Hiperplasia Endometrial

Universidad Nacional Autonoma de MéxicoFacultad de Estudios Superiores Zaragoza Hospital Regional General Ignacio Zaragoza

Hiperplasia endometrial y Cancer de endometrio

Dr. Serafín García MendozaAlumno: Maxil Gómez Luis Alberto Grupo: 1513 Sección A

FACTORES DE RIESGO

• Ciclos anovulatorios como en el S.O.P
• Perimenopausicas con ciclos anovulatorios
• Posmenopáusicas obesas
• Con tx estrogénico por largo tiempo
• Tx con tamoxifeno
• Síndrome de Lynch
• Premenopáusicas

- Peso >90 kg- Edad mayor de 45 años- Infertilidad por anovulación

Kumar V. Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. [Internet]. 8ª ed. Barcelona. Elsevier; 2010. [citado el 13 de agosto de 2023]. Disponible en: https://ebookcentral.proquest.com/lib/unam/reader.action?docID=1722556

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

"Proliferación aumentada de las glándulas endometriales en relación con el estroma, que conduce a la relación glándula-estroma aumentada"

"El engrosamiento del endometrio con proliferación de glándulas de tamaño y forma irregular"

Está originada por el estímulo de los estrógenos no compensados por una adecuada secreción de progesterona

Kumar V. Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. [Internet]. 8ª ed. Barcelona. Elsevier; 2010. [citado el 13 de agosto de 2023]. Disponible en: https://ebookcentral.proquest.com/lib/unam/reader.action?docID=1722556

CLASIFICACIÓN

El sistema de clasificación usado por la OMS y la International Society of Gynecological Pathologits designa cuatro tipos distintos con potencial maligno variable:

Hiperplasia simple sin atipia

Hiperplasia simple atípica

Hiperplasia compleja sin atipia

Hiperplasia compleja atípica

3 %

8 %

29 %

1 %

Relación glándula/estroma 2:1

Nucleos son estratificados con perdida de la polaridad y formas irregulares

Núcleos presentan atipia nuclear y estratificación con presencia de 4 capas de células con perdida de la polaridad

Proliferación desordenada que afecta toda la mucosa endometrial

Barbara L. Hoffman, J. O. (2014). Williams Ginecología. México, D.F.: Mc Graw H Education.

CLASIFICACIÓN

Endometrio proliferativo

Células de revestimiento columnar con núcleos lisos, ovoides y mitóticamente activos

Endometrio proliferativo normal

CLASIFICACIÓN

1-3% carcinoma

Hiperplasia sin atipia

Carecen de atipia citológica significativa, la estratificación nuclear, actividad mitótica y apoptosis son del endometrio proliferativo

Glándulas endometriales abarrotadas y con forma irregular

CLASIFICACIÓN

25 y 48% carcinoma

Hiperplasia con atipia / Neoplasia intraepitelial endometrioide (EIN)

Las glándulas endometriales estan abarrotadas, complejas y tienen atipia nuclear

El epitelio glandular atípico tiene carácter tubárico (celulas ciliadas dispersas)

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

• Sangrado uterino anormal (2/3 se presentan con hemorragia posmenopáusica).
• Cualquier tipo de hemorragia uterina anormal obliga a valoración diagnóstica
• Metodos diagnósticos: Ecografía transvaginal, citología endometrial, histeroscopia y biopsia de endometrio
• Ecográfia transvaginal. Método exploratorio sencillo, poco molesto para la px
• Endometrio normal mujer posmenopáusica, oscila entre los 4 y 8 mm
• Línea endometrial igual o mayor a 10 mm

J. González-Merlo, E. G. (2014). Ginecología. Barcelona, España: ELSEVIER MASSON

Histeroscopia

Citologia endometrial

Permite visualizar la cavidad endometrial por lo que aumenta la sensibilidad en la toma de la muestra en zonas francamente sospechosas.

• Sencillez con escasas molestias
• La sensibilidad varía entre el 20 y el 80% y la especificidad entre el 50 y 100%

J. González-Merlo, E. G. (2014). Ginecología. Barcelona, España: ELSEVIER MASSON

ESTUDIO HISTOLÓGICO

Un diagnóstico de certeza solo puede efectuarse mediante estudio histológico.

• Legrado uterino (metodo invasivo), biopsia dirigida por histerescopia.
• Se obtiene material suficiente y adecuado para realizar el dx histológico en el 90% casos
• Se encuentra una sensibilidad diagnóstica superior al 85% y una especificidad que se aproxima al 100%

J. González-Merlo, E. G. (2014). Ginecología. Barcelona, España: ELSEVIER MASSON

TRATAMIENTO

Hiperplasia endometrial no atípica – Mujeres premenopáusicas.

• Ciclo de tres a seis meses de progestina en dosis bajas

Presencia o ausencia de atipia citológica

Riesgo de cirugía

Edad

Disminuyen la concentración de receptores de estrógenos

• Acetato de medroxiprogesterona. VO en dosis de 10 a 20 mg/día durante 12 a 14 días de cada mes

- Si no se encuentra endometrio hiperplásico en la biopsia de vigilancia, las px deben continuar la progestina y mantenerse vigiladas hasta la menopausia

Cuando la px toma progestinas

Barbara L. Hoffman, J. O. (2014). Williams Ginecología. México, D.F.: Mc Graw Hill Education.

Respuesta de la hiperplasia endometrial no atípica a las progestinas

Hiperplasia endometrial no atípica - mujeres posmenopáusicas

• MPA cíclica en dosis bajas o un régimen continuo de 2.5 mg/día
• Posmenopáusicas con hiperplasia simple S/T.
• Hiperplasia compleja sin atipia se trata con progestágenos por tiempo prolongado y cada año se realiza una biopsia endometrial de control

• Pacientes con enfermedad persistente:

- Dosis más altas (MPA 40 a 100 mg VO al día o acetato de megestrol, 160 mg/día)

• Se debe reconsiderar la histerectomía para lesiones resistentes al tratamiento
• Histerectomía laparoscópica total
• Hiperplasia atípica: extracción de útero por completo.

Barbara L. Hoffman, J. O. (2014). Williams Ginecología. México, D.F.: Mc Graw Hill Education.

TRATAMIENTO

Hiperplasia endometrial con atipia

Edad < 40 años

Edad > 40 años

• Acetato de megestrol 40-80 mg/día
• Medroxiprogesterona 40-100 mg/día por 3 meses
• Estricto seguimiento
• Si persiste o recidiva: Hist. sin anixectomia

• Histerectomía sin anixectomia
• Ablación endometrial (análogos de la GnRH)
• Estrecha vigilancia

Barbara L. Hoffman, J. O. (2014). Williams Ginecología. México, D.F.: Mc Graw Hill Education.

CÁNCER DE ENDOMETRIO

"Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna del cuerpo uterino, la mayoría de los cánceres del endometrio son adenocarcinomas"

Es la 2ª neoplasia ginecologica más frecuente a nivel mundial, siendo más común en la perimenopausia

Guía de practica clínica. Diagnostico y tratamiento de cancer de endometrio. [citado el 15 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/478GER.pdf

FACTORES DE RIESGO

• Mujeres posmenopáusicas que presenten sangrado transvaginal
• En mujeres consideradas de alto riesgo por: historia familiar de cáncer de colón no polipósico.

- Iniciar programa a los 35 años

Instituto Nacional de Cancerología (INCAN)., 2011. Oncoguía. Cáncer de Endometrio. México D.F: Ángel Herrera Gómez, pp.47-52

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER ENDOMETRIAL

Adenocarcinomas endometrioides de tipo II

Adenocarcinomas endometrioides de tipo I

• Frecuencia de 75%
• 55-65 años
• Dependiente de estrógeno
• Provienen de la hiperplasia atípica
• Pronostico favorable (estable)
• Premenopáusico y perimenopáusico
• Endometroide

• Frecuencia de 15%
• 65-75 años
• No existe lesión precursora
• Evolución clínica agresiva
• Mal pronostico (agresivo)
• Posmenopáusico
• Seroso y células claras

Vinay Kumar, A. K. (2015). Robbins y Cotran Patología estructural y funcional (9 ed.). Barcelona, España: ELSEVIER SAUNDERS

CUADRO CLÍNICO

• Sangrado vaginal anormal (más común posmenopausia)
• Hemorragia intermenstrual prolongada, abundante (perimenopáusicas o premenopáusicas)
• Mujer posmenopáusica, obesa, hipertensa y diabética
• Especuloscopia: extensión de la enfermedad hacia el cuello uterino o vagina
• Exploración pélvica mediante tacto rectovaginal (enfermedad metastásica o primaria).

• Estadíos avanzados: Presión y dolor pélvico

Manual de Oncología del Instituto Nacional de Cancerología, 6ª. Edición, México, 2012

DIAGNÓSTICO

Legrado fraccionado

Se debera sospechar clinicamente en mujeres con:

• Sangrado uterino anormal en pacientes con factores de riesgo
• Antecedentes de terapia estrogénica som oposición/hormonoterapia con tamoxifeno.
• Cualquier sangrado uterino en la postmenopausia.
• Peso >90 kg, edad >45 años
• Antecedentes de hiperplasia atípica o carcinoma endometrial

Biopsia endometrial

Ecografía pélvica

(CENETEC-Salud). (2010). Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Endometrio. Guía de Practica Clínica.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Ecografía endovaginal:

• Alta capacidad diagnóstica para detectar engrosamientos significativos del endometrio, así como su capacidad para analizar las características del contenido de la cavidad (sensibilidad 96-98%)

16 mm pacientes de edad reproductiva5 mm pacientes posmenopáusicas8 mm en pacientes posmenopausias con terapia de reemplazo hormonal

Resonancia magnética. Ayuda a distinguir un cáncer endometrial con extensión cervicouterina de un adenocarcinoma endocervical primario

Barbara L. Hoffman, J. O. (2014). Williams Ginecología. México, D.F.: Mc Graw Hill Education.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Cuantificación de la concentración sérica de CA-125.

Existen ciertos parámetros de sospecha de malignidad para referencia a un centro oncológico

En el preoperatorio, la concentración elevada indica la posibilidad de un cáncer más avanzado

En la práctica, es más útil en las pacientes con cáncer avanzado o un subtipo seroso para ayudar a vigilar la respuesta al tratamiento o durante la vigilancia ulterior.

Barbara L. Hoffman, J. O. (2014). Williams Ginecología. México, D.F.: Mc Graw Hill Education.

Quimioterapia

Radioterapia

El tratamiento con quimioterapia se emplea actualmente en los casos con alto riesgo de recidiva, en estadios avanzados y en los cánceres de endometrio tipo II (serosopapilar y de células claras).

La terapia adyuvante a sido utilizada postoperatoriamente, en aquellas pacientes con riesgo de presentar una recidiva de la enfermedad.

Estadios iniciales (I o II), cirugía sola frente a cirugía con radioterapía postoperatoria.

El esquema terapéutico más empleado es el carboplatino (cuatro ciclos), conjuntamente con el paclitaxel

La quimioterapia con citotóxicos a menudo se combina con radioterapia en pacientes con cáncer Endometrial avanzado.Radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida

Estadios avanzados (III O IV): Radioterapia postoperatoria, evita la recidiva en los ganglios retroperitoneales, con radiación pélvica/paraaórtica, o en la cavidad peritoneal

Manual de Oncología del Instituto Nacional de Cancerología, 6ª. Edición, México, 2012

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Para el estudio quirúrgico de la enfermedad, se recomienda realizar los siguientes actos durante la cirugía:

La evaluación preoperatoria debe incluir una historia clínica completa para identificar enfermedades asociadas que puedan dificultar la cirugía: diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, etc.

1. Laparotomía media infraumbilical y/o supraumbilical

2. Lavados peritoneales para citología

3. Histerectomía total abdominal con SOB

4. Estudio linfático retroperitoneal pélvico y/o para-aórtico

5. Exéresis de cualquier otra lesión sospechosa

6. Cáncer tipo II. Omentectomía, apendicectomía, revisión de cavidad abdominal y biopsias periton

J. González-Merlo, E. G. (2014). Ginecología. Barcelona, España: ELSEVIER MASSON.

TRATAMIENTO

El tratamiento básicamente es quirúrgico

La clasificación de la FIGO es anatomoquirúrgica, lo que implica una exploración completa de la cavidad abdominal durante la cirugía para establecer la extensión de la enfermedad y la necesidad de tratamiento complementario o no

J. González-Merlo, E. G. (2014). Ginecología. Barcelona, España: ELSEVIER MASSON.

Terapia adyuvante en el carcinoma de mamaSe ha relacionado con diferentes patologías endometriales como pólipos, hiperplasia y ADC de endometrio. - El aumento de riesgo de patología endometrial es dependiente de la duración