Polyfarmacie - NL - FAR

Polyfarmacie

Start

A PReP-TEAM course Know Your Team - Know Your Treatment

Leeropbrengsten e-learning

Patiënten worden steeds complexer en worden behandeld en gecontroleerd door meerdere zorgverleners. Dit kan leiden tot verwarring bij zowel de patiënten als hun zorgverleners. Daarom is het belangrijk om te weten wat de risico's zijn van polyfarmacie en hoe je de patiënt op de juiste manier kunt ondersteunen bij hun medicatiebeheer. In deze e-learning leer je over polyfarmacie en het afbouwen van medicatie, zodat je tijdens de werkgroep effectief over dit onderwerp kunt communiceren. Je leert over:

1. Het concept van polyfarmacie
2. Risico's van polyfarmacie
3. Hoe je op deze risico's kunt anticiperen

Hoofdstukken

Wat is polyfarmacie

Risico's van polyfarmacie

Veranderingen bij oudere patiënten en medicatierisico's

Meneer Pol E.

START/STOPP criteria

01

Wat is polyfarmacie

Visiteronde

Je bent net begonnen bij de openbare apotheek en je leidinggevende vraagt je om de medicatie van een paar patiënten te controleren. Je ontvangt de volgende medicatielijsten. Bie wie is er sprake van polyfarmacie?

Furosemide Metoprolol Apixaban Omeprazol Vitamine D supplement

Amlodipine Paracetamol Vitamine D supplement Vaseline crème zo nodig

Trazodon Lorazepam Calcium-Vitamine D

Metformine Atorvastatine Acetylsalicylzuur Lisinopril

Salbutamol Tiotropium Lisinopril Paracetamol

Wat is polyfarmacie?

Oorspronkelijk betekende polyfarmacie het chronisch gebruik van vijf of meer medicijnen. Het begrip ‘problematische polyfarmacie’ werd geïntroduceerd om onderscheid te maken tussen adequaat en inadequaat gebruik. Adequaat gebruik is wanneer de farmacotherapie is geoptimaliseerd om de kwaliteit van leven van de patiënt te waarborgen en schade tot een minimum is beperkt. Bij inadequaat gebruik worden deze doelen niet bereikt.

Visiteronde

Op basis van de definitie op de vorige pagina, op wie is polyfarmacie van toepassing?

Furosemide Metoprolol Apixaban Omeprazol Vitamine D supplement

Amlodipine Paracetamol Vitamine D supplement Vaseline crème zo nodig

Trazodon Lorazepam Calcium-Vitamine D

Metformine Atorvastatine Acetylsalicylzuur Lisinopril

Salbutamol Tiotropium Lisinopril Paracetamol

Bijdragende factoren

Problematische Polyfarmacie

Bijdragende factoren

Hoewel niet uitputtend, zijn dit veel voorkomende factoren die bijdragen aan problematische polyfarmacie.

Meerdere specialisten

Ziekenhuis opname

Overtuigingen patiënt

Ouderdom

klik op de factoren

02

risico's van polyfarmacie

Risico's van polyfarmacie

Het gebruik van meerdere medicijnen brengt verschillende risico's met zich mee, zoals een verhoogde kans op bijwerkingen en een verminderde therapietrouw. Vooral wanneer patiënten cognitieve stoornissen hebben, kunnen ze onbedoeld een innamemoment missen of een juist overdoseren. In dit hoofdstuk bespreken we kort enkele belangrijke risico's van polyfarmacie.

Vallen en cognitieve complicaties

Een groot risico van polyfarmacie is het verhoogde risico op bijwerkingen. Oudere patiënten zijn vaak kwetsbaarder, zowel fysiek als mentaal. Medicijnen die worden voorgeschreven voor psychiatrische en neurologische aandoeningen zijn gericht op het centrale zenuwstelsel. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn onder andere duizeligheid en cognitieve stoornissen. Denk hierbij aan zoals antidepressiva, opiaten, antihistaminica, anti-epileptica en antipsychotica. Benzodiazepinen worden ook vaak voorgeschreven aan ouderen.

Het gebruik van antihypertensiva kan leiden tot orthostatische hypotensie en als consequentie vallen. Bovendien kunnen antidiabetica hypoglykemie veroorzaken, wat ook duizeligheid kan geven. Dit geldt niet voor alle antidiabetica. Vooral insulines en sulfonylureumderivaten kunnen hypoglykemie veroorzaken.

Incontinentie

Andere veel voorkomende bijwerkingen zijn incontinentie en constipatie. Deze komen vaker voor bij oudere patiënten en kunnen verergeren door medicatie. Klik op de buttons om te zien hoe deze medicijnen incontinentie kunnen veroorzaken.

Verhoogde urineproductie veroorzaakt aandrangincontinentie.

antidepressiva

benzodiazepines

Ontspanning van de detrusorspier en de urinesfincter. Sedatie veroorzaakt functionele incontinentie.

SSRI's verhogen de activiteit van de detrusorspier en verminderen de tonus van de urethrale sluitspier. TCA's veroorzaken urineretentie, met mogelijk overloopincontinentie

Verminderen de tonus van de urethrale sluitspier, wat stressincontinentie veroorzaakt.

DIURETICa

Alfa-blockers

Constipatie

Sommige antidepressiva, met name TCA's, hebben (1) anticholinerge eigenschappen. Acetylcholine speelt een cruciale rol bij (2) het activeren van spiercontracties, waaronder die in het spijsverteringsstelsel. Opioïden verminderen de ook darmmotiliteit, maar door (3) µ-receptoren te stimuleren. Omdat vervolgens de ontlasting (4) langzamer beweegt, hebben de darmen meer tijd om er (5) water uit op te nemen. Dit kan ertoe leiden dat ontlasting te droog en hard wordt.

stimuleert

remt

klik op de vetgedrukte woorden

Delier

Een delier kan door meerdere factoren worden uitgelokt. Een afwijking in elektrolyten, zoals bij een laag natriumgehalte of uitdroging, kan dit veroorzaken. Ook wanneer een patiënt ongemak, pijn, een infectie of verwarring ervaart. In sommige gevallen kan dit worden veroorzaakt door medicijnen.

Meneer Azul wordt opgenomen in het ziekenhuis met een urineweginfectie. Na twee dagen raakt hij gedesoriënteerd en onrustig. Zijn vitale functies zijn stabiel. Hij gebruikt de volgende medicijnen:

• Oxycodon
• Metoprolol
• Lorazepam

• Citalopram
• Levetiracetam
• Furosemide

Wat zou de oorzaak van zijn delier kunnen zijn?

klik hier!

Klik op de iconen voor meer informatie

Diarree

Vul de woorden in

03

Veranderingen bij oudere patiënten

Fysiologische veranderingen

De fysiologie van oudere patiënten kan veranderen. Hierdoor kunnen medicijnen anders worden verwerkt en uitgescheiden. We zullen de vier belangrijke ADME veranderingen bespreken.

Absorptie

Bij oudere patiënten kan de pH-waarde van het maagzuur stijgen. Voor sommige medicijnen, zoals ketoconazol, betekent dit dat ze minder goed worden afgebroken en minder goed worden opgenomen. Voor andere medicijnen, zoals ibuprofen, kan een minder sterke afbraak in de maag juist leiden tot een betere opname. Deze veranderingen zijn vaak niet klinisch relevant en vereisen geen interventies.

Distributie

Metabolisme en excretie

04

Ontmoet Meneer Pol e.

Onze patiënt

Meneer Pol E.

Zijn huidige medicatie bestaat uit:

• Metformine 500 mg tweemaal daags
• Lisinopril 10 mg dagelijks
• Hydrochlorothiazide 25 mg dagelijks
• Tamsulosine 0.4 mg dagelijks
• Paracetamol 1000 mg tweemaal daags
• Zolpidem 10 mg voor het slapen zo nodig
• Sertraline 50 mg dagelijk
• Ibuprofen 400 mg zo nodig
• Multivitamine dagelijks

Meneer Pol E. is een 67 jarige pensionado met klachten van toenemende vermoeidheid, sporadische duizeligheid, en twee recente valpartijen thuis. Hij woont alleen en gebruikt een rollator. Zijn voorgeschiedenis bestaat uit:

• Hypertensie
• Osteoarthritis
• Type 2 diabetes
• Slapeloosheid
• Depressie
• Benigne prostaat hyperplasie (BPH)

Welke twee medicijnen van meneer Pol E. dragen NIET bij aan zijn polyfarmacie? Houd de muis over de om de indicatie te zien

• Metformine 500 mg tweemaal daags
• Lisinopril 10 mg dagelijks
• Hydrochlorothiazide 25 mg dagelijks
• Tamsulosine 0.4 mg dagelijks
• Paracetamol 1000 mg tweemaal daags
• Zolpidem 10 mg voor het slapen zo nodig
• Sertraline 50 mg dagelijk
• Ibuprofen 400 mg zo nodig
• Multivitamine dagelijks

Pol E.'s medicatie

Medicatielijst

• Sertraline
• Ibuprofen
• Multivitamins

• Metformine
• Lisinopril
• Hydrochlorothiazide

• Tamsulosine
• Paracetamol
• Zolpidem

Neurologie: Zolpidem en sertraline kunnen slaperigheid, duizeligheid en cognitieve stoornissen veroorzaken. Nieren: NSAID's zoals ibuprofen vernauwen de afferente arteriolen, ACE-remmers verwijden de efferente arteriolen en diuretica verminderen het bloedvolume, wat kan leiden tot acuut nierfalen. Bloeddruk: Tamsulosine met lisinopril en hydrochloorthiazide hebben een additief hypotensief effect, met name orthostatische hypotensie bij het starten of verhogen van de dosering. In combinatie met de neurologische bijwerkingen is het valrisico sterk verhoogd. Toxiciteit: Sertraline kan het metabolisme van zolpidem via CYP3A4 beïnvloeden, waardoor de zolpidemspiegel mogelijk stijgt, wat leidt tot meer sedatie of toxiciteit.

05

start/stopP cRITERIA

Voorschrijffouten

We hebben besproken hoe verschillende medicijnen complicaties kunnen veroorzaken, vooral bij oudere patiënten. Soms kunnen patiënten ook onderbehandeld worden. Om het voorschrijven te optimaliseren, kunnen we de START- (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) en STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) criteria gebruiken. Deze criteria zijn gebaseerd op de volgende uitgangspunten.

1. Onderbehandeling
2. Ineffectieve behandeling
3. Overbehandeling
4. Mogelijke bijwerkingen
5. Klinisch relevante contra-indicaties of interacties
6. Problemen met medicatie innemen

In dit hoofdstuk bespreken we vier overwegingen bij het voorschrijven of afbouwen van medicatie.

Protonpompremmers

Protonpompremmers (PPI's) worden vaak nog lang nadat de oorspronkelijke indicatie is verlopen, gebruikt. Hoewel ze zijn geïndiceerd voor de behandeling of preventie van maagzweren bij gebruik van anticoagulantia of NSAID's, worden ze vaak voorgeschreven voor vage symptomen van ”brandend maagzuur". Of ze worden voor onbepaalde tijd voortgezet, ook nadat anticoagulantia of NSAID's zijn gestopt. Chronisch, oncontroleerbaar gebruik van PPI's verhoogt het risico op voedingsstof deficiënties, botbreuken, maagpijn en nierinsufficiëntie. Als er geen indicatie is voor PPI's, moeten ze voorzichtig worden afgebouwd in plaats van abrupt te worden gestopt om rebound-refluxsymptomen te voorkomen.

Gastro-intestinale complicaties

Meneer Pol E. heeft de laatste tijd last van gastro-intestinale klachten. Voornamelijk constipatie en buikpijn. Zijn medicatielijst is geüpdated. Welke 4 medicijnen kunnen bijdragen aan deze klachten?

ParacetamolLisinoprilAcetylsalicylzuurOmeprazol

FurosemideFerrofumaraatCalciumcarbonaat/ColecalciferolDiazepam

Valrisico's

Meneer Pol E. gebruikt verschillende medicijnen. Hij is niet erg mobiel vanwege zijn artrose, maar hij probeert af en toe een wandelingetje door de wijk te maken. Hij heeft echter altijd een pieper bij zich voor het geval hij valt, zodat er meteen hulp kan komen.

Medicijnen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden, zoals antidepressiva, opioïden, antipsychotica en benzodiazepinen, kunnen de motoriek aantasten, wat kan leiden tot vallen. Dit risico is vooral groot als deze medicijnen worden gecombineerd. Antihypertensiva kunnen ook het risico op vallen verhogen als gevolg van orthostatische hypotensie. Als de status van de patiënt dit toelaat (d.w.z. geen ernstige pijn of hoge bloeddruk), overweeg dan om de dosering van deze medicijnen te verlagen of helemaal te staken.

Supplementen

Oudere patiënten nemen vaak voedingssupplementen vanwege leeftijdsgebonden voedingsstoftekorten, chronische aandoeningen en veranderingen in de absorptie van voedingsstoffen. Welke uitspraak is juist met betrekking tot vitamine D-suppletie?

Je hebt deze e-learning afgerond!

We hebben besproken wat de risico's zijn van polyfarmacie en welke interventies je kan inzetten. Dit wordt verder besproken in de werkgroep. Doe hiervoor het volgende: 1) Denk na over deze stellingen en neem je antwoorden mee naar de werkgroep.

• Hoe vertegenwoordig je jouw beroepsgroep in de gezondheidszorg bij antistollingstherapie?
• Wat zijn je verantwoordelijkheden? Hoe denk je dat andere beroepen in de gezondheidszorg betrokken zijn bij dit proces?
• Welke vaardigheden/competenties moet je bezitten om goed te kunnen samenwerken?

2) Download de app Team Up! Vind Team Up! in de Google Play Store/App store of scan de QR codes hieronder.

Google Play Store

App Store

Omeprazol kan verschillende gastro-intestinale complicaties veroorzaken, waaronder misselijkheid, diarree, constipatie en maagpijn.

De overtuigingen van patiënten kunnen op twee manieren van invloed zijn op polyfarmacie. Ten eerste kunnen patiënten heel erg leunen op hun medicatie en weigeren bepaalde medicijnen te stoppen, wat leidt tot onnodig medicijngebruik. Aan de andere kant zien patiënten mogelijk niet de toegevoegde waarde van de vele medicijnen en zullen ze niet therapietrouw zijn.

It is often older patients with polypharmacy. When we age, the way we process medication changes. We discuss this in chapter 4 of the e-learning.

"Borderline" polyfarmacie

De patiënt gebruikt vijf medicijnen, maar dit wordt vaak beschouwd als een grensgeval van polyfarmacie en komt mogelijk niet in aanmerking bij strengere interpretaties, tenzij er sprake is van complexe behandelingen, dubbele medicatie of mogelijk ongepaste medicatie.

Het zijn vaak oudere patiënten die meerdere medicijnen gebruiken. Naarmate we ouder worden, verandert de manier waarop we medicijnen verwerken. We bespreken dit in hoofdstuk 4 van de e-learning.

Benzodiazepinen vertragen voornamelijk de hersenactiviteit, wat sedatie veroorzaakt. Bij sommige patiënten personen kan dit wederom de alertheid en cognitieve functies verstoren, wat bijdraagt aan een delier.

Anti-epileptica kunnen op verschillende manieren een delier veroorzaken. Bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, verwardheid en een vertraagde cognitie. Sommige klassieke anti-epileptica, zoals carbamazepine, hebben ook anticholinerge eigenschappen.

Acetylsalicylzuur kan inderdaad gastro-intestinale complicaties veroorzaken, meestal dyspepsie, maagpijn of misselijkheid.

Antidepressiva hebben een directe invloed op de neurotransmitterbalans en veroorzaken zo een delier. Vooral antidepressiva met anticholinerge eigenschappen, zoals tricyclische antidepressiva, vormen een groot risico voor een delier.

Incorrect

De patiënt gebruikt alle medicijnen chronisch, maar slechts vier verschillende medicijnen.

Pijn zelf, bijvoorbeeld veroorzaakt door een UWI, kan een delier uitlokken. Pijnstillers, zoals oxycodon, kunnen ook de cognitie aantasten.

Incorrect

De patiënt gebruikt vier verschillende medicijnen, waarvan de vaselinecrème niet consequent of chronisch wordt gebruikt.

Ferrofumaraat kan constipatie veroorzaken. Paradoxaal kan het ook diarree veroorzaken, maar dit komt minder vaak voor.

Een urineweginfectie leidt tot afgifte van ontstekingsfactoren. Deze kunnen de balans van neurotransmitters, wat leidt tot verlaging van de cognitie en verwarring. Soms zorgt incontinentie door een UWI tot de afgifte van stresshormonen, die ook bijdragen aan een delier.

Correct

Dit is een typisch voorbeeld van een patiënt die meerdere medicijnen gebruikt met een complex behandelingsschema.

Vitamine D-supplementen zijn over het algemeen veilig, maar te veel vitamine D-supplementen gedurende een lange periode kunnen calciumophoping (hypercalciëmie) veroorzaken. Dit kan schade aan botten, nieren en het hart veroorzaken. Calciumsupplementen zijn niet nodig als de calciuminname via de voeding voldoende is. Het kan gastro-intestinale complicaties veroorzaken, die kunnen worden verholpen door van preparaat te veranderen of de dosering te verlagen. Bij het bepalen van de noodzaak van suppletie is het belangrijk om rekening te houden met de levensstijl en het dieet van de patiënt.

Wanneer een patiënt comorbiditeiten heeft, wordt deze door meerdere specialisten behandeld. Deze behandelen vaak binnen hun eigen vakgebied, zonder hun behandelwijze door te communiceren naar andere zorgverleners. De hoofdbehandelaar weet dan niet meer welke medicijnen voor welke indicatie zijn voorgeschreven.

Wanneer patiënten worden opgenomen, wordt hun medicatie vaak gewijzigd. Wanneer de patiënt en de hoofdbehandelaars niet worden geïnformeerd over de reden waarom nieuwe medicijnen worden voorgeschreven, zijn patiënten vatbaar voor verkeerd medicijngebruik. Apothekers worden ook vaak niet goed geïnformeerd over de ziekenhuisopname.

Hoewel calciumcarbonaat/colecalciferol over het algemeen veilig is om te gebruiken, kan het dyspepsie en maagpijn veroorzaken. Als het niet als supplement is voorgeschreven, is het voor deze patiënt een redelijke keuze om het gebruik ervan te staken.