Fiches RETEX (secteur ville)
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Sommaire
Tutoriel
Ville
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Erreur de posologie au domicile
Rupture d'antibiotique en ville
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Surdosage en colchicine
Tutoriel
Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.
Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.
Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.
Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !
Tutoriel
SOMMAIRE
Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.
Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.
Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX
A vous de jouer !
Rupture d'antibiotique en ville
Lecture de l'évènement
Erreur de forme galénique d’un antibiotique chez un enfant dans le contexte de pénurie. Yoan, 1 an, présente une angine non compliquée. Une prescription est réalisée : amoxicilline en solution buvable, 50 mg/kg/j en deux prises pendant 6 jours. Il pèse 8 kgs, la dose prescrite est donc de 400 mg en 2 prises par jour. Dans un contexte de rupture de cette forme galénique, la prescription est substituée par de l’amoxicilline 500 mg en gélule. La maman ouvre la gélule et la dilue dans un peu d’eau, avant de mettre la dose correspondante dans le biberon. En lisant la notice, elle se rend compte qu'il ne faut pas ouvrir la gélule.
Rupture d'antibiotique en ville
Contexte et généralités
Les fortes tensions d’approvisionnement des formes pédiatriques d’amoxicilline et d’amoxicilline-acide clavulanique retentissent sur la disponibilité de l’ensemble des formes orales d’antibiotiques.
- Ces deux antibiotiques représentaient, avant la pénurie, 60 à 75 % des prescriptions
En période de pénurie :
- Limiter strictement les prescriptions aux indications des recommandations officielles chez l’enfant comme chez l’adulte
- Plus de 80 % des angines sont d’origine virale, l’antibiothérapie (amoxicilline en 1ère intention) n’est recommandée qu’en cas de TROD angine positif
- Raccourcir les durées de traitement pour toutes les pathologies fréquentes
Slide animateur
Rupture d'antibiotique en ville
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)
- Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
- Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs
- Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables
- Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline
- Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement
Slide animateur
Rupture d'antibiotique en ville
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Avoir la liste des médicaments écrasables et ouvrables via le site de l’OMéDIT Normandie
- Lire les recommandations SPILF/ANSM
- Proposer de remplacer par une préparation magistrale
- Prévenir le médecin de toute adaptation du traitement
- Anticiper les ruptures de prise en charge par recherche autant que possible d’alternatives au regard des recommandations nationales
- Informer les médecins des ruptures de stock pour adapter les prescriptions
- Réserver les antibiotiques aux angines à SGA et éviter de prescrire inutilement ces médicaments
- Anticiper au maximum les ruptures par la remontée des tensions d’approvisionnement en plus des déclarations des fournisseurs. Ces alertes permettent par le suivi des stocks au niveau national de partager des recommandations d’usage (sociétés savantes)
- Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs
- Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables
- Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline
- Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement
- Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)
- Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
Question 1/4
En 30 secondes
Question 2/4
En 30 secondes
Quelles situations cliniques ne justifient pas de recours à un antibiotique ?
- Otites séreuses ou suspicions d’otites
- Syndromes grippaux ou Covid-19
- Fièvre sans point d'appel (hors chronicité)
- La quasi-totalité des infections digestives
- Angines sans TDR positif (négatif ou non fait)
Question 3/4
En 30 secondes
Question 4/4
En 30 secondes
Comment préparer une prescription d'amoxicilline 200 mg 2x/j avec des comprimés d'amoxicilline 1000 mg sécables et dispersibles, et une seringue graduée de 10 mL ?
- Diluer 500 mg d'amoxicilline (= ½ comprimé de 1000 mg) dans un verre d'eau de 10 mL
- Bien mélanger jusqu'à dissolution complète. La solution ainsi créée fait 50 mg/mL
- Prélever 4 mL à la pipette, soit 200 mg, pour l'administration
- Jeter les 6 mL restant et conserver le demi-comprimé restant pour la prise suivante
- Bien rincer la seringue et le verre utilisé à l'eau chaude.
Réponse
Rupture d'antibiotique en ville
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
- Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes - HAS - 2021
- Recommandations de prescription d'amoxicilline dans le contexte de rupture - SPILF, GPIP - 2022
- Amoxicilline : des recommandations pour contribuer à garantir la couverture des besoins des patients - ANSM - 2023
- Antibioclic : antibiothérapie rationnelle en soins primaires
- Guide pédiatrie - OMéDIT Normandie - 2021
- Liste nationale des médicaments écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie - 2023
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Lecture de l'évènement
Insuffisance rénale aigüe suite à une administration d’antibiotiques chez un patient insuffisant rénal chronique.Un patient est traité par une antibiothérapie à base de cotrimoxazole et gentamicine pour une prostatite aigüe en ville. Les antibiotiques n’ont pas été adaptés à la fonction rénale entrainant, une insuffisance rénale aigüe et un surdosage en antibiotiques avec effets indésirables.
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Quelques chiffres
5% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Anti-infectieux généraux", dont environ 84% qui concernent les antibactériens. 2,6% des admissions hospitalières sont causées par un évènement indésirable grave (EIG) généré lors d’une hospitalisation précédente ou bien en ville.1 1,3% des patients consultant en médecine générale sont victimes d'une erreur médicamenteuse.2 6,1% des hospitalisations pour effets indésirables étaient des insuffisances rénales aiguës (IRA).3
Rapport HAS du 19/11/2020
1 Etude ENEIS 32 Les erreurs médicamenteuses en ville,
ANSM
3 Epidemiology of hospitalization due to adverse drug reactions in France: The IATROSTAT study
Slide animateur
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)
- Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques
- Analyse pharmaceutique incomplète en ville
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
- Prise en charge complexe et rare en ville
- Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale
Slide animateur
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Partager les informations entre professionnels de santé (outils numériques, outils de conciliation médicamenteuse)
- Utiliser des outils pour trouver des recommandations d’antibiothérapie, comme les sites de la SPILF1 ou Antibioclic
- Avoir accès aux données biologiques du patient en pharmacie de ville
- Appeler l’infectiologue de votre secteur ou le centre régional en antibiothérapie NormAntibio
- Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâche
- Utiliser des sources d’informations pour l’adaptation des antibiotiques à la fonction rénale, comme le site GPR
- Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale
- Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)
- Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques
- Analyse pharmaceutique incomplète en ville
- Prise en charge complexe et rare en ville
- Paramétrer le logiciel d’aide à la prescription en fonction de l’existence d’une insuffisance rénale (si possible)
- Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription
1 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
Question 1/3
En 30 secondes
Question 2/3
En 30 secondes
Question 3/3
En 30 secondes
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
- Site internet de NormAntibio
- Site internet d'Antibioclic
- Site internet de GPR (Guide Prescription et Rein)
- L’analyse des évènements indésirables associés aux soins : mode d’emploi - HAS - 2021
- Classification des événements indésirables associés aux soins rencontrés hors établissements - HAS
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Lecture de l'évènement
Françoise, 85 ans, a été hospitalisée, suite à une chute à son domicile. A sa sortie d’hospitalisation, la prescription de sortie est la suivante : Urapidil LP 30 mg (2-0-2) ; Paracétamol 1 g (1 toutes les 8h, si douleur) ; Pantoprazole 20 mg (1-0-0) ; Escitalopram 10 mg (1-0-0) ; Bisoprolol 1,25 mg (4-0-4); Atorvastatine 40 mg (2-0-2) ; Amlodipine 5 mg (2-0-0) ; Acetylsalicylate (KARDEGIC) 160 mg (0-0-1) ; Calcium Polystyrène Sulfonate (RESIKALI) 500 g (0,5 CuilM, matin, 1 jour sur 3). Le pharmacien procède à des adaptations de dosages lors de la délivrance, et dispense : Urapidil LP 60 mg, Atorvastatine 80 mg, Bisoprolol 5 mg, Amlodipine 10 mg. Louis, 87 ans, le mari de Françoise, son aidant principal prépare le pilulier de son épouse et l’aide à prendre ses médicaments au domicile. Françoise chute à plusieurs reprises à son domicile et est à nouveau hospitalisée. Elle a en fait reçu les posologies suivantes : Urapidil LP 60 mg (2-0-2) ; Atorvastatine 80 mg (2-0-2) ; Bisoprolol 5mg (4-0-4) ; Amlodipine 10 mg (2-0-0)
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Contexte et généralités
Deux tiers des signalements d’erreurs concernent des populations sensibles (enfants et population âgée)
En ville, 80% des erreurs chez les personnes âgées ont entraîné des effets indésirables dont la moitié considérés comme graves
Le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (« Sécuriser le parcours de soins par la coopération des structures, des outils et des hommes » – Supports de formation créé par le CH de Lunéville – octobre 2016 – résultats de l’Etude Med’Rec (HAS))
En ville, les erreurs concernent toutes les étapes du circuit du médicament, et pour la grande majorité, l’étape d’administration.
Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation : un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)
Slide animateur
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé
- Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
- Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine
- Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)
Slide animateur
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??
Humains
Organisationnels
Techniques
Environnementaux
- Entretien pharmaceutique avec les patients/aidants vulnérables avec remise d’un plan de prise
- Vigilance des prescripteurs et pharmaciens afin d’avoir des prescriptions adaptées en terme de dosages
- Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine
- Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)
- Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé
- Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages
- Préparation du pilulier par la pharmacie ou une infirmière lors d’un passage au domicile
- Mise en place de la conciliation médicamenteuse dans le service avec l’optimisation des prescriptions de sortie. Intervention de l’équipe pharmaceutique.
- Sensibilisation des prescripteurs aux bonnes pratiques de prescription en sortie d’hospitalisation
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
- Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement
Question 1/4
En 30 secondes
Question 2/4
En 30 secondes
Question 3/4
En 30 secondes
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
La conciliation des traitements médicamenteux
Question 4/4
En 30 secondes
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
- Guide "Mettre en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé (HAS. Février 2018)
- Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)
- Support de présentation « les Erreurs Médicamenteuses en ville » (ANSM. Novembre 2018)
- Boîte à outil « Pharmacie Clinique – Conciliation médicamenteuse (OMéDIT Normandie)
- Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie (HAS)
Slide animateur
Titre
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Lecture de l'évènement
Mr M, traité par Capécitabine 2000 mg matin et soir, est hospitalisé pour une pancytopénie ainsi que d’autres toxicités de grade 3 (stomatite, diarrhées). Mr M précise qu’une prescription pour une prise de sang lui avait été envoyée suite à un oubli de l’oncologue lors de la consultation Mr M explique à son oncologue qu’il ne savait pas que le prélèvement devait être fait avant de débuter le traitement. Il a donc été chercher son traitement à sa pharmacie habituelle le jour de la consultation pour débuter le traitement le lendemain et fait son prélèvement quelques jours plus tard. Le résultat du dosage de l’uracilémie indique un déficit partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Une réduction de la posologie de 50% est mise en place pour la suite du traitement.
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Contexte et généralités
Depuis avril 2019 l’obtention du résultat du dépistage d’un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase par la mesure de l’ uracilémie est règlementairement obligatoire : • Chez les nouveaux patients avant instauration d’une première chimiothérapie comportant une fluoropyrimidine • Chez les patients ayant déjà été traités par fluoropyrimidines mais chez lesquels une recherche de déficit en DPD n’a jamais été entreprise.
NEVER EVENT
La part de patients chez qui le résultat du test d’uracilémie est disponible avant la première dose de traitement varie entre 43% et 72% (1).Le déficit complet en DPD est estimé entre 0,01% et 0,5% de la population caucasienne et le déficit partiel en DPD est estimé entre 3% et 8% de la population caucasienne.
(1) Enquête nationale sur les toxicités graves des spécialités contenant du 5 Fluorouracile 5 FU) ou de la Capécitabine en lien avec un déficit en dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD).
Slide animateur
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Absence de prescription du dosage de l'uracilémie avant l'initiation du traitement
- Pas de prise en compte du résultat de l'uracilémie avant la prescription
- Absence d'alerte proposée par le logiciel d'aide à la prescription
- Planning de consultations surchargé
- Méconnaissance des recommandations
- Absence d'informations du patient
Slide animateur
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
- Actualiser les protocoles de chimiothérapies des services utilisateurs de fluoropyrimidines en intégrant la nécessité de réaliser une uracilémie
- Faire apparaître la mention « Résultat uracilémie pris en compte » sur la prescription d’une fluoropyrimidine
- Sensibilisation des prescripteurs et des pharmaciens sur les conditions de prescription et de délivrance
- Informer les patients qu’un prélèvement de sang est nécessaire avant l’instauration du traitement
- Absence de prescription du dosage de l’ uracilémie avant l’initiation du traitement
- Pas de prise en compte du résultat de l’ uracilémie avant la prescription
- Méconnaissance des recommandations
- Absence d’informations du patient
- Planning de consultations surchargé
- Organiser la réalisation de l’examen de façon à ce que le clinicien reçoive le résultat 7 à 10 jours maximum après la réalisation de la prescription et avant l’initiation du traitement
- Alerte pour la prise en compte des résultats d’ uracilémie dans le logiciel d’aide à la prescription
- Absence d’alerte proposée par le logiciel d’aide à la prescription
Question 1/5
En 30 secondes
Réponse question 1/5
Faux!La cause principale de toxicités sévères sous fluoropyrimidines est due à un déficit en DPD mais ce déficit serait responsable de 20 à 60 % des toxicités sévères (2, 3)
(2) Ontario Health ( DPYD Genotyping in Patients Who Have Planned Cancer Treatment With Fluoropyrimidines A Health Technology Assessment Ont Health
Technol Assess Ser 2021;21(14):1-186 (3) Meulendijks D, Henricks LM, Jacobs BAW, Aliev A, Deenen MJ, de Vries N, et al Pretreatment serum uracil concentration as a predictor of severe and fatal
fluoropyrimidine associated toxicity Br J Cancer mai 2017; 116(11):1415-24
Question 2/5
En 30 secondes
Question 2/5
En 30 secondes
Vrai!Le pharmacien ne peut délivrer un médicament contenant du 5 FU ou de la capécitabine que si la recherche d’un déficit en DPD a été effectuée et que la mention « Résultats uracilémie pris en compte » figure sur la prescription.
Question 3/5
En 30 secondes
Réponse question 3/5
Vrai!Le délai de rendu de résultats, de la prescription du test à la réception du résultat par le clinicien, doit être idéalement de sept jours, au maximum de dix jours.
Question 4/5
En 30 secondes
Réponse question 4/5
Faux!Un résultat d’uracilémie ≥150 ng /ml est évocateur d’un déficit complet en DPD. Un résultat d’uracilémie ≥ 16 ng /ml et < 150 ng /ml est évocateur d’un déficit partiel en DPD.
Question 5/5
En 30 secondes
Réponse question 5/5
Vrai!L’uridine triacétate (Vistogard ®) doit être administré au maximum 96 heures après la dernière prise de fluoropyrimidine. Cependant il n’est pas adapté aux toxicités liées à un déficit en DPD et reste réservé aux surdosages accidentels.
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
- Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase en vue de prévenir certaines toxicits sévères survenant sous traitement comportant des fluoropyrimidines - INCa (2023)
- DGS Urgent n°2023_18 : 5-Fluorouracile, capécitabine : recherche obligatoire avant tout traitement par des fluoropyrimidines
- Chimiothérapies à base de 5-FU ou capécitabine : recherche obligatoire d'un déficit en DPD avant tout traitement - ANSM
- Enquête nationales de pharmacovigilance sur les toxicités graves des spécialités contenant du 5-FU ou de la capécitabine en lien avec un déficit en DPD
- Dépistage du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et sécurisation des chimiothérapies à base de fluoropyrimidines : mise au point et recommandations nationales du GPCO-Unicancer et du RNPGx
Daucé L. Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase dans la prévention des toxicités sévères sous fluoropyrimidines : évaluation des pratiques professionnelles au centre François Baclesse [Internet]. UNICAEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03948750
Bardin D. Recommandations de sécurité d'emploi des fluoropyrimidines de 2018 : évaluation des pratiques au CHU de Rouen [Internet]. UNIROUEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03979120
Surdosage en colchicine
Lecture de l'évènement
Mr P, 70 ans est un patient résident à domicile. À la suite d'une douleur intense ressentie dans le pied et plus particulièrement au gros orteil, son médecin traitant diagnostique un accès aigu de goutte. Il lui prescrit alors sur une ordonnance papier manuscrite: colchicine 0,5mg (2 le matin). Mr P bénéficie au quotidien d’un passage d’une infirmière libérale pour la préparation de son pilulier, ce dernier ayant un début de troubles cognitifs. Etant en retard sur son planning dû à une surcharge de travail liée à un arrêt maladie d’une de ces collègues, l’infirmière est interrompue lors de la préparation du traitement de Mr P par un coup de téléphone. Cette dernière prend 4 comprimés de colchicine au lieu de 2, pensant lire 2mg tous les matins. 3 jours plus tard, l’infirmière retrouve Mr P souffrant de diarrhées profuses et appelle les secours qui conseillent un transfert en urgences à l'hôpital. Après examen, l’hôpital conclut à un surdosage en colchicine.
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Contexte et généralités
- La colchicine est un médicament à marge thérapeutique étroite.
- Une erreur dans l’utilisation de la colchicine (non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique) fait désormais partie des never events
- À la suite d'un nombre important d’intoxications à la colchicine, de nouvelles recommandations posologiques sont disponibles (2023) avec notamment des réductions de doses.
NEVER EVENT
Slide animateur
Surdosage en colchicine
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Environnement de travail
Organisationnels
Patient
Tâches à accomplir
Individuels
- Sous-estimation des risques liés aux traitements médicamenteux par l’infirmière.
- Non connaissance des nouvelles recommandations posologiques par le prescripteur et le pharmacien d’officine.
- Le prescripteur ne dispose pas de la liste actualisée des never events
- Prescription non informatisée. Pas de prescription à partir d'un LAP relié à une base de données sur les médicaments
- Sous-effectif ne permettant un exercice de la profession de façon sécurisée.
- Patient ayant une altération de l’état cognitif
- Surcharge de travail importante lié à un arrêt maladie
- Interruption de tâche (IT).
Slide animateur
Surdosage en colchicine
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les mesures barrières ?
Environnement de travail
Organisationnels
Patient
Tâches à accomplir
Individuels
- Audit et sensibilisation sur les IT
- Sous-estimation des risques liés aux traitements médicamenteux par l’infirmière.
- Non connaissance des nouvelles recommandations posologiques par le prescripteur et le pharmacien d’officine.
- Sensibilisation aux erreurs médicamenteuses, à la gestion des risques et à la définition d’une urgence. En cas de doute « NO GO ».
- Diffusion des recommandations auprès des professionnels de santé et notamment des prescripteurs et des pharmaciens
- Le prescripteur ne dispose pas de la liste actualisée des never events
- Prescription non informatisée. Pas de prescription à partir d'un LAP relié à une base de données sur les médicaments
- Sous-effectif ne permettant un exercice de la profession de façon sécurisée.
- Patient ayant une altération de l’état cognitif
- Surcharge de travail importante lié à un arrêt maladie
- Interruption de tâche (IT).
- Associer le ou les aidants à la prise en charge médicamenteuse de leur proche
- Sensibilisation sur les never events.
- Sensibilisation des professionnels de santé aux nouveaux schémas posologiques de la colchicine
- Mise en place d’un LAP relié à une base de données médicamenteuses
- Optimisation des ressources humaines
Question 1/3
En 30 secondes
Question 1/3
En 30 secondes
Question 2/3
En 30 secondes
Quels sont les principaux signes d'un surdosage en colchicine ?
Question 2/3
En 30 secondes
Quels sont les principaux signes d'un surdosage en colchicine ? Les signes cliniques d’un surdosage sont : des troubles digestifs (douleurs abdominales diffuses, vomissements, diarrhées profuses), des troubles cardio-circulatoires (hypotension voire choc cardiogénique), une défaillance multiviscérale, des troubles hématologiques (pancytopénie par aplasie médullaire)…
Question 3/3
En 30 secondes
Surdosage en colchicine
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
- Boîte à outils « Interruptions de tâches ». OMéDIT Normandie
- Boîte à outils « Erreurs médicamenteuses ». OMéDIT Normandie
- Page « Evènements-Formations ». OMéDIT Normandie
- Liste des never events ANSM
- Nouvelles recommandations posologiques de la colchicine
Slide animateur
Titre
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Fiches RETEX secteur ambulatoire
OMéDIT Normandie
Created on July 20, 2023
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Fiches RETEX (secteur ville)
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Sommaire
Tutoriel
Ville
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Erreur de posologie au domicile
Rupture d'antibiotique en ville
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Surdosage en colchicine
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Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.
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Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !
Tutoriel
SOMMAIRE
Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.
Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.
Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX
A vous de jouer !
Rupture d'antibiotique en ville
Lecture de l'évènement
Erreur de forme galénique d’un antibiotique chez un enfant dans le contexte de pénurie. Yoan, 1 an, présente une angine non compliquée. Une prescription est réalisée : amoxicilline en solution buvable, 50 mg/kg/j en deux prises pendant 6 jours. Il pèse 8 kgs, la dose prescrite est donc de 400 mg en 2 prises par jour. Dans un contexte de rupture de cette forme galénique, la prescription est substituée par de l’amoxicilline 500 mg en gélule. La maman ouvre la gélule et la dilue dans un peu d’eau, avant de mettre la dose correspondante dans le biberon. En lisant la notice, elle se rend compte qu'il ne faut pas ouvrir la gélule.
Rupture d'antibiotique en ville
Contexte et généralités
Les fortes tensions d’approvisionnement des formes pédiatriques d’amoxicilline et d’amoxicilline-acide clavulanique retentissent sur la disponibilité de l’ensemble des formes orales d’antibiotiques.
- Ces deux antibiotiques représentaient, avant la pénurie, 60 à 75 % des prescriptions
En période de pénurie :Slide animateur
Rupture d'antibiotique en ville
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Slide animateur
Rupture d'antibiotique en ville
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Question 1/4
En 30 secondes
Question 2/4
En 30 secondes
Quelles situations cliniques ne justifient pas de recours à un antibiotique ?
Question 3/4
En 30 secondes
Question 4/4
En 30 secondes
Comment préparer une prescription d'amoxicilline 200 mg 2x/j avec des comprimés d'amoxicilline 1000 mg sécables et dispersibles, et une seringue graduée de 10 mL ?
Réponse
Rupture d'antibiotique en ville
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Lecture de l'évènement
Insuffisance rénale aigüe suite à une administration d’antibiotiques chez un patient insuffisant rénal chronique.Un patient est traité par une antibiothérapie à base de cotrimoxazole et gentamicine pour une prostatite aigüe en ville. Les antibiotiques n’ont pas été adaptés à la fonction rénale entrainant, une insuffisance rénale aigüe et un surdosage en antibiotiques avec effets indésirables.
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Quelques chiffres
5% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Anti-infectieux généraux", dont environ 84% qui concernent les antibactériens. 2,6% des admissions hospitalières sont causées par un évènement indésirable grave (EIG) généré lors d’une hospitalisation précédente ou bien en ville.1 1,3% des patients consultant en médecine générale sont victimes d'une erreur médicamenteuse.2 6,1% des hospitalisations pour effets indésirables étaient des insuffisances rénales aiguës (IRA).3
Rapport HAS du 19/11/2020
1 Etude ENEIS 32 Les erreurs médicamenteuses en ville, ANSM 3 Epidemiology of hospitalization due to adverse drug reactions in France: The IATROSTAT study
Slide animateur
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Slide animateur
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
1 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
Question 1/3
En 30 secondes
Question 2/3
En 30 secondes
Question 3/3
En 30 secondes
Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Lecture de l'évènement
Françoise, 85 ans, a été hospitalisée, suite à une chute à son domicile. A sa sortie d’hospitalisation, la prescription de sortie est la suivante : Urapidil LP 30 mg (2-0-2) ; Paracétamol 1 g (1 toutes les 8h, si douleur) ; Pantoprazole 20 mg (1-0-0) ; Escitalopram 10 mg (1-0-0) ; Bisoprolol 1,25 mg (4-0-4); Atorvastatine 40 mg (2-0-2) ; Amlodipine 5 mg (2-0-0) ; Acetylsalicylate (KARDEGIC) 160 mg (0-0-1) ; Calcium Polystyrène Sulfonate (RESIKALI) 500 g (0,5 CuilM, matin, 1 jour sur 3). Le pharmacien procède à des adaptations de dosages lors de la délivrance, et dispense : Urapidil LP 60 mg, Atorvastatine 80 mg, Bisoprolol 5 mg, Amlodipine 10 mg. Louis, 87 ans, le mari de Françoise, son aidant principal prépare le pilulier de son épouse et l’aide à prendre ses médicaments au domicile. Françoise chute à plusieurs reprises à son domicile et est à nouveau hospitalisée. Elle a en fait reçu les posologies suivantes : Urapidil LP 60 mg (2-0-2) ; Atorvastatine 80 mg (2-0-2) ; Bisoprolol 5mg (4-0-4) ; Amlodipine 10 mg (2-0-0)
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Contexte et généralités
Deux tiers des signalements d’erreurs concernent des populations sensibles (enfants et population âgée) En ville, 80% des erreurs chez les personnes âgées ont entraîné des effets indésirables dont la moitié considérés comme graves Le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (« Sécuriser le parcours de soins par la coopération des structures, des outils et des hommes » – Supports de formation créé par le CH de Lunéville – octobre 2016 – résultats de l’Etude Med’Rec (HAS)) En ville, les erreurs concernent toutes les étapes du circuit du médicament, et pour la grande majorité, l’étape d’administration. Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation : un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)
Slide animateur
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Slide animateur
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??
Humains
Organisationnels
Techniques
Environnementaux
Question 1/4
En 30 secondes
Question 2/4
En 30 secondes
Question 3/4
En 30 secondes
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
La conciliation des traitements médicamenteux
Question 4/4
En 30 secondes
Erreur de posologie lors de la prise au domicile
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
Slide animateur
Titre
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Lecture de l'évènement
Mr M, traité par Capécitabine 2000 mg matin et soir, est hospitalisé pour une pancytopénie ainsi que d’autres toxicités de grade 3 (stomatite, diarrhées). Mr M précise qu’une prescription pour une prise de sang lui avait été envoyée suite à un oubli de l’oncologue lors de la consultation Mr M explique à son oncologue qu’il ne savait pas que le prélèvement devait être fait avant de débuter le traitement. Il a donc été chercher son traitement à sa pharmacie habituelle le jour de la consultation pour débuter le traitement le lendemain et fait son prélèvement quelques jours plus tard. Le résultat du dosage de l’uracilémie indique un déficit partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Une réduction de la posologie de 50% est mise en place pour la suite du traitement.
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Contexte et généralités
Depuis avril 2019 l’obtention du résultat du dépistage d’un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase par la mesure de l’ uracilémie est règlementairement obligatoire : • Chez les nouveaux patients avant instauration d’une première chimiothérapie comportant une fluoropyrimidine • Chez les patients ayant déjà été traités par fluoropyrimidines mais chez lesquels une recherche de déficit en DPD n’a jamais été entreprise.
NEVER EVENT
La part de patients chez qui le résultat du test d’uracilémie est disponible avant la première dose de traitement varie entre 43% et 72% (1).Le déficit complet en DPD est estimé entre 0,01% et 0,5% de la population caucasienne et le déficit partiel en DPD est estimé entre 3% et 8% de la population caucasienne.
(1) Enquête nationale sur les toxicités graves des spécialités contenant du 5 Fluorouracile 5 FU) ou de la Capécitabine en lien avec un déficit en dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD).
Slide animateur
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Slide animateur
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux
Question 1/5
En 30 secondes
Réponse question 1/5
Faux!La cause principale de toxicités sévères sous fluoropyrimidines est due à un déficit en DPD mais ce déficit serait responsable de 20 à 60 % des toxicités sévères (2, 3)
(2) Ontario Health ( DPYD Genotyping in Patients Who Have Planned Cancer Treatment With Fluoropyrimidines A Health Technology Assessment Ont Health Technol Assess Ser 2021;21(14):1-186 (3) Meulendijks D, Henricks LM, Jacobs BAW, Aliev A, Deenen MJ, de Vries N, et al Pretreatment serum uracil concentration as a predictor of severe and fatal fluoropyrimidine associated toxicity Br J Cancer mai 2017; 116(11):1415-24
Question 2/5
En 30 secondes
Question 2/5
En 30 secondes
Vrai!Le pharmacien ne peut délivrer un médicament contenant du 5 FU ou de la capécitabine que si la recherche d’un déficit en DPD a été effectuée et que la mention « Résultats uracilémie pris en compte » figure sur la prescription.
Question 3/5
En 30 secondes
Réponse question 3/5
Vrai!Le délai de rendu de résultats, de la prescription du test à la réception du résultat par le clinicien, doit être idéalement de sept jours, au maximum de dix jours.
Question 4/5
En 30 secondes
Réponse question 4/5
Faux!Un résultat d’uracilémie ≥150 ng /ml est évocateur d’un déficit complet en DPD. Un résultat d’uracilémie ≥ 16 ng /ml et < 150 ng /ml est évocateur d’un déficit partiel en DPD.
Question 5/5
En 30 secondes
Réponse question 5/5
Vrai!L’uridine triacétate (Vistogard ®) doit être administré au maximum 96 heures après la dernière prise de fluoropyrimidine. Cependant il n’est pas adapté aux toxicités liées à un déficit en DPD et reste réservé aux surdosages accidentels.
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
Daucé L. Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase dans la prévention des toxicités sévères sous fluoropyrimidines : évaluation des pratiques professionnelles au centre François Baclesse [Internet]. UNICAEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03948750
Bardin D. Recommandations de sécurité d'emploi des fluoropyrimidines de 2018 : évaluation des pratiques au CHU de Rouen [Internet]. UNIROUEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03979120
Surdosage en colchicine
Lecture de l'évènement
Mr P, 70 ans est un patient résident à domicile. À la suite d'une douleur intense ressentie dans le pied et plus particulièrement au gros orteil, son médecin traitant diagnostique un accès aigu de goutte. Il lui prescrit alors sur une ordonnance papier manuscrite: colchicine 0,5mg (2 le matin). Mr P bénéficie au quotidien d’un passage d’une infirmière libérale pour la préparation de son pilulier, ce dernier ayant un début de troubles cognitifs. Etant en retard sur son planning dû à une surcharge de travail liée à un arrêt maladie d’une de ces collègues, l’infirmière est interrompue lors de la préparation du traitement de Mr P par un coup de téléphone. Cette dernière prend 4 comprimés de colchicine au lieu de 2, pensant lire 2mg tous les matins. 3 jours plus tard, l’infirmière retrouve Mr P souffrant de diarrhées profuses et appelle les secours qui conseillent un transfert en urgences à l'hôpital. Après examen, l’hôpital conclut à un surdosage en colchicine.
Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie
Contexte et généralités
NEVER EVENT
Slide animateur
Surdosage en colchicine
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?
Environnement de travail
Organisationnels
Patient
Tâches à accomplir
Individuels
Slide animateur
Surdosage en colchicine
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quels sont selon vous les mesures barrières ?
Environnement de travail
Organisationnels
Patient
Tâches à accomplir
Individuels
Question 1/3
En 30 secondes
Question 1/3
En 30 secondes
Question 2/3
En 30 secondes
Quels sont les principaux signes d'un surdosage en colchicine ?
Question 2/3
En 30 secondes
Quels sont les principaux signes d'un surdosage en colchicine ? Les signes cliniques d’un surdosage sont : des troubles digestifs (douleurs abdominales diffuses, vomissements, diarrhées profuses), des troubles cardio-circulatoires (hypotension voire choc cardiogénique), une défaillance multiviscérale, des troubles hématologiques (pancytopénie par aplasie médullaire)…
Question 3/3
En 30 secondes
Surdosage en colchicine
SOMMAIRE
Pour aller plus loin
Slide animateur
Titre
Réfléchissons ensemble 5 minutes
Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?
Humains
Techniques
Organisationnels
Environnementaux