Puerperio Fisiológico y Patológico

puerperio

Fisiológico y Patológico

Ginecología y ObstetriciaAlumno: Bautista García Yael Emiliano

¿qué es el puerperio?

Puerperio procede del latín (puer, niño + parus, parir).

Define el tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado no gestacional.

Su duración aproximada es de 40 días (6 semanas), y se divide en 3 etapas.

1. Puerperio inmediato: primeras 24 horas.

2. Puerperio mediato: desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es dada de alta del medio hospitalario (48 hrs a 7 días).

3. Puerperio tardío: El final coincide con la aparición de la primera menstruación (aprox 6 semanas).

"cuarto trimestre"

Refuerza la importancia de las 12 semanas posteriores al nacimiento. La consulta posparto integral incluye una valoración completa de los aspectos físicos, sociales y psicológicos de bienestar.

American College of Obstetricians and Gynecologists

PUERPERIO fisiológico

Involución Uterina

• Después del alumbramiento, el útero llega a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis, pero en las horas siguientes, asciende y alcanza el nivel del ombligo (aprox. gestación de 20 semanas.).

• Pesa 1 kg.

• Al final de la 1 semana, el útero tiene el tamaño de una gestación de 12 semanas.

• Su fondo se palpa inmediatamente por encima del pubis y pesa alrededor de 500g.

• Al final de la 2 semana, es un órgano intrapélvico. Peso alrededor de 350g.

• Al final de la 6 semana, su tamaño es casi igual que el del útero no gestante, siendo su peso de unos 100g.

• Entuertos que aparecen durante los 2 ó 3 primeros días y se acentúan con la lactancia (liberación de oxitocina).

• Los vasos sang. uterinos carecen de calibre de forma paulatina, hasta casi el del estado pregestacional.

• Los vasos sang. más grandes se obliteran por cambios hialinos; se reabsorben gradualmente y se reemplazan por otros más pequeños.

• .Los vestigios menores de los vasos más grandes pueden persistir durante años.

• Al final de la 1 semana, esta abertura se estrecha, el cuello uterino se engrosa y se reforma el canal endocervical

• El orificio cervical externo no recobra su apariencia pregrávida

• El epitelio cervical también sufre una remodelación considerable.

• El fondo del útero contraído se encuentra ligeramente por debajo de la cicatriz umbilical.

• Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo previo.

Apariencia común del cuello uterino de (A) nulíparas y (B) Multiparas

3. Loquios blancos/lechoso: a partir del 10° día, por el aumento de leucocitos. 5ª semana postparto, cesa la expulsión de loquios. Presencia alta de linfositos.

Loquios

Se trata de secreción postparto formada por decidua necrótica, sangre, restos de tejido de granulación y exudado de la superficie de la cavidad uterina. Identificar su duración, cantidad y aspecto.

1. Loquios rojos/hemáticos: duran de 2 a 3 días. Contienen sangre, fragmentos de membranas y restos fetales como lanugo, vermix o meconio.

2. Loquios rosados o serosos: aparecen después de 3 ó 4 días. Menos sangre y más exudado, leucocitos y decidua de degeneración grasa.

Cambios en la glandula mamaria

• La ingurgitación mamaria se produce entre el 3er y 4º día postparto.

• Aumento de la temperatura de carácter transitorio (duración de 4 a 16 horas), nunca superior a 24 horas.

• Calostro: primera secreción de la glándula mamaria en el puerperio. Se produce durante los 5 días antes o después del parto.

Contiene:

• Más minerales y proteínas (inmunoglobulinas, A)
• Menos azúcares y ácidos grasos Lactosa, ácidos grasos, agua, vitaminas

• Esta sustancia provoca el descenso de la GnRH y la supresión de su secreción pulsátil inhibiendo así la secreción de gonadotropinas e impidiendo la ovulación y mensturación.

• Los niveles elevados de prolactina inhiben la ovulación.

• La succión del pezón también estimula la secreción de oxitocina que provoca la contracción del pezón y salida de leche.

• Liberación de B- endorfina por succión del pezón.

• La B- endorfina inhibe también la secreción de dopamina que favorece la liberación de prolactina.

Regeneración del Endometrio

• La regeneración del endometrio se realiza alrededor de la 3 semana postparto, excepto en el lugar de implantación placentaria.

• La regeneración e involución de este tiene lugar entre la 8ª y 12° sem

Entre el 2º y 3º día postparto, la decidua se divide en 2 capas:

1. Superficial. Esta capa se necrosa y descama de forma progresiva, formando parte de los loquios. 2. Profunda. Su proliferación dará lugar al nuevo endometrio.

Canal de parto

El retorno de los tejidos al estado no gestacional inicia poco después del parto

• La vagina y sus estructuras de salida disminuyen de modo gradual de tamaño ≠ nulípara.

• La rugosidad comienza a reaparecer en la tercera semana, (menos notoria).

• El himen está representado por varias pequeñas marcas de tejido, que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes.

• El epitelio vaginal en estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar sino hasta las 4 a 6 semanas.

• Reanudación de la producción de estrógeno ovárico.

• Las laceraciones o el estiramiento del perineo pueden conducir a la relajación de la salida vaginal.

• Lesión del piso pélvico y el parto predispone al prolapso de órganos pélvicos.

Sistema Urinario

• La hiperfiltración glomerular normal en el embarazo persiste durante el puerperio, pero vuelve a los valores iniciales anteriores al embarazo a las dos semanas

• Los uréteres dilatados, hipotonicos y la pelvis renal vuelven a su estado anterior al embarazo 2 a 8 semanas después del parto.

• La incontinencia urinaria de esfuerzo durante el puerperio puede ocurrir en el 5% de las mujeres.

Sistema Urinario

• El tono de la vejiga está disminuido, una menor sensibilidad ante una mayor presión, mayor capacidad vesical, sobredistensión de la vejiga con incontinencia por rebosamiento y vaciamiento incompleto de la misma.

• La tasa de filtración glomerular persiste alta durante la 1ª semana.

• Durante los primeros 4-5 días tras el parto se produce un incremento de la diuresis de hasta 3 litros al día.

• La glucosuria fisiológica del embarazo, permanece durante la 1 semana postparto en el 20% de los casos.

• Casi el 50% tendrán proteinuria residual durante 1 ó 2 días tras el parto.

Pérdida de Peso

• Aumento de la concentración de sodio como consecuencia de la disminución de progesterona que aumenta la liberación de aldosterona.

• Tras el parto, se produce una pérdida media de 5kg, y unos 4kg durante el puerperio.

• Tras 6 meses después del parto, aproxima su peso al que tenía antes de comenzar el embarazo.

• Aquellas mujeres que incrementan su peso en más de 9 kg durante el embarazo presentarán aun mayor diferencia entre su peso de antes y después de la gestación.

Cambios Hematologicos

• La excesiva activación de los factores de coagulación, aumento del número de plaquetas, inmovilización y sepsis o traumatismo del parto puede aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas.

• Durante la gestación, se produce un aumento del volumen sanguíneo hasta alcanzar los 5-6 litros (4 litros en mujeres no gestantes).

• Este volumen se normaliza alrededor de la 3ª semana postparto.

Cambios Hematologicos

• La pérdida de sangre durante el parto, produce una reticulocitosis que es máxima en el 4º día postparto.

• El estrés produce una leucocitosis, que, sumada a la leucocitosis relativa del embarazo, hace que cifras de hasta 25.000 leucocitos por ml sea considerada normal.

• Los niveles de hierro sérico descienden en el por la eritropoyesis.

• La bradicardia es frecuente en los primeros días después del parto, además de un ligero aumento de la TA.

• El gasto cardíaco disminuye en un 30% en las dos semanas postparto y el volumen sistólico disminuye en un 20%.

Cambios Endocrinos

• Los niveles séricos de las hormonas placentarias descienden rápidamente después del alumbramiento

• BHCG:Desciende a menos de 1000 mUI/ml en 72 horas.

• Los niveles de progesterona disminuyen muy rápido tras el parto, alcanzando niveles menores que en la fase lútea al cuarto día del puerperio.

• Los niveles séricos de FSH y LH están muy disminuidos durante los 10-12 primeros días del postparto

• Si se produce lactancia materna, los niveles de gonadotropinas estarán disminuidos por la inhibición de la secreción de GnRH.

Puerperio patologico

Hrmorragia Puerperal

• Pérdidas hemáticas excesivas (más de 500-700 ml en el caso de parto vaginal y más de 1 I en el caso de cesárea) desde el final del alumbramiento hasta el final del puerperio.

• La frecuencia oscila entre el 5-8% y es la primera causa de transfusión obstétrica.

• Puede producir un cuadro de necrosis hipofisaria posparto por depleción brusca de volumen que cursa con hipogalactia, amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminución del vello pubiano y axilar y que recibe el nombre de síndrome de Sheehan.

Hemorragia Postparto precoz (antes de 24 hrs)

• Atonía Uterina

Es la causa más frecuente. Miometrio no se contrae, causando una hemorragia abundante al comprimir el fondo uterino.Los factores predisponentes son la manipulación uterina excesiva, el parto prolongado o precipitado, sobredistensión uterina, multiparidad, anestesia general, malformaciones uterinas, empleo de oxitocina, distensión vesical, abruptio placentae y placenta previa.

Lesiones del canal del parto (20%)

• Cérvix.

- Es la más frecuente, presentándose como una hemorragia de sangre roja tras la expulsión fetal que persiste aún con buena contracción uterina.

• Útero.

La rotura uterina es rara, siendo su causa más frecuente la dehiscencia de sutura de una cesárea anterior.

• Vagina.

Los desgarros de vagina pueden extenderse hasta el parametrio y si lesionan las arterias cervicales o uterinas a nivel del ligamento ancho requieren laparotomía.

• Vulva.

Existe el riesgo de formación de hematomas que pasan inadvertidos y que pueden producir una hipovolemia silente en el posparto.

• Restos placentarios (5-10%)

Su presencia es más frecuente en placentas con algún grado de acretismo, pero también puede verse en el caso de placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello uterino antes de haberse producido el alumbramiento.

• Coagulopatías

Son más frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia severa, embolias de líquido amniótico, grandes transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune y en la enfermedad de Von Willebrand.

• Hemorragia puerperal tardía (24 horas-6 semanas posparto)

La causa más frecuente es la retención de restos placentarios. Se diagnostica por la exploración (cuello entreabierto con útero subinvolucionado), ecografía y analítica. Se realiza legrado para la extracción de restos y goteo oxitocico.

Inversión uterina

Consiste en el prolapso del fondo uterino a través del cérvix debido a una excesiva tracción del cordón umbilical antes del alumbramiento. El diagnóstico es clínico mediante la observación de una masa endocervical/vaginal blanda con ausencia de globo uterino acompañado de dolor y hemorragia y en ocasiones shock por reacción vagal.

Infección posparto y puerperal

Se diagnostica por la presencia de una temperatura igual o superior a 38 °C en dos registros de temperatura separados, excluyendo las primeras 24 horas. Afecta al 6% de las puerperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obstétrico. Generalmente son infecciones polimicrobianas.

Endometritis

Es una inflamación infecciosa del endometrio (la capa interna del útero) y que suele aparecer en los primeros días después del parto. Factores: son lacésaria, rotura prematura de membranas de más 12 horas de evolución, partos prolongados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias nutritivas, obesidad. La clínica aparece entre el 2.º y 10.° día posparto con fiebre enpicos, loquios malolientes, útero subinvolucionado, doloroso a la palpación y leucocitosis. En casos severos hipotensión y shock séptico.

Mastitis

• Es una infección mamaria que aparece hacia el 3.er-4.° día del puerperio por fisuras en el pezón e infección por Estafilococo aureus procedente del neonato.

• La clínica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatías axilares. Puede evolucionar a absceso.

• Suele ser unilateral, más frecuente en primíparas, y casi exclusivamente en las lactantes.

¡referencias bibliográficas!

• Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. eds. Williams Obstetricia, 26e. McGraw Hill; 2021. Accessed junio 23, 2023. https://accessmedicina-mhmedical-com.pbidi.unam.mx:2443/content.aspx?bookid=3103&sectionid=263136591

• Benítez DGA. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Cambios en la madre durante el puerperio. Lactancia materna [Internet]. Complejo hospitalario universitario de Albacete. 28 de abril de 2010 [citado el 26 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.chospab.es/area_medica/obstetriciaginecologia/docencia/seminarios/2009-2010/sesion20100428_1.pdf

• Academia de estudios AMIR. Manual AMIR de Ginecología y Obstetricia. CDMX, México: academiaamir; 2013.