Fiches RETEX secteur sanitaire

Fiches RETEX (secteur sanitaire)

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Sommaire

Tutoriel

Sanitaire

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Retard de prise en charge en HAD

Fer injectable

Erreur de dose d'insuline

Confusion de deux gaz médicaux

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Erreur de traçabilité d'un DMI

Erreur de surveillance intrathécale

Erreur en auto-administration

Absence d'arrêt d'un anticoagulant oral en pré-chirurgie

Surdosage en Lovenox

Sommaire

Tutoriel

Sanitaire

Absence de dosage d'amikacine

Erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale en néonatalogie

Tutoriel

Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.

Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.

Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.

Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !

Tutoriel

SOMMAIRE

Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.

Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.

Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX

A vous de jouer !

Fer injectable

Lecture de l'évènement

Administration de Venofer® (complexe d'hydroxyde ferrique-saccharose) à la place de Ferinject® (carboxymaltose ferrique).Un interne réalise une prescription médicale de "1g de Ferinject®". L'IDE qui lit l'ordonnance confond avec "1g de fer injectable". Le Ferinject® n'est pas disponible dans le service, mais l’armoire à pharmacie du service contient 10 flacons de Venofer® 100 mg en dotation. Tous les flacons sont utilisés pour réaliser l'administration à la patiente. Pendant l’administration, la patiente présente des nausées, des vomissements et un engourdissement des extrémités. Elle est transférée en réanimation, et en ressort sans complication malgré le surdosage en fer.

Fer injectable

Quelques chiffres

69% des erreurs sont liées aux médicaments dans les établissements de santé.

La confusion entre deux médicaments est la 2ème cause d’erreur la plus fréquente (37%) juste après le surdosage (54%).

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Le fer fait partie de la 2ème classe de médicaments les plus concernées par les évènements graves associés aux soins (EIGS).

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Fer injectable

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Stockage en dotation permettant un surdosage en cas d'erreur

• Absence de protocole d'administration relatif aux différentes spécialités

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Présence au marché de 2 spécialités de fer injectable

• Absence de protocole d'administration

• Prescription portant à confusion

• Emplacement de stockage de spécialités non-identifié

• Manque de communication avec l'équipe

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Fer injectable

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Stockage en dotation permettant un surdosage en cas d'erreur

• Absence de protocole d'administration relatif aux différentes spécialités

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Présence au marché de 2 spécialités de fer injectable

• Absence de protocole d'administration

• Prescription portant à confusion

• Emplacement de stockage de spécialités non-identifié

• Manque de communication avec l'équipe

• Revoir la dotation du service

• Afficher la liste des médicaments à risque du service

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Utiliser des étiquettes spécifiques pour le stockage des médicaments à risque

• Prescrire les médicaments avec la DCI

• Alerter en cas de prescriptions d'un médicament à risque de confusion et hors dotation

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Fer injectable

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Information de sécurité de l'ANSM sur les spécialités à base de fer injectable

• Rapport d'EIGS de la HAS (2020), page 32

• Résumé des caractéristiques du produit du Ferinject® (base de données publique des médicaments)

• Résumé des caractéristiques du produit du Venofer® (base de données publique des médicaments)

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Lecture de l'évènement

Mme Marie, 77 ans, est admise en SSR le 6 octobre dans les suites d’une chirurgie orthopédique. La patiente est habituellement traitée par fluindione pour des antécédents d'ACFA. Son risque thrombotique est élevé compte tenu d'un antécédent d'AVC il y a 1 an. Une prescription de Lovenox® (énoxaparine) 15 000UI x2/jour est réalisée jusqu’au 17 octobre inclus sans relai vers l'AVK : l’interne du SSR souhaite en effet modifier la prescription de fluindione par l’Eliquis® (apixaban) et attend la validation de son senior. Le 21 octobre, la patiente présente une altération brutale de son état de santé, avec hémiplégie du membre supérieur gauche. Il est constaté un arrêt de l’HBPM sans relais vers un anticoagulant oral. La patiente décède le 25 octobre d’un AVC ischémique..

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Contexte et généralités

Les modalités d’arrêt et de reprise des AVK en cas de chirurgie programmée dépendent du risque hémorragique de la chirurgie et du risque thromboembolique.

Slide animateur

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

Slide animateur

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Mise en place d’un temps d’échange hebdomadaire entre l’interne et le senior avec réévaluation des prescriptions de chaque patient

• Surveillance des relais lors de la validation pharmaceutique

• Mise en place d’un plan de formation sur la prise en charge médicamenteuse incluant le logiciel de prescription - administration et les médicaments à risque

• Remise d’un livret d’accueil aux nouveaux arrivants contenant ces informations

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Proposer une sensibilisation ou formation de l’équipe médicale / paramédicale sur les médicaments à risque, en lien avec le pharmacien référent de la structure

• Réaliser un état des lieux des IT, restituer les résultats à l’équipe avec réflexion collective autour des facteurs humains et organisationnels puis mettre en place un plan d’action (utiliser la boîte à outils de l'OMéDIT Normandie)

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Guide pratique du bon usage des anticoagulants - OMéDIT Normandie - 2022

• Les anticoagulants oraux - HAS - 2018

• Thèse "Démarche interrégionale d'optimisation de la pharmacothérapie chez les sujet âgé, exemple des anticoagulants" - 2022

• Module "Prévenir les erreurs liées aux médicaments AOD" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2019

• Module "Maîtriser l'utilisation des médicaments à risque" - OMéDIT Centre Val-de-Loire et Normandie - 2021

Surdosage de Lovenox®

Lecture de l'évènement

Administration de Lovenox® 15000 UI (150 mg / 1 mL) au lieu de Lovenox® 10000 UI (100 mg / 1 mL).Dans le cadre de la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde (TVP) chez M. Dupont (65 ans, 100 kg), le médecin prescrit 1 mL de Lovenox® 2 fois/jour. L’infirmière prend dans l’armoire à pharmacie du service et administre au patient une seringue de Lovenox® 15000 UI au lieu d’une seringue 10000 UI.

NEVER EVENT

L'erreur de surdosage d'un anticoagulant constitue un never event.

Surdosage de Lovenox®

Quelques chiffres

54% des évènements indésirables graves associés au médicament concernent une erreur de dose, en particulier un surdosage.

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration. La classe ATC "Sang et organes hématopoïétiques" est la seconde classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Surdosage de Lovenox®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

Slide animateur

Surdosage de Lovenox®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Sensibiliser les équipes au moyen d’outils : tableau des équivalences (Poids / activité anti-Xa / seringue / volume à injecter) et affiches avec un schéma de graduation des seringues

• Alerter en cas de prescription d’un médicament à risque de confusion

• Etiquette de signalisation spécifique pour le stockage des médicaments à risque

• Standardiser / harmoniser / paramétrer les modalités de prescription des héparines au sein du logiciel de prescription, en UI/kg

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Alerter au niveau de l’emplacement de stockage et si possible dans le logiciel de prescription sur l’existence de 2 concentrations :

• Lovenox® 6000, 8000 et 10000 UI dosés à 100 mg /mL et gradués à 0,025 mL (250 UI)

• Lovenox® 12000 et 15000 UI dosés à 150 mg/mL et gradués à 0,020 mL (300 UI)

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Chez un patient de 110 kg, il est prescrit 2 injections par jour de 100 UI/kg de Lovenox®. Quelle présentation de seringue choisir et quelle quantité injecter ?

100 UI/kg x 110 kg = 11 000 UI à injecter 2 fois par jourDans une seringue de Lovenox® 12 000 UI, les 12000 UI sont contenus dans 0,8 mL Il faut donc injecter 11 000 UI x 0,8 mL / 12 000 UI = 0,74 mL.

Réponse

Tableau extrait de la documentation de Sanofi

Surdosage de Lovenox®

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Film d'analyse de scénario n°1 : "Sécurité de la prise en charge médicamenteuse" - OMéDIT Normandie

• Boîte à outils anticoagulants - OMéDIT Normandie

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Retard d'administration en HAD

Lecture de l'évènement

Retard de prise en charge en HAD pour l'administration d'une antibiothérapie.Une demande de prise en charge en HAD est effectuée par un centre hospitalier pour l'administration de cloxacilline à un patient. La transmission de la prescription est demandée à plusieurs reprises par l'infirmière de liaison lors de la préadmission. Lors de l'entrée du patient en HAD à 14h, l'infirmière coordinatrice constate que l'ordonnance n'a pas été transmise au patient. L'infirmière récupère la prescription de cloxacilline vers 16h30 afin de la transmettre à la PUI. L'administration de l'antibiotique ne sera finalement faite qu'en fin de journée.

Retard d'administration en HAD

Quelques chiffres

Dans 61% des déclarations d'EIGS (évènements indésirables graves), la prise en charge du patient avant la survenue de l'incident était jugée de complexe à très complexe.D'après la HAS, la sécurisation de l'administration médicamenteuse à domicile peut être renforcée par la coordination et la communication entre les professionnels de santé.

Evènements porteurs de risque liés à l'équipe

Les facteurs liés à l'équipe sont la cause la plus retrouvée dans les évènements porteurs de risques, à hauteur de 27%. Parmi eux, plus de 70% sont liés à un problème de communication orale ou écrite.

Slide animateur

Retard d'administration en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Méconnaissance du processus de prise en charge médicamenteuse du patient en HAD

• Système d'informatisation ne permettant pas un accès partagé aux informations

• Eloignement géographique des établissements de santé

• Oubli de remise de l'ordonnance de sortie au patient

Slide animateur

Retard d'administration en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Améliorer la coordination et la communication entre professionnels

• Désigner un référent chargé de gérer les ordonnances de sortie en établissements

• Oubli de remise de l'ordonnance de sortie au patient

• Système d'informatisation ne permettant pas un accès partagé aux informations

• Eloignement géographique des établissements de santé

• Identifier des canaux de communication

• Transmission sécurisée des ordonnances

• Organiser une gestion des risques en équipe

• Adapter les moyens de coordination en fonction du risque

• Méconnaissance du processus de prise en charge médicamenteuse du patient en HAD

• Prévoir dans la convention les grandes lignes de la collaboration et les modalités de transmission des informations

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Retard d'administration en HAD

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• L'HAD, c'est quoi ? + Chiffres HAD en Normandie - ARS Normandie

• L'analyse des EIAS : mode d'emploi - HAS - 2021

• Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments - HAS - 2013

• Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS), cahier technique - HAS - 2021

• Les causes profondes des évènements porteurs de risques - HAS - 2015

Confusion de deux gaz médicaux

Lecture de l'évènement

Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène.Lors d'un arrêt cardiovasculaire, un patient nécessite le recours à de l’oxygène. L’oxygène mural étant indisponible, l’IDE demande à l’aide-soignante (occupée à la toilette d’un autre patient) d’aller chercher une bouteille d’oxygène. Elle va donc chercher dans la pièce de stockage du service une bouteille non décapsulée. Le patient reçoit pendant 30 minutes du Kalinox® avant de décéder.

Confusion de deux gaz médicaux

Quelques chiffres

Les erreurs d'administration de gaz médicaux sont relativement courantes et mondialement connues.281 incidents graves liés à la mauvaise gestion de l'oxygène ont été rapportés au National Health Service (NHS).1

NEVER EVENT

Les erreurs d'administration de gaz à usage médical constituent un never event.

1Rapid Response Report : Oxygen safety in hospitals. NHS, 2009

Slide animateur

Confusion de deux gaz médicaux

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Rangement indifférencié des bouteilles d'oxygène et de Kalinox®

• Absence de vérification (contrôle ultime) avant l'administration du gaz par l'IDE

• Absence de protocole et de formation sur les erreurs liées aux gaz médicaux

• Oxygène mural non accessible

• Conditionnements multiples des bouteilles de gaz médicaux

• Manque de temps ou forte activité dans le service de soins, entrainant une interruption de tâche de l'aide soignante

• Manipulation de bouteilles de gaz par du personnel non habilité et/ou non qualifié

• Absence de formation du personnel

Slide animateur

Confusion de deux gaz médicaux

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Les bouteilles de Kalinox® et d’oxygène doivent être stockées séparément, idem pour les bouteilles pleines et vides. Le local doit être propre, aéré et fermer à clé.

• Avant l'administration, toujours vérifier la nature du gaz sur l'étiquette

• Les consignes de bon usage des gaz médicaux (manutention, stockage...) doivent être connues et facilement accessibles

• Proposer une formation sur le circuit des gaz médicaux (ayant le statut de médicament)

• Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques et aux risques associés, dont les interruptions de tâches

• Manipulation de bouteilles de gaz par du personnel non habilité et/ou non qualifié

• Absence de formation du personnel

• Rangement indifférencié des bouteilles d'oxygène et de Kalinox®

• Absence de vérification (contrôle ultime) avant l'administration du gaz par l'IDE

• Absence de protocole et de formation sur les erreurs liées aux gaz médicaux

• Contrôler régulièrement sur l’ensemble des prises murales que le réseau est bien alimenté

• Identifier et étiqueter les emplacements des bouteilles dans les services de soins. Des modèles d’étiquettes pour l’oxygène, le MEOPA et l’air médical sont proposés par l’OMéDIT Bretagne, cf. partie "Pour aller plus loin"

• Tous les personnels amenés à manipuler des gaz médicaux doivent être formés aux risques liés à cette activité

• Sont concernés les ambulanciers, IDE, IADE, brancardiers, aides-soignants, personnels des services technique et biomédical, médecins, pharmaciens, préparateurs et manutentionnaires

• Manque de temps ou forte activité dans le service de soins, entrainant une interruption de tâche de l'aide soignante

• Oxygène mural non accessible

• Conditionnements multiples des bouteilles de gaz médicaux

Confusion de deux gaz médicaux

Rappels

En cas de confusion ou d’interversion de gaz :

• Arrêter immédiatement l’administration
• Identifier le gaz utilisé par erreur
• Prendre les mesures en fonction du risque identifié ou encouru
• Pratiquer les premiers secours de réanimation et solliciter une assistance médicale

Concernant le risque d’incendie :

• Ne pas graisser ni lubrifier l’appareillage (tout contact de l’oxygène avec un corps gras type vaseline doit être prohibé), n'utiliser ni flacons pressurisés ni solvant (alcool, essence,…) à proximité.
• Tout dysfonctionnement doit être signalé au fournisseur et au pharmacien de l’établissement, y compris ceux mineurs et ceux sans conséquence pour le patient ou l’utilisateur.

Question 1/2

En 30 secondes

Question 2/2

En 30 secondes

Confusion de deux gaz médicaux

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Changement de couleur des bouteilles de gaz - ANSM

• Guide sur les aspects réglementaires, le bon usage, la sécurité... - OMéDIT PACA-Corse - 2012

• e-learning "Prévenir les risques liés à l'utilisation des gaz à usage médical" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Film d'analyse de scénario n°6bis "Administration de gaz médical" - OMéDIT Normandie - 2016

• Fiche never events n°10 "Erreur d'administration de gaz à usage médical"- OMéDIT Normandie - 2016

• Oxygénothérapie à long terme : choisir la source la mieux adaptée - HAS - 2012

• Modèles d'étiquettes pour les gaz à usage médical - OMéDIT Bretagne

Administration d'amoxicilline chez un patient allergique

Lecture de l'évènement

Madame Jeannine est hospitalisée pour pneumonie aigue communautaire, avec une prescription initiale d’Amoxicilline 1g x3/j. Informé par la famille d’une allergie à la pénicilline, le médecin modifie l’antibiotique via le logiciel de prescription informatisée par Pristinamycine 1g x3/j. Le pilulier a été préparé la veille par la pharmacie à usage intérieur (PUI) pour les 4 premiers jours et contrôlé par l’infirmier (IDE) du service dès sa réception. Au 4 ème jour la patiente présente une toxidermie érythémateuse

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Quelques chiffres

65% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés, selon l’étape initiale de survenue, concernent l’étape d’administration (étape intégrant la préparation, la distribution et l’acte d’administration). La préparation de doses à administrer par la PUI constitue un moyen supplémentaire de sécuriser le circuit du médicament dans le cadre de la dispensation nominative des médicaments, à partir du moment où elle est bien maîtrisée.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

Slide animateur

Administration d'Amoxicilline chez une patiente allergique

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Tenir compte des modifications de traitement entre 2 livraisons du pilulier et définir la personne en charge de procéder aux modifications

• Vérifier la concordance pilulier / prescription / patient (règle des 5B de la HAS) avant l’administration

• Vérifier les allergies et les demander au patient (si son état le permet) et/ou à son entourage

• Proposer une sensibilisation sur les durées d’antibiothérapies, au regard des dernières recommandations SPILF

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Pas de préparation en pilulier de certains médicaments (ATB en phase aigüe, AVK ou antalgiques nécessitant une adaptation régulière, anticancéreux... )

• Toute allergie, intolérance ou hypersensibilité aux médicaments renseignée doit être visible sur le dossier médical, et affiché sur l’ordonnance et le récapitulatif des prescriptions en cours

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs" - OMéDIT Centre-Val de Loire

• Livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en EHPAD - UNPF - 2015

• Boîte à outils sur les antibiotiques - OMéDIT Normandie

• Recommandations SPILF et HAS sur la lutte contre l’antibiorésistance - 2021

Erreur de gélule en auto-administration

Lecture de l'évènement

Erreur de gélule prise à l’aide d’un inhalateur par un patient en auto-administration. M. Georges est hospitalisé pour une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Au domicile, c'est sa femme qui gère la prise de ses traitements. Le 1er jour d'hospitalisation, l’infirmière dépose ses traitements (1 gélule d’amlodipine et 1 gélule de glycopyrronium/indacatérol) sur la table de chevet avec le dispositif d’inhalation, car M. Georges s’est assoupi. Lors de son réveil, il demande à l’aide-soignante laquelle des deux gélules doit être prise en inhalation. Ne le sachant pas, l’aide-soignante part demander à l’infirmière. A son retour, M. Georges a inhalé la mauvaise gélule (amlodipine). Cet évènement n’a eu aucune conséquence pour le patient.

Erreur de gélule en auto-administration

Contexte et généralités

Plusieurs déclarations d’erreurs médicamenteuses concernant la voie d’administration de gélules destinées à être inhalées ont été rapportées aux 2 Centres régionaux de pharmacovigilance. Les gélules administrées avec un dispositif d’inhalation spécifique sont généralement d’apparence similaire aux gélules administrées par voie orale : restons vigilants et accompagnons les patients ! Les patients hospitalisés qui le souhaitent peuvent s’administrer eux-mêmes les médicaments prescrits au cours de l’hospitalisation1, dès lors que l’établissement/service est volontaire pour déployer cette démarche, a formalisé la procédure « Patient en Auto administration de ses médicaments » (PAAM) et sous réserve d’une décision médicale favorable.

1 Arrêté du 10 octobre 2022

Slide animateur

Erreur de gélule en auto-administration

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de coordination entre les différents acteurs du PAAM

• Pas d'organisation établie sur l'auto-administration au sein du service

• Pas de formation sur le dispositif d'auto-administration

• Pas d'évaluation des compétences du patient

• Absence de traçabilité des informations relatives au PAAM dans le dossier patient informatisé

• Absence de sécurisation du circuit lié à l'auto-administration

• Nous n'en avons pas retrouvé pour cet évènement

• Gestion du traitement par la femme du patient avant son hospitalisation

Slide animateur

Erreur de gélule en auto-administration

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Communiquer entre soignants sur le PAAM, notamment sur le plan de prise des médicaments

• Définir une procédure PAAM et la mettre en œuvre

• Former les soignants qui s'occupent des PAAM

• Evaluer les compétences, l’adhésion et les facteurs de risque du patient, et connaître la gestion de son traitement à domicile

• Tracer l’évaluation initiale et la décision médicale (questionnaire lors de la consultation ou d’un entretien), si possible intégrer la prescription médicale d’auto-administration dans le DPI

• Faciliter l’identification informatique des patients et des médicaments

• Mettre en place pilulier, coffre, logo d’identification du patient, etc.

• Prendre en compte l’environnement du patient et l’entourage dans la démarche d’auto-administration

• Nous n'en avons pas retrouvé pour cet évènement

• Gestion du traitement par la femme du patient avant son hospitalisation

• Absence de coordination entre les différents acteurs du PAAM

• Pas d'organisation établie sur l'auto-administration au sein du service

• Pas de formation sur le dispositif d'auto-administration

• Pas d'évaluation des compétences du patient

• Absence de traçabilité des informations relatives au PAAM dans le dossier patient informatisé

• Absence de sécurisation du circuit lié à l'auto-administration

Question 1/3

En 30 secondes

Quels sont les médicaments concernés par le PAAM ?

• Voie orale

• Voie vaginale

• Voie nasale

• Aérosols et médicaments inhalés

• Topique

• Voie sous-cutanés prêts à l'emploi (insulines, EPO, immunoglobulines, facteurs antihémophiliques...)

• Voie transdermique

• Voie ophtalmologique

• Médicaments stupéfiants

• Voie rectale

Tous les types de médicaments sont susceptibles d’intégrer un PAAM, sauf les traitements des cancers par voie injectable, et les médicaments administrés par sonde gastrique en dehors d’un programme d’éducation thérapeutique.

Question 2/3

En 30 secondes

Complétez le texte à trou avec les étiquettes suivantes :

Réévaluation au cours du séjour

Evaluationpluri-professionnelle

Information

Consentement du patient

Décision médicale favorable

L’auto-administration est conditionnée, pour le patient, par son ___________ sur le dispositif, par la conduite d’une _____________________________ des facteurs de risque et de ses compétences (connaissance de son traitement, capacité à réaliser l’auto-administration de ses traitements et adhésion médicamenteuse), validée par une _________________________, et par le ______________________. Un accompagnement éducatif, des _____________________________ et un suivi s’inscrivent dans le dispositif.

information

évaluation pluri-professionnelle

décision médicale favorable

réévaluations au cours du séjour

consentement du patient

Question 3/3

En 30 secondes

Complétez les cases manquantes avec les étiquettes suivantes :

Auto-administration proprement dite

Enregistrement de l'administration

Distribution des médicaments

Vérification des médicaments au plan de prise

Préparation des doses de médicament à prendre

Surveillance

Suivi des patients

Suivi des patients

Préparation des doses de médicament à prendre

Enregistrement de l'administration

Autoadministration proprement dite

Vérification des médicaments au plan de prise

Surveillance

Distribution des médicaments

Erreur de gélule en auto-administration

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Arrêté du 10 octobre 2022 modifiant l'arrêté du 6 avril 2011 - article 13, paragraphe "Administration"

• Le PAAM en cours d'hospitalisation - HAS - Guide 2022

• Le Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Caen

• Le Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Rouen

• Réduire l'impact environnemental des inhalateurs - OMéDIT IdF - Poster 2022

• Evènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : bilan annuel 2021 - HAS

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Lecture de l'évènement

Lors de la préparation d'un pilulier chez un patient pris en charge en hospitalisation à domicile (HAD), le schéma posologique de la capécitabine (Xeloda®) n'est pas respecté, provoquant un surdosage et une toxicité cutanée aiguë.

NEVER EVENT

L’erreur d’administration des anticancéreux constitue un never-event.Malgré une administration facilitée, la prise des anticancéreux oraux ne doit pas être banalisée notamment la gestion et la prévention des effets indésirables.

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Quelques chiffres

Les erreurs liées aux produits de santé en HAD représentent près de 4% des erreurs en établissements de santé.Les antinéoplasiques constituent la première classe médicamenteuse causant des hospitalisations pour effets indésirables1.

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Incidence and preventability of hospital admissions for adverse drug reactions in France: A prospective observational study (IATROSTAT)

Slide animateur

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

Slide animateur

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer le double contrôle systématique des doses préparées au regard de la prescription lors de l'administration, par une IDE n'ayant pas réalisé la préparation ou un autre soignant au domicile

• Proposer une formation aux professionnels de santé sur la prévention et la gestion des principaux effets indésirables des anticancéreux oraux

• Informer les patients sur le bon usage des traitements anticancéreux (modalités de prise, plan de prise, règles hygiéno-diététiques, effets indésirables) à l'aide de fiches d'informations et d'un carnet de suivi

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques de préparation des piluliers au moyen d’outils ludiques tels que le pilulier des horreurs (cf partie "Pour aller plus loin)

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs", outil de l'OMéDIT Centre-Val de Loire

• Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments - HAS - 2016

• Fiches médicaments des chimiothérapies orales - OMéDIT Normandie

Erreur de surveillance intrathécale

Lecture de l'évènement

Absence de vérification de l'hémogramme avant injection par voie intrathécale.Un enfant est admis pour sa 3ème cure de méthotrexate par voie intrathécale (IT). La chimiothérapie a été décalée d’une journée au regard d’un problème de personnel. L’hémogramme a été réalisé en hospitalisation de jour (HDJ) sans prescription. Il est pris en charge cette fois-ci en médecine et non en HDJ. L’injection est faite par l’interne en présence d’une IDE à midi, période de forte activité, sans transmission réalisée par le service d’HDJ. Après injection, le patient se plaint rapidement d’une vive douleur au niveau du rachis lombaire. Une paraplégie est constatée le lendemain. L’IDE appelle le médecin sénior qui s’étonne de l’absence d’administration d’un concentré plaquettaire avant l'injection IT au vu de son taux de plaquettes. Une IRM réalisée en urgence identifie un hématome sous dural.

Erreur de surveillance intrathécale

Quelques chiffres

L’injection intrathécale est connue comme étant une injection à haut risque, notamment sur les risques liés aux erreurs de voies et de produits pouvant être injectés.

NEVER EVENT

L’évènement "Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" figure sur la liste des never events de l'ANSM. 28 cas mortels d’erreurs ont été retrouvés dans la base nationale de pharmacovigilance entre janvier 1985 et avril 2013 (données de l'ANSM).

Oublier les précautions avant administration ou les surveillances post-injection font partie des autres erreurs possibles de l'injection intrathécale !

Slide animateur

Erreur de surveillance intrathécale

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Techniques

Humains

Organisationnels

Environnementaux

• Changement de service pour la prise en charge

• Hémogramme réalisé sans prescription

• Pas de formation de l'IDE sur la nécessité de vérifier l’hémogramme avant l'IT

• Pas de formalisation du chemin clinique (qui fait quoi ? Quand ? Qui vérifie ?) ni de protocole précis sur les vérifications à faire avant l'IT

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de transmission des équipes d’HDJ sur les éléments de surveillance concernant ce patient

• Réalisation de l’injection sur une période de forte activité pour l’IDE

• Confiance réciproque des professionnels qui travaillent sans double vérification des éléments importants avant l'IT

• Problématique de personnel ayant eu pour conséquence de décaler l'injection d'une journée

Slide animateur

Erreur de surveillance intrathécale

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Organisationnels

Environnementaux

• Formalisation de chemins cliniques sur les protocoles de chimiothérapie

• Formalisation d’une procédure générale avec formation des internes et IDE à ce type d’injection IT

• Réaliser une check-list de critères à vérifier avant, pendant et après administration, dont ceux d’alerte avant administration :

• Signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissement, troubles visuels)

• Troubles de l’hémostase : plaquettes < à 50 G/L
• Infection cutanée

• Revoir les fiches de poste des IDE référentes HDJ et médecine

• Structurer des temps de communication et d'échange d'informations entre professionnels (briefings, staffs …)

• Avant l’administration des médicaments par voie IT, un bilan sanguin doit être pratiqué avec notamment dosage des plaquettes pour minimiser le risque hémorragique

• Instaurer la double vérification et la réalisation conjointe d"une check-list avant toute injection IT

• Changement de service pour la prise en charge

• Hémogramme réalisé sans prescription

• Pas de formation de l'IDE sur la nécessité de vérifier l’hémogramme avant l'IT

• Pas de formalisation du chemin clinique (qui fait quoi ? Quand ? Qui vérifie ?) ni de protocole précis sur les vérifications à faire avant l'IT

• Evaluer la charge de travail et adapter l'activité des services en fonction des ressources

• Pas de transmission des équipes d’HDJ sur les éléments de surveillance concernant ce patient

• Réalisation de l’injection sur une période de forte activité pour l’IDE

• Confiance réciproque des professionnels qui travaillent sans double vérification des éléments importants avant l'IT

• Problématique de personnel ayant eu pour conséquence de décaler l'injection d'une journée

Quels sont selon vous les éléments à surveiller avant l'injection IT qui seraient indiqués sur une check-list ?

En 30 secondes

Cliquez sur les casespour afficher les réponses

Quels sont selon vous les éléments à surveiller après l'injection IT qui seraient indiqués sur une check-list ?

En 30 secondes

Cliquez sur les casespour afficher les réponses

Erreur de surveillance intrathécale

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Outil "format poche" de sensibilisation sur les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - OMéDIT Normandie

• Module d'e-learning sur les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2013

• Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (IV) - ANSM

• Les outils disponibles concernant les risques liés à la voie intrathécale - OMéDIT Pays de Loire - 2021

Erreur de dose d'insuline

Lecture de l'évènement

Erreur de dose d’insuline par une utilisation du mauvais dispositif d’administration.Admission d’un patient en service de chirurgie. Après contrôle de la glycémie, le médecin prescrit 8 unités d’insuline rapide. L’insuline n’est pas disponible dans l’unité de soins sous la forme de stylo. L’IDE utilise alors pour la préparation un flacon d’insuline à 100 UI/mL. Lors du prélèvement, elle utilise une seringue à tuberculine et prélève 0.8 mL. Elle procède à l’administration, et se rend alors compte de son erreur. Elle appelle le médecin anesthésiste pour connaître la conduite à tenir. Il n’y a eu aucune conséquence pour le patient.

Erreur de dose d'insuline

Quelques chiffres

Parmi les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), l'erreur la plus fréquente est l'erreur de dose (41%), et il s'agit le plus souvent d'un surdosage par erreur de calcul ou de mesure.Parmi les erreurs médicamenteuses, l'erreur est liée à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé dns 25% des cas. Toujours concernant les erreurs médicamenteuses, 7% concernent la classe ATC "Voies digestives et métabolisme", dont environ 78% pour les insulines.

NEVER EVENT

L’insuline fait partie des médicaments à risque, et les erreurs d'administration d'insuline constituent un never-event.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de dose d'insuline

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Stockage des seringues non différencié

• Erreur de mesure lors du prélèvement

Slide animateur

Erreur de dose d'insuline

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer une double vérification indépendante autant que possible, et systématiquement en cas de risque (concernant le médicament, patient, secteur...), surtout en cas de doute sur les calculs de dose ou les dilutions

• Formation des nouveaux arrivants (e-learning, procédure interne ...) sur les never events et les médicaments à risque

• Ajout d’un message d’alerte qui apparaît automatiquement lors de la prescription d’insuline en flacon

• Sensibilisation à la règle des 5B : afin de sécuriser l'administration, vérifier qu'il s'agit :

• du bon patient
• du bon médicament
• du bon moment
• de la bonne dose
• avec la bonne voie

• Erreur de mesure lors du prélèvement

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Différencier le stockage avec des fiches sur l'utilisation des seringues à insuline

• Stockage des seringues non différencié

Question 1/4

En 30 secondes

Quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Les stylos à insuline sont à privilégiér par rapport à l’insuline en flacon

• Ils peuvent être partagés entre les différents patient de l'unité de soins

• La purge du stylo avant administration n'est pas nécessaire

• Le contrôle de la glycémie n'est pas nécessaire avant l'injection

• Il est possible de prélever directement dans les cartouches

→ Faux, d'autant plus que les stylos sont dosés à 200 ou 300 UI/mL : risque d'erreur majeur !

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en insuline ?

Réponse

Altération de la vision, anxiété, apathie, asthénie, céphalée, confusion, Hypersudation, nausée, palpitations, tremblements, coma, convulsions...

Question 4/4

En 30 secondes

Quelle est la prise en charge d'un surdosage en insuline ?

Réponse

Faire immédiatement une glycémie capillaire et appeler un médecin pour avoir la conduite à tenir

Erreur de dose d'insuline

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Tableau des différentes insulines - OMéDIT Normandie - 2020

• Fiche "Prévenir le risque d’erreur de dose des insulines à fortes concentrations" - OMéDIT Centre - 2019

• Module "Bon usage des insulines et leurs stylos" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Ajuster les doses d’insuline rapide et lente: comment faire ?" - OMéDIT Bretagne - 2019

• Module "Ajuster l’insuline rapide : pour aller plus loin" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines mix et semi-lente" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines lors d’une nutrition artificielle" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Vidéo "Bon usage des stylos à insuline" - OMéDIT Bretagne - 2015

• e-learning "Maîtriser les médicaments à risque" - OMéDIT Normandie & Centre - Val de Loire - 2021

Erreur de traçabilité d'un DMI

Lecture de l'évènement

Erreur de traçabilité d'un dispositif médical implantable (DMI) en dépôt dans un établissement.A la suite d’une intervention chirurgicale nécessitant la pose d’un DMI, un patient revoit son médecin traitant. Ce dernier a bien reçu la lettre de liaison mais elle ne contient pas l’identification du DMI. Le patient précise qu’il n’a pas reçu de document d’informations lors de sa sortie d’hospitalisation. Le service de chirurgie indique que l’identification du DMI en dépôt a été enregistrée après la pose par la pharmacie, mais n’a pas été renseignée sur la lettre de liaison avant la sortie du patient.

Erreur de traçabilité d'un DMI

Quelques chiffres

Source des erreurs observées en établissements de santé

Les erreurs liées aux dispositifs médicaux, dont les dispositifs médicaux implantables, représentent 4% des erreurs en établissement de santé.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de traçabilité d'un DMI

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Gestion des DMI en dépôts non définie dans l'établissement

• Pas d'audits sur les conditions de stockage et de détention des DMI dans les services utilisateurs

• Pas de politique qualité

• Pas de formation sur la qualité et la sécurité du circuit des DMI

• Pas d’informatisation ni d’interopérabilité de la traçabilité entre les différents composants du système d’information hospitalier

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de transmission d'information au patient à l'issue des soins

Slide animateur

Erreur de traçabilité d'un DMI

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Etablir une convention avec le fournisseur pour définir les responsabilités

• Pratiquer des inventaires ou audits sur les conditions de détention des DMI

• Définir une politique qualité et désigner un responsable du système de management de la qualité

• Définir un plan de formation des acteurs pour assurer la sécurité des DMI

• Gestion des DMI en dépôts non définie dans l'établissement

• Pas d'audits sur les conditions de stockage et de détention des DMI dans les services utilisateurs

• Pas de politique qualité

• Pas de formation sur la qualité et la sécurité du circuit des DMI

• Mettre en œuvre une informatisation de logiciels métiers interopérables intégrant l’IUD à toutes les étapes du circuit des DMI

• Pas de transmission d'information au patient à l'issue des soins

• Formaliser l’organisation de la transmission de l’information au patient au moment de la remise d’un document d’information, y compris de la carte d’implant le cas échéant

• Pas d’informatisation ni d’interopérabilité de la traçabilité entre les différents composants du système d’information hospitalier

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Slide animateur

Erreur de traçabilité d'un DMI

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Etablir une convention avec le fournisseur pour définir les responsabilités

• Pratiquer des inventaires ou audits sur les conditions de détention des DMI

• Définir une politique qualité et désigner un responsable du système de management de la qualité

• Définir un plan de formation des acteurs pour assurer la sécurité des DMI

• Gestion des DMI en dépôts non définie dans l'établissement

• Pas d'audits sur les conditions de stockage et de détention des DMI dans les services utilisateurs

• Pas de politique qualité

• Pas de formation sur la qualité et la sécurité du circuit des DMI

• Mettre en œuvre une informatisation de logiciels métiers interopérables intégrant l’IUD à toutes les étapes du circuit des DMI

• Pas de transmission d'information au patient à l'issue des soins

• Formaliser l’organisation de la transmission de l’information au patient au moment de la remise d’un document d’information, y compris de la carte d’implant le cas échéant

• Pas d’informatisation ni d’interopérabilité de la traçabilité entre les différents composants du système d’information hospitalier

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Erreur de traçabilité d'un DMI

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Règlement européen UE 2017/745 relatif aux DM

• Arrêté du 8 septembre 2021 relatif au management de la qualité du circuit des DMI dans les établissements de santé et les installations de chirurgie esthétique

• Maîtrise de la qualité du circuit du DMI, trame type - OMéDIT Centre Val-de-Loire

• Modèles de contrats de dépôt-vente et de prêt - SNITEM

• Boîte à outils DM - OMéDIT Normandie

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Lecture de l'évènement

Absence d'arrêt d'un anticoagulant oral en pré-chirurgie.Jeannette, 81 ans, vit à domicile avec son mari Jean, 80 ans, qui est son aidant principal. Elle est hospitalisée au sein du Pôle Santé Eula pour une pose de prothèse de hanche, programmée le 20/05 Antécédents médicaux : hypertension artérielle, ACFA avec antécédent embolique , coxarthrose primaire douloureuse, troubles neurocognitifs majeurs Traitement médicamenteux : Apixaban (ELIQUIS®) 5 mg 1-0-1 (ordonnance décembre 2022) ; Nébivolol 5 mg/Hydrochlorothiazide 12,5 mg (TEMERIT DUO®) (ordonnance mars 2023) Le 19/05/2023, Jeannette est admise dans le service de chirurgie. Lors de l’entretien avec Jean, le médecin apprend que l’Apixaban n’a pas été arrêté le 17/05 comme cela est prévu lors d’une chirurgie de ce type. La chirurgie doit être décalée. Jean a apporté à la consultation pré-anesthésique (CPA), il y a 8 jours, l’ordonnance comprenant le Nébivolol 5 mg/Hydrochlorothiazide 12,5 mg (TEMERIT DUO®).

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Contexte et généralités

La population ≥ 65 ans est à haut risque d’évènement indésirable médicamenteux (EIM). Des études estiment que les EIM concernent 31,9% (Page et al., 2006) à 46,2% (Passarelli et al., 2005) des personnes âgées hospitalisées. Environ 28% de ces EIM potentiels sont jugés évitables (Trivalle et al., 2011)

Slide animateur

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de communication ville-hôpital-ville pluriprofessionnelle organisée en amont de l’hospitalisation

• Traitement médicamenteux du patient réparti sur deux ordonnances
• Pas d’utilisation/communication via des outils numériques sécurisés avec notamment, le partage exhaustif des informations sur la prise en charge médicamenteuse des patients

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Absence de repérage du risque de discontinuité de la PECM du patient vulnérable de la consultation pré anesthésique
• Patiente non autonome avec troubles neurocognitifs + mari aidant principal âgé de 80 ans n’ayant pas apporté l’ordonnance avec l’AOD lors de la CPA

Slide animateur

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Réalisation d’un bilan médicamenteux avant hospitalisation (BMAH) par le pharmacien d’officine puis récupération lors de la CPA des données colligées

• Déploiement de l’ordonnance numérique permettant d’éviter les doubles prescriptions et d’assurer la traçabilité des prescriptions médicales
• Déploiement des outils numériques sécurisés (DMP, logiciel de soins pharmaceutiques, messagerie)

• Absence de repérage du risque de discontinuité de la PECM du patient vulnérable de la consultation pré anesthésique
• Patiente non autonome avec troubles neurocognitifs + mari aidant principal âgé de 80 ans n’ayant pas apporté l’ordonnance avec l’AOD lors de la CPA

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de communication ville-hôpital-ville pluriprofessionnelle organisée en amont de l’hospitalisation

• Traitement médicamenteux du patient réparti sur deux ordonnances
• Pas d’utilisation/communication via des outils numériques sécurisés avec notamment, le partage exhaustif des informations sur la prise en charge médicamenteuse des patients

• BMAH par le pharmacien hospitalier avec entretien pharmaceutique auprès du patient/aidant lors de la CPA qui vise à s’assurer que le patient/aidant a compris toutes les informations sur sa PECM (exemples : précautions à prendre si traitement par anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire : relais éventuels entre la voie orale/injectable etc.)
• Remise lors de la CPA, au patient/aidant, d’un document stipulant la conduite à tenir sur l’arrêt d’un anticoagulant oral

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 1/3

Question 3/3

En 30 secondes

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Guide pratique de bon usage des anticoagulants (OMéDIT Normandie, novembre 2022)

• Module de formation « Maîtriser l’utilisation des médicaments à risque » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Novembre 2021)

• Module de formation « Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs – « Never Events AOD » (OMéDIT Centre-Val de Loire. Février 2019)

• Thèse « Démarche interrégionale d’optimisation de la pharmacothérapie chez le sujet âgé. Exemple des anticoagulants. Soutenue en octobre 2022

• Les anticoagulants oraux (HAS. Juin 2018)

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

Absence de dosage d'amikacine

Lecture de l'évènement

Absence de dosage d’amikacine entrainant une insuffisance rénaleLouis, 77 ans, est hospitalisé en SSR suite à une décompensation cardiaque au décours d’un sepsis Antécédents médicaux : hypertension artérielle, fibrillation auriculaire, BPCO, obésité, diabète non insulino-réquerant Le 17/01, Louis présente une hyperthermie à 38,2°C avec une hémoculture positive à P.aeruginosa. Un traitement probabiliste par Ceftazidime est débuté. Le 23/01, après l’obtention de l’antibiogramme et avis d’un infectiologue par téléphone, le traitement est modifié par Colimycine 3MU toutes les 8h et Amikacine 1g/j pendant 14 jours. Le 06/02, Louis est transféré dans un service de néphrologie suite à une insuffisance rénale aiguë obstructive (créatininémie à 109µmol/L le 23/01 et 412 µmol/L le 04/02) et un surdosage en amikacine avec une résiduelle à 39 mg/L.

Absence de dosage d'amikacine

Contexte et généralités

Les aminosides sont des antibiotiques à index thérapeutique étroit utilisés dans des indications limitées (chocs septiques non documentés, traitement probabiliste des infections sévères, sujets à risque, certaines infections urinaires, infections documentées ou suspectées à P.aeruginosa…) avec une administration en dose unique journalière le plus souvent et nécessitant une surveillance adaptée (suivi thérapeutique pharmacologique).

En 2011, une mise au point pour rappeler les règles de bon usage des aminosides a été élaborée.

Rapport HAS du 19/11/2020

D'après la HAS, 5% des erreurs médicamenteuses concernaient des médicaments de la classe des anti-infectieux généraux à usage systémique.

Slide animateur

Absence de dosage d'amikacine

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Modalités de réévaluation de l'antibiothérapie non-définies

• Manque de formation ou d'informations sur la prescription d'aminosides (durée, surveillance...)

• Demande d'avis néphrologique connue mais non formalisée

• Absence d’alerte proposée par le logiciel d’aide à la prescription sur les modalités de prescription et de réévaluation de l’aminoside

• Antibiothérapie pas souvent prescrite avec une prise en charge inhabituelle

• Absence de communication entre le médecin qui a demandé l'avis infectiologue et le médecin qui a prescrit l'antibiothérapie

Slide animateur

Absence de dosage d'amikacine

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Tracer les avis infectiologues dans le dossier patient

• Mettre en place un système de communication / partage d’informations entre les professionnels de santé notamment dans les infections complexes ou graves

• Optimiser la prescription et la réévaluation des aminosides dans le LAP sous forme de protocoles avec dosages plasmatiques (si traitement > 5 jours ou insuffisance rénale) et surveillance biologique (fonction rénale)

• Antibiothérapie pas souvent prescrite avec une prise en charge inhabituelle

• Absence de communication entre le médecin qui a demandé l'avis infectiologue et le médecin qui a prescrit l'antibiothérapie

• Modalités de réévaluation de l'antibiothérapie non-définies

• Manque de formation ou d'informations sur la prescription d'aminosides (durée, surveillance...)

• Demande d'avis néphrologique connue mais non formalisée

• Définir une procédure d’alerte validée pour la réévaluation de l’antibiothérapie

• Formation des prescripteurs sur le bon usage des antibiotiques

• Définir les modalités d’avis néphrologique

• Faire appel à une équipe multidisciplinaire en antibiothérapie ou un référent antibiothérapie pour les infections complexes

• Identifier les aminosides comme médicament à risque et devant faire l’objet d’un suivi renforcé (prescription, dispensation, réévaluation, …)

• Absence d’alerte proposée par le logiciel d’aide à la prescription sur les modalités de prescription et de réévaluation de l’aminoside

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Absence de dosage d'amikacine

Le dosage de la concentration résiduelle est prédictif du potentiel toxique, il est indispensable en cas de traitement supérieur à 5 jours ou d’insuffisance rénale. Il peut être réalisé après 48 h de traitement. Le dosage du pic plasmatique permet d’évaluer l’efficacité et est réalisé uniquement dans certaines situations (neutropénie fébrile, grands brûlés, mucoviscidose, obésité morbide, patient de réanimation avec ventilation mécanique, choc septique…). Il peut être réalisé 30 minutes après la fin de la perfusion. La surveillance des concentrations plasmatiques n’est pas nécessaire en cas de traitement ≤ 3 jours chez les patients pour lesquels aucune modification des paramètres pharmacocinétiques (augmentation du volume de distribution et/ou diminution de la diffusion tissulaire) n’est attendue. Les objectifs de concentration sont les suivants :

Absence de dosage amikacine

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Centre régional en antibiothérapie de Normandie - NormAntibio

• Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable - ANSM - 2011

• Aminosides administrés par voie injectable - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2012

• Répondre aux attendus HAS sur le bon usage des antibiotiques - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2021

• Viking Normand - CRPV Caen - juin 2023

Erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale en néonatalogie

Lecture de l'évènement

Hyperglycémie suite à une erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale (NP) Pediaven® en néonatalogieL’infirmière 1 du service de néonatalogie doit administrer une poche de nutrition parentérale Pediaven® présente dans la dotation du service. Elle prépare la poche en commençant par retirer le suremballage mais elle est appelée pour prendre en charge un nouveau-né. Avant de partir, l’IDE 2 indique à l’IDE 1 qu’elle va l’avancer en installant la préparation pour l’administration. Lorsque l’IDE 1 revient plusieurs heures après, elle s’aperçoit que la soudure de la poche de Pediaven entre les 2 compartiments n’a pas été rompue. Elle interrompt l’administration et contacte un médecin en urgence qui constate une hyperglycémie.

Erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale en néonatalogie

Contexte et généralités

Les erreurs de reconstitution de spécialités de nutrition parentérales avant perfusion peuvent conduire à des risques graves (hyperglycémie ou extravastion). D’après une enquête dans la base de données nationale de pharmacovigilance, 43 erreurs médicamenteuses en lien avec la nutrition parentérale en pédiatrie ont été analysées entre 2018 et 2022 (1)

• 34 erreurs concernaient des erreurs de préparations dont 31 liées à une absence de décloisonnement des poches

NEVER EVENT

Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque

(1) Bulletin normand de pharmacovigilance – Janvier 2024

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Erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale en néonatalogie

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Administration de la poche par une infirmière différente de celle qui a commencé à préparer

• Suremballage retiré mais produit non préparé et administré immédiatement

• Méconnaissance sur les modalités de préparation

• Absence de mention sur la nécessité de rompre la soudure avant administration sur les poches
• Interruption de tâches (IT)

• Absence de vérification de la rupture de la soudure entre les 2 compartiments

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Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Disposer d’une organisation permettant que l’IDE qui prépare la NP, l’administre également
• Audit de pratiques sur la préparation et l’administration
• Retirer le suremballage seulement au moment de la préparation du produit et en vue d’une perfusion immédiate
• Protocoles de service comportant notamment un chapitre sur la manipulation des poches de NP (règle des 5B)

• Absence de mention sur la nécessité de rompre la soudure avant administration sur les poches
• Interruption de tâches (IT)

• Absence de vérification de la rupture de la soudure entre les 2 compartiments

• Administration de la poche par une infirmière différente de celle qui a commencé à préparer

• Suremballage retiré mais produit non préparé et administré immédiatement

• Etiquetage avec une mention « Rompre la soudure et mélanger les 2 compartiments avant perfusion » placée directement sur les poches

• Procédure visant à réduire/supprimer les IT surtout pendant l’étape de préparation

• Double contrôle/Check-list des préparations avant administration

• Méconnaissance sur les modalités de préparation

• Sensibilisation/formation sur les risques/complications possibles

Question 1/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Question 3/5

En 30 secondes

Question 4/5

En 30 secondes

Avant toute administration d’un mélange de NP quels sont les contrôles recommandés ?

• Identification du patient

• Adequation du contenu avec la prescription

• Date de péremption de la poche

• Intégrité de la poche

• Aspect du contenu

Question 5/5

En 30 secondes

Erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale en néonatalogie

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• RCP Pédiaven

• Pediaven AP-HP : attention aux erreurs de reconstitution avant perfusion (ANSM, Juillet 2022)

• Nutrition parentérale en néonatalogie (HAS, 2018)

• Nutrition parentérale : les produits doivent être protégés de la lumière pour réduire les risques d’effets indésirables graves chez les nouveau-nés prématurés (ANSM, 2019)

• Iatromed 360° # Neonatologie : une chambre des erreurs en réanimation néonatale

• La perfusion des médicaments injectables, comment le pharmacien clinicien peut-il résoudre les problèmes posés au décours des soins des patients adultes ? (SFPC, 2022)