Norma 004 de enfermeria

NOM-004-ssa3-2012, del expediente Clinico

Establece con precisión los criterioscieníficos, éticos, tecnológicos y administraticos obligatorios en la elaboración, uso, manejo y confidencialidad del expediente clínico.

Expediente clinico

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente, además de incluir en su caso, datos acerca del bienstar fídico, mental y social del mismo

Debera tener los siguientes datos

El expediente clinico cuenta con

• Tipo, nombre y domicílio del establecimiento y en su caso, nombre de la Institución a la que pertenece.

• Cubierta o carpeta.
• Hoja frontal.
• Notas de trabajo social,nutrición,
• Ficha laboral.
• Copia de contrato.

• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.

• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

consta de

información

Documentos escritosGráficos Imagenológicos Electrónicos Magnéticos Electromagnéticos Ópticos Magneto-ópticos Y de cualquier otra indole

• Que este contenida en el expediente clínico será manejada con discresión y confidencialidad.

• Está es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.

• Debera ser concervada por un periodo mínimo de 5 AÑOS, contando a partir de la fecha del ultimo acto medico.

Hoja de Enfermería

• Deberá elaborarse por el personal en turno.
• Hábitus exterior.
• Gráfica de signos vitales.
• Ministración de medicamentos {fecha, hora, vía, dosis y nombre de quien aplica el medicamento}.
• Procedimientos realizados.
• Valoración del dolor {localización y escala.
• Nivel de riesgo de caídas.
• Observaciones.
• Nombre completo y firma de quien elabora.

Derechos del paciente

1. Tiene Derecho de titulaidad sobre la información para la protección de su salud.
2. Protección de la confidencialidad de sus datos.

Zuñiga Quiroz Joana GuadalupeEnfermería General Turno. Matutino