ATENCION DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO.

ATENCION DURANTE EL PERIODEXPULSIVO.

DEFINICION Y DURACION DEL PERIODO EXPULSIVO.

Se recomienda para la practica clinica el uso de la siguiente definicion y duracion del periodo expulsivo. RECOMENDACION 33. a- El periodo expulsivo es el periodo comprendido entre la dilatacion total del cuello uterino y el nacimiento del bebè, durante la cual la mujer tiene un deseo involuntario de pujar como resultado de las contracciones uterinas expulsivas b- Se debe informar a las mujeres que la duracion del periodo expulsivo varìa de una mejer a otra . En los primeros partos el nacimiento se completa normalmente en 3 horas , en tanto que en los partos subscuentes , el nacimiento se completa por lo general en 2 horas.

DEFINICION Y DURACION DEL PERIODO EXPULSIVO.

El traslado de la sala de preparto a una sala de parto específica al comienzo del período expulsivo podría resultar desagradable para la mujer y es innecesario cuando el trabajo de parto está progresando normalmente. Las parteras deben ser conscientes de que una mujer puede sentir la necesidad de pujar cuando la dilatación del cuello uterino no ha alcanzado aun los 10 cm. La decisión de reducir el período expulsivo del trabajo de parto debe basarse en la vigilancia del estado de la madre y el feto y en la progresión del trabajo de parto. Cuando el estado de la mujer es satisfactorio, el estado del feto es bueno y hay signos de progresión en el descenso de la cabeza fetal, no hay motivo para una intervención. Sin embargo, cuando el período expulsivo se prolonga más allá de las duraciones ordinarias antes mencionadas, la probabilidad de un parto espontáneo en un tiempo razonable se reduce, y debe contemplarse la posibilidad de una intervención para acelerar el parto.

POSICION PARA DAR A LUZ, PARA MUJERES SIN ANESTESIA PERIDURAL.

Para las mujeres sin anestesia peridural se recomienda alentar la adopciòn de una posiciòn para dar a luz que sea de su eleccion, inclusive las posiciones erguidas.

Es importante que no se obligue a la mujer a adoptar ninguna posición específica y que se la aliente y apoye para que adopte la postura que le resulte más cómoda. El profesional de la salud debe asegurarse de que se supervise el bienestar del bebé adecuadamente en la posición elegida por la mujer. Si es necesario un cambio de postura para garantizar el seguimiento adecuado fetal, debe comunicarse claramente la razón a la mujer. Un método práctico para la colocación en el período expulsivo en las mujeres que desean un parto en posición vertical podría consistir en adoptar una posición semirrecostada o sobre manos y rodillas inmediatamente antes de la expulsión del feto, con objeto de facilitar la aplicación de técnicas perineales destinadas a reducir los desgarros perineales y la pérdida sanguínea

POSICION PARA DAR A LUZ, PARA MUJERES CON ANESTESIA PERIDURAL.

Para las mujeres con anestesia peridural se recomienda alentar la adopcion de una posicion para dar a luz que sea de su eleccion, inclusive las posiciones erguidas.

Poder elegir la posición de parto durante el período expulsivo podría tener una repercusión positiva en la experiencia de parto materna y mejorar la equidad. Con la anestesia peridural tradicional, que produce un bloqueo neuroaxial denso, las posiciones verticales podrían no ser factibles; sin embargo, la mayor parte de la anestesia peridural utilizada actualmente es de “dosis baja” o “móvil”, y ello debiera permitir la elección de la posición de parto. Es importante que no se obligue a la mujer a adoptar ninguna posición concreta y que se la aliente y apoye para que adopte la posición en la que se encuentre más cómoda. El profesional de la salud debe asegurarse de que pueda supervisarse el bienestar del bebé adecuadamente en la posición elegida por la mujer. Si es necesario un cambio en la posición para garantizar el seguimiento fetal adecuado, ello debe comunicarse a la mujer de manera efectiva.

METODO PARA PUJAR

Se debe asistir y alentar a las mujeres en el periodo expulsivo para que sigan su propia necesidad de pujar.

METODO PARA PUJAR

La evidencia cualitativa sobre lo que las mujeres consideran importante en la atención durante el parto indica que desean percibir que controlan su propio proceso de parto, con el apoyo de profesionales de la salud amables que les tranquilicen y sean sensibles a sus necesidades . Los prestadores de atención de salud deben evitar imponer el empuje dirigido a las mujeres durante el período expulsivo del trabajo de parto, puesto que no hay evidencia que indique que esta técnica aporte un beneficio.

LOS PUJOS

Los pujos son fuertes contracciones de los musculos de las paredes toràcicas y abdominal. En el periodo expulsivo los pujos refuerzan la propulsion fetal causada por las contracciones uterinas.

PUJOS ESPONTANEOS.

El pujo fisiologico està precedido por una corta inspiracion, despues de la cual la glotis se cierra parcialmente durante la contraccion de los musculos espiratorios.Cada pujo causa una rapida y breve elevacion de la presiòn abdominal la que se trasmite a traves de la pared uterina y se suma a la presiòn ejercida por el miometro para elevar la presion intrauterina.

PUJOS ESPONTANEOS.

Durante cada contracciòn uterina se producen 2 a 6 pujos( en promedio 4 ).La duraciòn de cada pujo espontaneo tiene un valor promedio de duraciòn media de 5 segundos.

Entre los pujos consecutivos que se producen espontáneamente durante una contracción uterina, existe un intervalo cuyo valor promedio es de 2 seg .La madre respira durante dicho intervalo, lo que contribuye a mejorar su oxigenación y la del feto.

PUJOS ESPONTANEOS.

El deseo imperioso de pujar aparece normalmente cuando la dilatacion cervical es completa.Eate deseo es provocado por la distenciòn de la vagina vulva y perinè causada por la presentacion que progresa en el canal del parto propulsado por una contracciòn uterina

PUJOS ESPONTANEOS.

No es conveniente que la mujer puje mientras la dilatacion cervical no se ha completado. Tampoco convieme pujar cuando el utero està relajado, por que no se obtiene la adiciòn de las presiones mencionadas. En ambas condiciones los pujos son poco eficases para la propulsiòn fetal y pueden ser perjudiciales.

PUJOS DIRIGIDOS.

Son conducidos por quien atiende el parto. Usualmente se instruye a la parturienta para que cierre totalmente la glotis y puje fuerte, sostenida y prolongadamente durante el mayor tiempo posible. Durante este periodo la madre está en apnea, lo que perturba el aporte de oxigeno a sus tejidos y a los fetales, asi como la eliminación del C02 de ambos. Además el aumento prolongado de la presión toracoabdominal eleva la presión venosa y capilar materna, catisando a veces la "máscara equimótica" del parto.

PUJOS DIRIGIDOS.

Cuando la glotis está totalmente cerrada, cada pujo causa una elevación de la presión toracoabdominal o intrauterina de 50 a 100 mm Hg, mayor que cuando la glotis se mantiene abierta. Es lógico suponer que el pujo a glotis cerrada tiene un efecto expulsivo mayor sobre el feto. También son mayores las caìdas as producidas en la frecuencia cardíaca fetal y los disturbios causados en la hemodinamica maetrna.

METODOS PARA PUJAR, PARA MUJERES CON ANESTESIA PERIDURAL.

En el caso de mujeres con anestesia peridural en el periodo expulsivo, se recomienda retrasar la accion de pujar durante una o dos horas despues de la dilatacion total o hasta que la mujer recupere la necesidad sensorioal de pujar en los contextos que cuentesn con recursos disponibles para prolongar el periodo expulsivo y evaluar y controlar adecuadamente la hipoxia perinatal.

TECNICAS PARA PREVENIR EL TRAUMATISMO PERINEAL.

En el caso de mujeres en el periodo expulsivo, se recomienda tecnicas para reducir el traumatismo perineal y facilitar el nacimiento espontaneo, inclusive los masajes perineales , compresas tibias y conductas de proteccion activa del perineo, en funcion de las preferencias de la mujer y las opciones disponibles.

TECNICAS PARA PREVENIR EL TRAUMATISMO PERINEAL.

La evidencia existente sugiere que el masaje perineal puede aumentar la probabilidad de que se mantenga indemne el perineo y reducir el riesgo de desgarros perineales graves; que las compresas tibias perineales reducen los desgarros perineales de tercer y cuarto grado, y que es probable que un enfoque “de intervención” (protección) reduzca los desgarros perineales de primer grado. La evidencia relativa a la maniobra de Ritgen (traccionar con una mano del mentón del feto, entre el ano y el cóccix de la madre y colocar la otra mano en el occipucio del feto para controlar la velocidad del parto) es de un grado de certidumbre muy bajo.

POLITICA PARA LA EPISIOTOMIA.

No se recomienda el uso ampliado o de rutina de la episiotomia en mujeres que presentan un parto vaginal espontaneo.

PRESION DEL FONDO UTERINO.

No se recomienda la aplicacion de presion del fondo uterino para facilitar el parto durante el periodo expulsivo.

OTRAS ACCIONES DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO.

Verificar

• Un ambiente térmico neutro de la sala de parto entre 24 y 28 °C.
• El empleo de instrumentales estériles: 1 tijera y 2 pinzas para el cordón.
• La utilización de ropa limpia y/o estéril: 4 paños (1 bajo el periné materno, 1para recibir y secar al RN y 2 para envolver al RN). Además, 1 delantal impermeable, gorra, tapa boca y anteojo protector y guante.
• Comprobar que el equipo de reanimación neonatal básica este accesible y en funcionamiento (cuna radiante, tanque o boca de O2 con blender, bolsa autoinflable neonatal, equipo de aspiración, cánulas y laringoscopio).
• Todos los insumos y equipos necesarios para una reanimación neonatal completa deben ser verificados y estar preparados para cada parto, según la lista de verificación estandarizada

OTRAS ACCIONES DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO

Acciones

• Controlar latido cardiaco fetal cada 5 minutos entre contracciones.
• Monitorear los signos vitales de la mujer cada 30 minutos.
• Verificar el descenso y la rotación del polo cefálico (o pélvico).
• Atender a la mujer en su parto preferentemente en el mismo lugar (o cama) donde tuvo su trabajo de parto (no aplica si la sala de trabajo de parto está inaccesible al quirófano o impide la privacidad).
• Dialogar con la mujer en su idioma o buscar a alguien que pueda actuar de intérprete.
• Constatar que la mujer esté con ropa limpia.

OTRAS ACCIONES DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO.

Acciones.

• Asegurar la limpieza del lugar del parto.
• Atender el parto en la posición que la mujer elija.
• Cuidar el pudor y resguardar la privacidad de la mujer.
• Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina (VIM/VEV), es el recomendado para prevenir HPP. En entornos que no cuenten con oxitocina se recomienda el uso de otros uterotónicos inyectables (si corresponde, ergonovina, ergometrina/metilergometrina).
• Permitir a la mujer que puje cuando siente deseo (no forzarla), y evitar la compresión de la pared vaginal posterior, así como el uso de sustancias lubricantes.
• Realizar la amniotomía oportuna.
• Permitir que la cabeza corone espontáneamente protegiendo el periné con la maniobra de Ritgen (colocando los dedos de una mano en el periné para mantener flexionada la cabeza fetal y evitar su salida brusca) evitando que se distienda bruscamente, y alentando a que respire profundamente o que haga pequeños pujos con las contracciones.
• Limpiar la boca y nariz del recién nacido con un paño limpio al exteriorizarse la cabeza

OTRAS ACCIONES DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO.

Acciones.

• Exteriorizada la cabeza, palpar si hay cordón alrededor del cuello y si hay, reducirlo (si está flojo deslizarlo por encima de la cabeza y si está muy apretado pinzarlo y cortarlo antes de desenrollarlo del cuello).
• Permitir la rotación externa espontánea. z Facilitar la salida del hombro anterior y posterior protegiendo el periné.
• Después que el recién nacido nace secarlo con una sábana o compresa de campo limpia y seca, no retirar el unto sebáceo, ni secar las manos del RN. Colocarlo, siempre que esté completamente activo y reactivo, en posición prona en contacto piel con piel sobre el abdomen de la madre, allí puede ser cubierto con una sábana o manta seca y limpia. Para facilitar el apego precoz, el contacto piel con piel debe continuar por lo menos por una hora después del nacimiento.
• Confirmar la hora del nacimiento.
• Pinzar y cortar el cordón en forma oportuna no antes de los 1 minutos ni después de los 3 minutos. Pinzarlo y cortarlo, bajo estrictas técnicas de higiene y limpieza

ATENCIÒN DURANTE EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

UTEROTÒNICOS PROFILÀCTICOS.

1- Se recomienda para todos los nacimientos el uso de uterotonicos para prevenir la hemorragia post parto duranye el alumbramieno. 2- La oxiticina 10 UI, IM o EV es el medicamento uterotònico recomendado para prevenir la hemorragia posparto. 3- Para los entornos donde la oxitocina no està disponible, se recomienda el uso de otros uterotonicos inyectables, como la ergometrina / metilergometrina o la politerapia fija oxitocina y ergometrina o misoprostol por via oral 600 ug.

UTEROTÒNICOS PROFILÀCTICOS.

Las recomendaciones en cuanto al uso de ureterotónicos alternativos no hace que se deje de lado el objetivo de conseguir que el acceso a la oxitocina sea lo más amplio posible.Teniendo en cuenta las inquietudes expresadas anteriormente respecto a la distribución del misoprostol a nivel de la comunidad y respecto a la posibilidad de consecuencias graves de la administración previa al parto, el GDG hace hincapié en la capacitación de las personas que administran misoprostol y la vigilancia de las intervenciones de distribución en la comunidad con métodos científicamente sólidos y con los indicadores apropiados.

+ INFO

UTEROTÒNICOS PROFILÀCTICOS.

El GDG consideró el misoprostol oral (600 µg) un medicamento eficaz para la prevención de la HPP. Sin embargo, el GDG tuvo en cuenta los beneficios aportados por la oxitocina en comparación con el misoprostol en la prevención de la pérdida sanguínea, así como los mayores efectos adversos del misoprostol en comparación con la oxitocina. El GDG reconoció que no hay evidencia que indique que una dosis de 600 µg de misoprostol proporcione mayor eficacia que una dosis de 400 µg. Las dosis inferiores tienen un perfil de efectos secundarios menor, pero la eficacia de las dosis inferiores de misoprostol no se ha evaluado suficientemente

PINZAMIENTO TARDIO DEL CORDON UMBILICAL

Se recomienda el pinzamiento tardìo del cordon umbilical , no menos de 1 minuto despues del nacimiento , para mejores resultados de salud y nutriciòn para la madre y el bebè

TRACCION CONTROLADA DEL CORDON. TCC

Para los entornos en los que existen asistentes obstetricos especializados disponibles, se recomienda la traccion controlada del cordon para los partos vaginales si el prestador de atencion de salud y la parturienta consideran que una pequeña reduccion en la perdida de sangre y una pequeña reduccion en la duracion del alumbramiento son importantes.

MASAJE UTERINO.

No se recomienda el masaje uterino sostenido como una intervencion para prevenir la hemorragia posparto en mujeres a las que se les ha admimistrado oxitocina como medida profilactica.

MASAJE UTERINO.

Hay una falta de evidencia respecto a la función del masaje uterino para la prevención de la HPP cuando no se usan medicamentos uterotónicos, o si se emplea un medicamento uterotónico diferente de la oxitocina. La evaluación sistemática y frecuente del tono uterino continúa siendo una parte crucial de la atención inmediata después del parto, en especial para la optimización del diagnóstico temprano de la HPP

OTRAS ACCIONES DURANTE EL ALUMBRAMIENTO