T1 UD2 Evaluación e intervención logopédica en disfagia infantil

Estefanía Rodríguez, logopeda

Evaluación e intervención logopédica en disfagia infantil

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Índice

Evaluación e intervención logopédica en disfagia infantil

Tema 1

Tema 3

Tema 2

Tema 5

Tema 4

01

Introducción a los problemas de alimentación en la infancia

UNIDADES DIDÁCTICAS

El objetivo de este primer tema es el de realizar una aproximación a las bases anatómicas y fisiológicas de la esfera orofacial implicadas en la alimentación. Además, atenderemos a las particularidades que se dan en la población infantil, objetivo de este curso. Esta primera aproximación nos permitirá entender mejor la evaluación posterior de las dificultades de alimentación en la infancia.

UD 1: ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA ESFERA OROFACIAL

UD 2: LA DeGLUCIÓN EN LA INFANCIA

Anteriormente, hemos estado describiendo la anatomía y fisiología de la deglución normal. En este segundo apartado atenderemos a las particularidades de la deglución infantil en cada una de sus etapas. Debemos tener en cuenta que, a diferencia de las dificultades en alimentación en adultos, los niños pasan por diversas etapas de aprendizaje de la alimentación y que éstas pueden ir variando a lo largo del tiempo, según las exigencias van siendo mayores. La alimentación es una praxia que puede ser aprendida y perfeccionada, y que necesita de una serie de informaciones, de experiencias, y de guías que ayuden al niño con dificultades a aprender otra manera de hacer las cosas más eficaz y segura que la que es capaz de desencadenar él sólo. En muchas ocasiones, en la consulta, me encuentro con familias que acuden por dificultades para iniciar la masticación. Estas dificultades no aparecen de repente, sino que vienen arrastrándose desde hace tiempo, pero al iniciar la masticación (actividad mucho más compleja) es donde se encuentran con un muro que no saben cómo solventar.

UD2: La deglución en la infancia

Al hacer la anamnesis y recabar información sobre la alimentación anterior del niño empiezas a observar que los padres han elaborado una serie de estrategias (si le pongo tumbado come más fácilmente, si agrando el tamaño de la tetina come mejor, si le doy de comer dormido se lo come todo…) para conseguir que el niño se alimente, cosa que en la mayoría de los casos consiguen. Pero estas compensaciones hacen que la alimentación sea funcional pero no de calidad. Al no haber afianzado bien esos aprendizajes previos, se hace complicado seguir subiendo de una etapa a otra, necesitamos unos buenos andamiajes que sustenten los aprendizajes posteriores. Por ello, es importante conocer la alimentación del niño pequeño y poder detectar la mínima dificultad que se presente lo antes posible.

UD2: La deglución en la infancia

SUCCIÓN

Como hemos comentado antes, los niños nacen con una serie de reflejos que le van a permitir adaptarse al medio y que aseguran la supervivencia de éste. Uno de ellos es el reflejo de succión que le va a permitir alimentarse al introducir el pezón o la tetina del biberón en su boca

Refljejo de succión

Este reflejo se encuentra presente intraútero, a partir de la semana 20 de gestación aproximadamente, y por ello podemos observarlo en pruebas de imagen chupándose el dedo. Pero al nacer, se incorpora la respiración que no estaba presente intraútero, y con ello pueden aparecer dificultades en la coordinación succión-respiración-deglución. Esto es normal en algunos casos como prematuridad, PCI o algunos síndromes. El reflejo pasa a ser controlado más o menos a los 4 meses, antes de esto cualquier objeto que entre en la boca del bebé va a desencadenar la succión.

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UD2: La deglución en la infancia

Refljejo de succión

Además, el niño recién nacido presenta una anatomía que le permite una mejor succión como es un pseudoretrognatismo, que se trata de una mandíbula más pequeña y retraída que la del adulto, lo que le va a facilitar acoplarse al pecho para realizar la succión. Además, cuenta con unas mejillas o sucking-pads, que son un cúmulo de grasa que tienen como objetivo dar estabilidad en la deglución, ya que como hemos dicho antes, la mandíbula se encuentra poco desarrollada.

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UD2: La deglución en la infancia

En este vídeo veis cómo se produce esta secuencia

UD2: La deglución en la infancia

Resumen de las características del niño durante la succión:

La succión durante la lactancia materna tiene unas características propias que son importantes conocer. A continuación, se pasa a detallar la secuencia de la succión y deglución durante la lactancia materna.

• El niño casi recto con la cabeza ligeramente hacia atrás.
• Antes de iniciar la succión estimular los reflejos.
• Labios abarcan el pezón y parte de la areola. Labios ligeramente evertidos.
• La lengua se coloca detrás del labio inferior y encima de la encía inferior, produciéndose un acanalamiento de ésta alrededor del pezón y de la areola.
• La mandíbula realiza movimientos hacia arriba y con ella la lengua comprime el pezón contra el paladar.
• La parte anterior de la lengua se levanta y la posterior se deprime y se retrae. Así se desplaza la leche hacia la parte posterior.

UD2: La deglución en la infancia

Hasta aquí hemos estado hablando de succión nutritiva, que es aquella que el niño realiza bien con el pecho materno o con el biberón, con el objetivo de alimentarse. Pero existe también la succión no nutritiva, que es aquella que se produce sin el fin de la alimentación. Se caracteriza por un patrón organizado y repetitivo con succiones cortas y estables y pausas largas e irregulares. La succión es una necesidad fisiológica, pero no sólo para alimentarse sino por el mero hecho de succionar. Pero también es una necesidad emocional que le ayuda a regularse y a calmarse. Por ello, en ocasiones, los niños necesitan seguir succionando, bien el biberón, su propio dedo o el del adulto.

UD2: La deglución en la infancia

La lactancia materna es un tema de gran repercusión actualmente. En muchas ocasiones los niños nos llegan en edades más avanzadas a tratamiento, pero debemos conocer bien cómo se produce ésta y las implicaciones que tienen en el desarrollo del niño.

UD2: La deglución en la infancia

CUCHARA Y VASO

Como hemos comentado antes, hacia los 4 meses de edad desaparece el reflejo de succión y de búsqueda lo que hace que se produzca un control voluntario de la motricidad que nos va a permitir introducir nuevos alimentos y texturas. Esto se debe a que el niño es capaz de realizar un mayor número de movimientos de forma voluntaria y más madura. Además, desaparece otro reflejo que es el de extrusión de la lengua, que lo que hace es que la lengua expulse aquellos alimentos de consistencia más sólida que son introducidos en la boca. Éste tiene un objetivo de protección, ya que evita que el niño se ahogue con alimentos sólidos.

En ocasiones las familias comentan que a sus hijos no les gustan los alimentos que les proporcionan al pasar a sólidos porque lo escupen. En algunas ocasiones la causa de esta actitud no es que no les guste la comida, sino que aún se encuentra presente el reflejo de extrusión. Por ello, para poder introducir una alimentación con cuchara o vaso estos reflejos deben haber desaparecido, sino la experiencia no será positiva ni para la familia ni para el niño, apareciendo frustración y enfado. Por otro lado, cerca de los 6 meses de edad, desaparece el reflejo de mordida, por lo que será posible introducir la cuchara en la boca sin que el niño la muerda. El reflejo de nausea se posterioriza a esta edad también. Este reflejo no desaparece a lo largo de la vida, ya que es un reflejo de protección. Otro de los grandes aspectos que debemos tener en cuenta a la hora de decidir el paso de biberón a cuchara o vaso es el del control postural. Como hemos comentado en el apartado anterior, existe una estrecha relación entre la postura global del niño y es desempeño a nivel orofacial. Cerca de los 3 meses de edad el niño empieza a tener un mayor control cefálico y posteriormente irá desarrollando un mejor control del tronco, lo que le permitirá, por ejemplo, sentarse. Estos cambios darán lugar a un descenso del hioides y un aumento de la cavidad oral y la consecuente intrusión de la lengua. Por ello, cuando el niño se inicia en la cuchara y el vaso, se ha producido un cambio en la postura de éste para comer, ya no se encuentra tan reclinado sino en una posición más vertical.

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UD2: La deglución en la infancia

Succión VS Sorber

Sorber

Succión

Antes de iniciar la introducción del vaso, es importante comprender la diferencia que existe entre succión y sorber.

Fases de la deglución

Dado que la deglución cambia, es importante conocer las diferentes fases de la deglución en esta nueva etapa del niño:

Fase preparatoria

Fase faríngea

Se trata de una fase voluntaria y consciente.

Se trata de una fase consciente pero involuntaria

FaseOral

Fase esofágicaí

Se trata de una fase voluntaria y consciente

Esta fase es inconsciente e involuntaria

Resumen de las características del niño durante la cuchara y el vaso (características presentes de los 4 a los 7 meses):

Reflejo de extrusión

Reflejo de mordida

Desaparece entre los 4-7 meses

Desaparece +/- 6 meses

Control cefálico

Reflejo de nausea

Se posterioriza +/- 6 meses

Aparece +/- 6 meses

Aparición de los primeros dientes

Movimientos del ápice de la lengua de ascenso y descenso

Movimientos de mandíbula más maduros

Movimiento del labio inferior

Exploración oral de objetos

Rechazo/deseo del alimento

Masticación

Cerca de los 7-9 meses se produce una mayor estabilidad de la mandíbula, aparecen los movimientos laterales de la lengua, que nos van a permitir llevar el alimento a las muelas para ser masticado y recogerlo posteriormente, y una elevación de la parte posterior de la lengua. Además, los labios actúan de forma más activa lo que va a permitir un mejor cierre que va a mejorar el control del alimento en la boca y su posterior deglución. A partir de los 9-12 meses van a aparecer movimientos de rotación de la mandíbula que acompañados de los laterales de la lengua van a permitir una masticación madura. Hay una mayor sensibilidad a los alimentos, lo que va a permitir mantener ciertos alimentos en la boca o separar consistencias para poder ser tragadas por separado. Por último, a partir de este momento y hasta los 24 meses de edad, los labios, lengua y mandíbula tienen la posibilidad de realizar movimientos independientes los unos de los otros y hay una mayor estabilidad de los movimientos mandibulares.

A partir de este momento la masticación podría decirse que es similar a la del adulto.

La masticación eficaz y de calidad se caracteriza por lo siguiente:

PULVERIZACIÓN

INCISIÓN

TRITURACIÓN

Pero, aunque estos pasos se lleven a cabo de forma adecuada podemos encontrarnos con distintos tipos de masticación.

Algunos de ellos, aunque no siendo las ideales, pueden ser muy funcionales. Pero el objetivo de la intervención es conseguir una correcta masticación que no cause problemas en el futuro (por ejemplo, en la ATM, en la oclusión dental, desgaste de piezas…):

MACHACADO

MASTICACION BILATERAL

MASCADO

MASTICACIÓN BILATERAL SIMULTÁNEA

MASTICACIÓN UNILATERAL

Resumen de las características del niño durante la masticación:

Estabilidad mandibular

Movimientos laterales de lengua y elevación de la parte posterior

presentes de los 7 a los 9 meses

presentes de los 7 a los 9 meses

Movimientos de rotación mandibular

Labios actúan de forma más activa

presentes de los 9 a los 12 meses

presentes de los 9 a los 12 meses

presentes de los 7 a los 9 meses

No necesidad de extensión de cabeza para beber

Mayor sensibilidad a los alimentos

resentes de los 9 a los 12 meses

presentes de los 9 a los 12 meses

Labios, lengua y mandíbula movimientos independientes

Estabilidad de los movimientos mandibulares

presentes de los 9 a los 12 meses

presentes de los 9 a los 12 meses

Gracias

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Laringe

Por último, la laringe se encuentra más elevada, posicionándose por debajo de la lengua. Los movimientos que el niño puede realizar con la lengua y con la mandíbula son anteroposteriores, muy necesarios para una correcta succión. Además, la lengua ocupa toda la cavidad oral y en reposo permanece protuida con el objetivo de garantizar el espacio aéreo. En muchas ocasiones oiréis decir a las familias que el niño saca la lengua o que siempre la tiene fuera, esta puede ser una de las causas. Pero debemos diferenciarlo de aquellos niños que presentan esta protusión durante la succión, por ejemplo.

Unidos a estos cambios se producen otros en los movimientos de la lengua como son movimientos del ápice de la lengua de ascenso y descenso que le va a permitir un mayor control del alimento sólido. Además, los movimientos del labio inferior hacia arriba van a permitir un mejor barrido de la cuchara y de cierre alrededor del vaso, por ejemplo. Aparecen movimientos de mandíbula más complejos y maduros. En esta etapa, aparece el rechazo o el deseo de alimentarse y la preferencia hacia ciertos sabores. Por último, en esta etapa aparece la exploración oral de objetos, lo que va a proporcionar una gran cantidad de información a los receptores que le van a servir de experiencias previas al siguiente nivel, la masticación. Pero, por otro lado, en este punto la deglución también cambia, apareciendo una deglución más madura y parecida a la del adulto.

Reflejo de búscqueda

Otro de los reflejos presentes es el de búsqueda que consiste en que al tocar/estimular los bordes de los labios el niño gira la cabeza en esa dirección, abriendo la boca e intentando succionar. En ocasiones la respuesta del bebé a este reflejo es menor si acaba de comer, por lo que es recomendable valorarlo cuando no haya realizado una toma reciente. Este reflejo desaparece alrededor de los 3 meses de edad.