Instrumentos Laparoscópicos

UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLIVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO

CATEDRA: Enfermería Quirúrgica Del Adulto Y Adulto Mayor DOCENTE: Lic. David Santiago Agualongo Chela ESTUDIANTE: Erika Palmira Grefa Andi CICLO: 5to "B" PERIODO ACADÉMICO: Mayo -Septiembre 2023

Instrumentos laparoscópicos

La aplicación de la cirugía laparoscópica a diferentes patologías ha motivado el desarrollo de una importante tecnología que tiende a dar respuesta a las necesidades de cada técnica quirúrgica.

El EQUIPAMIENTO

Conjunto de elementos que usa el cirujano para acceder al abdomen y realizar la cirugía (disecar, cortar, suturar, coagular,

Preparar el paciente

• La preparación variará de acuerdo al tipo de cirugía a realizar.
• En cirugías laparoscópicas se requieren de anestesia general, es necesario un ayuno preoperatorio.
• Es recomendable la colocación de una sonda nasogástrica en la inducción anestésica

Posición del equipo quirúrgico.

Posición del paciente

La principal finalidad es promover el acceso al sitio quirúrgico y debe ser realizado de forma correcta para garantizar la seguridad del paciente y prevenir complicaciones.

Al momento de realizar el neumoperitoneo el paciente debe estar en posición supina estricta. Se colocará al paciente en la posición acorde al procedimiento a realizar

Una vez que todos los trócares se encuentran en su lugar, el equipo quirúrgico toma la posición según el procedimiento a realizar.

Tener en cuenta la fijación adecuada del paciente a la camilla para evitar desplazamientos o caídas al forzar un determinado decúbito

Procedimientos del abdomen superior, como: colecistectomía, fundoplicaturas, acalasia, manga gástrica, cirugías del páncreas, se realizan con el cirujano entre las piernas del enfermo

Complicaciones derivadas a la posición del paciente son lesiones del plexo braquial por la hiperextensión del miembro superior, lesiones por compresión del nervio femoral por la abducción de los muslos.

3. Distender el abdomen

• Para acceder a la patología a tratar por laparoscopía, el cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen
• Se logra con la realización de un neumoperitoneo con insuflación controlada de anhídrido carbónico.
• El mismo separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la inserción del primer trocar y la creación del campo quirúrgico.

a) Neumoinsuflador electrónico.

Es un instrumento electrónico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a presión y flujo predeterminado.

• Permitir establecer una presión predeterminada intra-abdominal.
• Inyectar CO2 a un flujo continuo.
• Mantener constante la presión intraabdominal.
• Permitir monitorear en forma constante y dinámica.

Riesgos

• La embolia gaseosa, puede lleva al colapso cardiovascular súbito, con profundas secuelas neurológicas y una mortalidad del 28,5%

• A nivel respiratorio produce una reducción significativa en la compliance y un aumento en la presión de la vía aérea

• Pueden ser causas por otras complicaciones como anafilaxia, neumotórax, eventos coronarios y hemorragia.

• La hipertensión abdominal mantenida puede causar una disminución del retorno venoso por la vena cava inferior y un aumento en la resistencia vascular

c) Aguja de Veress

b) Elección del gas para el neumoperitoneo.

• Se utiliza para establecer un neumoperitoneo antes de la cirugía laparoscópica.
• Consiste en una aguja biselada y filosa de 2mm de diámetro, en el interior hay una cánula roma con un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje del gas a insuflar
• Existen agujas descartables y no descartables.
• Miden 12 cm. de largo, hay también largas de 15 cm. para obesos y cortas para uso en cirugía pediátrica.

• El CO2 es el gas preferido por ser 200 veces más difusible que el O2,
• Es rápidamente eliminado del cuerpo a través de los pulmones y no tener problemas de combustión.
• El NO2 se absorbe en solo el 68% de lo que se reabsorbe el CO2.
• La única ventaja es que tiene un efecto analgésico y disminuye el dolor durante las laparoscopías diagnósticas bajo anestesia local.

4) Acceder a la cavidad

a) Acceso cerrado: que ya mencionamos con la descripción de la aguja de Veress. b) Acceso abierto: es la entrada directa a la cavidad sin crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar una vez que este se encuentre en el abdomen colocado bajo visión directa.

• Existen varias formas de realizarlo, como la técnica de Hasson, técnica de Escandinavia o la técnica Fielding.
• Tecnica de Hasson consiste en una incisión con bisturí, en la región infraumbilical de tres centímetros de longitud hasta el peritoneo.
• Se hace una apertura de 1 cm, se colocan puntos de reparo en los bordes, serven para fijar el trocar y cerrar la brecha peritoneal.

Trocar de Hasson utilizado en la técnica abierta de neumoperitoneo

Existen trocares metálicos reutilizables y descartables

Instrumental de acceso

Los trocares son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por el cual se introducen la óptica y los distintos instrumentos.

Riesgos con la entrada de trócares: La introducción del primer trocar, por hacerse “a ciegas”, es el más peligroso y debe colocarse con una fuerza contenida, para evitar lesionar cualquier órgano intraabdominal, retroperitoneal o de grandes vasos

• El trocar está compuesto de una cánula externa ó camisa y punzón de punta cónica, roma o piramidal que facilita la introducción del trocar.
• Los trocares son de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de diámetro interno.

Modo de tomar el trocar para su introducción

5) Visisualizar la cavidad

a) Fuente de luz fría.

Existen tres tipos de fuentes de luz: Halógena, de Xenón y de luz LED.

• Las halogenadas son eficaces y económicas, consta de dos bombillas de tungsteno halógeno de 250 W
• La xenón, con lámparas de 175 y 300W, tienen una luz más blanca, mejor distribución y una duración promedio de 600 a 1000 horas.
• Luz LED es una fuente de luz constituida por un emisor de electrones que liberan energía en forma de fotones, las ventajas son durabilidad de 30.000 horas, bajo consumo de energía y ser un producto ecológico

Los procedimientos laparoscópicos requieren de una fuente luminosa que proporcione una intensidad de luz dentro de la cavidad abdominal, que permita la visualización de todos los elementos anatómicos sobre los que se va a actuar

Mantenimiento:

• Evitar los ángulos de 90 º o menores y las rotaciones de la fibra.
• Evitar que la intensidad de la luz dañe la retina al dar directamente sobre el ojo
• Limpiar el extremo distal de la fibra con algodón embebido en alcohol
• Limpiar la cobertura plástica externa del cable con un agente desinfectante poco agresivo.

b) Fibra óptica

• La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio por medio de la fibra óptica
• Este es un conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio

• “Luz fría”, es importante tener en cuenta: transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras.
• El inconveniente es su fragilidad especialmente a los movimientos de torsión.

Representa los ojos del cirujanoa . Más utilizada es la óptica de 10 mm. de 0°y 30°

c) Laparoscopio

Existen distintos tipos de laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan.

Consiste en disponer dentro de la camisa central, lentes cilíndricas, separadas entre sí por cámaras de aire, que refractan la luz y mejoran la visión

FOCO:

• El foco debe ser ubicado a una distancia aproximada de 5 cm. del punto enfocado ya que la mayor parte del tiempo tenemos la óptica a esa distancia del blanco.

BALANCE DE BLANCO:

• Debe ser hecho antes de introducir la cámara dentro de la cavidad abdominal

• Al hacer el balance de blanco colocando cualquier objeto blanco frente a la óptica, la cámara censa ese objeto blanco como referencia y ajusta sus tres colores primarios para hacer un color blanco puro y natural.

d) Cámara de video.

1. La cámara de video para cirugía laparoscópica es uno de los instrumentos más importantes y debe ser de buena calidad, alta resolución, pequeña y liviana
2. Permite obtener imágenes de la anatomía biliar durante una colecistectomía laparoscópica, identificar el tejido linfático regional durante una resección oncológica

f) Registro de las imágenes

e) Monitor

Los sistemas modernos hd vienen, con un sistema de grabación, puede ser manejado por el cirujano desde el cabezal de la cámara. Permiten la captura de fotos y videos que pueden ser almacenados en tarjetas de almacenamiento, pen-drives, o discos rígidos.

Los monitores de grado médico tienen la ventaja de imágenes más precisas gracias a un mejor manejo de escalas de rojos y a un mayor brillo que además perdura en el tiempo, pero con un costo muy superior a las pantallas de tv comerciales

6) OPERAR

ACCESOS:

• Trócares

• Tijera Metzenbaum laparoscópica

El instrumental básico para realizar cirugía laparoscópica puede clasificarse de acuerdo a su función en instrumentos de: * Acceso * Disección * Exposición * Prehensión * Corte y hemostasia * Oclusión * Aguja de Veress.

Instrumentos de disección:  *

• Hook

• Endodisector: Maryland laparoscópica



• Endotijera: Metzenbaum laparoscópica 
• Cánula de aspiración-irrigación

Instrumentos de oclusión:

• Pinza tractora
• Pinza clipadora reusable o automática descartable. Clips (grapas).

• Ligadura laparoscópica: endoloop

Instrumentos de prehensión:

• Pinzas tractoras: graspers atraumáticos
• Pinzas extractoras: grasper con dientes (pinza cocodrilo

Instrumentos de separación: 

• Endo separadores de raíces divergentes 
• Endo separadores de rama articulada

Instrumentos de Síntesis:

• Portagujas laparoscópico. Agujas.
• Sutura mecánica laparoscópica
• Pinza Clipadora
• Ligadura endoscópica
• Baja nudos

Pinzas tractoras Instrumentos de hemostasia y corte:

• Hook
• Pinzas disectoras
• Pinza bipolar
• Pinza armónica

b) Tijeras

a) Pinzas

Se utilizan a cielo abierto, por lo que se encuentran variedades con punta roma o aguda, con movimiento de una o 2 ramas, rectas o curvas, fuertes o delicadas y la “pico de loro” permite la mejor visión.

• Existen múltiples tipos de pinzas con punta fina, redondeada, rectas o curvas.
• Con dientes o sin como las Kocher o Allis, de prensión fuerte como las “cocodrilo” o más suave y atraumática como Maryland
• Manitos o las palmetas, se usan en ginecología, las fenestradas tipo Babcock, para prensión de vísceras huecas,

d) Cánula de aspiración - irrigación

c) Instrumentos de disección

• Se usa para irrigar, aspirar y limpiar la cavidad abdominal durante una laparoscopía.
• Presenta un sistema de doble paso o mecanismo de trompeta conectado a la bomba de aspiración y frasco de irrigación
• Descartables o reutilizables, mantienen el campo quirúrgico limpio, libre de humo o líquidos que puedan impedir una visualización clara

Están representados por los disectores de ReddickOlsen y ganchos de disección o Hook.

f) Grapadoras lineales y circulares

e) Clipadora

Es una pinza de 10 mm de diámetro, que se utiliza para la colocación de clips o grapas.

• Son instrumentos que se puede conseguir diéresis, exéresis, síntesis y hemostasia a la vez
• Suturan herméticamente con grapas metálicas o de plástico
• Facilitan técnicas como ligaduras de vasos grandes, bronquios, resecciones con sellado de parénquima pulmonar, anastomosis de vísceras huecas

Existen aplicadores descartables provistos de 20 clips que se cargan en forma automática.

h) Separadores

g) Portaagujas

Separadores hepáticos o retractores: Son los encargados de la retracción de las vísceras para obtener un buen campo operatorio. Existen diversos tipos en el mercado, descartables y reusables, de 5 y 10 mm.

Es el instrumento adecuado para realizar sutura endocavitaria o intrabdominal. Sirve para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener la sutura y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm de diámetro

i) Endoloop

Es un lazo de ligadura , hemostático que se puede usar para pedicular lesiones polipoideas, miomas, trompas, vasos epiplóicos o el apéndice cecal, para facilitar su corte y resección.

Monopolar: La corriente eléctrica sale del generador para ser aplicada al tejido por un electrodo positivo (hook) y regresa al generador de energía a través de un electrodo negativo llamado placa paciente, colocado en la piel para recolectar los electrones.

7) Hemostasia

a) Con electricidad

ELECTROCAUTERIO: Es un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia. Con él se puede realizar hemostasia por coagulación y corte electroquirúrgico de los tejido

Bipolar: No usa el paciente como tierra. El generador transmite la corriente alterna a través de un cable y unas pinzas especiales cuyas puntas están aisladas

c) Riesgos

b) Bisturí ultrasónico

Son ondas sonoras o mecánicas longitudinales de más de 20.000 ciclos por segundo. Capaces de propa- garse en cualquier medio (líquido, sólido, gaseoso), y pueden ser controladas para que produzcan corte o coagulación

Las lesiones intraoperatorias producidas por la electricidad pueden ser muy graves.

1. La mayoría está en relación con el uso de electricidad monopolar, cuando el Hook toma contacto con otras estructuras a través del instrumental metálico o cuando se forman puentes de tejido que trasmiten el calor.
2. También pueden producirse chispas, intraabdominales cuando está regulado el electrocauterio con mucha intensidad de corriente.