NUTRICIÓN ENTERAL

NUTRICIÓn enteral: indicaciones, fórmulas, vías de acceso, tipos de administración y complicaciones

Dr. Andrés Roberto Díaz GonzálezRESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL HGZ21 IMSS

¿Qué es el apoyo nutricional enteral perioperatorio?

Son un conjunto de estrategias, muchas de ellas preventivas y otras terapéuticas que buscan el control metabólico de un grupo de enfermos sometidos a una agresion controlada (el acto quirúrgico) puede incluir suplementos orales, formulas caseras o industrializadas por accesos nasoenterales temporales o sondas permanentes en el tracto gastrointestinal.

¿quién debe recibir apoyo nutricional enteral perioperatorio?

• Todos los pacientes que serán sometidos a cirugía
• Pacientes con desnutrición grave
• Pacientes que se encuentren en un estado nutricional adecuado o con desnutrición leve o moderada, pueden beneficiarse del apoyo nutricional perioperatorio, sobre todo si dicho soporte es por vía enteral

> nariz > estómago o intestino

vías de acceso

> Ostomía > gastrostomía o yeyunostomía

TIPO DE SONDA

> tIEMPO DE PERMANENCIA DE LA SONDA > RIESGO DE ASPIRACIÓN > ESTADO DEL TRACTO DIGESTIVO

selección de la sonda

Beneficios

el apoyo nutricional perioperatorio puede mejorar la evolución del enfermo y disminuir la tasa de complicaciones al prevenir daño celular oxidativo, modulación de la respuesta metabólica a la agresión y estimulación de la función inmunológica.

• Más fisiológica
• Efecto trófico intestinal

• nutrientes más completos y específicos
• No requiere vía venosa
• Protege barrera bacteriana e inmunológica
• Menos infecciones
• Menor coste de productos

Forma de administración

Tipos de dieta

Aspirar contenido gástrico antes del inicio -Normal: < 50% administrado o <200 ml Lavar sonda con 20 ml de agua Paciente de 30-45° hasta 1,5 hrs tras la toma

Nutrientes entereos. Traco gastrointestinal intacto Por bomba o bolo Se puede usar en domicilio

Mejor tolerancia Aspirar y medir el contenido gástrico cada 6 hrs Si > 50% administrado, volver a introducir, esperar y volver a comprobar

POLIMÉRICA

PredirigidaMalabsorción, alteraciones gastrointestinales Hiperosmolar (diarrea). Sólo en bomba No usar en domicilio

OLIGO/MONOMÉRICA

¿Cómo se selecciona la formula en nutrición enteral posoperatoria?

Depende de diversos factores:

Tipo de acceso enteral disponible

Del objetivo

Condiciones metabólicas del paciente

-Manejo de la desnutrición -Mejoría del pronostico posoperatorio

Sonda nasogástrica -Sonda yeyunostomia

-Diabetes -Sepsis -Insuficiencia renal

Tipos de formulas

POLIMÉRICAS

OLIGOMÉRICAS

Info

¿Cómo se selecciona la vía de acceso en nutrición enteral perioperatoria?

1- Técnicas no invasivas > vía transnasal

• sondas nasogástricas
• nasoduodenales
• nasoyeyunales.

La selección de la vía de acceso depende de:

Duración estimada del soporte nutricional. Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo. Situación clínica del paciente y patología de base. Si existe o no riesgo de aspiración.

2- Técnicas invasivas > Ostomías

• gastrostomía y yeyunostomía
• endoscópica
• quirúrgica o radiológica

+info

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Vías transnasales

Várices esofágicas (relativa pues requiere la participación de un experto) Alimentación a largo plazo (superior a 6 semanas). Estenosis esofágica. Fístulas esofágicas. Fracturas o hemorragias nasales

ambas situaciones pueden favorecer episodios de broncoaspiración.

Sondas de ostomía

Se define como la colocación quirúrgica, radiológica o endoscópica derivada de la necesidad de nutrición, así, la sonda o catéter es ubicada en cualquier segmento del tracto digestivo. Se utilizan cuando se calcula un tiempo de administración de la nutrición enteral superior a las 4 o 6 semanas Útiles en nutrición enteral domiciliaria o cuando sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas.

Contraindicaciones

Técnicas de Gastrostomía quirúrgica

JANEWAY

STAMM

WITZELL

• Más utilizada
• Con pinzas Allis se forma colgajo rectangular
• Se cierra sobre sonda con seda
• Se fija a la pared
• Se retira tubo por pared abdominal

• Gastrostomía con invaginación de la sonda
• Se realiza una tunelización 10cm sobre la cara anterior gástrica
• Sutura continua con material reabsorbible 4/0

• Fácil y rápida
• Riesgo de reflujo y supuración del punto de la entrada de la sonda
• insición supraumbilical sub xifoidea 6 cm aprox

Prescripción recomendada de nutrición enteral perioperatoria

Pacientes no desnutridos o desnutrición leve a moderada

Pacientes muy desnutridos

Tempor Labor

Se sugiere iniciar con 10 cal x kg de peso actual x día

Ej: hombre de 70 kg: 30 kcal x 70 kg = 2,100 kcal

Síndrome de realimentación

Conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras la rápida reintroducción del soporte nutricional.

Pacientes con riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación

1 de los siguientes:

2 de los siguientes:

Posibles complicaciones de la nutrición enteral perioperatoria

Metabólicas:

Gastrointestinales:

1. Sobrehidratación o deshidratación
2. Trastornos electrolitos o ácido base
3. Síndrome de realimentación
4. Hiperglucemia

1. Náusea y vomito. 12 a 20%
2. Reflujo gastroesofágico
3. Neumonía por aspiración
4. Diarrea

Infecciosas:

Mecánicas:

1. Infección del sitio de la piel de las sondas de acceso enteral.

1. Oclusión de sondas (por no tener cuidados)
2. Desplazamiento de la sonda

British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)

Recomendaciones:

• Los algoritmos aplican para cirugías electivas, no urgencias
• Un objetivo especifico es evitar el ayuno prolongado preoperatorio
• Pueden recibir alimentación normal hasta 6 horas antes de la cirugía y líquidos claros 2 horas antes de la cirugía
• Todo paciente es candidato a algún tipo de intervención nutricional no sólo desnutridos
• Se recomienda reanudar la alimentación de forma temprana incluso en cirugías de colon

recomendaciones del protocolo de manipulación de nutrición enteral

COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Sistémicas: La condición general del paciente impide la colocación de la sonda de nutrición.

Mecánicas: Condiciones específicas locales como la hepatomegalia o cirugía previa impide la colocación segura del acceso > obstrucción de la sonda, neumonía por aspiración, broncoaspiración, ruptura gástrica, fístula traqueoesofágica o estenosis del píloro

Contraindicaciones relativas. Lesiones traumáticas de la región de la cabeza, cara y cuello, cirugía transesfenoidal que pueda impedir la colocación nasal, sangrado gastrointestinal reciente, inestabilidad hemodinámica, ascitis, compromiso respiratorio y ciertas alteraciones anatómicas.

Contraindicaciones absolutas: obstrucciones mecánicas del tracto gastrointestinal, peritonitis activa, coagulopatia incorregible o isquemia intestinal.

¿Que es la inmunonutrición?

La administración de nutrientes que tienen efectos tanto nutritivos como farmacológicos, con la finalidad de contrarrestar la desnutrición y la disfunción inmune.

Cuando esos nutrientes se administran en cantidades superiores a las fisiológicas con el objetivo de inducir efectos farmacológicos, pasan a ser denominados inmunonutrientes.

No sólo son para nutrir al paciente, también controlan el grado de inflamación y disminuyen el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Disminución de días en la unidad de terapia intensiva

Disminución de estancia hospitalaria

Beneficios de la inmunonutrición

Disminucion de días requeridos en ventilación mecánica asistida

Disminución de la tasa de infecciones

Los inmunonutrientes administrados de manera aislada no han logrado el mismo nivel de eficacia clínica que los estudios que combinan varios inmunonutrientes en una concentración determinada, sugiriendo:

a) se produce una acción sinérgica entre ellos

b) algunas formulaciones son mas eficaces que otras en la prevenciónn de complicaciones posteriores a la cirugía.

Gracias

DR. Andrés Roberto Díaz González

azul_ardg@hotmail.com

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Riesgos y complicaciones

La no correcta administración de la dieta ocasiona complicaciones metabólicas como deshidratación, déficit de vitaminas y minerales, aumento del azúcar en la sangre o desequilibrios en los electrolitos como: sodio, potasio, cloro. Esto puede ocurrir en individuos que posean pérdidas de líquidos a través de diarreas, vómitos o fístulas, o debido a que no se le suministra la cantidad de líquidos y de nutrientes que el individuo necesita. Complicaciones más comunes:

• estreñimiento o diarrea
• distensión abdominal
• reflujo, náuseas, vómitos
• infecciones nasales y faríngeas.

¿Cómo elegir?

Si el paciente presenta integridad anatómica y funcional del tubo digestivo, se debe elegir una fórmula polimérica. Debido a que las formulas oligomericas están compuestas por nutrientes hidrolizados, se pueden absorber aún con el tubo digestivo disfuncional. Sin embargo en la mayoría de patologías gastrointestinales también es adecuado utilizar una fórmula polimérica:

1. Pancreatitis aguda severa, con intestino funcionante.
2. Síndrome de intestino corto con colon intacto
3. Enfermedad inflamatoria intestinal
4. Fístula intestinal