Estratificación de riesgo cardio

instituto mexicano del seguro socialunidad de medicina fisica y rehabilitacion sxxi rehabilitación cardica

estratificacion de riesgo

Evaluación clínca, de laboratorio y gabinete

Dra. Mónica hernández Martínez R3MR

Índice

INTRODUCCIÓN

biomarcadores

e. clinica

¿Y ahora?

e. de isquemia

utilidad

e, estabilidad electrica

e. función ventricular

prueba de esfuerzo

introducción

Tipo de riesgo Precisión y efectividad Dinámico

La evaluación inicial del estado clínico del paciente es un componente esencialCardiorrespiratorio, aparatos locomotor y neurológico . Para evaluar e incorporar adaptaciones

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nos interesa;

1. Progresión del proceso de aterosclerosis existencia de un síndrome coronario agudo 2. Mortalidad (sobre todo, secundaria a arritmias malignas) 3. Calidad de vida deteriorada 4. Presencia de eventos adversos durante la práctica del entrenamiento físico

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El objetivo es que los pacientes logren los beneficios fisiológicos, sintomáticos y psicológicos en un nivel bajo de riesgo

La estratificación del riesgo implica medidas de supervisión y monitorización adecuadas a la gravedad de cada paciente.

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El pronóstico del paciente que inicia la fase II va a depender fundamentalmente de la FEVI, de la prueba de esfuerzo para detectar isquemia residual y de la presencia de inestabilidad eléctrica

FEVI >30%

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si no se puede dispone de la capacidad funcional, esta variable no debe ser considerada en el proceso de la estratificación de riesgo. Se sugiere que, si el paciente es capaz de subir dos pisos de escaleras con adecuada tolerancia, se puede inferir que sucapacidad funcional es al menos moderada.

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EVALUACIÓN CLÍNICA

Historia clínicaedad, el sexo, el índice de masa corporal, el perímetro de cintura

Probabilidad Aplicación en prevención secundaria

Síntomas depresivosAumenta el riesgo de muerte subvita (RR 2,45)

Personalidad tipo D Desenlae combinado, (RR 4.7)

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iNFARTO AL MIOCARDIO COMPLICADO

Síntomas y antecedentes

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EVALUACIÓN de isquemia

MEDIANTE

• Prueba de ejercicio
• Gammagrafía cardíaca
• ecocardiografía con estrés

Si hay evidencia de isquemia en algún paciente, el primer paso es intentar revascularizar el territorio afectado. o la terapia apropiada

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EVALUACIÓN de La estabilidad eléctrica

La muerte por arritmias es frecuente en cardiopatas

electrocardiogramaprueba de esfuerzo Holter Potenciales tardio

El ejercicio aumenta el flujo parasimpático

Mayor riesgo de arritmias malignas

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Impacto de la estabilidad eléctrica en el riesgo de mortalidad

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EVALUACIÓN de LA FUNCIÓN VENTRICULAR

Función ventricular

Grado de daño miocardico

Mortalidad

Mediante la evaluacion clínica (síndrome de insuficiencia cardíaca) o paraclínicos como la ecocardiografía, la ventriculografía radioisotópica en equilibrio (VRIE), la resonancia magnética nuclear o el cateterismo cardíaco

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EVALUACIÓN mediante prueba de esfuerzo

Prueba de esfuerzo

Se necesita la integridad de prácticamente todos los sistemas

Tolerancia al ejercicio es un predictor de mortalidad Poder cardiaco en esfuerzo= porcentaje de VO2 alcanzado por la tensión arterial sistólica durante el máximo esfuerzo

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mortalidad a 5 años bajo riesgo (menor a 7%)riesgo moderado (14%) o riesgo alto (mayor al 35%).

Puntuaciones combinadas para predecir mortalidad a mediano y largo plazo.Puntuacion de Duke

presencia de isquemia (angina y desnivel del segmento ST) con el de la tolerancia al ejercicio (tiempo en protocolo de Bruce).

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biomarcadores

sustancias liberadas por el individuo en circunstancias especiales asociadas con desenlaces cardiovasculares

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¿Y ahora.....?

llevar a cabo todos los estudios en todos los pacientes es prácticamente imposible y sería sumaente ineficiente

Cada caso deberá ser individualizado en relación con la patología del paciente, con los recursos y con la experiencia

el tabaquismo activo emergió como el único predictor de eventos adversos durante las sesiones de entrenamiento físico

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AACVPR Stratification Algorithm for Risk of Event

1. Sin disfunción significativa del ventrículo izquierdo (FEVI mayor del 50%) 2. Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio 3. Infarto de miocardio, cirugía de revascularización miocárdica y angioplastia coronaria transluminal percutánea, no complicados 4. Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o signos/síntomas que indiquen isquemia posevento o isquemia posprocedimiento 5. Asintomático, incluyendo ausencia de ángor con el esfuerzo o en el período de recuperación 6. Presencia de respuesta hemodinámica normal durante el ejercicio y la recuperación 7. Capacidad funcional igual a 7 METS (en prueba ergométrica graduada realizada en cinta) o mayor* 8. Ausencia clínica de depresión

BAJO RIESGO

AACVPR Stratification Algorithm for Risk of Event

1. Disfunción ventricular izquierda moderada (FEVI entre 40 y 49%) 2. Signos/síntomas, incluyendo ángor en niveles altos de ejercicio (≥ 7 METs)* 3. Isquemia silente leve a moderada en el ejercicio o la recuperación (depresión del segmento ST < 2 mm) 4. Capacidad funcional 5-7 METs*

MODERADO RIESGO

AACVPR Stratification Algorithm for Risk of Event

1. Disfunción grave de la función del ventrículo izquierdo (FEVI menor del 40%) 2. Sobrevivientes de un paro cardíaco o muerte súbita 3. Arritmias ventriculares complejas en reposo, en el ejercicio o la recuperación 4. Infarto de miocardio o cirugía cardíaca complicadas con shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva y/o signos/síntomas de isquemia posprocedimiento 5. Respuesta hemodinámica anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la tensión arterial o descenso de la tensión arterial sistólica, o incompetencia cronotrópica) o recuperación (como hipotensión severa posejercicio) 6. Capacidad funcional inferior a 5 METs* 7. Síntomas y/o signos incluido ángor en bajo nivel de ejercicio (< 5 METs) o en el período de recuperación 8. Infradesnivel del segmento ST significativo (≥ 2 mm) en el ejercicio o la recuperación 9. Presencia clínica de depresión

ALTO RIESGO

utilidad de la evaluación

Tiempo:Evento coronario, durante las primeras seis semanas; Angioplastia, durante los primeros seis meses; cirugía de revascularización, dentro del primer año.

• estratificación de riesgo como criterio para elegir el tipo de supervisión médica

gran parte de las complicaciones ocurrieron en los que habían sido estratificados como de bajo riesgo

Todo paciente con enfermedad cardiovascular presenta el riesgo de sufrir un evento de paro cardiorrespiratorio

El paciente con mayor riesgo de presentar alguna complicación durante el ejercicio físico es aquel que no ha sido estudiado previamente

Cada paciente deberá ser revisado antes de comenzar cada sesión de entrenamiento.

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hipertensión arterial descontrolada (> 160/95)

infección aguda (gastrointestinal, de vías respiratorias o urinarias, etc.)

ingerir todos sus medicamentos

hipoglucemia, falta de ayuno adecuado (al menos 2 horas después de una comida principal)

datos de insuficiencia cardíaca descompensada

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correcta dosificación del entrenamiento

suficientemente intensa pero sin comprometer la seguridad del paciente -es decir, sin incrementar su riesgo

la supervisión clínica complementaria puede ser más importante que la supervisión del trazo electrocardiográfico de forma aislada, aunque no la sustituye .

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La monitorización del ECG no garantiza necesariamente ni la eficacia ni la seguridad, es uno de varios métodos y técnicas disponibles que se pueden utilizar para la supervisión clínica OBJETIVOS:

• detectar arritmias peligrosas u otros cambios significativos
• en el ECG
• monitorear el cumplimiento de la prescripción de ejercicio, especialmente con respecto a la frecuencia cardíaca
• aumentar la autoconfianza del paciente

Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 5ta ED. AACPR. 2004

Pacientes con menor riesgo de eventos relacionados con el ejercicio

• La supervisión médica directa mínimo de 6 a 18 sesiones de ejercicio o 30 días posteriores al evento o procedimiento, comenzando con un monitoreo continuo de electrocardiograma (ECG) y disminuyendo según corresponda
• No debe haber desarrollo o progresión de signos y síntomas anormales o intolerancia al ejercicio

Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 5ta ED. AACPR. 2004

Pacientes con mediano riesgo de eventos relacionados con el ejercicio

• La supervisión directa durante un mínimo de 12 a 24 sesiones de ejercicio o 60 días posteriores al evento o procedimiento

Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 5ta ED. AACPR. 2004

Pacientes con ALTO riesgo de eventos relacionados con el ejercicio

• La supervisión directa del ejercicio por parte del personal debe realizarse durante un mínimo de 18 a 36 sesiones de ejercicio o 90 días posteriores al evento o al procedimiento

Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 5ta ED. AACPR. 2004

¡MUCHASGRACIAS!