Fiches RETEX tous secteurs

Fiches RETEX (tous secteurs)

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Sommaire

Tutoriel

Tous secteurs

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Surdosage d'un anticancéreux oral

Rupture d'antibiotique

Erreur de dose d'insuline

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Erreur d'administration du méthotrexate

Erreur de dose d'OxyNorm®

Administration d'un vaccin périmé

Erreur de programmation d'une pompe

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Surdosage de Lovenox®

Médicament non écrasable ni ouvrable

Sommaire

Tutoriel

Tous secteurs

Erreur de posologie au domicile

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Erreur d'identitovigilance

Hospitalisation pour pancytopénie suite à une erreur de médicament prescrit sur l'ordonnance de sortie en HDJ

Surdosage en Clonazépam

Absence de dosage d'uracilémie

Tutoriel

Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.

Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.

Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.

Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !

Tutoriel

SOMMAIRE

Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.

Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.

Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX

A vous de jouer !

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Lecture de l'évènement

Françoise, 85 ans, a été hospitalisée, suite à une chute à son domicile. A sa sortie d’hospitalisation, la prescription de sortie est la suivante : Urapidil LP 30 mg (2-0-2) ; Paracétamol 1 g (1 toutes les 8h, si douleur) ; Pantoprazole 20 mg (1-0-0) ; Escitalopram 10 mg (1-0-0) ; Bisoprolol 1,25 mg (4-0-4); Atorvastatine 40 mg (2-0-2) ; Amlodipine 5 mg (2-0-0) ; Acetylsalicylate (KARDEGIC) 160 mg (0-0-1) ; Calcium Polystyrène Sulfonate (RESIKALI) 500 g (0,5 CuilM, matin, 1 jour sur 3). Le pharmacien procède à des adaptations de dosages lors de la délivrance, et dispense : Urapidil LP 60 mg, Atorvastatine 80 mg, Bisoprolol 5 mg, Amlodipine 10 mg. Louis, 87 ans, le mari de Françoise, son aidant principal prépare le pilulier de son épouse et l’aide à prendre ses médicaments au domicile. Françoise chute à plusieurs reprises à son domicile et est à nouveau hospitalisée. Elle a en fait reçu les posologies suivantes : Urapidil LP 60 mg (2-0-2) ; Atorvastatine 80 mg (2-0-2) ; Bisoprolol 5mg (4-0-4) ; Amlodipine 10 mg (2-0-0)

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Contexte et généralités

Deux tiers des signalements d’erreurs concernent des populations sensibles (enfants et population âgée) En ville, 80% des erreurs chez les personnes âgées ont entraîné des effets indésirables dont la moitié considérés comme graves Le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (« Sécuriser le parcours de soins par la coopération des structures, des outils et des hommes » – Supports de formation créé par le CH de Lunéville – octobre 2016 – résultats de l’Etude Med’Rec (HAS)) En ville, les erreurs concernent toutes les étapes du circuit du médicament, et pour la grande majorité, l’étape d’administration. Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation : un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)

Slide animateur

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé

• Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine

• Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)

Slide animateur

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Préparation du pilulier par la pharmacie ou une infirmière lors d’un passage au domicile
• Mise en place de la conciliation médicamenteuse dans le service avec l’optimisation des prescriptions de sortie. Intervention de l’équipe pharmaceutique.
• Sensibilisation des prescripteurs aux bonnes pratiques de prescription en sortie d’hospitalisation

• Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé

• Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages

• Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine
• Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)

• Entretien pharmaceutique avec les patients/aidants vulnérables avec remise d’un plan de prise

• Vigilance des prescripteurs et pharmaciens afin d’avoir des prescriptions adaptées en terme de dosages

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

La conciliation des traitements médicamenteux

Question 4/4

En 30 secondes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Guide "Mettre en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé (HAS. Février 2018)

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

• Support de présentation « les Erreurs Médicamenteuses en ville » (ANSM. Novembre 2018)

• Boîte à outil « Pharmacie Clinique – Conciliation médicamenteuse (OMéDIT Normandie)

• Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie (HAS)

Erreur d'administration du méthotrexate

Lecture de l'évènement

Administration quotidienne de méthotrexate (MTX), destiné à être utilisé une fois par semaine.Alors que le schéma posologique du méthotrexate oral dans le traitement de maladies inflammatoires est d'une prise unique par semaine, des erreurs médicamenteuses liées à des prises quotidiennes sont régulièrement retrouvées chez des patients ayant une prescription hebdomadaire avec parfois des conséquences graves, voire fatales, pour le patient.

NEVER EVENT

L'erreur de rythme d'administration du MTX per os constitue un never event.

Erreur d'administration du méthotrexate

Quelques chiffres

Un bilan sur les données de remboursement de l’assurance maladie en 2017 (SNDS) a permis d’identifier que près d’1% des patients traités par MTX avaient eu au moins une délivrance suspecte (> 120 mg/mois), soit environ 100 patients.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Parmi les hospitalisations liées à la iatrogénie, 9,6% sont potentiellement liées à la prise de MTX.65% des erreurs médicamenteuses ont lieu pendant l'étape d'administration.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur d'administration du méthotrexate

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de procédure ou de formation suffisante

• Pas de remise d'une carte alerte au patient

• Présentations commerciales multiples avec des dosages et conditionnements différents selon les laboratoires, parfois inadaptés pour les posologies usuelles en médecine de ville

• Impossibilité de mentionner le jour de prise sur le logiciel d’aide à la prescription

• Manque de temps ou forte affluence

• Manque de communication entre professionnels

• Manque de temps dédié à l’entretien patient et/ou entourage sur la compréhension de son traitement

• Patient souvent âgés, particulièrement sensible aux toxicités graves

Slide animateur

Erreur d'administration du méthotrexate

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de communication entre professionnels

• Manque de temps dédié à l’entretien patient et/ou entourage sur la compréhension de son traitement

• Patient souvent âgés, particulièrement sensible aux toxicités graves

• Manque de temps ou forte affluence

• Les laboratoires commercialisant des spécialités à base de MTX ont ajouté un rappel visuel sur l’emballage et le conditionnement primaire pour souligner l’importance d'une prise hebdomadaire

• Demander une correction auprès de l’éditeur logiciel

• Mise à disposition de matériel éducationnels pour les professionnels de santé : doit être lu en parallèle du résumé caractéristique des produits du MTX

• Manque de procédure ou de formation suffisante

• Pas de remise d'une carte alerte au patient

• Mise en place d’une procédure en cas de surdosage

• Remise d’une carte alerte patient à chaque délivrance

• Demander au patient de répéter les instructions relatives à la prise de méthotrexate par voie orale

• S’assurer de la bonne compréhension par le patient des modalités de prise

• Présentations commerciales multiples avec des dosages et conditionnements différents selon les laboratoires, parfois inadaptés pour les posologies usuelles en médecine de ville

• Impossibilité de mentionner le jour de prise sur le logiciel d’aide à la prescription

Question 1/2

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage au méthotrexate ?

Réponse

Question 2/2

En 30 secondes

Quel est le traitement d'un surdosage en méthotrexate ?

Il faut administrer le plus tôt possible du folinate de calcium qui est l'antidote spécifique du méthotrexate. Il sera administré aussi longtemps que le demandera la méthotrexatémie.

Réponse

Erreur d'administration du Méthotrexate

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Recommandations de l'ANSM sur les médicaments à base de MTX - 2022

• Fiche de retour d'expérience n°37 : Surdosage en MTX - PRAGE / CCECQA - 2014

• Base de données publique des médicaments

Administration d'un vaccin périmé

Lecture de l'évènement

Administration d’un flacon devaccin Comirnaty®(vaccin Covid-19) périmé à 7 patients.Le flacon de Comirnaty® est transféré du congélateur vers le réfrigérateur le 21/10/2021, en vue de son administration dans un délai maximal d’un mois (date de péremption du produit). Le flacon est dilué par l’infirmière puis administré à 7 patients 40 jours plus tard sur le site du centre de vaccination de l’établissement.

Administration d'un vaccin périmé

Quelques chiffres

Les budgets des médicaments "froids" sont en augmentation permanente : leurs dépenses ont augmenté de 4,1% et dépasse la majoration des dépenses des médicaments "ambiants" (2,1%)1.

Au sein d’un CHU de 1500 lits, les médicaents thermosensibles représentent environ 30% du budget alloué aux médicaments (données de 2017).

Nature des erreurs liées aux produits de santé

1Revue générale du froid et du conditionnement d’air, n°1179, juin 2021

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Administration d'un vaccin périmé

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de suivi des péremptions formalisé et régulier pour les médicaments conservés au réfrigérateur

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel à la gestion des médicaments thermosensibles

• Précautions particulières de conservation du médicament : 1 mois entre +2°C et +8°C des flacons après décongélation

• Environnement de travail non adapté : pas de pièce isolée dédiée à la préparation des doses de vaccin à administrer, risque d'interruption de tâche

• Absence d’étiquetage avec la nouvelle date de péremption (1 mois) sur les flacons décongelés

• Absence de contrôle par l’infirmière de la date de péremption du vaccin lors de la dilution du flacon et de la préparation des doses individuelles

Slide animateur

Administration d'un vaccin périmé

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Utiliser une étiquette de signalisation spécifique pour les médicaments avec des péremptions courtes au niveau du lieu de stockage

• Organisation d’un suivi mensuel des péremptions des dispositifs de stockage des médicaments (armoires à pharmacie, réfrigérateurs, etc.) avec traçabilité des surveillances

• Informer les professionnels sur les modalités de transport, réception et stockage des médicaments thermosensibles

• Formaliser l’organisation du circuit des vaccins anti-COVID, en abordant, le stockage, la décongélation, la préparation etc., dans un protocole institutionnel rendu accessible aux professionnels

• Sensibiliser les infirmières aux bonnes pratiques de préparation des médicaments

• Prévenir les interruptions de tâche en aménagent une pièce dédiée à la préparation des vaccins, fermée à clé ou à digicode, avec un panneau «Ne pas déranger, préparation de médicaments en cours ». Transférer aussi les appels téléphoniques pendant la préparation

• Environnement de travail non adapté : pas de pièce isolée dédiée à la préparation des doses de vaccin à administrer, risque d'interruption de tâche

• Absence d’étiquetage avec la nouvelle date de péremption (1 mois) sur les flacons décongelés

• Absence de contrôle par l’infirmière de la date de péremption du vaccin lors de la dilution du flacon et de la préparation des doses individuelles

• Absence de suivi des péremptions formalisé et régulier pour les médicaments conservés au réfrigérateur

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel à la gestion des médicaments thermosensibles

• Précautions particulières de conservation du médicament : 1 mois entre +2°C et +8°C des flacons après décongélation

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Administration d'un vaccin périmé

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Boite à outils "Produits de santé thermosensibles" - OMéDIT Normandie

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification : "Approvisionnement, transport et stockage dans les unités de soins" - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Lecture de l'évènement

Surdosage en OxyNorm® injectable par confusion entre plusieurs dosages.Un patient reçoit par voie intraveineuse 200 mg d’OxyNorm® au lieu de 20 mg suite à une erreur de lecture de l’étiquette. Les préparations pour administration intraveineuse de stupéfiants sont fréquemment la cause de surdosages pouvant avoir des conséquences graves chez certains patients (détresse respiratoire sévère entraînant le décès).

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Quelques chiffres

La confusion entre deux médicaments représente la 2ème cause d’erreur la plus fréquente (37%) juste après le surdosage par erreur de calcul (54%).

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration. La classe ATC "Système nerveux" est la classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Procédure de contrôle et de suivi des stupéfiants inadaptée et non respectée (traçabilité partielle par les équipes)

• Critères de traçabilité de la préparation et de la pose de SAP non formalisés

• Présentations commerciales multiples avec des visuels pouvant induire en erreur : présentation en concentration (ex : 10 mg/mL), le volume de l’ampoule étant noté en dessous

• Rangement du coffre à stupéfiants : les ampoules de morphine de 2 dosages différents sont rangées côte à côte sans séparation physique

• Réorganisation récente du service avec nouvelle répartition des activités de chaque personne

Slide animateur

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Réviser les procédures pour y inclure les instructions manquantes, et les présenter aux équipes

• Vérifier la mise en application des procédures à une date convenue avec les professionnels des services concernés

• Sensibiliser aux erreurs médicamenteuses et à la règle des 5B

• Eviter de référencer deux dosages de médicaments (sauf besoin impératif) présentant des similitudes de présentation

• Rangement du coffre à stupéfiants : les ampoules de morphine de 2 dosages différents sont rangées côte à côte sans séparation physique

• Réorganisation récente du service avec nouvelle répartition des activités de chaque personne

• Procédure de contrôle et de suivi des stupéfiants inadaptée et non respectée (traçabilité partielle par les équipes)

• Critères de traçabilité de la préparation et de la pose de SAP non formalisés

• Accompagner les équipes lors des changements organisationnels par une augmentation de la fréquence des points d’équipes (stand-up meeting)

• Intégrer l'OxyNorm® dans les médicaments à risque

• Etiqueter les étagères de rangement du coffre à stupéfiants avec un système de couleurs permettant l’identification des différentes spécialités et dosages

• Présentations commerciales multiples avec des visuels pouvant induire en erreur : présentation en concentration (ex : 10 mg/mL), le volume de l’ampoule étant noté en dessous

Question 1/3

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en OxyNorm®?

Dépression respiratoire, myosis, hypotonie musculaire, hypotension, œdème pulmonaire, somnolence pouvant évoluer vers un coma

Réponse

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Erreur de dosage d'OxyNorm®

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Rapport "Erreurs associées aux produits de santé dans la base nationale des EIGS" - HAS - 2020

• Guide "Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments"

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Lecture de l'évènement

Administration de formes galéniques non adaptées à l’écrasement ou à l’ouverture.L’infirmière prépare la veille au soir les médicaments de M. Dupond (résident d’EHPAD) qui seront donnés par les aides-soignantes le lendemain matin lors du petit déjeuner. M. Dupond ayant des difficultés à déglutir les formes orales sèches, l’infirmière écrase l’ensemble des comprimés (cp) et ouvre toutes les gélules (gél) composant son traitement médicamenteux : Paracétamol gél 500 mg, metformine cp 500 mg, amoxicilline gél 500 mg, énalapril cp 5 mg, paroxétine cp 20 mg, et oméprazole gél gastrores. 10 mg. Elle mélange les comprimés broyés et le contenu des gélules ouvertes dans une compote qu’elle place au réfrigérateur pour le lendemain.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Lecture de l'évènement

Selon la liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé proposée par l’OMéDIT Normandie (disponible dans la partie "Pour aller plus loin") :

• Les gélules de paracétamol et d’amoxicilline ne doivent pas être ouvertes
• Les comprimés d’énalapril et de paroxétine ne doivent pas être écrasés
• La metformine peut être écrasée, mais doit dans ce cas être administrée immédiatement et avec un verre d’eau
• Les gélules gastrorésistantes d’oméprazole peuvent être ouvertes, mais les granules ne doivent pas être écrasés. L’administration doit ensuite être immédiate, avec de l’eau, une compote ou du jus d’orange.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Quelques chiffres

Broyer et écraser les médicaments n'est pas sans danger, les risques sont les suivants : Pour les patients : surdosage, irritation des muqueuses, baisse d’efficacité, contamination croisée et incompatibilités entre broyats successifs. Pour les soignants : allergie, toxicité si manipulation sans protection, tératogénécité, troubles musculo-squelettiques, risques environnementaux et juridiques. En France, une étude1 a montré que la pratique du broyage chez le sujet âgé en institution concerne 1 personne sur 3 et s’effectue dans 40% des cas sur des formes médicamenteuses non écrasables. Les autres données de cette étude1 montrent que les médicaments sont écrasés ensemble dans 70% des cas, et sont administrés immédiatement après la préparation dans 83,5% des cas.

1M. Caussin, W. Mourier, S. Philippe et al., L’écrasement des médicaments en gériatrie : une pratique « artisanale » avec de fréquentes erreurs qui nécessitait des recommandations. La Revue de Médecine Interne, Volume 33, Issue 10, 2012, Pages 546-551, ISSN 0248-8663

Slide animateur

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale

• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

Slide animateur

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale
• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

• Sensibiliser aux bonnes pratiques liées au broyage des comprimés et l’ouverture des gélules

• Sensibiliser au dépistage et à la traçabilité des troubles de la déglutition dans le dossier du résident

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Adapter le paramétrage du logiciel

• Mise à disposition d’un référentiel (disponible en partie "Pour aller plus loin")

• Structurer des temps de communication sur les bonnes pratiques entre la pharmacie et les autres professionnels

• Revoir les fiches de poste des IDE et adapter les ressources selon les actes techniques à accomplir tels que le broyage

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Concernant les formes galéniques qu'il ne faut pas ouvrir ni écraser :

• Il y a lieu d’écraser les formes orodispersibles, lyoc ou sublinguales

• Si un comprimé est sécable, il peut donc être broyé

• Les formes gastrorésistantes (exemple : cp d'Oméprazole) ne doivent pas être écrasées

• Les gélules LP ne doivent pas être ouvertes

Faux ! Les gélules qui contiennent des microgranules LP peuvent être ouvertes, à condition de ne pas altérer l’intégrité des microgranules (exemple : Sulfate de morphine LP gél).

Médicaments non écrasables ni ouvrables

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Liste nationale des comprimés écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie & SFPC - 2022

• Liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD - OMéDIT Normandie - 2021

• Flyers "Broyer ou écraser, ce n'est pas sans danger" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2016

• Module "Couper, Écraser un comprimé ? Ouvrir une gélule ?" V3 - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2022

• Affiche "Médicaments broyés ou écrasés, quel sont les risques chez le patient âgé ?" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2021

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Lecture de l'évènement

Mme Marie, 77 ans, est admise en SSR le 6 octobre dans les suites d’une chirurgie orthopédique. La patiente est habituellement traitée par fluindione pour des antécédents d'ACFA. Son risque thrombotique est élevé compte tenu d'un antécédent d'AVC il y a 1 an.Une prescription de Lovenox® (énoxaparine) 15 000UI x2/jour est réalisée jusqu’au 17 octobre inclus sans relai vers l'AVK : l’interne du SSR souhaite en effet modifier la prescription de fluindione par l’Eliquis® (apixaban) et attend la validation de son senior. Le 21 octobre, la patiente présente une altération brutale de son état de santé, avec hémiplégie du membre supérieur gauche. Il est constaté un arrêt de l’HBPM sans relais vers un anticoagulant oral. La patiente décède le 25 octobre d’un AVC ischémique.

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Contexte et généralités

Les modalités d’arrêt et de reprise des AVK en cas de chirurgie programmée dépendent du risque hémorragique de la chirurgie et du risque thromboembolique.

Slide animateur

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

Slide animateur

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Mise en place d’un temps d’échange hebdomadaire entre l’interne et le senior avec réévaluation des prescriptions de chaque patient

• Surveillance des relais lors de la validation pharmaceutique

• Mise en place d’un plan de formation sur la prise en charge médicamenteuse incluant le logiciel de prescription - administration et les médicaments à risque

• Remise d’un livret d’accueil aux nouveaux arrivants contenant ces informations

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Proposer une sensibilisation ou formation de l’équipe médicale / paramédicale sur les médicaments à risque, en lien avec le pharmacien référent de la structure

• Réaliser un état des lieux des IT, restituer les résultats à l’équipe avec réflexion collective autour des facteurs humains et organisationnels puis mettre en place un plan d’action (utiliser la boîte à outils de l'OMéDIT Normandie)

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Guide pratique du bon usage des anticoagulants - OMéDIT Normandie - 2022

• Les anticoagulants oraux - HAS - 2018

• Thèse "Démarche interrégionale d'optimisation de la pharmacothérapie chez les sujet âgé, exemple des anticoagulants" - 2022

• Module "Prévenir les erreurs liées aux médicaments AOD" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2019

• Module "Maîtriser l'utilisation des médicaments à risque" - OMéDIT Centre Val-de-Loire et Normandie - 2021

Rupture d'antibiotique en ville

Lecture de l'évènement

Erreur de forme galénique d’un antibiotique chez un enfant dans le contexte de pénurie. Yoan, 1 an, présente une angine non compliquée. Une prescription est réalisée : amoxicilline en solution buvable, 50 mg/kg/j en deux prises pendant 6 jours. Il pèse 8 kgs, la dose prescrite est donc de 400 mg en 2 prises par jour. Dans un contexte de rupture de cette forme galénique, la prescription est substituée par de l’amoxicilline 500 mg en gélule. La maman ouvre la gélule et la dilue dans un peu d’eau, avant de mettre la dose correspondante dans le biberon. En lisant la notice, elle se rend compte qu'il ne faut pas ouvrir la gélule.

Rupture d'antibiotique en ville

Contexte et généralités

Les fortes tensions d’approvisionnement des formes pédiatriques d’amoxicilline et d’amoxicilline-acide clavulanique retentissent sur la disponibilité de l’ensemble des formes orales d’antibiotiques.

• Ces deux antibiotiques représentaient, avant la pénurie, 60 à 75 % des prescriptions

En période de pénurie :

• Limiter strictement les prescriptions aux indications des recommandations officielles chez l’enfant comme chez l’adulte

• Plus de 80 % des angines sont d’origine virale, l’antibiothérapie (amoxicilline en 1ère intention) n’est recommandée qu’en cas de TROD angine positif
• Raccourcir les durées de traitement pour toutes les pathologies fréquentes

Slide animateur

Rupture d'antibiotique en ville

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

Slide animateur

Rupture d'antibiotique en ville

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Avoir la liste des médicaments écrasables et ouvrables via le site de l’OMéDIT Normandie

• Lire les recommandations SPILF/ANSM

• Proposer de remplacer par une préparation magistrale

• Prévenir le médecin de toute adaptation du traitement

• Anticiper les ruptures de prise en charge par recherche autant que possible d’alternatives au regard des recommandations nationales

• Informer les médecins des ruptures de stock pour adapter les prescriptions

• Réserver les antibiotiques aux angines à SGA et éviter de prescrire inutilement ces médicaments

• Anticiper au maximum les ruptures par la remontée des tensions d’approvisionnement en plus des déclarations des fournisseurs. Ces alertes permettent par le suivi des stocks au niveau national de partager des recommandations d’usage (sociétés savantes)

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Quelles situations cliniques ne justifient pas de recours à un antibiotique ?

• Bronchites

• Otites séreuses ou suspicions d’otites

• Rhinopharyngites

• Syndromes grippaux ou Covid-19

• Laryngites

• Fièvre sans point d'appel (hors chronicité)

• Bronchiolites

• Impétigos non étendus

• Otites congestives

• La quasi-totalité des infections digestives

• Angines sans TDR positif (négatif ou non fait)

• Furoncles

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Comment préparer une prescription d'amoxicilline 200 mg 2x/j avec des comprimés d'amoxicilline 1000 mg sécables et dispersibles, et une seringue graduée de 10 mL ?

1. Diluer 500 mg d'amoxicilline (= ½ comprimé de 1000 mg) dans un verre d'eau de 10 mL
2. Bien mélanger jusqu'à dissolution complète. La solution ainsi créée fait 50 mg/mL
3. Prélever 4 mL à la pipette, soit 200 mg, pour l'administration
4. Jeter les 6 mL restant et conserver le demi-comprimé restant pour la prise suivante
5. Bien rincer la seringue et le verre utilisé à l'eau chaude.

Réponse

Rupture d'antibiotique en ville

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes - HAS - 2021

• Recommandations de prescription d'amoxicilline dans le contexte de rupture - SPILF, GPIP - 2022

• Amoxicilline : des recommandations pour contribuer à garantir la couverture des besoins des patients - ANSM - 2023

• Antibioclic : antibiothérapie rationnelle en soins primaires

• Guide pédiatrie - OMéDIT Normandie - 2021

• Liste nationale des médicaments écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie - 2023

Surdosage de Lovenox®

Lecture de l'évènement

Administration de Lovenox® 15000 UI (150 mg / 1 mL) au lieu de Lovenox® 10000 UI (100 mg / 1 mL).Dans le cadre de la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde (TVP) chez M. Dupont (65 ans, 100 kg), le médecin prescrit 1 mL de Lovenox® 2 fois/jour. L’infirmière prend dans l’armoire à pharmacie du service et administre au patient une seringue de Lovenox® 15000 UI au lieu d’une seringue 10000 UI.

NEVER EVENT

L'erreur de surdosage d'un anticoagulant constitue un never event.

Surdosage de Lovenox®

Quelques chiffres

54% des évènements indésirables graves associés au médicament concernent une erreur de dose, en particulier un surdosage.

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration. La classe ATC "Sang et organes hématopoïétiques" est la seconde classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Surdosage de Lovenox®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

Slide animateur

Surdosage de Lovenox®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Sensibiliser les équipes au moyen d’outils : tableau des équivalences (Poids / activité anti-Xa / seringue / volume à injecter) et affiches avec un schéma de graduation des seringues

• Alerter en cas de prescription d’un médicament à risque de confusion

• Etiquette de signalisation spécifique pour le stockage des médicaments à risque

• Standardiser / harmoniser / paramétrer les modalités de prescription des héparines au sein du logiciel de prescription, en UI/kg

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Alerter au niveau de l’emplacement de stockage et si possible dans le logiciel de prescription sur l’existence de 2 concentrations :

• Lovenox® 6000, 8000 et 10000 UI dosés à 100 mg /mL et gradués à 0,025 mL (250 UI)

• Lovenox® 12000 et 15000 UI dosés à 150 mg/mL et gradués à 0,020 mL (300 UI)

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Chez un patient de 110 kg, il est prescrit 2 injections par jour de 100 UI/kg de Lovenox®. Quelle présentation de seringue choisir et quelle quantité injecter ?

100 UI/kg x 110 kg = 11 000 UI à injecter 2 fois par jourDans une seringue de Lovenox® 12 000 UI, les 12000 UI sont contenus dans 0,8 mL Il faut donc injecter 11 000 UI x 0,8 mL / 12 000 UI = 0,74 mL.

Réponse

Tableau extrait de la documentation de Sanofi

Surdosage de Lovenox®

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Film d'analyse de scénario n°1 : "Sécurité de la prise en charge médicamenteuse" - OMéDIT Normandie

• Boîte à outils anticoagulants - OMéDIT Normandie

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Erreur de programmation d'une pompe

Lecture de l'évènement

Erreur de débit par erreur de programmation d’une pompe PCA de morphine.Une pompe PCA posée ce jour sonne la fin de la perfusion alors que la prescription était prévue pour 4 jours. Lors de la programmation de la pompe, le débit d’administration est enregistré en mL/h. La pompe est arrêtée et un urgentiste est appelé pour un surdosage en morphine (patient aréactif avec difficultés respiratoires).

NEVER EVENT

L’erreur de programmation des dispositifs d’administration constitue un never event.

Erreur de programmation d'une pompe

Quelques chiffres

Parmi les catégories d'erreurs médicamenteuses déclarées, 25% sont liées à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé.

32% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Système nerveux", dont environ 98% pour la famille des opioïdes. 80% des erreurs liées à un opérateur sont des erreurs de programmation1.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

1Adverse events involving IV patient-controlled analgesia. Hankinet al., Am J Health Syst Pharm. 2007; 64:1492-9

Slide animateur

Erreur de programmation d'une pompe

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de double vérification de la programmation de la pompe

• La prescription est incomplète et/ou ne renvoie pas à un protocole

• Absence de formation des équipes à l’utilisation des pompes

• Hétérogénéité des pompes au sein de l'établissement, parfois même au sein d’un service de soins

• Interruption de tâche

• Erreur de calcul du débit

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Erreur de programmation d'une pompe

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer la double vérification systématique du montage et de la programmation selon la règle des 5B, de préférence par une tierce personne

• Utiliser des protocoles thérapeutiques standardisés (médicament, unités, concentration, matériel, débit, durée...)

• Former le personnel à l’utilisation des pompes et évaluer les compétences

• Standardiser les modalités de préparation (calcul, préparation du réservoir, programmation, double vérification, ...)

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâches

• Interruption de tâche

• Erreur de calcul du débit

• Absence de double vérification de la programmation de la pompe

• La prescription est incomplète et/ou ne renvoie pas à un protocole

• Absence de formation des équipes à l’utilisation des pompes...

• Uniformiser les modèles de dispositifs au sein du même service avec une diffusion des fiches techniques utilisateurs

• Hétérogénéité des pompes au sein de l'établissement, parfois même au sein d’un service de soins

Question 1/4

En 30 secondes

Concernant la PCA, quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Elle est de la responsabilité infirmière

• Les principaux paramètres nécessaires sont : la concentration de morphine dans le réservoir en mg/mL, le débit de perfusion continue en mg/h, la posologie des bolus, la période réfractaire

• Pour l’administration de morphine sur voie veineuse centrale, la vitesse de perfusion doit être > 0,3 mL/h pour éviter une thrombose veineuse

• Par voie SC, la vitesse de perfusion ne doit pas dépasser 1 mL/h et le volume des bolus doit être inférieur à 2 mL

• Une fois la programmation terminée, le double contrôle n’est pas nécessaire grâce au verrouillage automatique du clavier de la pompe

Question 2/4

En 30 secondes

Une préparation de morphine en PCA pour 5 jours est réalisée. Elle est administrée avec un débit de 4 mg/h, et des bolus de 5 mg avec une période réfractaire de 60 minutes.

Réponse

1) Quel est le nombre maximal de bolus possible en 24h ?

La période réfractaire est de 60 minutes, elle permet donc 1 bolus maximum par heure, soit 24 bolus pour 24h.

Réponse

2) Quel est la quantité de médicament à prévoir pour les 5 jours ?

Dose totale = dose continue + (dose bolus x nombre de bolus maximum)Soit pour 24h : 4 x 24 + 5 x 24 = 216 mg Et donc pour pour 5 jours : 216 x 5 = 1080 mg.

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d'un surdosage en opioïdes ?

Réponse

Dépression respiratoire, myosis, troubles de la vigilance.

Question 4/4

En 30 secondes

Quel est l'antidote d'un surdosage en opioïdes ?

Réponse

La naloxone, antagoniste spécifique des opioïdes.

Erreur de programmation d'une pompe

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Never event n°11 : Erreur de programmation des dispositifs d'administration - OMéDIT Normandie

• E-learning "Analgésie contrôlée par le patient" - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2013

• B.A.-BA de la PCA - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2019

• Recommandations de la SFAP sur la PCA

• Film analyse de scénario "Des morphiniques pour Chantal Gique" - OMéDIT Normandie

• Utilisation de la PCA dans les douleurs chroniques d'origine cancéreuses en situation de soins palliatifs - OMéDIT Normandie

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Lecture de l'évènement

Madame Jeannine est hospitalisée pour pneumonie aigue communautaire, avec une prescription initiale d’Amoxicilline 1g x3/j. Informé par la famille d’une allergie à la pénicilline, le médecin modifie l’antibiotique via le logiciel de prescription informatisée par Pristinamycine 1g x3/j. Le pilulier a été préparé la veille par la pharmacie à usage intérieur (PUI) pour les 4 premiers jours et contrôlé par l’infirmier (IDE) du service dès sa réception. Au 4 ème jour la patiente présente une toxidermie érythémateuse

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Quelques chiffres

65% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés, selon l’étape initiale de survenue, concernent l’étape d’administration (étape intégrant la préparation, la distribution et l’acte d’administration). La préparation de doses à administrer par la PUI constitue un moyen supplémentaire de sécuriser le circuit du médicament dans le cadre de la dispensation nominative des médicaments, à partir du moment où elle est bien maîtrisée.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

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Administration d'Amoxicilline chez une patiente allergique

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Tenir compte des modifications de traitement entre 2 livraisons du pilulier et définir la personne en charge de procéder aux modifications

• Vérifier la concordance pilulier / prescription / patient (règle des 5B de la HAS) avant l’administration

• Vérifier les allergies et les demander au patient (si son état le permet) et/ou à son entourage

• Proposer une sensibilisation sur les durées d’antibiothérapies, au regard des dernières recommandations SPILF

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Pas de préparation en pilulier de certains médicaments (ATB en phase aigüe, AVK ou antalgiques nécessitant une adaptation régulière, anticancéreux... )

• Toute allergie, intolérance ou hypersensibilité aux médicaments renseignée doit être visible sur le dossier médical, et affiché sur l’ordonnance et le récapitulatif des prescriptions en cours

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs" - OMéDIT Centre-Val de Loire

• Livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en EHPAD - UNPF - 2015

• Boîte à outils sur les antibiotiques - OMéDIT Normandie

• Recommandations SPILF et HAS sur la lutte contre l’antibiorésistance - 2021

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Lecture de l'évènement

Insuffisance rénale aigüe suite à une administration d’antibiotiques chez un patient insuffisant rénal chronique.Un patient est traité par une antibiothérapie à base de cotrimoxazole et gentamicine pour une prostatite aigüe en ville. Les antibiotiques n’ont pas été adaptés à la fonction rénale entrainant, une insuffisance rénale aigüe et un surdosage en antibiotiques avec effets indésirables.

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Quelques chiffres

5% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Anti-infectieux généraux", dont environ 84% qui concernent les antibactériens. 2,6% des admissions hospitalières sont causées par un évènement indésirable grave (EIG) généré lors d’une hospitalisation précédente ou bien en ville.1 1,3% des patients consultant en médecine générale sont victimes d'une erreur médicamenteuse.2 6,1% des hospitalisations pour effets indésirables étaient des insuffisances rénales aiguës (IRA).3

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Etude ENEIS 32 Les erreurs médicamenteuses en ville, ANSM 3 Epidemiology of hospitalization due to adverse drug reactions in France: The IATROSTAT study

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Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

Slide animateur

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Appeler l’infectiologue de votre secteur ou le centre régional en antibiothérapie NormAntibio

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâche

• Utiliser des sources d’informations pour l’adaptation des antibiotiques à la fonction rénale, comme le site GPR

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Partager les informations entre professionnels de santé (outils numériques, outils de conciliation médicamenteuse)

• Utiliser des outils pour trouver des recommandations d’antibiothérapie, comme les sites de la SPILF1 ou Antibioclic

• Avoir accès aux données biologiques du patient en pharmacie de ville

• Paramétrer le logiciel d’aide à la prescription en fonction de l’existence d’une insuffisance rénale (si possible)

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

1 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Site internet de NormAntibio

• Site internet d'Antibioclic

• Site internet de GPR (Guide Prescription et Rein)

• L’analyse des évènements indésirables associés aux soins : mode d’emploi - HAS - 2021

• Classification des événements indésirables associés aux soins rencontrés hors établissements - HAS

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Lecture de l'évènement

Erreur d'identitovigilance aux urgencesM. Paul est admis aux urgences pour des douleurs suite à une chute. Les IDE sont en nombre réduit ce jour-ci et l’urgentiste (intérimaire) prend en charge M. Paul dès son arrivée. La secrétaire habituelle étant en arrêt de travail, afin de ne pas avoir de retard de prise en charge médicale, la prise en charge administrative est réalisée juste après. L’urgentiste saisit dans le logiciel les traitements habituels de M. Paul à partir de l’ordonnance photographiée par les pompiers. En réalité, il s’agit d’une photo de l’ordonnance de Mme Paul (Eliquis, Ramipril, Acebutolol, Doliprane, Xatral LP et Effexor). M. Paul est admis 3 heures plus tard en service de médecine et son traitement est repris tel quel. Il s’étonne lors de la prise de ses traitements le lendemain matin de ne pas reconnaître ses médicaments. L’équipe recontrôle et s’aperçoit de l’erreur.

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Contexte et généralités

L’identitovigilance a initialement été abordée suite à des incidents du processus transfusionnel : les erreurs d’identification du patient représentaient en 2011 28 % des déclarations des évènements indésirables graves (EIG) de la chaîne transfusionnelle Les risques encourus en cas d’identification imparfaite sont nombreux. L’événement indésirable le plus fréquent est l’administration de soins au mauvais patient L’identitovigilance est le dispositif mis en œuvre en établissement pour combattre ces erreurs avant qu’elles n’aient des conséquences graves La vérification de l’identité du patient doit se faire tout au long du parcours de soins : à l’admission, avant chaque soin ou examen, à l’accueil au bloc opératoire et avant le début de l’opération ou de l’examen, avant un transport, à chaque fois qu’un médicament est administré, et même si le professionnel connait le patient.

Slide animateur

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Equipe réduite et manque de temps IDE

• Méconnaissance de la procédure ou des méthodes de vérification de l'identité et des documents apportés par le patient

• Pas de conciliation d'entrée

• Pas de consultation de "Mon espace santé"

• Ordonnance d'entrée non scannée par l'IDE lors de l'admission et non retrouvée dans le dossier du patient informatisé

• Absence de lien entre le DPI et le dossier pharmaceutique ou dossier médical partagé

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque de vigilance lors de la prise de la photo de l'ordonnance

• Pas de contrôle du nom ni de vérification habituelle de l'identité sur l'ordonnance dans le service

• Absence de sensibilisation des usagers

Slide animateur

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Réaliser des rencontres avec les équipes : échanges autour de cas, retours d’information du terrain...

• Organiser le service pour scanner l’ordonnance à l’entrée

• Réaliser des quick-audits "Exhaustivité des informations nécessaires à la conciliation médicamenteuse d’entrée"

• Récupérer les ordonnances via Mon espace santé / DMP

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque de vigilance lors de la prise de la photo de l'ordonnance

• Pas de contrôle du nom ni de vérification habituelle de l'identité sur l'ordonnance dans le service

• Absence de sensibilisation des usagers

• Equipe réduite et manque de temps IDE

• Méconnaissance de la procédure ou des méthodes de vérification de l'identité et des documents apportés par le patient

• Pas de conciliation d'entrée

• Pas de consultation de "Mon espace santé"

• Formation / sensibilisation des professionnels concernant la vérification de l’identité sur les documents administratifs

• Communication vers les usagers (facteur de réussite) : diffusion d’un slogan / affiche et interventions en Commission de Relation avec les Usagers

• Scanner les ordonnances des traitements personnels dans le dossier patient informatisé pour permettre un contrôle par le pharmacien (conciliation d’entrée)

• Déployer le DP / DMP

• Ordonnance d'entrée non scannée par l'IDE lors de l'admission et non retrouvée dans le dossier du patient informatisé

• Absence de lien entre le DPI et le dossier pharmaceutique ou dossier médical partagé

Question 1/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Question 3/5

En 30 secondes

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Seules les forces de police ont le droit d'effectuer un contrôle d'identité des individus. L’usager peut donc refuser de donner son identité mais doit alors être informé des conséquences potentielles sur la qualité et la sécurité de sa prise en charge. Il sera notamment impossible :

• de faire valoir certaines prestations d'utiliser son identité nationale de santé pour référencer ses données de santé

• de garantir l'absence d'erreurs d'identification compromettant la sécurité des échanges d'informations le concernant entre les professionnels qui interviennent dans son parcours de santé

• d'utiliser son identité nationale de santé pour référencer ses données de santé

• d'accéder à son dossier médical partagé (DMP) et à sa messagerie sécurisée de santé qui font partie de Mon espace santé

Question 4/5

En 30 secondes

Question 5/5

En 30 secondes

Erreur d'identitovigilance aux urgences

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Identitovigilance : Les bons soins au bon patient et au bon endroit - Ministère de la Santé - 2023

• Référentiel national d'identitovigilance - Ministère de la Santé - 2022

• Charte régionale d'identification du patient - ARS Normandie - 2019

• L'identitovigilance dans mon service - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2021

• Vidéo "Je m'appelle Annick..." - OMéDIT Bretagne - 2015

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base de retour d'expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins - HAS - 2020

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Lecture de l'évènement

Lors de la préparation d'un pilulier chez un patient pris en charge en hospitalisation à domicile (HAD), le schéma posologique de la capécitabine (Xeloda®) n'est pas respecté, provoquant un surdosage et une toxicité cutanée aiguë.

NEVER EVENT

L’erreur d’administration des anticancéreux constitue un never-event.Malgré une administration facilitée, la prise des anticancéreux oraux ne doit pas être banalisée notamment la gestion et la prévention des effets indésirables.

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Quelques chiffres

Les erreurs liées aux produits de santé en HAD représentent près de 4% des erreurs en établissements de santé.Les antinéoplasiques constituent la première classe médicamenteuse causant des hospitalisations pour effets indésirables1.

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Incidence and preventability of hospital admissions for adverse drug reactions in France: A prospective observational study (IATROSTAT)

Slide animateur

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

Slide animateur

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer le double contrôle systématique des doses préparées au regard de la prescription lors de l'administration, par une IDE n'ayant pas réalisé la préparation ou un autre soignant au domicile

• Proposer une formation aux professionnels de santé sur la prévention et la gestion des principaux effets indésirables des anticancéreux oraux

• Informer les patients sur le bon usage des traitements anticancéreux (modalités de prise, plan de prise, règles hygiéno-diététiques, effets indésirables) à l'aide de fiches d'informations et d'un carnet de suivi

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques de préparation des piluliers au moyen d’outils ludiques tels que le pilulier des horreurs (cf partie "Pour aller plus loin)

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs", outil de l'OMéDIT Centre-Val de Loire

• Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments - HAS - 2016

• Fiches médicaments des chimiothérapies orales - OMéDIT Normandie

Erreur de dose d'insuline

Lecture de l'évènement

Erreur de dose d’insuline par une utilisation du mauvais dispositif d’administration.Admission d’un patient en service de chirurgie. Après contrôle de la glycémie, le médecin prescrit 8 unités d’insuline rapide. L’insuline n’est pas disponible dans l’unité de soins sous la forme de stylo. L’IDE utilise alors pour la préparation un flacon d’insuline à 100 UI/mL. Lors du prélèvement, elle utilise une seringue à tuberculine et prélève 0.8 mL. Elle procède à l’administration, et se rend alors compte de son erreur. Elle appelle le médecin anesthésiste pour connaître la conduite à tenir. Il n’y a eu aucune conséquence pour le patient.

Erreur de dose d'insuline

Quelques chiffres

Parmi les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), l'erreur la plus fréquente est l'erreur de dose (41%), et il s'agit le plus souvent d'un surdosage par erreur de calcul ou de mesure.Parmi les erreurs médicamenteuses, l'erreur est liée à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé dns 25% des cas. Toujours concernant les erreurs médicamenteuses, 7% concernent la classe ATC "Voies digestives et métabolisme", dont environ 78% pour les insulines.

NEVER EVENT

L’insuline fait partie des médicaments à risque, et les erreurs d'administration d'insuline constituent un never-event.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de dose d'insuline

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Stockage des seringues non différencié

• Erreur de mesure lors du prélèvement

Slide animateur

Erreur de dose d'insuline

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer une double vérification indépendante autant que possible, et systématiquement en cas de risque (concernant le médicament, patient, secteur...), surtout en cas de doute sur les calculs de dose ou les dilutions

• Formation des nouveaux arrivants (e-learning, procédure interne ...) sur les never events et les médicaments à risque

• Ajout d’un message d’alerte qui apparaît automatiquement lors de la prescription d’insuline en flacon

• Sensibilisation à la règle des 5B : afin de sécuriser l'administration, vérifier qu'il s'agit :

• du bon patient
• du bon médicament
• du bon moment
• de la bonne dose
• avec la bonne voie

• Erreur de mesure lors du prélèvement

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Différencier le stockage avec des fiches sur l'utilisation des seringues à insuline

• Stockage des seringues non différencié

Question 1/4

En 30 secondes

Quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Les stylos à insuline sont à privilégiér par rapport à l’insuline en flacon

• Ils peuvent être partagés entre les différents patient de l'unité de soins

• La purge du stylo avant administration n'est pas nécessaire

• Le contrôle de la glycémie n'est pas nécessaire avant l'injection

• Il est possible de prélever directement dans les cartouches

→ Faux, d'autant plus que les stylos sont dosés à 200 ou 300 UI/mL : risque d'erreur majeur !

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en insuline ?

Réponse

Altération de la vision, anxiété, apathie, asthénie, céphalée, confusion, Hypersudation, nausée, palpitations, tremblements, coma, convulsions...

Question 4/4

En 30 secondes

Quelle est la prise en charge d'un surdosage en insuline ?

Réponse

Faire immédiatement une glycémie capillaire et appeler un médecin pour avoir la conduite à tenir

Erreur de dose d'insuline

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Tableau des différentes insulines - OMéDIT Normandie - 2020

• Fiche "Prévenir le risque d’erreur de dose des insulines à fortes concentrations" - OMéDIT Centre - 2019

• Module "Bon usage des insulines et leurs stylos" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Ajuster les doses d’insuline rapide et lente: comment faire ?" - OMéDIT Bretagne - 2019

• Module "Ajuster l’insuline rapide : pour aller plus loin" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines mix et semi-lente" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines lors d’une nutrition artificielle" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Vidéo "Bon usage des stylos à insuline" - OMéDIT Bretagne - 2015

• e-learning "Maîtriser les médicaments à risque" - OMéDIT Normandie & Centre - Val de Loire - 2021

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Lecture de l'évènement

Absence d'arrêt d'un anticoagulant oral en pré-chirurgie.Jeannette, 81 ans, vit à domicile avec son mari Jean, 80 ans, qui est son aidant principal.Elle est hospitalisée au sein du Pôle Santé Eula pour une pose de prothèse de hanche, programmée le 20/05 Antécédents médicaux : hypertension artérielle, ACFA avec antécédent embolique , coxarthrose primaire douloureuse, troubles neurocognitifs majeurs Traitement médicamenteux : Apixaban (ELIQUIS®) 5 mg 1-0-1 (ordonnance décembre 2022) ; Nébivolol 5 mg/Hydrochlorothiazide 12,5 mg (TEMERIT DUO®) (ordonnance mars 2023) Le 19/05/2023, Jeannette est admise dans le service de chirurgie. Lors de l’entretien avec Jean, le médecin apprend que l’Apixaban n’a pas été arrêté le 17/05 comme cela est prévu lors d’une chirurgie de ce type. La chirurgie doit être décalée. Jean a apporté à la consultation pré-anesthésique (CPA), il y a 8 jours, l’ordonnance comprenant le Nébivolol 5 mg/Hydrochlorothiazide 12,5 mg (TEMERIT DUO®).

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Contexte et généralités

La population ≥ 65 ans est à haut risque d’évènement indésirable médicamenteux (EIM). Des études estiment que les EIM concernent 31,9% (Page et al., 2006) à 46,2% (Passarelli et al., 2005) des personnes âgées hospitalisées. Environ 28% de ces EIM potentiels sont jugés évitables (Trivalle et al., 2011)

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Techniques

Organisationnels

Humains

Environnementaux

• Pas de communication ville-hôpital-ville pluriprofessionnelle organisée en amont de l’hospitalisation

• Absence de repérage du risque de discontinuité de la PECM du patient vulnérable de la consultation pré anesthésique
• Patiente non autonome avec troubles neurocognitifs + mari aidant principal âgé de 80 ans n’ayant pas apporté l’ordonnance avec l’AOD lors de la CPA

• Traitement médicamenteux du patient réparti sur deux ordonnances
• Pas d’utilisation/communication via des outils numériques sécurisés avec notamment, le partage exhaustif des informations sur la prise en charge médicamenteuse des patients

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Techniques

Organisationnels

Humains

Environnementaux

• Pas de communication ville-hôpital-ville pluriprofessionnelle organisée en amont de l’hospitalisation

• Absence de repérage du risque de discontinuité de la PECM du patient vulnérable de la consultation pré anesthésique
• Patiente non autonome avec troubles neurocognitifs + mari aidant principal âgé de 80 ans n’ayant pas apporté l’ordonnance avec l’AOD lors de la CPA

• Traitement médicamenteux du patient réparti sur deux ordonnances
• Pas d’utilisation/communication via des outils numériques sécurisés avec notamment, le partage exhaustif des informations sur la prise en charge médicamenteuse des patients

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• BMAH par le pharmacien hospitalier avec entretien pharmaceutique auprès du patient/aidant lors de la CPA qui vise à s’assurer que le patient/aidant a compris toutes les informations sur sa PECM (exemples : précautions à prendre si traitement par anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire : relais éventuels entre la voie orale/injectable etc.)
• Remise lors de la CPA, au patient/aidant, d’un document stipulant la conduite à tenir sur l’arrêt d’un anticoagulant oral

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Guide pratique de bon usage des anticoagulants (OMéDIT Normandie, novembre 2022)

• Module de formation « Maîtriser l’utilisation des médicaments à risque » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Novembre 2021)

• Module de formation « Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs – « Never Events AOD » (OMéDIT Centre-Val de Loire. Février 2019)

• Thèse "Démarche interrégionale d’optimisation de la pharmacothérapie chez le sujet âgé. Exemple des anticoagulants". Soutenue en octobre 2022

• Les anticoagulants oraux (HAS. Juin 2018)

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

Hospitalisation pour pancytopénie suite à une erreur de médicament prescrit sur l’ordonnance de sortie en HDJ

Lecture de l'évènement

Jeanne est admise en HDJ pour bilan de complications de diabète (son traitement habituel est conséquent avec plus de 10 médicaments dont de l’allopurinol). Ce lundi matin, l’activité est dense. La patiente est informée de l’introduction de NEO MERCAZOLE suite à la découverte d’une hyperthyroïdie. A sa sortie d’HDJ, elle demande à l’interne que la totalité de son traitement personnel lui soit prescrit sur son ordonnance de sortie. A l‘aide d’un dictaphone, l’interne réalise la lettre de liaison de sortie (LLS) qui est copiée/collée pour réaliser l’ordonnance de sortie sans utilisation du module de prescription informatisée. Plusieurs erreurs de retranscription de la dictée apparaissent sur l’ordonnance de sortie et la LLS, notamment :• « PURINETHOL 100 mg 1 cp le soir » au lieu de l’allopurinol 100 mg. (Pour info, le dosage PURINETHOL 100 mg n’existe pas);• « Furosémide 501 cp » au lieu de Furosémide 500 mg 1 cpr le midi; • « Paroxétine de 70 jours s’agit syphilis agit glycémies » phrase dénuée de sens. L’ordonnance est remise à la patiente puis délivrée par le pharmacien d’officine. L’IDEL prépare le pilulier. Six semaines après, son médecin traitant (MT) prescrit une NFS devant une fièvre persistante et un érysipèle Il découvre une pancytopénie et appelle le service d’HDJ pour savoir si le NEO MERCAZOLE peut l’expliquer La patiente est alors hospitalisée pour traiter l’érysipèle Le service repère l’erreur de prescription de PURINETHOL (anticancéreux oral) au lieu de l’allopurinol et en informe le MT et la patiente.

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Contexte et généralités

• D’après l’étude IATROSTAT, les médicaments antinéoplasiques sont les plus impliqués dans la « Iatrogénie médicamenteuse source d’hospitalisation » (15,1%) suivis des antithrombotiques (11,6 %)(rapport IATROSTAT 2 mai 2022)

• D’après le rapport HAS 2020 sur les erreurs associées aux produits de santé, les erreurs de médicaments représentent le 2ème type (31%) d’erreurs déclarées à l’origine d’un EIGS, après les erreurs de dose (41%).
• Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Techniques

Organisationnels

Humains

Environnementaux

• Manque de formation des nouveaux médecins dans le service

• Patiente polypatologique et polymédicamentée craignant de ne pas pouvoir voir son MT rapidement après sa sortie, demande la prescription de la totalité de son traitement

• Médecin venant d’arriver/interne, non habitué à l’activité du service, ni aux outils numériques utilisés

• Absence de relecture de l’ordonnance par le prescripteur et pas d’explication donnée à la patiente

• Le pharmacien de ville ne contacte pas le prescripteur et ne détecte pas l’initiation d’un anticancéreux oral

• Absence de formation au module de prescription informatisée « ordonnance de sortie »

• Absence de formation à la dictée numérique

• Suractivité le lundi en HDJ et manque de disponibilité médicale

• Dictée numérique réalisée dans un bureau partagé

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Techniques

Organisationnels

Humains

Environnementaux

• Patiente polypatologique et polymédicamentée craignant de ne pas pouvoir voir son MT rapidement après sa sortie, demande la prescription de la totalité de son traitement
• Médecin venant d’arriver/interne, non habitué à l’activité du service, ni aux outils numériques utilisés
• Absence de relecture de l’ordonnance par le prescripteur et pas d’explication donnée à la patiente
• Le pharmacien de ville ne contacte pas le prescripteur et ne détecte pas l’initiation d’un anticancéreux oral

• Transmission sans délai au médecin traitant de l’ordonnance de sortie et du compte rendu d’hospitalisation précisant les modifications éventuelles de traitements
• Encadrement de tout nouvel arrivant par un médecin senior expérimenté
• Relecture systématique de l’ordonnance par le médecin et mise à disposition d’informations au patient par l’IDE
• Analyse pharmaceutique systématique de toute prescription. Vigilance particulière lors de l’initiation d’un anticancéreux et proposition d’un entretien pharmaceutique

• Absence de formation au module de prescription informatisée « ordonnance de sortie »
• Absence de formation à la dictée numérique

• Formation des nouveaux arrivants aux outils numériques avant la prise de poste proposer un livret d’accueil

• Manque de formation des nouveaux médecins dans le service

• Suractivité le lundi en HDJ et manque de disponibilité médicale
• Dictée numérique réalisée dans un bureau partagé

• Réorganisation de l’activité du service, lors de l’arrivée d’un nouveau médecin

• Eviter de dicter dans un environnement bruyant

• Revoir les modalités de prescription informatisée et former à l’utilisation du module de prescription informatisée « ordonnance de sortie »

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Hospitalisation pour pancytopénie suite à une erreur de médicament prescrit sur l’ordonnance de sortie en HDJ

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Support de présentation « les Erreurs médicamenteuses en ville » (ANSM, Novembre 2018)

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

• Boite à outils « Pharmacie clinique - Conciliation médicamenteuse » (OMéDIT Normandie)

• Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie (HAS)

Absence de dosage de l’uracilémie

Lecture de l'évènement

Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie Mr M, traité par Capécitabine 2000 mg matin et soir, est hospitalisé pour une pancytopénie ainsi que d’autres toxicités de grade 3 (stomatite, diarrhées).Mr M précise qu’une prescription pour une prise de sang lui avait été envoyée suite à un oubli de l’oncologue lors de la consultation. Mr M explique a son oncologue qu’il ne savait pas que le prélèvement devait être fait avant de débuter le traitement. Il a donc été chercher son traitement à sa pharmacie habituelle le jour de la consultation pour débuter le traitement le lendemain et fait son prélèvement quelques jours plus tard. Le résultat du dosage de l’uracilémie indique un déficit partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Une réduction de la posologie de 50% est mise en place pour la suite du traitement.

Absence de dosage de l’uracilémie

Contexte et généralités

Depuis avril 2019, l’obtention du résultat du dépistage d’un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase par la mesure de l’uracilémie est règlementairement obligatoire :

• Chez les nouveaux patients avant instauration d’une première chimiothérapie comportant une fluoropyrimidine
• Chez les patients ayant déjà été traités par fluoropyrimidines mais chez lesquels une recherche de déficit en DPD n’a jamais été entreprise.

• La part de patients chez qui le résultat du test d’uracilémie est disponible avant la première dose de traitement varie entre 43% et 72% (1)

• Le déficit complet en DPD est estimé entre 0,01% et 0,5% de la population caucasienne et le déficit partiel en DPD est estimé entre 3% et 8% de la population caucasienne

NEVER EVENT

Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)

(1) Enquête nationale sur les toxicités graves des spécialités contenant du 5-Fluorouracile (5-FU) ou de la Capécitabine en lien avec un déficit en dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD)

Slide animateur

Absence de dosage de l’uracilémie

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Techniques

Organisationnels

Humains

Environnementaux

• Absence de prescription du dosage de l’uracilémie avant l’initiation du traitement

• Pas de prise en compte du résultat de l’uracilémie avant la prescription

• Absence d’alerte proposée par le logiciel d’aide à la prescription

• Méconnaissance des recommandations

• Absence d’informations du patient

• Planning de consultations surchargé

Absence de dosage de l’uracilémie

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Techniques

Organisationnels

Humains

Environnementaux

• Absence de prescription du dosage de l’uracilémie avant l’initiation du traitement

• Pas de prise en compte du résultat de l’uracilémie avant la prescription

• Absence d’alerte proposée par le logiciel d’aide à la prescription

• Sensibilisation des prescripteurs et des pharmaciens sur les conditions de prescription et de délivrance

• Informer les patients qu’un prélèvement de sang est nécessaire avant l’instauration du traitement

• Actualiser les protocoles de chimiothérapies des services utilisateurs de fluoropyrimidines en intégrant la nécessité de réaliser une uracilémie

• Faire apparaître la mention « Résultat uracilémie pris en compte » sur la prescription d’une fluoropyrimidine

• Méconnaissance des recommandations

• Absence d’informations du patient

• Planning de consultations surchargé

• Organiser la réalisation de l’examen de façon à ce que le clinicien reçoive le résultat 7 à 10 jours maximum après la réalisation de la prescription et avant l’initiation du traitement

• Alerte pour la prise en compte des résultats d’uracilémie dans le logiciel d’aide à la prescription

Question 1/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Question 3/5

En 30 secondes

Question 4/5

En 30 secondes

Question 5/5

En 30 secondes

Absence de dosage de l’uracilémie

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase en vue de prévenir certaines toxicités sévères survenant sous traitement comportant des fluoropyrimidines – INCa (2023)

• DGS Urgent n°2023_18 : 5-Fluorouracile, capécitabine : dosage uracilémie obligatoire avant tout traitement par des fluoropyrimidines

• Chimiothérapies à base de 5-FU ou capécitabine : recherche obligatoire d’un déficit en DPD avant tout traitement– ANSM

• Dépistage du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et sécurisation des chimiothérapies à base de fluoropyrimidines : mise au point et recommandations nationales du GPCO-Unicancer et du RNPGx

• Daucé L. Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase dans la prévention des toxicités sévères sous fluoropyrimidines : évaluation des pratiques professionnelles au centre Francois Baclesse [Internet]. UNICAEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03948750
• Bardin D. Recommandations de sécurité d’emploi des fluoropyrimidines de 2018 : évaluation des pratiques au CHU de Rouen [Internet]. UNIROUEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03979120

Surdosage en Clonazépam

Lecture de l'évènement

Surdosage en Clonazépam Un médecin souhaite prescrire du RIVOTRIL® 2,5 mg/ml, solution buvable en goutte mais rencontre des difficultés pour rédiger sa prescription et prescrit du RIVOTRIL® 1 mg/1 ml, solution à diluer injectable en ampoules. Il renseigne 4 mL le soir sur la prescription mais mentionne "4 gouttes" dans un commentaire. Le pharmacien ne dispense pas car il n’y pas de prescription initiale par un neurologue. L’IDE de nuit est informée qu’elle ne doit pas administrer la solution injectable mais qu’elle doit administrer la solution buvable qu’une de ses collègues a récupéré d’un autre patient. L’IDE s’étonne de la quantité mais ne connait pas le traitement et administre les 4 mL de Rivotril®. En sortant de la chambre, l’IDE voit le commentaire du médecin prescripteur « 4 gouttes » et se rend compte de l'erreur : administration de 10 mg au lieu de 0,4 mg. La patiente présente une somnolence et des nausées à la suite de cette administration. Le SAMU est contacté au vu du risque de dégradation de l’état de conscience de la patiente.

Absence de dosage de l’uracilémie

Contexte et généralités

• Le clonazépam RIVOTRIL® est une benzodiazépine utilisée comme anticonvulsivant dans le traitement de l’épilepsie.

• Depuis 2012, les prescriptions initiales et les renouvellement annuels des formes orales de Rivotril® doivent être faits par un neurologue ou un pédiatre. Les renouvellements intermédiaires peuvent être faits par tout médecin.

• La solution injectable est réservée au traitement d'urgence de l'état de mal épileptique.

• Un surdosage en clonazépam peut provoquer une somnolence, une hypotension artérielle et une dépression cardio-respiratoire.

Slide animateur

Absence de dosage de l’uracilémie

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnement de travail

Tâches à accomplir

Equipe

Individuels

• Absence de communication et défaut de transmissions entre professionnels

• Administration sans prise en compte de la concordance entre la prescription et le médicaments

• Administration sans prise en compte des modalités d'administration du médicament

• Prescription du médecin sur le logiciel de prescription non adaptée (posologie indiquée en commentaire)

• Erreur de choix de la spécialité dans la prescription

• Erreur de validation de l'ordonnance sans modification de la prescription

• Difficultés de prescription dans le logiciel d'aide à la prescription

Absence de dosage de l’uracilémie

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnement de travail

Tâches à accomplir

Equipe

Individuels

• Absence de communication et défaut de transmissions entre professionnels

• Administration sans prise en compte de la concordance entre la prescription et le médicaments

• Administration sans prise en compte des modalités d'administration du médicament

• Former les prescripteurs au logiciel de prescription : favoriser la prescription des doses sans ambiguïté

• Formaliser les modalités de transmission des interventions pharmaceutiques

• Prescription du médecin sur le logiciel de prescription non adaptée (posologie indiquée en commentaire)

• Erreur de choix de la spécialité dans la prescription

• Erreur de validation de l'ordonnance sans modification de la prescription

• Difficultés de prescription dans le logiciel d’aide à la prescription

• Former les IDE aux bonnes pratiques d’administration, à la règle des 5B

• Revoir paramétrage des logiciels d’aide à la prescription (responsabilité de l’utilisateur). Chaque paramétrage avec l’aide de l’éditeur des logiciels doit faire l’objet d’une validation sur la base d’essai avec observation des régressions possibles.

• Paramétrer le logiciel d’aide à la prescription : alerte sur un dose élevée / rappel de la prescription initiale par un neurologue ou pédiatre.

• Développer une culture de questionnement et de signalement sur les doutes

Question 1/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Question 3/5

En 30 secondes

Question 4/5

En 30 secondes

Question 5/5

En 30 secondes

Quelles sont les caractéristiques des benzodiazépines ? Quelles associations sont à éviter ?

Réponse

Anxiolytique, sédative, amnésiante, myorelaxante, anticonvulsivante. Ces effets résultent de l'action dépresseur du système nerveux central (SNC). Le mélange avec d'autres dépresseurs du SNC, comme l'alcool ou les opioïdes, peut augmenter ces effets de manière entraînant un risque de dépression respiratoire voire de coma.

Absence de dosage de l’uracilémie

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Modification des conditions de prescription et de délivrance - Lettre aux professionnels de santé – ANSM, 2012

• Modification des conditions de prescription et de délivrance – Questions/Réponses – ANSM, 2012

• Clonazépam (RIVOTRIL®) per utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil) : Pourquoi et comment arrêter ? – ANSM, 2011

• "Les éditeurs de logiciels de gestion thérapeutique pour les professionnels de santé devraient tous fournir des fonctionnalités d’aide et d’alertes pour la prescription, la dispensation et l’administration des produits de santé (calculs, dilutions et alertes de dosages…) après prise de connaissance de ce rapport. Dans le cadre de la certification des logiciels d’aide à la prescription (LAP) et des logiciels d’aide à la dispensation (LAD), les référentiels de la HAS imposent de telles fonctionnalités pour être certifié." Rapport EIGS, HAS
• "Pour chaque ligne de prescription, le LAP doit permettre au prescripteur de préciser les modalités d'administration. Pour chaque ligne de prescription, le LAP doit permettre au prescripteur de saisir des commentaires sous forme de texte libre. Le prescripteur peut par exemple préciser la région anatomique d'administration (oeil gauche, oeil droit)." Référentiel fonctionnel de certification des logiciels hospitaliers d'aide à la prescription, HAS