Estudio Internacional ANDROMEDA SHOCK II

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Consentimiento Informado

Randomización

Grupo Intervención

Grupo Control

Grupo control Continúe con el tratamiento estándar de su centro para la reanimación del Shock Séptico

Grupo control Continúe con el tratamiento estándar de su centro para la reanimación del Shock Séptico

Prioridades

Identificación y control de foco septico

Si es requerido, insertar línea arterial para monitoreo de PA y CVC para medición de PVC.

Noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg

Objetivo de Hb de 7-8 g/dL

Prioridades

Identificación y control de foco septico

Si es requerido, insertar línea arterial para monitoreo de PA y CVC para medición de PVC.

Noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg

Objetivo de Hb de 7-8 g/dL

TIER 1

Evaluar CRT

CRT ≤3 seg

CRT > 3 seg

Evaluar CRT

CRT ≤ 3 seg

CRT > 3 seg

CRT normal Monitorización periódica

- Monitorizar CRT cada 1 hora durante las 6h de intervención - Si en alguna evaluación el CRT es >3 segundos, reiniciar el protocolo en el punto en el que se tomó la decisión de control periódico. Nota: Si el CRT se anormaliza posterior al MAP test o prueba de inodilatador, evalúe la capacidad de respuesta a volumen.

CRT Anormal

Evaluar Presión de Pulso

PP < 40mmHg

PP ≥ 40mmHg

Evaluación de respuesta a fluídos

Paciente en ventilación espontánea

Paciente bajo ventilación invasiva

REspondedor

No respondedor

Imposible TEstear

Respuesta a los fluidos Administración del bolo de fluidos

Verificar y registrar el valor de PVC

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelva a evaluar: - CRT - Respuesta a fluidos - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal y continuar respondedor a fluidos

CRT anormal y no respondedor a fluidos o límites de seguridad

Respuesta a los fluidos Administración del bolo de fluidos

Verificar y registrar el valor de PVC

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelva evaluar: - CRT - Respuesta a fluidos - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal y continuar respondedor a fluidos

CRT anormal y no respondedor a fluidos o límites de seguridad

Mantiene un CRT anormal Responde a los fluidos

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al finalizar vuelva a evaluar: - CRT - Respuesta a fluidos - PVC

Limites de seguridad - CVP > 15mmHg - Aumento CVP >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal después de la administración total de 1000 cc

Mantiene CRT anormal Incapaz de evaluar respuesta a fluidos

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelve a evaluar: - CRT - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal después de la administración total de 1000 cc

No se puede comprobar la respuesta de los fluidos

Como último recurso (bajo perfomance diagnóstico) utilizar la variabilidad de Vena Cava Inferior (VCI)

REspondedor

No respondedor

Imposible testear

No se puede comprobar la respuesta de los fluidos

Como último recurso (bajo perfomance diagnóstico) utilizar la variabilidad de Vena Cava Inferior (VCI)

REspondedor

No respondedor

Imposible testear

No se puede comprobar la respuesta de los fluidos

Verificar y registrar valor PVC

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelve a evaluar: - CRT - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal y límites de seguridad no alcanzados

Límites de seguridad alcanzados

Evaluar CRT

CRT ≤3 seg

CRT > 3 seg

PP Normal

Evaluar PAD

PAD < 50mmHg

PAD ≥ 50mmHg

PAD baja

Realizar correción de PAD

Después de 1 hora desde el inicio de la corrección de PAD evalúe el CRT

CRT normalizado

CRT anormal

CRT normalizado despues de corrección PAD Mantener NE para objetivo de PAD ≥ 50 mmHg en ausencia de eventos adversos Monitorización periódica

- Monitorizar CRT cada una hora durante las 6h de intervención. Si en alguna evaluación el CRT es >3 segundos, reiniciar el protocolo en el punto en el que se tomó la decisión de control periódico.

CRT anormal despues de corrección de PAD Reducir NE para objetivo de PAM ≥ 65 mmHg

continuar protocolo

TIER 2

Realizar Ecocardiograma

Evaluación del Ventriculo Izq. (VI)

Evaluación del Ventriculo Derecho (VD)

Normal

Disfunc. VI

Disfunc. VD

Disfunción biventricular

Tier 2

Disfunción VI

Iniciar Dobutamina a 2,5mcg/Kg/min Titular a 7,5 mgc/Kg/min

Reducir o suspender si se presentan eventos adversos como: - Aumento FC >20% (para valores >120bpm) - Arritmias - Isquemia miocárdica evidente - Hipotensión

CRT normalizado

CRT anormal

Tier 2

Disfunción VD

Mantener PEEP < 10 cmH2O Mantener Pplateau < 20 cmH2O

Si SDRA considerar pronación

No es aconsejado administrar fluídos adicionales

CRT normalizado

CRT anormal

Tier 2

Disfunción biventricular

Iniciar Dobutamina a 2,5mcg/Kg/min Titular a 7,5 mgc/Kg/min

Reducir o suspender si se presentan eventos adversos como: - Aumento FC >20% (para valores >120bpm) - Arritmias - Isquemia miocárdica evidente - Hipotensión

Mantener PEEP < 10 cmH2O Mantener Pplateau < 20 cmH2O

Si SDRA considerar pronación

No se aconseja administrar adicionalmente fluídos

CRT normalizado

CRT anormal

Tier 2

Disfunción biventricular

Iniciar Dobutamina a 2,5mcg/Kg/min Titular a 7,5 mgc/Kg/min

Reducir o suspender si se presentan eventos adversos como: - Aumento FC >20% (para valores >120bpm) - Arritmias - Isquemia miocárdica evidente - Hipotensión

Mantener PEEP < 10 cmH2O Mantener Pplateau < 20 cmH2O

Si SDRA considerar pronación

No se aconseja administrar adicionalmente fluídos

CRT normalizado

CRT anormal

Tier 2

Disfunción biventricular

Iniciar Dobutamina a 2,5mcg/Kg/min Titular a 7,5 mgc/Kg/min

Reducir o suspender si se presentan eventos adversos como: - Aumento FC >20% (para valores >120bpm) - Arritmias - Isquemia miocárdica evidente - Hipotensión

Mantener PEEP < 10 cmH2O Mantener Pplateau < 20 cmH2O

Si SDRA considerar pronación

No se aconseja administrar adicionalmente fluídos

CRT normalizado

CRT anormal

CRT normalizado despues de tratamiento de disfunción cardíaca Mantener terapias Monitorización periódica

- Monitorizar CRT cada una hora durante las 6h de intervención. Si en alguna evaluación el CRT es >3 segundos, reiniciar el protocolo en el punto en el que se tomó la decisión de control periódico.

Tier 2

Evaluar respuesta a fluídos

Paciente en ventilación espontanea

Paciente con ventilación invasiva

REspondedor

No respondedor

Imposible TEstear

Tier 2

Respondedor a fluidos Administrar fluid challenge

Verificar y registrar valor PVC

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelva a evaluar: - CRT - Respuesta a fluidos - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal y continua respondedor a fluidos

CRT anormal y no respondedor a fluidos o limites de seguridad

Tier 2

Mantiene CRT anormal Respondedor a fluidos

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelva a evaluar: - CRT - Respuesta a fluidos - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

Continuar hasta: - CRT normalizado - Respuesta a fluidos NEGATIVA - Limites de seguridad alcanzados

CRT normalizado

CRT anormal y no respondedor a fluidos o limites de seguridad

Tier 2

Mantiene CRT anormal Respondedor a fluidos

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelva a evaluar: - CRT - Respuesta a fluidos - PCV

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

Continuar hasta: - CRT normalizado - Respuesta a fluidos NEGATIVA - Limites de seguridad alcanzados

CRT normalizado

CRT anormal y no respondedor a fluidos o limites de seguridad

Tier 2 Imposible evaluar respuesta a fluidos

Administar liquidos EV de elección 500cc en 30 min.

Al final vuelva a evaluar: - CRT - PVC

Limites de seguridad - PVC > 15mmHg - Aumento PVC >5mmHg - Signos de congestión

CRT normalizado

CRT anormal

Tier 2 No respondedor a fluidos

¿ HTA previa?

Si

no

Tier 2 HTA previa

Realizar MAP test

Despues de 1h de iníciada la prueba de PAM evaluar CRT

CRT normalizado

CRT anormal

CRT normalizado despues de prueba de PAM Manter NE para objetivo de PAM ≥ 65 mmHg en ausencia de eventos adversos Monitorización periódica

- Monitorizar CRT cada una hora durante las 6h de intervención. - Si en alguna evaluación el CRT es >3 segundos, vuelva a re-evaluar capacidad de respuesta a fluidos antes de proceder al test de inodilatador.

Tier 2 Test de inodilatador

¿Bajo inotrópicos para la disfunción cardíaca?

Si

no

Tier 2 Test de inodilatador

Realizar Test de inodilatador

Despues de 1h de iniciado el test evaluar CRT

CRT normalizado

CRT anormal

CRT nomal

Tier 2 Test de Inodilatador

Realizar Test de Inodilatador

Despues de 1h de iniciado el Test evaluar CRT

CRT normalizado

CRT anormal

CRT nomal

CRT normalizado despues de Test de Inodilatador Mantener inodilatador en ausencia de eventos adversos Monitorización periódica

- Monitorizar CRT cada una hora durante las 6h de intervención. - Si en alguna evaluación el CRT es >3 segundos, vuelva a re-evaluar capacidad de respuesta a fluidos antes de proceder a terapias de rescate.

Fin de Protocolo Si CRT anormal = Choque refractario Medidas de rescate de acuerdo con el standard of care