PRESENTACIÓN 31 JULIO

Mgtr. Israel Gómez Torales

Mgtr. en Optometría Clínica y en Tecnologías Ópticas. Lic. en Optometría. Experiencia clínica en optometría pediátrica, terapia visual y ortóptica. Experiencia clínica en optometría de especialidad en Fundación Hospital Oftalmológico Nuestra Señora de la Luz I.A.P. Contactología de especialidad en Fundación Hospital Conde de Valenciana I.A.P. Docente en Óptica Geométrica. Coordinador del curso de refracción en el Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. UME Dr.Bernando Sepúlveda División de Oftalmología. Profesor del Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica en la asignatura de baja visión y ortóptica. 1er lugar en los premios de fortalecimiento académico Dr.Humberto Gómez Campaña Salud Digna 1a Ed. 2018 Expositor científico en congresos nacionales e internacionales .ALDOO 2018, AMFECCO 2020, FEDOPTO 2023 Capacitador de optometría en Salud Digna. 2018 a la fecha.

La importancia de relajar el estímulo acomodativo

Y SU INFLUENCIA EN LA SALUD VISUAL DE TUS PACIENTES

OBJETIVOS

¿Qué quiero

transmitir?

CONCIENTIZAR

Sobre la importancia de relajar equitativamente la acomodación en la refracción objetiva y subjetiva lejana.

SUGERIR

Técnicas de emborronamiento o fogging ideales para llevar a cabo pruebas subjetivas más eficientes y Dx refractivos más precisos.

eJEMPLIFICAR

Mediante un Caso Clínico la influencia de la miopización en el resultado final del Dx y en la visión binocular.

ÍNDICE

5- INFLUENCIA EN LA REFRACCIÓN OBJETIVAMiopía intrumental/ sobrevaloraciones e infravaloración de las ametropías

1- GENERALIDADES¿Qué es la acomodación?/ ¿Cómo funciona?/ Ley de Hering

6- ¿QUÉ TÉCNICAS PUEDO USAR EN SD PARA CONTROLAR LA ACOMODACIÓN DE MIS PX ?Fogging/emborronamiento o miopización Como aplicarla en Bicromática y Balance 7-CASO CLÍNICO SALUD DIGNA 8-CONCLUSIÓNES ¡?¿'

2-ACOMODACIÓN Y DESARROLLOEdad y AA/ Clasificación

3-DISFUNCIONES ACOMODATIVASHiperfunciones e hipofunciones

4- AV Y ACOMODACIÓN¿Cómo interactúan entre sí?

ACOMODACIÓN

¿Cómo funciona?

¿Qué es?

El aumento y disminución de la potencia ocular se consigue mediante el incremento o decremento en las curvas de la superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento o reducción en el grosor del mismo.

Cambio dinámico en el poder dióptrico del cristalino cuando el ojo observa objetos a diferentes distancias, con la finalidad de mantener imágenes claras en la retina.

Ojo emétrope o corregido

A.Relajada / A.Activada

MECANISMO DE LA ACOMODACIÓN

05

01

VARIACIÓN DE LA CURVATURA DEL CRISTALINO+AUMENTO DE PODER = IMAGEN NÍTIDA

IMAGEN BORROSA POR DETRÁS DE LA RETINA

III PAR CRANEALCUERPO CILIAR SE CONTRAE (EN AO)

CONDUCCIÓN X EL NERVIO ÓPTICO

02

04

ÁREA 19 Y N.EDINDGER WESTPHAL

03

Aunque la acomodación se pueda estimular de forma MONOCULAR la respuesta será BINOCULAR a estímulos visuales cercanos.

ACOMODACIÓN

"Cuando un ojo ve un objeto de cerca, el ojo contraleral intentará acomodar exactamente la misma cuantía de Dioptrías que el ojo fijador . Cuando un ojo fija un objeto lejano su acomodación se relaja y la del ojo contralateral se relaja también" Ley de Hering

¿Qué estímulos laactivan?

• Proximidad de un Objeto

• Convergencia de los ejes visuales

• Disminución del contraste o borrosidad de las imagenes cercanas

DESARROLLO

Al primer mes de vida aparece la acomodaciónSe estabiliza entre los 2 y 3 meses Alcanza sus niveles óptimos a los 6 meses *

Hofstetter AA= 15-(0.25xedad de Px en años)

*Tondel,2007

TIPOS DE ACOMODACIÓN

• Refleja-automática al mirar a distintas distancias

• Proximal- sensación visual de proximidad de un objeto

• Por convergencia - al hacer "bizco"

• Voluntaria- entrenable p.ej.en terapia visual / tx de insuficiencias de convergencias, x´ó X(t)

• Tónica- hipermétropes que no aceptan toda su graduación objetiva o ven borroso con ella.

DISFUNCIONES DE LA ACOMODACIÓN

• Exceso de acomodación

• Espasmos acomodativos
• Insuficiencia de acomodación
• Fatiga acomodativa
• Inflexibilidad de acomodación
• Parálisis acomodativa

La mayoria de éstas anomalías de la acomodación pueden tener como causa una ametropía de visión lejana no corregida O MAL CORREGIDA y malos hábitos en VP.

• OTRAS POSIBLES CAUSAS SON:
• Fatiga
• Alcoholismo
• Diabetes
• Miastenia gravis
• Insuficiencia o exceso de convergencia
• X(T)
• Glaucoma
• Uveítis

Sheiman,1994/ Borras et al.,2000

Con frecuencia los pacientes ACOMODAN durante la refracción monocular = hipercorrección miópica o una hipocorrección hipermetrópica. Frecuente que el error de graduación obtenido sea diferente entre un ojo y el otro por descontrol de la acomodación durante la refracción monocular

Desequilibrio binocular= una graduación de un ojo demanda un grado de acomodación desigual a al otro ojo. La persona con una graduación mal equilibrada no va a conseguir una imagen igual de nítida en ambos ojos de forma simultánea.

Visión borrosa, astenopia, baja estereoagudeza y rangos de vergencias fusionales reducidos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Visión borrosa intermitente
• Cefalea
• Lagrimeo y escozor ocular en actividades de VP
• Problemas de lectura
• Fatiga general y astenopia en VP
• Movimiento del texto al leer
• Evitar trabajo en VP
• Ojos rojos
• Agudeza Visual CC o S/C desigual

HACER DX DIFERENCIAL CON AMBULATORIA NO SATISFACTORIA. EN VARIOS CASOS DONDE TU PX NO SE ADAPTA A TU RECETA ES PORQUE LE ESTÁS CAUSANDO UN PROBLEMA ACOMODATIVO

TRATAMIENTO BÁSICO

CORRECCIÓN REFRACTIVA LEJANA PRECISA (SIN SOBRECORREGIR) EL MAYOR POSITIVO O MENOR NEGATIVO CON LA MEJOR AV EN VL RECOMENDAR BUENOS HÁBITOS DE TRABAJO EN VP E HIGIENE VISUAL

EL PRIMER PASO ES PRESCRIBIR LA MEJOR CORRECCIÓN REFRACTIVA DE VISIÓN LEJANA QUE NO ESTIMULE ACOMODACIÓN

Sheiman, 1999. Griffin,2002.

¿Cómo puede influir la acomodación en mis exámenes de la vista en Salud Digna? ¿Puedo ser más preciso en mis diagnósticos refractivos si controlo la acomodación de mis pacientes? ¿Qué puede suceder cuando no tomo en cuenta la acomodación activa en mis procedimientos de refracción?

¿Qué puedo hacer para controlar la acomodación y brindar Dx refractivos más precisos que no induzcan problemas acomodativos en mis pacientes?

CON EL DX REFRACTIVO

LA AKR OBJETIVA

AGUDEZA VISUAL SC

CON LOS SÍNTOMAS DE MIS PX

INTERACCIÓN ACOMODACIÓN CON LA AGUDEZA VISUAL S/C

Enmascarando hipermetropías. Astigmatismo hipermetrópicos. ¿Cómo puedo detectar que mi Px acomoda en AV VL? Correlaciona la AVSC con el defecto refractivo SIEMPRE MIDE LA AGUDEZA VISUAL SC Recuerda que el que tu Px vea 20/20 No significa que sea asintomático

INFLUENCIA EN LA AUTORREFRACTOMETRÍA

Variaciones entre las tomas del AKR no justificables por patología, birrefringencia o ectasia. Sospecha de mala colocación o de acomodación y ELIGE como mas aproximada LA MAS POSITIVA O MENOS NEGATIVA / compárala con AVSC

INFLUENCIA EN LA AUTO-REFRACTOMETRÍA

¿Qué puedo hacer cuando sospecho que mi Px está acomodando durante la autorrefractometría?

• Correlaciona el resultado con la AVSC
• Realiza dos tomas de AKR y toma la más + o menos - .
• Puedes imprimir los resultados de las tomas para poder compararlos mejor.
• Puedes pedir a tu Px que cierre los ojos entre la 1a y 2a toma.
• Puedes tratar de ocluir el ojo que no estás autorrefractando.
• Mecanismo de nebulosa automático.
• Retinoscopía estática.
• Colocarle lentes positivas +1.50 unos minutos antes del estudio y retirar hasta hacer la toma

CONTROL DE LA ACOMODACIÓN EN LAS PRUEBAS SUBJETIVAS

¿Por qué es recomendable relajar la acomodación de mis pacientes durante las pruebas subjetivas de visión lejana cuando afino la esfera ?

EMETROPÍA

Acomodación relajada

Mantenerse durante

Detección

Compensación

HipermétropesAHS AHC AMX

TÉCNICAS

Relajación de acomodación

ET , ETA , ETPA Hipermetropías latentes Espasmos acomodativos Bebés No cooperadores

Resto de casos Técnicas de Rx no ciclopléjicas Emborronando artificialmente Lentes esféricas + Método de la miopización

VENTAJAS DE RELAJAR LA ACOMODACIÓN EN VL

• Aumentas la confiabilidad de la prueba subjetiva.
• Garantizas recetar la esfera más + o menor - con la mejor AVC.
• Evitas activar la acomodación y generar problemas acomodativos por sobrecorregir con negativas o infracorregir con positivas .
• Reduce el riesgo de generar malestares asociados a acomodación monocular o binocularmente.
• En niños se evita el tener que usar gotas ciclopléjicas.
• Útil para descartar o diagnosticar pseudomiopías o miopías instrumentales.
• Disminuyes la probabilidad de garantías por pruebas subjetivas deficientes.

Camacho 2010., AOA, 2011.

CONTROL DE LA ACOMODACIÓN EN LAS PRUEBAS SUBJETIVAS

TÉCNICAS PARA RELAJAR LA ACOMODACIÓN Y AFINAR MEJOR LA ESFERA DE TU PX

Emborronamiento, fogging o miopización. Se le llama así al procedimiento de agregar esfera POSITIVA sobre la Rx objetiva lejana, con la la finalidad de relajar la acomodación ("mantenerla quieta en VL") y posteriormente poder afinar con mayor precisión la graduación esferica del paciente. En Adultos +0.50 o +0.75/ Niños +1.50 o +2.00 BICROMÁTICA / BALANCE BINOCULAR

Acomodación activa

Acomodación relajada

MIOPIZACIÓN

Punto de partida de las subjetivas

Método de la miopización

Lentes sugeridas +0.50 +0.75 +1.00 Máximo +1.00 o +1.50

AV 20/50 -20/60-20/70

Punto de partida de las subjetivas

MIOPIZACIÓN

Punto de partida

+0.75

A partir de dicho punto el procedimeinto es ir quitando la miopización pasos de 0.25 (añadiendo -0.25 o quitando-+0.25) hasta la mejor AV (MPMAV)

-0.25 -0.25 -0.25

TEST BICROMÁTICO

Afinación de la esfera

Aberración cromática longitudinal Clifford Brown 1927, 1955 uso extendido. VERDE 535 nm ROJO 620 nm En un ojo emétrope ambos equidistan 0.25 respecto de la retina.

TEST BICROMÁTICO

¿Cuál es el objetivo de la prueba?

Afinar el componente esférico de la graduación en VL con acomodación relajada.

No subestimemos la importancia de esta prueba en el control de la acomodación monocular.

El emborronamiento y comenzar la prueba con el paciente miopizado (miopizar) no lleva más de 4 segundos por ojo.

+0.75

P.ej Rx objetiva AKR OD-1.00/-3.00X0 Rx emborronada OD-0.25/-3.00x0 Rx donde se iguala OD-0.50/-3.00x0 P.ej Rx objetiva AKR OD+2.25/-4.00X0 Rx emborronada OD+3.00/-4.00x0 Rx donde se iguala OD+2.50/-4.00x0

COMO APLICAR EL FOGGING, EMBORRONAMIENTO O MIOPIZACIÓN EN LA PRUEBA BICROMÁTICA EN 3 SIMPLES PASOS:

Prueba monocular, siempre afines la esfera se requiere del control de la acomodación para resultados más precisos

AÑADE NEGATIVO O DIMINUYES POSITIVO HASTA CONSEGUIR IGUALAR LA NITIDEZ EN AMBOS FONDOS Ó HASTA EL LENTE ANTERIOR AL PRIMER VERDE .

COMIENZA CON LA RX OBJETIVA MÁS POSITIVA O MENOS NEGATIVA O QUE SE CORRESPONDA MEJOR CON LA AVSC

AÑADE ESFERA POSITIVA (+0.25D) HASTA QUE TU PACIENTE VEA MEJOR EN ROJO Y BORROSO EN EL VERDE

Borish,1998.,Castiella,1999.,Borras,2000.,Milla 2002., Camacho, 2019

ERRORES MÁS COMUNES

• No miopizar.
• No poner corrección óptica.
• No poner el optotipo adecuado.
• No dar las indicaciones claras al Px.
• Decir al paciente cual es el fondo más brillante o resaltado.
• No tomar en cuenta la iluminación ambiental

Milla 2002., Menezo 2006

BALANCEBINOCULAR

• Asegurar buena visión binocular lejana con la corrección.

• Máxima AV SIN ESFUERZO ACOMODATIVO de ninguno de los dos ojos.

• Evitar desequilibrio acomodativo. O detectarlo entre ambos ojos en cond. binoculares pero sin fusión.

• MPMAV binocular.

BALANCEBINOCULAR

Métodos de disociación. Disociación por oclusión alternante. Disociación por separador de campos (septum) Disociación por filtros de color o por polarizadores. Disociación por prismas.

FUNDAMENTOS DEL BALANCE BINOCULAR

• ABSORCIÓN SELECTIVA DE LA LUZ POR FILTRO O POLARIZACIÓN.
• (LEY DE MALUS)

• LEY DE HERING DEL EQUILIBRIO DE LA RESPUESTA ACOMODATIVA BINOCULAR

• SE DISOCIA LA VISIÓN MEDIANTE FILTROS Y SE LLEVA AL PACIENTE DURANTE LA PRUEBA A UN ESTADO BIOCULAR

BALANCEBINOCULAR

El equipo emborrona o miopiza con +0.50 BINOCULARMENTE Y AUTOMÁTICAMENTE en tradicional el emborramiento es MANUAL. CONDICIONES:

• Px con AVCC de 20/25 o mejor
• Px con AVCC de 20/30 o peor en AO NO REALIZAR .
• *Estrabismos, supresiones, ambliopías, patologías o anomalías anatómicas que mermen la AVCC
• Px adultos mayores (3ra edad)
• Px anisometropías significativas ( mayores a 3.00D de diferencia entre OD y OI )
• * No se trata de penalizar al ojo con mejor AVCC

BALANCEBINOCULAR

Emborronar o miopizar con +0.50 ó +0.75 BINOCULARMENTE (MANUAL)

OBJETIVO DEL BALANCE BINOCULAR

Corroborar que ambos ojos (ambos cristalinos) están con acomodación relajada en VL / 2do filtro para asegurar la RX

Equilibrar el estímulo de acomodación lejano binocular. (VL ningún ojo debería estar activando su acomodación de estar correctamente corregido) De lo contrario se generan problemas binoculares o síntomas no deseados y un ojo vería más o peor que el otro en VL por descontrol de acomodación.

+0.50 +0.50

Emborronar o miopizar con +0.50 ó +0.75 BINOCULARMENTE

INTERPRETACIÓNDE RESULTADOS

23689

+0.50 +0.50

98632

*NO OLVIDES QUITAR EL +0.50 DE MIOPIZACIÓN UNA VEZ IGUALADAS AMBAS FILAS DE NÚMEROS

INTERPRETACIÓNDE RESULTADOS

OJO DERECHO

ZRHOK

OJO IZQUIERDO

ZRHOK

+0.50 +0.50

*EL EQUIPO RETIRARÁ EL +0.50 DE LA MIOPIZACIÓN QUE INTRODUJO AL PRINCIPIO UNA VEZ IGUALADAS AMBAS FILAS DE LETRAS

Seleccionarás la opción correcta con base en la respuesta de tu paciente y el equipo hará los ajustes automaticamente...

ERRORES MÁS COMUNES

• Si después de dos ajustes sigue prefieriendo un ojo sobre el otro nuestra refracción objetiva o subjetiva esta mal y deberá repetirse.
• No haber miopizado en bicromática o lo suficiente en afinación esfera.
• No miopizar en balance binocular.
• Que un ojo este ocluído.
• No considerar el ojo dominante.
• Mala comunicación con el paciente

Milla 2002., Menezo 2006, Martín Vecilla 2010.

PROS-CONTRAS

VENTAJAS DESVENTAJAS

• No se puede utilizar en AVCC desiguales (ambliopes, patologías, supresiones, estrabismos, etc. )
• No en anisométropes

• Prueba confiable para equilibrar el estado acomodativo binocular
• Rápida

BALANCE EN AVCC MUY DIFERENTES

No es posible establecer una comparación directa entre AO tomado la nitidez como base. Test bicromático binocular polarizado Test bicromático binocular + prismas Test CCJ fijos , test retícula + prismas Disociación por prismas Retinoscopía binocular

CASO CLÍNICO

Px de femenino de 28 años . Capturista Principal actividad visual estar frente al monitor 6-8 hrs . Pasatiempos celular y lectura Sin APP ni AHF de importancia APoc y refractivos usa lentes de armazón desde hace aprox. 3 años con "avance rápido de miopía" Sin antecedentes de embarazo ni lactancia recientes ni otros de importancia.

MOTIVO DE CONSULTASIGNOS Y SÍNTOMAS

Motivo de consulta: se siente incómoda con su nueva Rx no se ha podido adaptar a ellos los tolera poco frente a la PC.

• Signos y síntomas:
• Cefalea con su nueva Rx
• Ojos rojos"Vista cansada"
• Lagrimeo
• Aumentaron hace 3 meses

EXPLORACIÓN

• AVSC OD 20/22 OI 20/40
• Pupilometría OD32.5 /OI33
• Rx anterior (aprox.4 meses):

OD-1.00 ESF OI-1.50/-0.25X35

• AVHabitual OD20/20 OI20/20
• AO 20/20 difícil
• Estereopsis ?

EXPLORACIÓN

RX OBJETIVA:

PRUEBAS SUBJETIVAS

BICROMÁTICA MIOPIZANDO CON SOBRE LA RX OBJETIVA CON +0.50 o +0.75

Esfera depués de bicromática miopizada quedó en OD-0.25ESF OI -0.75/-0.50x160

En el CCJ sólo cambio 5 grados en OI

PRUEBAS SUBJETIVAS

BALANCE BINOCULAR

Esfera depués de balance miopizada quedó en OD-0.25ESF OI -0.50/-0.50x160 AVCC OD 20/20 OI 20/20 AO 20/20

PRUEBAS SUBJETIVAS

ESTEREOPSIS

RX ANTERIOR OD-1.00 ESF OI-1.50/-0.25X35: 120´´ RX NUEVA OD-0.25 OI-0.50/-0.50X160:40´´

CONCLUSIONES

Analizar la congruencia entre la AV con el AKR favorece la correcta interpretación del resultado.

La importancia de perfeccionar las técnicas de miopización en subjetivas permitirá obtener mejores resultados en la graduación final de tu paciente dándole una mejor visión binocular y verdadero confort visual.

“LA VISTA ES LA FUNCIÓN DE LOS OJOS PERO LA VISIÓN ES LA FUNCIÓN DEL CORAZÓN...”

POR SU ATENCIÓN

¡GRACIAS!

Mail de contacto

israel.gomez@salud-digna.org