pericarditis aguda)
• medicamentos (metotrexato, fenitoina, amiodarona)

Clasificación Trasudado / Exudado

Las caracteristicas bioquímicas de los líquidos pleurales basadas en los criterios de Light, para detectar y conocer la evolución de las causas principales o secundarias de la enfermedad y sus mecanismos. Se clasifican con base en la cantidad de proteinas, albumina y deshidrogenasa láctica contenidads en el liquido pleural respesto a los niveles del suero.

Trasudado/Exudado

Exudado

Trasudado

Localizan más de un solo lado causado por procesos inflamatorios o neoplásicos o por desórdenes obstructivos de los fluidos linfáticos que favorecen la acumulación de proteínas.

Suelen ser bilaterales, el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura.

Aspecto macroscópico Líquido Pleural

Al examen visual el líquido pleural es ambarino claro o un poco turbio debido al contenido de células o de triglicéridos

Exudado

Trasudado

Presentan diferentes tonos de color, con opacidad y aspecto turbio variable; y generalmente forman coágulos.

Son claros, de color ligeramente amarillo y no presentan coágulos

Turbidez de Líquido Pleural

Según su color y características organolépticas, el líquido pleural puede clasificarse en varios tipos y contribuir a los diagnósticos según las peculiaridades que se relacionan

Francamente hemático: como la sangre (neoplasias 10 %).

Turbio: amarillento, viscoso u opaco. Predominio de trasudado.

Purulento: con pus, diagnóstico de empiema (después de la centrifugación el líquido se aclara)

Acuoso: amarillo claro (pb trasudado).

Seroso: amarillento (maligno 50 %, o trasudado).

Lechoso: como suero lipimico, pero menos espeso que el pus.

Serohemático: rojizo (maligno, o trasudado).

Marcadores bioquímicos

El criterio más acertado que marca un derrame pleural como exudado es el enunciado por Light, que evalúa los coeficientes LP/suero de la siguiente forma:

Criterios de Light

*Enzima lactato deshidrogenasa (LDH)

Clasificar erroneamente 18 al 30% de los trasudados como exudados

Marcadores bioquímicos

Clasificar erroneamente 18 al 30% de los trasudados como exudados. IC con trataminetos con diureticos se recomienduso de gradiente de albunina, prodeinas del LP y del suero.

Criterios de Ligth

Fisiopatología

Aumento de la presión hidrostática

Aumento de la permeabilidad capilar

El resultado del desequilibrio entre la formación del líquido y su remosión en la cavidad.

Descenso de la presión oncótica

Paso de líquido desde la cavidad peritoneal

Aumento de la presión negativa del espacio pleural

Alteración del drenaje linfático

Mecanismos de Producción

Fisiopatología DPPN

Asociado a una infección pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso o unas bronquiectasias infectadas.

Esquema de la patogenia del derrame pleural paraneumónico. IL-8: interleucina 8; PAI: inhibidor del activador del plasminógeno; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; t-PA: activador del plasminógeno.

Fisiopatología DPPN

NAC

N. Nosocomial

Grampositivos aeróbicos

• Estreptococo (S. milleri y S. pneumoniae) y el S. aureus

Anaeróbicos gramnegativos

• Enterobacterias, E. coli
• H. influenzae

• S. aureus
• S. aureus meticilín resistente (60%).

• E. coli, Enterobacter sp.
• Pseudomonas sp.
• Candida sp. es el hongo más común, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos

Tratamiento DPPN

Derrame Pleural Maligno

El derrame pleural maligno (DPM) supone entre el 15 y el 35% de todos los DP

La mayoría de los DPM son producidos:

• Metástasis pleurales
• Tumores pulmonares
• Mesotelioma
• Linfoma
• Tumores de ovario,

El principal mecanismo de producción de DPM es el aumento de la permeabilidad vascular, frecuentemente asociado a obstrucción del drenaje linfático a nivel pleural y/o mediastínico.

Cuadro Clínico

Disnea: Es el síntoma más frecuente. Se produce cuando el DP es de cierta cuantía, aproximadamente mayor de un tercio de hemitórax, o bien cuando, siendo menos severo, acompaña a otra patología pulmonar o cardíaca. Dolor pleurítico: La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas, por lo que el “dolor pleurítico” es por afectación de la pleura parietal. Habitualmente el dolor se refleja en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del diafragma, inervada por el nervio frénico, y el dolor se irradia al hombro y cuello. Tos seca: Por irritación pleura

Taquicardia Taquipnea Disminucion de saturacion de HgO2 Matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios sobre el derrame.

Métodos de Imagen

Cuando el LP está libre, adopta una forma típica de menisco de concavidad hacia arriba (aparente) en ambas proyecciones

Radiografía de tórax (Rx) posteroanterior y lateral

El DP comienza a ser visible en la Rx posteroanterior cuando la cantidad de LP es mayor de unos 100 ml.

Métodos de Imagen

Con frecuencia el LP se encapsula o presenta tabicaciones en su interior, y cuando es severo, produce desplazamiento mediastínico contralateral.

Radiografía de tórax (Rx) posteroanterior y lateral

Métodos de Imagen

Localiza en las cisuras interlobares o subpulmonar, la parte más alta de la aparente cúpula del diafragma está desplazada hacia la pared torácica, o porque la burbuja gástrica está a más de 2 cm de la supuesta cúpula diafragmática.

Radiografía de tórax (Rx) posteroanterior y lateral

Derrame Pleural Paraneumónico

Microbiología

Líquido pleural

Neumonía Nosocomial

• S. Aureus resistente a meticilina
• E.Coli
• Pseudomonas

Exudado con predominio de neutrofilos.

Del 20 al 57% de los paientes con neumonia desarrolan derrme pleural

Derrame Pleural Maligno

Etiología

• Pulmón 37%
• Mama 17%
• Desconocido 10%
• Linfoma 9%
• Gastrointestinal 8%
• Ovario 7%
• Mesotelioma 3%

Líquido pleural

Exudado con predominio de linfocitos, glucosa 60mg/dly pH <7.3.

Del 15 al 35 % de todos los derrames pleurales, 85% presencia unilateral sobrevida a 4-6 meses.

Hemotórax

Hemotórax

Presencia de sangre en el espacio pleural, se establece donde el hematocrito del líquido pleural es de al menos del 50% del plasmático.

Clasificación

• Traumático
• Espontáneo

Hemotórax

Presencia de sangre en el espacio pleural, se establece donde el hematocrito del líquido pleural es de al menos del 50% del plasmático.

Clasificación

• Traumático
• Espontáneo

Clasificación

Traumatico

Espontáneo

• Hemoneumotórax
• Etiología vascular

• Penetrante
• Contuso

60% de los pacientes por traumatismo de los cuales 20-25% muertes relacionadas al traumatismo

Hemotórax

Hemorragia torácica persistente

Drenaje inicial de 1500 ml de sangre a la colocación de sangre endopleural o drenaje de más de 200 ml/h en cuatro horas.

Presencia de sangre de más de 500 ml en el espacio pleural que ocupa un tercio del hemitórax y tiene más de 72 horas sin drenarse

Hemotórax retenido

Neumotórax

Presencia de aire en el espacio pleural, debida a la pérdida de la presión intrapleural negativa.

Clasificación

• Traumático
• Espontáneo

Clasificación

Espontáneo

Traumatico

• Primario
• Secundario (EPOC)

• No iatrigénico
• lesion penetrante de tórax.
• Barotrauma
• Biopsia pleural por toracocentesis
• Aspiración transtorácica con aguja
• Colocación CVC

• Dolor pleuritico ipsilateral.
• Disnea aguda

Exploración

• Taquicardia

Del lado afectado: Disminución de movimientos respiratorios Ruido respiratorio disminuido o abolído Hiperrresonancia timpánica

Exploración

• Desviación de tráquea
• Taquicardia
• Hipotensión

Clasificación

Se claifica según la cantidad de aire

Neumotoráx pequeño

Neumotoráx menor

Tiene menos de 2 cm o menos entre l borede del pumón y la pared lateral del tórax

Tiene menos de 3 cm entre el ápex pulmonar y la cúpula

Clasificación

Hidrotoráx

La acumulación anormal de líquido pleural mayor de 500 mL en pacientes con cirrosis, excluyendo causas pleurales, malignas y cardiopulmonares

¡Gracias!

Exudado

• Las causas más frecuentes de exudado son:
• Neoplasias (cáncer 40 %, linfomas, mesoteliomas).
• Procesos paraneumónicos (neumonía 25 %).
• Infecciones varias: (tuberculosis pulmonar 13 %, infecciones por parásitos, hongos y virus).
• Embolismo pulmonar.

• Enfermedades inflamatorias autoinmunes: artritis reumatoides (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, esclerodermia y vasculitis.
• Padecimientos digestivos: pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos, perforaciones, esofágicas, del tubo digestivo o del estómago, peri tonitis, manipulaciones quirúrgicas, esclerosis de várices, absceso hepático y esplénico.
• Derrame pleural postquirúrgico: absceso subfrénico, cirugía abdominal, síndrome de daño postcardiaco, trasplante hepático, trasplante pulmonar.
• Iatrogenia
• Medicamentos: Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida y Bromocriptina.

Clasificación de DPPN segun pH, glusoca, DHL en el líquido

Exudado

• Las causas más frecuentes de exudado son:
• Neoplasias (cáncer 40 %, linfomas, mesoteliomas).
• Procesos paraneumónicos (neumonía 25 %).
• Infecciones varias: (tuberculosis pulmonar 13 %, infecciones por parásitos, hongos y virus).
• Embolismo pulmonar.

• Enfermedades inflamatorias autoinmunes: artritis reumatoides (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, esclerodermia y vasculitis.
• Padecimientos digestivos: pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos, perforaciones, esofágicas, del tubo digestivo o del estómago, peri tonitis, manipulaciones quirúrgicas, esclerosis de várices, absceso hepático y esplénico.
• Derrame pleural postquirúrgico: absceso subfrénico, cirugía abdominal, síndrome de daño postcardiaco, trasplante hepático, trasplante pulmonar.
• Iatrogenia
• Medicamentos: Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida y Bromocriptina.

Exudado

• Las causas más frecuentes de exudado son:
• Neoplasias (cáncer 40 %, linfomas, mesoteliomas).
• Procesos paraneumónicos (neumonía 25 %).
• Infecciones varias: (tuberculosis pulmonar 13 %, infecciones por parásitos, hongos y virus).
• Embolismo pulmonar.

• Enfermedades inflamatorias autoinmunes: artritis reumatoides (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, esclerodermia y vasculitis.
• Padecimientos digestivos: pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos, perforaciones, esofágicas, del tubo digestivo o del estómago, peri tonitis, manipulaciones quirúrgicas, esclerosis de várices, absceso hepático y esplénico.
• Derrame pleural postquirúrgico: absceso subfrénico, cirugía abdominal, síndrome de daño postcardiaco, trasplante hepático, trasplante pulmonar.
• Iatrogenia
• Medicamentos: Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida y Bromocriptina.

Trasudado

Son consecuencia del desequilibrio de la presión hidrostática capilar o de la disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. Con la administración de diuréticos y la posterior evacuación del derrame casi siempre se resuelve la complicación, porque el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura. En este caso se produce la salida de líquido desde el pulmón hacia la cavidad pleural.Las causas más frecuentes de trasudado son:

• Insuficiencia cardiaca más de 75 %.
• Cirrosis hepática 15 %.
• Aumento de la presión venosa pulmonar.
• Hipoproteinemia como síndrome nefrótico. 5. Otras menos comunes: atelectasia, diálisis peritoneal,

Exudado

• Las causas más frecuentes de exudado son:
• Neoplasias (cáncer 40 %, linfomas, mesoteliomas).
• Procesos paraneumónicos (neumonía 25 %).
• Infecciones varias: (tuberculosis pulmonar 13 %, infecciones por parásitos, hongos y virus).
• Embolismo pulmonar.

• Enfermedades inflamatorias autoinmunes: artritis reumatoides (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, esclerodermia y vasculitis.
• Padecimientos digestivos: pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos, perforaciones, esofágicas, del tubo digestivo o del estómago, peri tonitis, manipulaciones quirúrgicas, esclerosis de várices, absceso hepático y esplénico.
• Derrame pleural postquirúrgico: absceso subfrénico, cirugía abdominal, síndrome de daño postcardiaco, trasplante hepático, trasplante pulmonar.
• Iatrogenia
• Medicamentos: Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida y Bromocriptina.

Trasudado

Son consecuencia del desequilibrio de la presión hidrostática capilar o de la disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. Con la administración de diuréticos y la posterior evacuación del derrame casi siempre se resuelve la complicación, porque el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura. En este caso se produce la salida de líquido desde el pulmón hacia la cavidad pleural.Las causas más frecuentes de trasudado son:

• Insuficiencia cardiaca más de 75 %.
• Cirrosis hepática 15 %.
• Aumento de la presión venosa pulmonar.
• Hipoproteinemia como síndrome nefrótico. 5. Otras menos comunes: atelectasia, diálisis peritoneal,

Trasudado

Son consecuencia del desequilibrio de la presión hidrostática capilar o de la disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. Con la administración de diuréticos y la posterior evacuación del derrame casi siempre se resuelve la complicación, porque el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura. En este caso se produce la salida de líquido desde el pulmón hacia la cavidad pleural.Las causas más frecuentes de trasudado son:

• Insuficiencia cardiaca más de 75 %.
• Cirrosis hepática 15 %.
• Aumento de la presión venosa pulmonar.
• Hipoproteinemia como síndrome nefrótico. 5. Otras menos comunes: atelectasia, diálisis peritoneal,

Exudado

• Las causas más frecuentes de exudado son:
• Neoplasias (cáncer 40 %, linfomas, mesoteliomas).
• Procesos paraneumónicos (neumonía 25 %).
• Infecciones varias: (tuberculosis pulmonar 13 %, infecciones por parásitos, hongos y virus).
• Embolismo pulmonar.

• Enfermedades inflamatorias autoinmunes: artritis reumatoides (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, esclerodermia y vasculitis.
• Padecimientos digestivos: pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos, perforaciones, esofágicas, del tubo digestivo o del estómago, peri tonitis, manipulaciones quirúrgicas, esclerosis de várices, absceso hepático y esplénico.
• Derrame pleural postquirúrgico: absceso subfrénico, cirugía abdominal, síndrome de daño postcardiaco, trasplante hepático, trasplante pulmonar.
• Iatrogenia
• Medicamentos: Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida y Bromocriptina.

Trasudado

Son consecuencia del desequilibrio de la presión hidrostática capilar o de la disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. Con la administración de diuréticos y la posterior evacuación del derrame casi siempre se resuelve la complicación, porque el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura. En este caso se produce la salida de líquido desde el pulmón hacia la cavidad pleural.Las causas más frecuentes de trasudado son:

• Insuficiencia cardiaca más de 75 %.
• Cirrosis hepática 15 %.
• Aumento de la presión venosa pulmonar.
• Hipoproteinemia como síndrome nefrótico. 5. Otras menos comunes: atelectasia, diálisis peritoneal,

Trasudado

Son consecuencia del desequilibrio de la presión hidrostática capilar o de la disminución de la presión oncótica del plasma, cuando la permeabilidad de los capilares queda intacta con bajas concentraciones de proteínas. Con la administración de diuréticos y la posterior evacuación del derrame casi siempre se resuelve la complicación, porque el desequilibrio fisiológico es sistémico y no afecta a la pleura. En este caso se produce la salida de líquido desde el pulmón hacia la cavidad pleural.Las causas más frecuentes de trasudado son:

• Insuficiencia cardiaca más de 75 %.
• Cirrosis hepática 15 %.
• Aumento de la presión venosa pulmonar.
• Hipoproteinemia como síndrome nefrótico. 5. Otras menos comunes: atelectasia, diálisis peritoneal,