Fiches RETEX secteur médico-social

Fiches RETEX (secteur médico-social)

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Sommaire

Tutoriel

Médico-social, EHPAD & Handicap

Inversion de piluliers

Oubli d'Apixaban dans un pilulier

Erreur lors d'une aide à la prise

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Non traçabilité d'un refus de prise

Erreur de modification d'un pilulier préparé par un IDE au sein d'un ESSMS

Chute suite à de l'automédication

Surdosage lors de l'aide à la prise

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

Rupture de la prise en charge de la douleur

Surdosage suite à une rupture

Tutoriel

Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.

Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.

Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.

Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !

Tutoriel

SOMMAIRE

Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.

Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.

Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX

A vous de jouer !

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Lecture de l'évènement

Administration de formes galéniques non adaptées à l’écrasement ou à l’ouverture.L’infirmière prépare la veille au soir les médicaments de M. Dupond (résident d’ESSMS) qui seront donnés par les aides-soignantes le lendemain matin lors du petit déjeuner. M. Dupond ayant des difficultés à déglutir les formes orales sèches, l’infirmière écrase l’ensemble des comprimés (cp) et ouvre toutes les gélules (gél) composant son traitement médicamenteux : Paracétamol gél 500 mg, metformine cp 500 mg, amoxicilline gél 500 mg, énalapril cp 5 mg, paroxétine cp 20 mg, et oméprazole gél gastrores. 10 mg. Elle mélange les comprimés broyés et le contenu des gélules ouvertes dans une compote qu’elle place au réfrigérateur pour le lendemain.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Lecture de l'évènement

Selon la liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé proposée par l’OMéDIT Normandie (disponible dans la partie "Pour aller plus loin") :

• Les gélules de paracétamol et d’amoxicilline ne doivent pas être ouvertes
• Les comprimés d’énalapril et de paroxétine ne doivent pas être écrasés
• La metformine peut être écrasée, mais doit dans ce cas être administrée immédiatement et avec un verre d’eau
• Les gélules gastrorésistantes d’oméprazole peuvent être ouvertes, mais les granules ne doivent pas être écrasés. L’administration doit ensuite être immédiate, avec de l’eau, une compote ou du jus d’orange.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Quelques chiffres

Broyer et écraser les médicaments n'est pas sans danger, les risques sont les suivants : Pour les patients : surdosage, irritation des muqueuses, baisse d’efficacité, contamination croisée et incompatibilités entre broyats successifs. Pour les soignants : allergie, toxicité si manipulation sans protection, tératogénécité, troubles musculo-squelettiques, risques environnementaux et juridiques. En France, une étude1 a montré que la pratique du broyage chez le sujet âgé en institution concerne 1 personne sur 3 et s’effectue dans 40% des cas sur des formes médicamenteuses non écrasables. Les autres données de cette étude1 montrent que les médicaments sont écrasés ensemble dans 70% des cas, et sont administrés immédiatement après la préparation dans 83,5% des cas.

1M. Caussin, W. Mourier, S. Philippe et al., L’écrasement des médicaments en gériatrie : une pratique « artisanale » avec de fréquentes erreurs qui nécessitait des recommandations. La Revue de Médecine Interne, Volume 33, Issue 10, 2012, Pages 546-551, ISSN 0248-8663

Slide animateur

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Utilisation d’un mortier pour broyer les comprimés

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale

• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

Slide animateur

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale
• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

• Sensibiliser aux bonnes pratiques liées au broyage des comprimés et l’ouverture des gélules

• Sensibiliser au dépistage et à la traçabilité des troubles de la déglutition dans le dossier du résident

• Miseà disposition d’un écrase comprimé avec sachet

• Adapter le paramétrage du logiciel

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Mise à disposition d’un référentiel (disponible en partie "Pour aller plus loin")

• Structurer des temps de communication sur les bonnes pratiques entre la pharmacie et les autres professionnels

• Revoir les fiches de poste des IDE et adapter les ressources selon les actes techniques à accomplir tels que le broyage

• Utilisation d’un mortier pour broyer les comprimés

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

Question 1/2

En 30 secondes

Question 2/2

En 30 secondes

Concernant les formes galéniques qu'il ne faut pas ouvrir ni écraser :

• Il y a lieu d’écraser les formes orodispersibles, lyoc ou sublinguales

• Si un comprimé est sécable, il peut donc être broyé

• Les formes gastrorésistantes (exemple : cp d'Oméprazole) ne doivent pas être écrasées

• Les gélules LP ne doivent pas être ouvertes

Faux ! Les gélules qui contiennent des microgranules LP peuvent être ouvertes, à condition de ne pas altérer l’intégrité des microgranules (exemple : Sulfate de morphine LP gél).

Médicaments non écrasables ni ouvrables

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Liste nationale des comprimés écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie & SFPC - 2022

• Liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD - OMéDIT Normandie - 2021

• Flyers "Broyer ou écraser, ce n'est pas sans danger" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2016

• Module "Couper, Écraser un comprimé ? Ouvrir une gélule ?" V3 - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2022

• Affiche "Médicaments broyés ou écrasés, quel sont les risques chez le patient âgé ?" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2021

Omission de traitement par apixaban

Lecture de l'évènement

Omission de traitement par apixaban 5 mg matin et soir (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de l'IDE lors de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours

NEVER EVENT

Une erreur lors de la prise en charge d’un patient par anticoagulant constitue un never event.Elle peut amener à un préjudice grave pour le patient : un risque hémorragique en cas de surdosage et un risque thrombotique en cas de sous-dosage.

Omission de traitement par apixaban

Quelques chiffres

16% des déclarations d’erreurs médicamenteuses proviennent d’une structure médico-sociale, dont 70% d'un EHPAD).65% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés, selon l’étape initiale de survenue, concernent l’étape d’administration (étape intégrant la préparation, la distribution et l’acte d’administration). Une préparation des doses à administrer (PDA) maîtrisée et sécurisée par les pharmaciens en EHPAD permet de diminuer le taux d’erreur, celui-ci passant de 15% (PDA manuelle par les infirmiers) à 2% (PDA normée et sécurisée, effectuée par des pharmaciens).

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Omission de traitement par apixaban

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE

• Pas de contrôle des doses préparées par l'IDE au regard de la prescription lors de l’aide à la prise par l’aide-soignante

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer par les IDE

• Local dédié à la préparation des doses à administrer non préservé des interruptions de tâche

• Absence de sensibilisation sur la gestion d’une interruption de tâche (IT)

• Absence d’information du patient sur sa prise en charge médicamenteuse

Slide animateur

Omission de traitement par apixaban

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer un double contrôle systématique des doses préparées lors de l’administration par une IDE n’ayant pas réalisé la préparation (si possible)

• Informer des modalités d'aide à la prise les personnes chargées de la faire, via des protocoles de soins rédigés par les IDE.

• Proposer une formation sur les médicaments à risque, sensibiliser aux bonnes pratiques de préparation via des outils comme le pilulier des horreurs

• Absence de sensibilisation sur la gestion d’une interruption de tâche (IT)

• Absence d’information du patient sur sa prise en charge médicamenteuse

• ...

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE

• Pas de contrôle des doses préparées par l'IDE au regard de la prescription lors de l’aide à la prise par l’aide-soignante

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation des piluliers par la pharmacie, et si possible au moyen d’un automate de dispensation des formes orales sèches (PDA automatisée)

• Préparation manuelle des doses à administrer par les IDE

• Prévenir les interruptions de tâche en préparant les piluliers dans une pièce isolée (fermée à clef ou avec digicode), mettre un panneau « Ne pas déranger », transférer les appels téléphoniques pendant la préparation

• Former le personnel à la gestion d’une IT : au moment de l’interruption, noter le point précis du processus pour reprendre ensuite. En cas d'oubli du point précis, reprendre entièrement la procédure.

• Informer et associer le patient dans sa prise en charge médicamenteuse

• Eloignement géographique des établissements de santé

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Omission de traitement par apixaban

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs", outil de l'OMéDIT Centre Val-de-Loire

• L'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS - 2016

• Livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en EHPAD - UNPF - 2015

Inversion des piluliers de deux résidentes

Lecture de l'évènement

Inversion des piluliers de deux résidents d'ESSMS ayant le même nom.Après vérification des doses à administrer dans les piluliers de Marie Dupond et Josette Dupond par l'infirmière, les traitements médicamenteux sont remis aux résidents au moment du repas par une élève infirmière, une réunion d'équipe ayant lieu au même moment. Pendant le repas, Josette et Marie ont demandé à changer de place. Les piluliers étaient placés côte à côte dans le chariot au moment de la distribution des médicaments. Josette a reçu le pilulier de Marie et inversement. Au moment de la traçabilité des non-prises, l'infirmière s'aperçoit de l'inversion en discutant avec l'élève.

Inversion des piluliers de deux résidentes

Quelques chiffres

Slide animateur

Inversion des piluliers de deux résidentes

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de procédure sur le circuit du médicament et sur l’identitovigilance

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel

• Manque d’identification des résidents sur les piluliers et sur le plan de table

• Chariot inadapté pour séparer et identifier rapidement les homonymes vrais ou approchants

• Surcharge de travail : en raison d’une réunion de l’équipe, des tâches ont été reportées sur l’élève infirmière qui ne connait pas les résidents.

• Pas de vérification des noms des résidents lors de la remise des piluliers

• Affectation à une tâche inhabituelle de l’élève infirmier

• Manque de traçabilité des prises et non prises avec motifs (réalisé a posteriori par l’IDE)

Slide animateur

Inversion des piluliers de deux résidentes

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Formaliser l’organisation de la distribution des médicaments sur tous les circuits (restaurant, chambre…) dans un protocole accessible aux professionnels

• Informer les nouveaux arrivants des modalités de distribution des traitements (livret d'accueil, compagnonnage, évaluation des acquis...) et des règles de traçabilité

• Renforcer les mesures d’identification des traitements et des résidents à table (plan général, communication si changement de place, photos avec nom/prénom, bracelets si besoin)

• Acquérir un chariot adapté (rangements séparés, étiquettes autocollantes, identification renforcée avec photos par exemple)

• Réaliser une communication suffisante et permettre à l’élève d’exprimer son doute si nécessaire concernant les résidents et médicaments à administrer

• S’assurer de l’évaluation des acquis des apprenants après formation / sensibilisation

• Pas de vérification des noms des résidents lors de la remise des piluliers

• Affectation à une tâche inhabituelle de l’élève infirmier

• Manque de traçabilité des prises et non prises avec motifs (réalisé a posteriori par l’IDE)

• Absence de procédure sur le circuit du médicament et sur l’identitovigilance

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel

• Manque d’identification des résidents sur les piluliers et sur le plan de table

• Chariot inadapté pour séparer et identifier rapidement les homonymes vrais ou approchants

• Modifier les horaires de réunion de service pour éviter la distribution des plateaux par un élève infirmier non encadré

• Surcharge de travail : en raison d’une réunion de l’équipe, des tâches ont été reportées sur l’élève infirmière qui ne connait pas les résidents

Question 1/2

En 30 secondes

Question 2/2

En 30 secondes

Inversion des piluliers de deux résidentes

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• "Et si on mettait en scène nos erreurs" - Film n°5 EHPAD MeDOC - OMéDIT Normandie

• Guide sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD - OMéDIT Normandie

• L'IDENTITOVIGILANCE AU SEIN DE L'EHPAD - OMéDIT Centre-Val-de-Loire

• Le pilulier "des horreurs" - OMéDIT Centre-Val de Loire

• Rapport annuel d’activité 2020 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) - HAS

Erreur lors d'une aide à la prise

Lecture de l'évènement

Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d’ESSMSM. Marie, 43 ans, est résident dans un ESSMS. Suite à une conjonctivite bactérienne, son médecin traitant lui a prescrit TOBREX 0,3% collyre flacon 5 mL (tobramycine 0,3 g/100 mL), 1 goutte 3 fois/jour dans l’œil gauche pour une durée de 7 jours. En vue de l’instillation du soir, l’aide soignante va chercher dans l’armoire de la salle de soins le médicament, prend un flacon de TOBRADEX collyre 5 mL (dexaméthasone 0,1 g/100 mL + tobramycine 0,3 g/100 mL) stocké dans la dotation pour besoins urgents ouvert il y a 17 jours, puis instille le collyre dans l’œil de M. Marie. La dexaméthasone que contient le TOBRADEX présente un risque chez ce résident d’ESSMS car ce dernier est atteint d'un glaucome au niveau de son œil gauche (risque de majoration de la pression oculaire).

Erreur lors d'une aide à la prise

Contexte et réglementation

Les modalités de collaboration de l’IDE avec les aides-soignants (AS), auxilliaires de puériculture (AP) et accompagnants éducatifs et social (AES) sont définies dans le CSP (article R4311-4 CSP). L’aide à la prise peut être réalisée par les AS, AP et AES sous la responsabilité de l’IDE et dans les limites de leur qualification. Elle est définie par le CASF (article L313-26) et doit concerner les médicaments :

• Prescrits (pas d’automédication)
• Dont le mode de prise, compte-tenu de leur nature, ne présente ni difficulté particulière d’administration, ni apprentissage spécifique
• Préalablement préparés par un IDE ou un pharmacien
• Pour les personnes dont l’autonomie ne permet pas qu'elles les prennent seules

Elle doit de plus être réalisée par tout aidant suffisamment informé, dans les limites de sa qualification reconnue à chacun du fait de sa formation, en collaboration avec l’IDE.

Slide animateur

Erreur lors d'une aide à la prise

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas d'information éclairée de l'aide soignante

• Traitement hors pilulier non préparé par un pharmacien ou un IDE

• Mauvais emplacement de stockage : TOBRADEX est un collyre nominatif, ici stocké dans la dotation pour besoins urgents

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Similitude visuelle et sonore entre les deux médicaments : TOBREX et TOBRADEX

• Pas de vérification de la DLU (date limite d'utilisation) après ouverture

• Méconnaissance de l'AS de ses possibles missions relatives à l'aide à la prise

• Pas de lecture attentive du nom du médicament (absence de vérification par rapport à la prescription)

Slide animateur

Erreur lors d'une aide à la prise

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Organisationnels

Environnementaux

• Sensibiliser les professionnels aux modalités de conservation : les dates d’ouverture et de limite d’utilisation doivent être inscrites sur les conditionnements multidoses

• Formation sur les missions des AS dans le cadre de l’aide à la prise

• Pas de vérification de la DLU (date limite d'utilisation) après ouverture

• Méconnaissance de l'AS de ses possibles missions relatives à l'aide à la prise

• Pas de lecture attentive du nom du médicament (absence de vérification par rapport à la prescription)

• Sensibiliser les soignants aux médicaments dits look-alike (similitude visuelle) et sound-alike (similitude sonore)

• Optimiser le stockage : éloigner physiquement les médicaments à risque de confusion

• Similitude visuelle et sonore entre les deux médicaments : TOBREX et TOBRADEX

• Formations (circuit du médicament, aide à la prise, atrogénie, etc.) et habilitations individuelles des AS

• Mise en place de protocoles de soins

• Préparation systématique des traitements par un IDE ou un pharmacien

• Suivi régulier des péremptions de la dotation, avec retour systématique des médicaments plus utilisés à la pharmacie

• Les formes multidoses (solutions buvables, stylo injecteur, pommades, collyres…) sont toujours nominatives et individuelles : ne jamais les partager entre plusieurs résidents !

• Pas d'information éclairée de l'aide soignante

• Traitement hors pilulier non préparé par un pharmacien ou un IDE

• Mauvais emplacement de stockage : TOBRADEX est un collyre nominatif, ici stocké dans la dotation pour besoins urgents

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Quelles formes galéniques sont concernées par l'aide à la prise ?

Arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au diplôme d'Etat d'aide-soignant et portant diverses dispositions relatives aux modalités de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux

Erreur lors d'une aide à la prise

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Article R4311-4 du Code de la Santé Publique

• Article L313-26 - Code de l'action sociale et des familles

• Article 124 de la loi HSPT (21 juillet 2009)

• Fiche pratique Aide à la Prise : les bonnes pratiques - OMéDIT Ile-de-France

• Fiche pratique Aide à la Prise : surveillance - OMéDIT Ile-de-France

• Fiche pratique Aide à la Prise : focus réglementaire - OMéDIT Ile-de-France

• Webinaire : Circuit du médicament en EHPAD - OMéDIT Normandie - septembre 2022

• Guide sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD - OMéDIT Normandie

Non traçabilité d'un refus de prise

Lecture de l'évènement

Non traçabilité d'un refus de prise lors de l'aide à la priseMme Mars, 90 ans, est une nouvelle résidente qui arrive du domicile avec un traitement de fond par Ramipril 1,25 mg le matin, pour la prise en charge de son hypertension artérielle (HTA). Le médecin traitant de la résidente, prescrit à l’identique le traitement. La pharmacie d’officine prépare et dispense le traitement pour 7 jours dans l’unité d’hébergement, au niveau de l’armoire sécurisée hebdomadaire. Mme Mars vit mal son admission en ESSMS et refuse de prendre son médicament distribué par l’AS durant la semaine. L’AS face à ce refus quotidien durant la semaine et ignorant l’intérêt thérapeutique du traitement, laisse le comprimé dans le pilulier et n’en informe pas l’IDE. Le Ramipril 1,25 mg reste dans le pilulier chaque jour de la semaine. L’AS enregistre ses actes « d’aide à la prise » à la fin de son service, de façon globale pour tous les résidents (le refus d’administration de la résidente n’est donc pas tracé sur le logiciel de soins). A J7, la résidente se plaint de violents maux de tête et de vertiges, l’IDE du service note à l’agenda une demande de consultation médicale. A J9, le médecin traitant constate une augmentation significative de la tension artérielle de la résidente. Ignorant que le traitement n’est pas administré depuis 8 jours, il augmente la dose de Ramipril à 2,5 mg le matin. Mme Mars reçoit Ramipril 2,5 mg pendant plusieurs jours. Son état de santé s’aggrave → sévère hypotension constatée → transfert de la résidente aux urgences

Non traçabilité d'un refus de prise

Contexte et réglementation

Les modalités de collaboration de l’IDE avec les AS, AP et AMP sont définies dans le CSP (article R4311-4 CSP). Dans ce cadre, l’aide à la prise peut être réalisée par les AS, AP et AMP, sous la responsabilité de l’IDE et dans les limites de leur qualification.La traçabilité des prises fait partie du suivi de l’aide à la prise réalisée par l’AS, AP ou AMP, et doit être assurée avec le même niveau de sécurité que la traçabilité réalisée par l’IDE : la traçabilité des prises doit être faite individuellement pour chaque résident et pour chaque médicament, en temps réel En cas de refus de prise, de signes anormaux (fausse route, nausées, vomissements…) → transmission orale immédiate à l’IDE

Slide animateur

Non traçabilité d'un refus de prise

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• AS ignore l'intérêt thérapeutique du traitement non pris

• AS ne signale pas les comprimés restés dans le pilulier

• Absence de collaboration AS/IDE lors de l'aide à la prise

• Traçabilité globale de l'aide à la prise dans le logiciel de soins

Slide animateur

Non traçabilité d'un refus de prise

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Traçabilité en temps réel de l'aide à la prise avec les motifs de non prise sur une tablette ou dans le dossier du résident (support informatique/papier). Traçabilité à l'unité et non en global

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• AS ignore l'intérêt thérapeutique du traitement non pris

• AS ne signale pas les comprimés restés dans le pilulier

• Absence de collaboration AS/IDE lors de l'aide à la prise

• Traçabilité globale de l'aide à la prise dans le logiciel de soins

• Rappel des rôles et responsabilités des IDE/AS
• Elaboration d'une procédure encadrant l'aide à la prise
• Transmissions orales et écrites AS/IDE systématiques et formalisées
• Elaboration pluridisciplinaire de protocoles de soins
• Elaboration de fiches de postes + habilitations des AS

• Sensibilisation/formation des AS sur la Prise en charge médicamenteuse et ses enjeux

• Sensibilisation des équipes à la notion de refus de soins
• Sensibilisation à alerter en temps réel l'IDE de la non-prise médicamenteuse

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Non traçabilité d'un refus de prise

Les étapes de l'aide à la prise 1/3

Avant de réaliser l’aide à la prise : Toujours prendre en compte les transmissions IDE : heures et modalités de prise (quand, comment par rapport au repas ?, avec quoi ? Exemples : interaction du FOSAMAX® acide alendronique avec les laitages ; le LEVOTHYROX® est à absorber 30 min avant le petit déjeuner pour être mieux absorber et efficace) ; consignes concernant la déglutition ; habitudes pour faciliter la prise des médicaments S’assurer que le traitement soit préparé dans un pilulier ou dans un contenant identifié au nom/prénom/date de naissance du patient, sur un plateau repas

Non traçabilité d'un refus de prise

Les étapes de l'aide à la prise 2/3

Lors de l’aide à la prise : Je vérifie : l’identité du résident (nom et prénom à l’oral ou avec le bracelet ou la photo du résident si accessible), l’identification du pilulier ou de la boîte préparée ainsi que la correspondance J’installe le résident en position assise ou semi-assise J’aide à la prise des médicaments dans le respect des consignes et protocoles de soins établis avec l’équipe médicale et soignante Je vérifie la bonne prise du traitement par le résident (médicament non recraché)

Non traçabilité d'un refus de prise

Les étapes de l'aide à la prise 3/3

Suivi de l’aide à la prise/ surveillance des thérapeutiques : Je trace, idéalement en temps réel : les prises et non prises de médicaments (y compris les motifs de non prise), toute information jugée pertinente en lien avec l’aide à la prise J’informe, à l’oral, l’équipe médicale et soignante de toute situation inhabituelle : d’un refus de prise, de signes anormaux (fausse route, nausées etc.), d’un médicament non pris (tombé par terre, etc.)

Non traçabilité d'un refus de prise

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Module de formation "Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en Etablissement Médicosocial (OMéDIT Normandie)

• Fiche pratique "Aide à la prise : les bonnes pratiques" (OMéDIT Ile de France, février 2022)

• Fiche pratique "Aide à la prise : surveillance" (OMéDIT Ile de France, février 2022)

• Fiche pratique "Aide à la prise : focus réglementaire" (OMéDIT Ile de France, octobre 2022)

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

Lecture de l'évènement

Erreur de dosage lors de la préparation d’une solution buvableM. Marie, résident en ESSMS, 32 ans présente une agressivité persistante liée à sa pathologie et des troubles de la déglutition. Son médecin traitant lui prescrit, en soirée, RISPERDAL (Rispéridone) solution buvable 1 mg/mL flacon de 30 mL à la posologie de 0,5 mg matin et soir. L’AS, en vue de la prise du soir, prépare ce médicament. Sa collègue étant en arrêt maladie et l’IDE de la structure uniquement présente le jour, la charge de travail est importante. Elle trouve un flacon dans le réfrigérateur de la salle de soins, prend la seringue doseuse dans ce dernier, et prélève la solution buvable en s’arrêtant à la première graduation. Le flacon de RISPERDAL 1 mg/mL solution buvable entamé est conservé au réfrigérateur et non à T°ambiante < 30°C, comme stipulé dans le RCP. La seringue doseuse avec le flacon de solution buvable de Rispéridone est le système d’administration du TERCIAN (Cyamémazine) 40mg/mL solution buvable. Elle est graduée de 5 gouttes en 5 gouttes (5 gouttes = 5 mg de Cyamémazine). L’AS n’a pas pris le dispositif doseur spécifique au RISPERSAL, solution buvable 1 mg/mL, flacon 30 mL et la dose préparée puis donnée au résident n’est pas conforme à la prescription. La pipette de la solution buvable de RISPERDAL 1 mg/mL flacon 30 mL est graduée en mg et mL (0,25 mL équivaut à 0,25 mg).

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

Contexte et réglementation

• Une alternative à la forme buvable doit être recherchée par le prescripteur

→ Rispéridone 0,5 mg comprimé orodispersible est une alternative pertinente à la solution buvable.

• La préparation des solutions buvables est un acte infirmier

• Idéalement, administration par IDE ayant préparé extemporanément

• L’aide à la prise de solutions buvables peut être assurée sous la responsabilité effective de l’infirmier avec la collaboration d’aides-soignants (protocoles de soins + habilitations préalables)

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de recherche d’alternative à la solution buvable par le prescripteur

• Préparation de la dose de Rispéridone à partir d’un flacon déjà entamé, conservé au réfrigérateur, sans étiquette patient et sans date d’ouverture sur le flacon

• Pas de respect de la règle : 1 résident = 1 pipette = 1 flacon

• Pas de vérification que le dispositif doseur est bien spécifique au RISPERDAL 1 mg/mL fl 30 mL

• Préparation et aide à la prise des solution buvables réalisées par les AS

• Accès des AS à la zone de stockage des médicaments dans l’unité de soins

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de recherche d’alternative à la solution buvable par le prescripteur

• Préparation de la dose de Rispéridone à partir d’un flacon déjà entamé, conservé au réfrigérateur, sans étiquette patient et sans date d’ouverture sur le flacon

• Pas de respect de la règle : 1 résident = 1 pipette = 1 flacon

• Pas de vérification que le dispositif doseur est bien spécifique au RISPERDAL 1 mg/mL fl 30 mL

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Changement organisationnel : préparation des gouttes buvables par un infirmier (si nécessaire : faire appel à un IDE libéral ou astreinte IDE ou convention EHPAD-USLD)
• Collaboration IDE-AS dans l’aide à la prise (protocoles de soins + habilitations préalables)
• Accès limité à la zone de stockage aux professionnels habilités. L’AS qui réalise la distribution prend uniquement les traitements préparés par l’IDE avec mention du résident, horaires et modalités de prises

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Préparation et aide à la prise des solution buvables réalisées par les AS

• Accès des AS à la zone de stockage des médicaments dans l’unité de soins

• Sensibilisation des prescripteurs sur la prise en compte des contraintes organisationnelles dans le choix de la forme galénique. Mise à disposition d’une liste préférentielle de médicaments. Appel du pharmacien d’officine pour savoir si éventuelle alternative galénique

• Rappel des bonnes pratiques de préparation, d’administration et de conservation des solutions buvables

Question 1/6

En 30 secondes

Question 2/6

En 30 secondes

Question 3/6

En 30 secondes

Question 4/6

En 30 secondes

Question 5/6

En 30 secondes

Question 6/6

En 30 secondes

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

Points clés

→ Une alternative à la forme buvable doit être recherchée par le prescripteur → Idéalement, administration par un infirmier ayant préparé extemporanément → Sinon, aide à la prise possible, uniquement pour les médicaments préparés par IDE, si elle s’appuie sur des protocoles de soins + habilitations préalables Lorsque le traitement n’est pas administré par l’IDE, il lui incombe : - D’organiser la collaboration avec l’AS en contrôlant leurs connaissances, leurs compétences et leurs pratiques - De transmettre les instructions nécessaires à la bonne administration - De coordonner les informations relatives aux soins, notamment dans le dossier du résident L’AS devra notamment : - Respecter les consignes écrites de l’IDE - Transmettre précisément à l’IDE les informations importantes (non prise d’un médicament par exemple) -Signaler tout évènement anormal concernant un résident ou toute difficulté rencontrée

Erreur lors de la préparation d'une solution buvable

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Module de formation « Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en Etablissement Médicosocial » (OMéDIT Normandie)

• Fiche pratique « Aide à la prise : les bonnes pratiques » (OMéDIT Ile de France, février 2022)

• Fiche pratique "Aide à la prise : surveillance" (OMéDIT Ile de France, février 2022)

• Fiche pratique "Aide à la prise : focus réglementaire" (OMéDIT Ile de France, octobre 2022)

• Fiche de bonne pratique et bon usage : « Bonnes pratiques de préparation et d’administration des solutions buvables multidoses » (OMéDIT Centre Val-de-Loire, juin 2017)

• Fiche « Conserver les SOLUTIONS BUVABLES après ouverture ? » (OMéDIT Centre Val-de-Loire, mars 2020)

• Liste préférentielle des médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD (OMéDIT Normandie)

Chute à la suite d'une automédication

Lecture de l'évènement

Chute à la suite d'une automédication non encadréeMme X, 78 ans, est résidente en ESSMS depuis 1 mois. Son traitement habituel comprend : Ramipril 5mg 1 le soir, Miansérine 30mg 1 le soir, Alprazolam 0,5mg au coucher, Paracétamol 1g 3/j, Calcidose 1 sachet/j. Lors de la visite de sa famille, la résidente se plaint d’insomnie. La semaine suivante lors d’une nouvelle visite, sa fille lui apporte du Donormyl® (Doxylamine), médicament qui l’aide elle-même à bien dormir. Elle laisse la boite dans le tiroir de la résidente sans le montrer à l’IDE car c’est un médicament qu’elle a acheté sans ordonnance. La résidente commence donc le soir même à prendre 1 comprimé de Donormyl® (Doxylamine) entier au coucher après le dernier passage de l’IDE. Le lendemain, la résidente perd l’équilibre alors qu’elle se dirigeait vers la salle de bain, sans conséquence. Le surlendemain matin, prise de vertiges, elle tombe de sa hauteur et se casse le col du fémur. Après un passage aux urgences, elle est hospitalisée dans le service de chirurgie orthopédique pour fracture du col du fémur.

Chute à la suite d'une automédication

Contexte et généralités

• 3 français sur 10 adaptent les doses ou la durée du traitement prescrit.

• Près d’1 français sur 2 donne un médicament à un proche qui présente les mêmes symptômes.

• 2 français sur 3 conservent les médicaments non utilisés pour une prochaine fois

• 34 % des français considèrent comme plutôt pas risqué ou pas du tout risqué de prendre un médicament périmé
• Chaque année, les accidents liés aux médicaments sont responsables de plus de 2760 décès à la suite d’une hospitalisation et 212 500 hospitalisations

Sources : enquête Viavoice pour l’ANSM «Usages et comportements relatifs à la prescription, la délivrance et la prise de médicaments», 2022 enquête IATROSTAT 2018 : la part évitable des effets indésirables médicamenteux

Chute suite à de l'automédication

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Médicament dans le tiroir de la table de chevet de la résidente, non sécurisé et accessible aux autres résidents

• Non traçabilité informatique des traitements gérés en autogestion par le résident

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Patiente âgée en institution polymédiquée

• Méconnaissance de la famille et de la résidente sur le fait que les médicaments venant de l’extérieur (y compris la phytothérapie) ne doivent pas être apportés et utilisés sans en avoir informé l’équipe soignante et sans en avoir l’accord du médecin traitant

• Méconnaissance de la famille et de la résidente des risques liés à l’automédication (interactions médicamenteuses, effets indésirables et diminution d’efficacité des autres médicaments pris)

• Absence de consignes écrites à la famille lors des visites

• Absence de procédure encadrant l’automédication et l’autogestion des traitements par les résidents

Chute suite à de l'automédication

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Surveillance accrue des tables de chevet des résidents par l’équipe soignante
• Mettre à disposition une boîte ou un coffre sécurisé dans la chambre du résident avec les traitements préalablement préparés par l’IDE. L’infirmière trace a posteriori les prises

• S’assurer de la traçabilité informatique (prescription et traçabilité des prises) des traitements autogérés par les résidents

• Communiquer dans le livret d’accueil des résidents et lors du Conseil de Vie Sociale, les règles autour de l’automédication : l’introduction de médicaments par les visiteurs est proscrite sans avoir informé au préalable le médecin et obtenu son accord, l’évaluation de l’autonomie du résident doit être réalisée afin d’évaluer la capacité de ce dernier à gérer seul un traitement, tout médicament pris par le résident en automédication doit être prescrit dans le Dossier Usager Informatisé, les médicaments doivent être préparés par l’IDE et stockés dans un dispositif sécurisé

• Sensibiliser les familles et les résidents aux risques potentiels de l’automédication

• Absence de consignes écrites à la famille lors des visites

• Absence de procédure encadrant l’automédication et l’autogestion des traitements par les résidents

• Médicament dans le tiroir de la table de chevet de la résidente, non sécurisé et accessible aux autres résidents

• Non traçabilité informatique des traitements gérés en autogestion par le résident

• Affiche à l’attention des familles et des résidents sur les règles à respecter en cas d’automédication

• Mentionner dans la procédure générale sur le circuit du médicament la conduite à tenir en cas de traitements apportés par la famille/résidents et les modalités d’évaluation de l’autonomie du résident en cas d’autogestion d’un ou plusieurs de ses médicaments

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Patiente âgée en institution polymédiquée

• Méconnaissance de la famille et de la résidente sur le fait que les médicaments venant de l’extérieur (y compris la phytothérapie) ne doivent pas être apportés et utilisés sans en avoir informé l’équipe soignante et sans en avoir l’accord du médecin traitant

• Méconnaissance de la famille et de la résidente des risques liés à l’automédication (interactions médicamenteuses, effets indésirables et diminution d’efficacité des autres médicaments pris)

Question 1/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Question 3/5

En 30 secondes

Question 4/5

En 30 secondes

Question 5/5 (suite)

En 30 secondes

Question 5/5

En 30 secondes

Chute suite à de l'automédication

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Automédication et maîtrise des risques « les médicaments ne sont pas des produits ordinaires, ne les prenons pas à la légère » Semaine sécurité des patients 2023. URPS Pharmaciens Normandie

• Automédication et maîtrise des risques : « les médicaments ne sont pas des produits ordinaires, ne les prenons pas à la légère ». Semaine sécurité des patients 2023. CRPV Rouen

• Replay webinaire « Automédication et maîtrise des risques », vendredi 6 octobre

• Semaine de la Sécurité des Patients (omedit-normandie.fr)

• Erreurs médicamenteuses (omedit-normandie.fr)

• EHPAD (omedit-normandie.fr)

Erreur de modification d'un pilulier préparé par un IDE au sein d'un ESSMS

Lecture de l'évènement

Erreur de modification d'un pilulier préparé par un IDE au sein d'un ESSMSMr X, 90 ans est résident en ESSMS. Il a chuté à plusieurs reprises sur les derniers jours. Le lundi, son médecin traitant diagnostique une hypotension orthostatique. Il décide alors d’arrêter le traitement par Ramipril 10 mg comprimé (1 le soir). Le médecin traitant signale l’arrêt de prescription du Ramipril à l’équipe soignante. L’activité ce lundi est très chargée dans l’ESSMS et l’équipe soignante est stressée (plusieurs urgences à gérer avec nombreuses interruptions de tâches (IT)). Dans cet ESSMS, la préparation des doses à administrer (PDA) est réalisée le vendredi, pour 7 jours par les infirmiers.L’infirmier (intérimaire venant d’arriver) présent ce jour retire du pilulier préparé le vendredi, les comprimés correspondant selon lui, au Ramipril 10 mg (comprimé non identifié). Plusieurs médicaments contenus dans le pilulier ne sont pas identifiés (nom de médicament, dosage, date limite d’utilisation, numéro de lot). Dans la nuit du mercredi au jeudi, Mr X perd l’équilibre et chute, alors qu’il se dirigeait vers les toilettes. Il se fracture le col du fémur avec pour conséquence probable un déficit fonctionnel permanent. L’infirmière présente le jeudi à l’ESSMS, en vérifiant, en amont de l’aide à la prise, les doses préparées à donner sur la journée, s’aperçoit que les comprimés retirés du pilulier ne correspondent pas au Ramipril 10 mg. Il s’agit des comprimés de Bicalutamide (hormonothérapie prescrite dans le cadre de son cancer de la prostate), qui sont ronds et blancs comme le ramipril.

Administration d'un traitement arrêté

Contexte et réglementation

Administration d'un traitement arrêté

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Formes orales sèches déblistérisées non identifiables (nom, dosage, numéro de lot et date limite d’utilisation) ne permettant pas de s’assurer du traitement à retirer.

• Plusieurs urgences à gérer ce jour avec IT

• Erreur d’identification des médicaments dans le pilulier

• Sous-estimation des risques liés aux traitements médicamenteux par les nouveaux arrivants réalisant la gestion des prises médicamenteuses

• Absence de contact avec le pharmacien d’officine pour s’assurer du médicament devant être retiré du pilulier

• Sous-effectif au niveau de l’équipe IDE ne permettant pas une PDA sécurisée.

• Absence de formation et de supervision des nouveaux arrivants

• Absence de procédure générale sur la prise en charge médicamenteuse (PECM), de protocoles sur la PDA et aide à la prise

Administration d'un traitement arrêté

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Organisationnels

Humains

Techniques

Environnementaux

• Formes orales sèches déblistérisées non identifiables (nom, dosage, numéro de lot et date limite d’utilisation) ne permettant pas de s’assurer du traitement à retirer.

• Sensibilisation aux erreurs médicamenteuses, à la gestion des risques et à la définition d’une urgence. En cas de doute « NO GO »

• Renforcer la coopération IDE de l’ESSMS et pharmacien d’officine. Développer le conseil pharmaceutique. Prévoir des temps d’échanges entre le référent IDE « pharmacie » de l’ESSMS et le pharmacien d’officin

• Ne pas déblistérer les traitements

• Mise en place d’une convention(s) EHPAD-pharmacie(s) d’officine de proximité, prévoyant la réalisation de la PDA par la pharmacie d’officine avec photographie des piluliers préparés avant remise à l’équipe IDE.

• Audit et sensibilisation sur les IT

• Plusieurs urgences à gérer ce jour avec IT

• Erreur d’identification des médicaments dans le pilulier

• Sous-estimation des risques liés aux traitements médicamenteux par les nouveaux arrivants réalisant la gestion des prises médicamenteuses

• Absence de contact avec le pharmacien d’officine pour s’assurer du médicament devant être retiré du pilulier

• Sous-effectif au niveau de l’équipe IDE ne permettant pas une PDA sécurisée.

• Absence de formation et de supervision des nouveaux arrivants

• Absence de procédure générale sur la prise en charge médicamenteuse (PECM), de protocoles sur la PDA et aide à la prise

• Déployer la PDA avec le pharmacien d’officine, en prévoyant:
• L’accès au Dossier usager Informatisé (DUI) pour le pharmacien, permettant : d’anticiper les adaptations de PDA en lien avec l’équipe IDE et d’identifier les résidents avec des troubles de la déglutition pour une éventuelle adaptation des formes galéniques
• Les modalités de modification de traitement : transmission de l’information du changement au pharmacien d’officine, définition du degré d’urgence, l’organisation de la livraison et du transport en dehors des horaires habituels.

• Formation sur le circuit du médicament des nouveaux arrivants

• Rédaction et présentation à l’équipe de la procédure PECM

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Quelle est la définition d'un EIGS (évènement indésirable grave associé aux soins) ?

Question 2/3

En 30 secondes

Quelle est la définition d'un EIGS (évènement indésirable grave associé aux soins) ?

EIGS = évènement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent

Question 3/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

La iatrogénie médicamenteuse source d'hospitalisation

Administration d'un traitement arrêté

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Le Pilulier « Des horreurs ». OMEDIT Centre Val de Loire. Octobre 2016

• Guide pour la préparation des doses à administrer aux résidents en établissement médico-social. ARS PACA. 2017

• Boîte à outils « EHPAD ». OMéDIT Normandie

• Boîte à outils « handicap ». OMéDIT Normandie

• Boîte à outils « Interruptions de tâches ». OMéDIT Normandie

• Boîte à outils « Erreurs médicamenteuses ». OMéDIT Normandie

• Page « Evènements-Formations ». OMéDIT Normandie

• Modèles régionaux de convention EHPAD/ESSMS-handicap – Pharmacie d’officine. OMéDIT Normandie

• Modèle régional de procédure prise en charge médicamenteuse en ESSMS. OMéDIT Normandie

Surdosage lors de l'aide à la prise

Lecture de l'évènement

Surdosage lors de l'aide à la priseMr H, est résident en ESSMS. Son traitement médicamenteux comporte SINEMET (Lévodopa/Carbidopa) 100 mg/10 mg (2 comprimés à 8h, à 11h, à 12h, à 14h et à 17h). Au sein de cet ESSMS, la préparation des doses à administrer est réalisée par la pharmacie d’officine sous forme de sachets-dose sur lesquels sont inscrits les mentions suivantes: nom/prénom du résident, nom du médicament, nombre d’unités présentes dans le sachet/médicament, numéro de lot, la date de péremption, date de prise, horaire de prise. L’IDE de la structure, seul en poste ce dimanche (arrêt maladie de sa collègue), dépose sur le plateau du petit-déjeuner, en chambre les comprimés de 8h, afin que l’aide-soignante procède à l’aide à la prise lors du repas. Ce résident sort en famille à 11h. L’IDE a préparé en chambre les prises de 11h, 12h, 14h et 17h, à proximité de la télévision, comme demandé par l’épouse de Mr H et par habitude (Mr H sort régulièrement le dimanche). L’Aide-Soignante (AS) intérimaire (venant d’arriver) a remis au résident la prise de 8h, présente sur le plateau, et voyant d’autres traitements près de la télévision, les a également donnés. Cette AS a vérifié le nom du résident, la date de prise mais n’a pas remarqué les horaires de prise. Le surdosage en SINEMET (Lévodopa/Carbidopa) provoque chez Mr H des nausées, des vomissements, une hypotension, une somnolence et une tachycardie nécessitant une hospitalisation.

Surdosage lors de l'aide à la prise

Contexte et généralités

Surdosage lors de l'aide à la prise

Contexte et généralités

Article R4311-4 du CSP

Article L313-26 CASF (aide à la prise dans le cadre des actes de la vie courante)

Surdosage lors de l'aide à la prise

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• IDE seul sur la structure, craignant de ne pas avoir le temps de réaliser toutes les tâches à accomplir sur la journée

• AS intérimaire ne vérifie pas les horaires de prise sur les sachets au moment de l’aide à la prise

• Absence de collaboration IDE-AS. IDE dépose les traitements sur le plateau et à proximité de la télévision, sans transmettre d’informations à l’AS. Les traitements sont laissés sans surveillance

• Pas de dispositif sécurisé en chambre, pour déposer les médicaments

• IDE confronté à de nombreuses interruptions de tâches (IT)

• Sous-effectif au niveau de l’équipe IDE. Multiples tâches à accomplir par l’IDE. AS intérimaire venant d’arriver

• Absence de formation et de supervision des nouveaux arrivants

Surdosage lors de l'aide à la prise

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• IDE seul sur la structure, craignant de ne pas avoir le temps de réaliser toutes les tâches à accomplir sur la journée

• AS intérimaire ne vérifie pas les horaires de prise sur les sachets au moment de l’aide à la prise

• Absence de collaboration IDE-AS. IDE dépose les traitements sur le plateau et à proximité de la télévision, sans transmettre d’informations à l’AS. Les traitements sont laissés sans surveillance

• En cas d’absence d’un membre de l’équipe, réorganisation du planning de travail par l’équipe encadrante

• Sensibilisation aux 5B, à la traçabilité en temps réel, aux erreurs médicamenteuses et à la gestion des risques

• Formation des infirmiers et AS sur rôles / responsabilités, collaborations des IDE AS dans le cadre de l’aide à la prise

• Mise en place de dispositifs sécurisés en chambre pour y stocker les médicaments

• Réorganisation des tâches à accomplir.

• Formation sur le circuit du médicament des nouveaux arrivants et en particulier sur les rôles et responsabilités des AS, AES, AP, AMP, accompagnants, dans le cadre de l’aide à la prise

• Non perçus pour cet évènement

• Audit et sensibilisation sur les IT

• IDE confronté à de nombreuses interruptions de tâches (IT)

• Sous-effectif au niveau de l’équipe IDE. Multiples tâches à accomplir par l’IDE. AS intérimaire venant d’arriver

• Absence de formation et de supervision des nouveaux arrivants

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Surdosage lors de l'aide à la prise

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Article R4311-4 du CSP

• Article L313-26 du CASF (aide à la prise dans le cadre des actes de la vie courante)

• Module de formation e-learning ESSMS "Circuit du médicament". OMéDIT Normandie. MAJ Mars 2024

• Boîte à outils "EHPAD"

• Boîte à outils "Handicap"

• Boîte à outils "Interruptions de tâches". OMéDIT Normandie

• Boîte à outils "Erreurs médicamenteuses". OMéDIT Normandie

• Page "Evènements-Formations". OMéDIT Normandie

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

Lecture de l'évènement

Surdosage en apomorphineMme J, est hospitalisée pour un relais du traitement antiparkinsonien voie orale par apomorphine avec mise en place d’une pompe pour perfusion continue. Le dosage et le débit d’apomorphine sont affinés et ajustés pendant l’hospitalisation avant le transfert de Mme J en EHPAD. A l’EHPAD, le débit de la pompe est mal programmé avec une administration d’apomorphine en 1 heure au lieu de 24 heures entrainant un surdosage (sédation sans retentissement hémodynamique et respiratoire).

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

Contexte et généralités

L’apomorphine est indiquée chez les patients présentant des fluctuations motrices invalidantes, non contrôlées par un traitement oral, lorsque les phases off sont prolongées, que les effets « on-off » sont très fréquents ou que les phases de dyskinésies sont prolongées

NEVER EVENT

L'erreur de programmation des dispositifs d'administration constitue un never event.

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

Contexte et généralités

L’apomorphine est indiquée chez les patients présentant des fluctuations motrices invalidantes, non contrôlées par un traitement oral, lorsque les phases off sont prolongées, que les effets « on-off » sont très fréquents ou que les phases de dyskinésies sont prolongées

NEVER EVENT

L'erreur de programmation des dispositifs d'administration constitue un never event.

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Erreur de programmation de la pompe

• Absence d'informations et/ou formation sur les traitements de la maladie de Parkinson

• Absence de formation à la pose et à la programmation de la pompe

• Prise en charge peu fréquente d'une maladie de Parkinson complexe à un stade avancé

• Absence de planification de l'organisation du retour en EHPAD
• Absence d'éducation thérapeutique adaptée
• Coordonnées de l'équipe pluridisciplinaire de prise en charge inconnues ou absentes

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les mesures barrières ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Erreur de programmation de la pompe

• Absence d'informations et/ou formation sur les traitements de la maladie de Parkinson

• Absence de formation à la pose et à la programmation de la pompe

• Prise en charge peu fréquente d'une maladie de Parkinson complexe à un stade avancé

• Absence de planification de l'organisation du retour en EHPAD
• Absence d'éducation thérapeutique adaptée
• Coordonnées de l'équipe pluridisciplinaire de prise en charge inconnues ou absentes

• Planifier l'organisation du retour en EHPAD de manière pluridisciplinaire
• Proposer un programme d'éducation thérapeutique adapté
• S'assurer que les coordonnées de l'équipe de prise en charge sont disponibles et connues

• Former au préalable les utilisateurs avec mise à disposition des notices fournisseurs

• S'appuyer sur une équipe de prise en charge muli-professionnelle de proximité et recourir éventuellement à des centres experts parkinson

• Verification de la concordance entre les réglages de la pompe et la prescription avec double contrôle

• Informer voire former les professionnels responsables de l'administration

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• RCP Apokinon 5 mg/mL

• Guide parcours de soins maladie de Parkinson (HAS, 2016)

• Quand et comment prescrire en ambulatoire une perfusion sous-cutanée d’apomorphine chez le parkinsonien de 75 ans et plus ?

• www.parkinsuite.fr

• Plateforme de formation à distance sur la maladie de Parkinson

Rupture de la prise en charge de la douleur

Lecture de l'évènement

Rupture de la prise en charge de la douleurMr J, 60 ans, est résident en ESSMS. Son traitement médicamenteux comporte plusieurs médicaments dont Oxycodone (OXYCONTIN) LP 5mg, 1 comprimé matin et 1 comprimé soir. Le médecin traitant renouvelle la prescription pour 28 jours. Il reste 5 jours de traitement de la prescription précédente (le médecin a inscrit une mention expresse sur l’ordonnance, autorisant le chevauchement de prescription). L’ESSMS transmet l’ordonnance à la pharmacie d’officine dispensatrice, 4 jours après sa rédaction par le médecin traitant. L’ordonnance n’ayant pas été présentée dans les 3 jours suivant son établissement, la pharmacie d’officine informe l’IDE référent médicament (surcharge de travail ce jour-là à l’ESSMS en raison de plusieurs arrêts maladie) qu’il ne peut donc en exécuter la totalité (le traitement est dispensé pour 24 jours et non 28 jours). Le traitement est délivré uniquement pour la durée de prescription restant à courir. Un après-midi, lors de la préparation des médicaments de Mr J, l’IDE de la structure s’aperçoit qu’il ne reste plus d’Oxycodone LP 5 mg. La venue du médecin traitant est programmée 3 jours après. L’administration d’Oxycodone du lendemain matin n’a pas pu être réalisée. La structure a dû faire appel à SOS médecin pour la rédaction en urgence d’une nouvelle prescription.

Rupture de prise en charge de la douleur

Contexte et réglementation

• La prescription d’OXYCONTIN LP (Oxycodone) est limitée à 28 jours.

• Certains médicaments ont une délivrance fractionnée, par exemple : pour le DUROGESIC, la durée de prescription maximale est de 28 jours mais la délivrance doit être fractionnée à 14 jours (sauf mention « délivrance en une seule fois » sur l’ordonnance)
• Pour avoir plus d’informations, consulter le tableau de synthèse dédié aux stupéfiants sur Meddispar

• L’ordonnance ne peut être exécutée dans sa totalité ou pour la totalité de la fraction de traitement que si elle est présentée au pharmacien dans les 3 jours suivant sa date d’établissement.

Rupture de prise en charge de la douleur

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Tâches à accomplir

Organisationnel

Equipe

Environnement

Individus

• Absence de stupéfiants (dont Oxycodone) dans la dotation pour urgents (DBU)

• Non connaissance du délai de présentation d’une ordonnance de médicaments stupéfiants

• Absence d’anticipation de la fin du stock d’Oxycodone LP

• Défaut de transmission entre l’IDE référent médicament et les autres IDE de la structure préparant les médicaments

• Charge de travail importante à l’ESSMS

Rupture de prise en charge de la douleur

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les mesures barrières ?

Tâches à accomplir

Organisationnel

Equipe

Environnement

Individus

• Absence de stupéfiants (dont Oxycodone) dans la dotation pour urgents (DBU)

• Former les IDE sur la réglementation des médicaments stupéfiants (règles de prescription, dispensation, stockage…)

• Anticiper la fin des traitements en particulier pour les médicaments à durée de prescription limitée (28 jours maximum) et avec des règles de dispensation particulières

• Non connaissance du délai de présentation d’une ordonnance de médicaments stupéfiants

• Travail pluriprofessionnel (médecin coordonnateur, médecin traitant, pharmacien…)pour ajuster le contenu de la DBU

• Absence d’anticipation de la fin du stock d’Oxycodone LP

• Défaut de transmission entre l’IDE référent médicament et les autres IDE de la structure préparant les médicaments

• Charge de travail importante à l’ESSMS

• Formaliser des temps et supports de transmission au niveau de l’équipe.

• Optimiser les ressources humaines. Eviter les glissements de tâches

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Quelles sont les règles de comptabilité des médicaments classés comme stupéfiants ?

Question 4/4

En 30 secondes

• Il faut une comptabilité par résident et par spécialité + une comptabilité pour la dotation pour besoins urgents (si celle-ci en contient).

• Il faut tenir une comptabilité d’administration et de gestion du stock sur un support qui ne soit pas modifiable (par exemple carnet broché et paginé pour qu’aucune page ne puisse être « enlevée » sans laisser de trace) avec une traçabilité des entrées/sorties (administrations et retour officine) permettant de garantir qu’il n’y a pas de vol de produit qui puisse passer inaperçu et que l’on peut justifier à tout moment le stock restant et l’utilisation de tous les produits.

Rupture lors de la prise en charge de la douleur

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• https://www.meddispar.fr/Substances-veneneuses/Medicaments-stupefiants-et-assimiles/Conditions-de-delivrance

• https://urpspharmaciens-pdl.com/wp-content/uploads/2019/11/fiche-2_stupefiant_150219_temp.pdf

• Meddispar - Meddispar : mise à jour du tableau récapitulatif des conditions de délivrance des assimilés stupéfiants

• Guide EHPAD – Fiche 9 : Dotation pour besoins urgents. OMéDIT Normandie

Surdosage suite à une rupture de médicament

Lecture de l'évènement

Surdosage suite à une rupture de médicamentMme Z, 90 ans, est résidente en ESSMS. Son traitement médicamenteux comporte plusieurs médicaments dont Zopiclone 3,75 mg (IMOVANE), 1 comprimé au coucher. Au sein de cet ESSMS, la préparation des doses à administrer est réalisée par les IDE de la structure, pour 7 jours, le vendredi. Dans un contexte national de ruptures de stocks en médicaments, la pharmacie d’officine dispensatrice ne peut s’approvisionner en comprimés de Zopiclone 3,75 mg (IMOVANE). Elle prévient l’IDE référent du médicament de cette tension d’approvisionnement. Elle explique que le médicament livré sera du Zopiclone 7,5 mg (IMOVANE) (comprimé sécable) et qu’il faudra donner un demi comprimé par prise. L’IDE préparant les piluliers cette semaine n’est pas informée de cette consigne. Elle prépare comme elle a l’habitude le pilulier de Mme Z en y intégrant un comprimé entier de Zopiclone pour la prise du coucher. Elle ne repère pas que le dosage du comprimé est à 7,5 mg et non à 3,75 mg. A noter, que lors de la préparation des doses, les comprimés sont sortis de leur blister et ne sont plus identifiés. Les professionnels réalisant l’aide à la prise remettent à la résidente, chaque, jour au coucher, les comprimés entiers de Zopiclone 7,5 mg. La traçabilité de la prise ne se fait pas en temps réel et est globale pour l’ensemble des traitements médicamenteux remis. Au cours de la semaine, Mme Z se sent très fatiguée et somnolente toute la journée. La nuit du jeudi au vendredi, elle se lève pour aller aux toilettes et chute. Elle se fracture le col du fémur. Une erreur médicamenteuse liée à une rupture de médicament est déjà survenue mais cette dernière n’a pas fait l’objet d’un signalement en interne

Surdosage suite à une rupture de médicament

Contexte et généralités

• Les tensions d’approvisionnement sont source d’erreurs médicamenteuses.

• L’étude CIRUPT (Conséquences Iatrogènes d’une RUPTure de stock) portée par les centres régionaux de pharmacovigilance français a analysé les conséquences des ruptures de stock de médicaments. Elle illustre l’impact clinique effectif et potentiel d’une pénurie de médicaments en termes d’effets indésirables médicamenteux, d’erreur médicamenteuse et d’inefficacité thérapeutique.

• En cas de rupture de stock d’un médicament, les spécialités proposées en remplacement n’ont pas toujours les mêmes caractéristiques de présentation et ces différences doivent être soulignées au moment de la substitution par le pharmacien d’officine mais aussi aux étapes de préparation des piluliers et d’administration/aide à la prise.

Rupture de prise en charge de la douleur

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Institutionnel

Organisationnel

Environnement

Equipe

• Défaut de transmission des ruptures de stock entre l’IDE référent du médicament et les autres IDE de l’ESSMS.

• Comprimés de Zopiclone non présentés sous format unitaire permettant une identification de chaque unité (nom, dosage, numéro de lot, date de péremption) jusqu’à l’étape d’administration.

• Dossier Usager Informatisé ne permettant pas une traçabilité des prises ligne par ligne de médicament.

• Absence de culture de signalement et d’analyse des situations à risque.

• Préparation des piluliers par les IDE de l’ESSMS

Rupture de prise en charge de la douleur

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les mesures barrières ?

Institutionnel

Environnement

Organisationnel

Equipe

• Absence de culture de signalement et d’analyse des situations à risque.

• Prévoir un rappel de la nécessité de déclarer sur le portail national les situations à risque causées par la rupture de stocks médicaments.
• Analyse collective systématique des erreurs médicamenteuses avérées et des évènements porteurs de risque en lien avec des ruptures de stock.

• Défaut de transmission des ruptures de stock entre l’IDE référent du médicament et les autres IDE de l’ESSMS.

• Comprimés de Zopiclone non présentés sous format unitaire permettant une identification de chaque unité (nom, dosage, numéro de lot, date de péremption) jusqu’à l’étape d’administration.

• Dossier Usager Informatisé ne permettant pas une traçabilité des prises ligne par ligne de médicament.

• Préparation des piluliers par les IDE de l’ESSMS

• Formaliser des temps et supports de transmission au niveau de l’équipe.

• Préparation des Doses à Administrer par le pharmacien d’officine avec identification complète de chaque unité de médicament jusqu’à la prise.

• Prévoir une évolution du logiciel permettant une traçabilité de l’aide à la prise médicament par médicament, en temps réel.
• .

• Mise en place d’une convention ESSMS-pharmacie d’officine de proximité, prévoyant : la réalisation de la PDA par la pharmacie d’officine et les modalités d’information des substitutions en cas de tension d’approvisionnement au médecin et à l’IDE référent médicament.

Question 1/2

En 30 secondes

Question 1/2

En 30 secondes

Question 2/2

En 30 secondes

Surdosage suite à une rupture de médicament

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Etude CIRUPT (Conséquences Iatrogènes d’une RUPTure de stock)

• Module de formation e-learning ESSMS « Circuit du médicament ». OMéDIT Normandie. MAJ Mars 2024

• Module de formation e-learning ESSMS « Comment prévenir les erreurs médicamenteuses »

• Modèle type de convention ESSMS – pharmaci e d’officine

• Boîte à outils « EHPAD » OMéDIT Normandie

• Boîte à outils « Handicap » OMéDIT Normandie

• Boîte à outils « Erreurs médicamenteuses» OMéDIT Normandie