Braquiterapia intracavitaria. Técnica de implante.Aplicadores y moldes

Braquiterapia intracavitaria Técnica de implante. Aplicadores y moldes

Vagina

Cérvix

Vagina

Endometrio

Aplicador en Y (ovoides)

Cilindros vaginales

Aplicador en anillo

Moldes vaginales

Moldes vaginales

Aplicador en Y (ovoides)

Aplicador en Y (semiesferas)

Moldes vaginales

Cilindros vaginales

Técnicas de implante

Técnicas de implante

Técnicas de implante

Aplicador en anillo

El aplicador de anillo o ring, inicialmente de metal y posteriormente desarrollado con materiales de carbón compatibles con TC o RM, consiste en una SIU con diferentes longitudes (20, 40, 60 mm), un anillo circular rodeando a la SIU de diferentes diámetros (26, 30, 34 mm) y una tercera pieza, el retractor rectal de 30º. El anillo es perpendicular al eje de la SIU y es siempre de 90º. Las tres piezas del aplicador se fijan entre sí, manteniendo una geometría fija.

Generalmente, los tipos de braquiterapia aplicados a cáncer de endometrio son tratamientos ambulatorios y que no requieren ingreso. Puede efectuarse con sedación, analgesia o anestesia local, a criterio de cada centro, pero con cilindros vaginales suele ser innecesario. Todos los aplicadores requieren que tras su colocación queden en íntimo contacto con la mucosa vaginal, para asegurar que la dosis se administra adecuadamente en el volumen a tratar. Es recomendable su colocación en posición de litotomía que, además, permite la exploración de la paciente y el marcado del fondo vaginal con granos de plata (si es necesario). La inserción de granos de plata durante el procedimiento es útil, ya que permite ver en el topograma del TC-simulador la relación entre la mucosa y el aplicador.

Cilindros vaginales

Son los más utilizados. Tienen diámetros que oscilan entre 2 y 3,5 cm; se recomienda el de mayor diámetro, teniendo en cuenta el confort de la paciente, para reducir la dosis en la superficie de la mucosa. Para mejorar la comodidad de la paciente en la introducción de los cilindros, a partir del segundo se eligen de un diámetro 1 cm inferior a los elegidos para la cúpula vaginal. El número de cilindros depende de la longitud de la vagina de la paciente y, una vez decidido su diámetro y número, se solidarizan entre sí con un sistema específico para mantener el aplicador.

Aplicador en Y (ovoides)

El aplicador consta de dos brazos articulados entre sí y con capacidad de angular y de fijar su apertura; en sus extremos existen dos terminales cilíndricas en las que se disponen las fuentes radiactivas. Deben estár diseñados de tal forma que irradien correctamente el cuello, los fondos de saco y el tercio superior vaginal, la cavidad uterina (total o parcialmente) y el parametrio proximal. Además de los colpostatos, se inserta también una sonda uterina que es rígida, con tres curvaturas diferentes que se adaptan al diferente grado de anteversión uterina. La rigidez de la sonda es decisiva para que permita la corrección de posiciones uterinas desfavorables, especialmente la retroversión. La sonda uterina es solidaria con los colpostatos, lo que da estabilidad y rigidez al conjunto, no permitiendo su movilidad o deformación.

Aplicador de molde

Aplicador personalizado para cada paciente. En este tipo de tumores es poco utilizado, puesto que no ofrece resultados superiores a otras técnicas de tratamiento. Esta técnica es ideal en los casos con alteraciones anatómicas vaginales que no puedan ser tratadas correctamente con los anteriores aplicadores. Su necesidad se ve muy disminuida cuando el cirujano oncólogo consigue suturar el fondo vaginal de modo que no aparezcan orejas de perro ni otras distorsiones anatómicas

Aplicador en Y (ovoides)

El aplicador consta de dos brazos articulados entre sí y con capacidad de angular y de fijar su apertura; en sus extremos existen dos terminales cilíndricas en las que se disponen las fuentes radiactivas. Hay ovoides de diferentes tamaños, entre 1,5 y 4 cm (fig. 69). Son útiles en los casos de introitos vaginales muy estrechos y fondos amplios, que no se adaptan bien a los cilindros y en algunos casos de fondos vaginales en orejas de perro cuya morfología lo permita. En estos casos es recomendable no utilizar ovoides de tamaño superior a 3 cm, dado que se produce una infradosificación en la pared vaginal a tratar en la línea media, debido a la disposición que ocupará la fuente dentro de ellos. Una vez colocados en la vagina de la paciente, requieren de packing con gasa para su estabilización. No es recomendable el uso de retractor rectal por infradosificación de la pared vaginal posterior.

Aplicador de molde

Se realizan en los casos en los que se requiere una adaptación a la anatomía vaginal y no es posible con los aplicadores estándar:

• Alteraciones morfológicas de la vagina.
• Vaginas deformes poscirugía, estrechas y cortas.
• Lesiones del fondo vaginal (infradosificadas con cilindro).

Aplicador de molde

Este aplicador, personalizado para cada paciente, combina una SIU semirrígida con un molde vaginal individualizado que se adapta a la morfología de cada paciente. La disposición de las fuentes en el molde es individualizada y permite un adecuado equilibrio entre la correcta irradiación tumoral y la protección vesicorrectal.

Los aplicadores se colocarán con la paciente en posición de litotomía, no siendo necesario la sedación de esta paciente. Tras la colocación, todos los aplicadores deberán quedar en íntimo contacto con la mucosa vaginal, para asegurar que la dosis se administra adecuadamente en el volumen a tratar.

La colocación suele ser en los fondos vaginales laterales o en su totalidad, con la paciente en posición de litotomía. Las fuentes intrauterinas se introducen mediante una sonda insertada en la cavidad uterina. La finalidad de los aplicadores, vaginal y uterino, es asegurar no solo la correcta colocación anatómica sino también la estabilidad durante el tratamiento.

Cilindros vaginales

En general su uso se indica en tumores de hasta 5 cm, y no es aconsejable tratar tumores con infiltraciones superiores a 5-7 mm, excepto en asociación con técnicas de BT intersticiales. En la elección del tamaño del cilindro debemos recordar que éste debe quedar en perfecto contacto con la superficie vaginal tanto en el fondo como en toda su longitud y que la paciente no debe percibir excesiva presión por el diámetro de los cilindros en la aplicación por ocasionar disconfort. En general, no son la técnica de elección en el tratamiento de las lesiones del fondo vaginal al producir una infradosificación a este nivel.

Aplicador en Y (semiesferas)

Es similar al de cilindros pero, en vez de cilindros, los colpostatos incorporan semiesferas, con la superficie plana medial, y las fuentes, son de disposición cráneo-caudal. En el estudio comparativo de distribución de dosis se observa que la dosimetría es más desfavorable que en el de Fletcher, siendo las dosis en recto y vejiga un 60% superiores