Vitrectomía asistida por ultrasonido en hemorragia vítrea. Validación

Vitrectomía asistida por ultrasonido en hemorragia vítrea. Validación de técnica quirúrgica y estudio piloto.

Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P. Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes

Autor: MPSS Gerardo Pedraza Rivera

14 de julio de 2023

Asesor: Dra. Nallely Ramos Betancourt

Planteamiento del problema

Justificación

Pregunta de investigación

Índice

Objetivos

Hipótesis

Diseño

Vitrectomía pars plana (VPP) Es una técnica quirúrgica diseñada para el tratamiento del desprendimiento de retina, la cual consiste en la remoción del vítreo a través de una pieza de mano de corte y succión. En la actualidad, es la técnica quirúrgica estándar para el tratamiento de varios tipos de patologías retinianas, entre las que se incluye la hemorragia vítrea de diferentes etiologías, el edema macular diabético, el agujero macular, etc. Para realizar la cirugía, el cirujano de retina requiere que, tanto la córnea como el cristalino, sean lo más transparentes posibles.

• Opacidad del cristalino: LIO
• Opacidad corneal: queratoprótresis transitoria

Antecedentes

Contraindicaciones

• Hay situaciones donde el LIO o la queratoprótesis se contraindican

• Debido a que su uso pudiera llevar a un aumento de la morbilidad transquirúrgica o incluso llevar al fallo completo del tratamiento.

• endoftalmitis: compromiso del limbo esclerocorneal, necrosis esclerales, rechazos corneales múltiples, etc.

Antecedentes

• VPP central (parcial) o a ciegas.

Esta técnica consiste en la utilización de sólo dos puertos de vitrectomía. En el primero se introduce una cánula de irrigación y en el otro la pieza de corte y succión. La punta de este último se dirige hacia el centro del ojo, el cual es localizado por el cirujano usando sólo su experiencia. Una vez que se coloca en la posición aproximada, se acciona el instrumento y se abre la cánula de irrigación. El instrumento realiza movimientos muy limitados, únicamente alrededor del presunto centro ocular, evitando el contacto con la pared y ocasionar una lesión iatrogénica a la retina.

Esta técnica ha sido el estándar de oro en los casos descritos, pero presenta la limitación de que es imposible estimar en realidad la cantidad de vítreo que se retira durante la cirugía. Por convención se cree que es alrededor del 50% pero no hay evidencia que lo confirme, ni evidencia de contactos inadvertidos con la pared ocular

Antecedentes

Cirugía endoscópica

• Se tiene acceso a sistemas quirúrgicos que pueden operar sin importar la opacidad de medios del ojo. Tal es el caso de la cirugía endoscópica a través de la pars plana.

• la opacidad vitrea es un criterio de exlusión para su uso

Antecedentes

Ultrasonido

• Es una herramienta diagnóstica no invasiva que permite observar con detalle estructuras intraoculares independientemente de la claridad de los medios ópticos del ojo.

• Envío y recepción de ondas de sonido, utilizando el efecto piezoeléctrico.

• Detectar las características, longitud, trayectoria y posición final exacta de la punta de la pieza de corte y succión de una máquina de vitrectomía convencional, al ser introducida al ojo sin necesidad de visualizarla de manera directa.

• Como herramienta quirúrgica se ha usado previamente en otras especialidades médicas.

Antecedentes

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La vitrectomía central o parcial que se realiza actualmente en pacientes con hemorragia vitrea no garantiza que la cantidad de vítreo extraído sea la máxima posible, además, al ser realizada a ciegas el riesgo de eventos adversos transquirúrgicos es alto.

planteamiento del problema

justificación

Existen situaciones en las que la vitrectomía pars plana con visualización directa no es posible. Hasta el momento no existe una técnica quirúrgica que permita valorar de forma objetiva la cantidad de vítreo retirado en situaciones de nula visibilidad. El disponer de una técnica quirúrgica guiada por ultrasonido podría mejorar el pronóstico anatómico y funcional de enfermedades que se benefician con el retiro máximo de vítreo y cambiar la forma en la que se tratan estas patologías alrededor del mundo.

justificación

pregunta de investigación

¿Cuál es el procentaje de vitreo extraído posterior a realizar la vitrectomía pars plana asistida por ultrasonido en pacientes con hemorragia vitrea grado III o IV ?

pregunta de investigación

objetivos

Primario

Secundario

Describir las características y pasos fundamentales de una técnica quirúrgica que combine las ventajas de la vitrectomía pars plana, con la accesibilidad del ultrasonido, para guiar losinstrumentos quirúrgicos, en casos donde no exista una adecuada visualización y en donde la vitrectomía es fundamental para el pronóstico anatómico y funcional.

Determinar el procentaje de vitreo extraído posterior a realizar la vitrectomía pars plana asistida por ultrasonido en pacientes con hemorragia vitrea grado III o IV

Determinar la incidencia de los efectos adversos transquirúrgicos (toque inadvertido a la retina periférica, desgarro iatrogénico en retina periférica, toque inadvertido o ruptura de la cápsula posterior del cristalino en pacientes fáquicos), que ocurran durante la realización de la vitrectomía guiada por ultrasonido, e identificados durante el acto quirúrgico.

Determinar el tiempo transcurrido medido en minutos y segundos, desde el inicio del acto quirúrgico (inserción del primer trócar de vitrectomía) hasta el fin de la vitrectomía asistida por ultrasonido.

Objetivos

Hipótesis

El procentaje de vitreo extraído posterior a realizar la vitrectomía pars plana asistida por ultrasonido en pacientes con hemorragia vitrea grado III o IV será del 70%

Hipótesis

diseño del estudio

Prospectivo

Experimental

Transversal

Descriptivo

Diseño del estudio

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

• Pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno o traccional.
• Desgarro retiniano periférico por ultrasonido.
• Ojo único.
• Pacientes menores de 18 años
• Pacientes que no firmen el consentimiento informado
• Pacientes con enfermedades oculares inflamatorias activas
• Pacientes con diagnóstico de glaucoma
• Mujeres embarazadas o con sospecha de embarazo

• Pacientes mayores de 18 años que firmen el consentimiento informado.
• Pacientes con hemorragia vítrea secundaria a retinopatía diabética u oclusión de la vena central de la retina, con celularidad vítrea densa por enfermedad inflamatoria inactiva.

• Pacientes con diagnóstico de hemorragia vítrea mayor a grado II
• Pacientes que sean candidatos a VPP o facoemulsificación y VPP
• Pacientes con retina aplicada en ultrasonido ocular preoperatorio

Criterios

Variables en estudio

Prevalencia de eventos transquirúrgicos

Porcentaje de vítreo retirado posterior a la vitrectomía

Visualización de trócares intraoculares y pieza de corte y succión por USG

Tiempo quirúrgico activo

Hipótesis

Tamaño de muestra

(Z∝/2 ) 2 ∗ P(1 − P)

______________

n =

E2

Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó una fórmula para la estimación de una proporción, en donde el nivel de confianza del 95% (Zα/2) se estableció en 1.96; el valor estimado de la proporción (P) en 70% (0.7), y un margen de error (E) del 10% (0.1). El cálculo se realizó a dos colas. Lo que nos da un tamaño de muestra redondeado de 81 pacientes.

Figuras y tablas

Muchasgracias