CAS CLINIQUE
Refus de traitement
JOUER
Un jeu proposé par l'Espace de Réflexion Ethique Bourgogne - Franche-Comté
AVERTISSEMENT
Ce jeu est une étude de cas interactive. L'objectif est de vous apporter des éléments théoriques et réflexifs face à une situation concrète de refus de traitement. Nous tenons à rappeler qu'il est à usage personnel et qu'il ne vient en aucun cas se substituer à une formation en éthique de la santé.
guide du joueur
Pour obtenir des informations complémentaires :
Pour revenir en arrière :
Pour passer à la page suivante :
Pour passer un appel :
Pour voir un élément :
Pour aller dans un lieu :
COMMENCER
Vous êtes Hélène, interne en oncologie
10
Internes
12
Ce matin, vous êtes (comme d'habitude...) un peu en retard. La ponctualité et vous, ça fait deux ! Vous arrivez d'un pas pressé dans le service et vous vous dirigez dans le bureau des internes.
Il est déjà 8h45 et vous avez une première consultation à 9h00. Il est temps pour vous de consulter le dossier de votre prochaine patiente. Quatre éléments sont à retrouver dans le bureau !
Il est 9h00. Vous allez chercher Mme PAYET dans la salle d'attente et vous vous rendez dans la salle de consultation.
Notes
Choisissez les questions que vous souhaitez poser à Mme PAYET
Comment allez-vous après cette première cure de chimiothérapie ?
Avez-vous ressentis des symptômes particuliers ?
Avez-vous observé une variation de votre poids depuis notre dernière consultation ?
Poursuivre la consultation de la patiente
On ne peut pas dire que je sois en pleine forme... Et puis je dois dire que je ne me suis vraiment pas sentie en phase avec moi-même durant ce traitement.
Mme PAYET
La cure m'a occasionnée des nausées pendant 1 semaine, mais heureusement, depuis que je prends des gelules de curcuma, elles ont cessées enfin, jusqu'à ce matin. En revanche, les diarrhées, elles, sont toujours présentes !
Mme PAYET
J'ai perdu 1 kg. Il faut dire qu'entre les nausées et les diarrhées, j'ai eu beaucoup moins d'appétit.
Mme PAYET
Vous m'avez indiqué ne pas vous être sentie en phase avec vous-même et avoir pris des traitements alternatifs... Est-ce que vous pourriez m'en dire plus ?
Vous
Dès le début de la chimio, j'ai pris des gelules de spiruline, de curcuma et un peu de thé vert pour atténuer les effets secondaires. J'ai également ressenti le besoin de me recalibrer, mieux faire circuler les énergies de mon corps et pour cela, j'ai fait des séances d'acupuncture et de magnétisme qui m'ont bien aidées, et je continue encore maintenant.
Mme PAYET
D'accord, alors nous devons parler maintenant des interactions médicamenteuses entre votre prochaine cure de chimiothérapie et les traitements alternatifs que vous prenez.
Vous
Comme je vous l'ai dit, je ne me suis pas sentie en phase avec moi-même durant ce traitement. La chimiothérapie ne me correspond pas. Je pense qu'il n'y a pas de hasard, ce cancer est arrivé à un moment de ma vie où les choses n'étaient pas toutes roses. Et j'ai moins prêté attention à mon corps...
Mme PAYET
Et vous savez ce qu'on dit, le corps s'exprime par la maladie lorsqu'on ne l'écoute plus. J'ai beaucoup pratiqué la méditation durant cette période difficile, ce qui m'a permis de me recentrer sur moi-même et me rendre compte que je ne voulais plus faire subir à mon corps ces séances de chimiothérapie. Je préfère qu'on m'opère directement et continuer mes traitements naturels, qui montrent leurs effets.
Mme PAYET
Ecoutez, les résultats cliniques sont bons, la mastite a diminué visuellement. Si vous souhaitez avoir une chance de guérir, il faut que vous poursuiviez la chimiothérapie avant votre opération ; il n'y a malheureusement pas d'autre alternative.
Vous
Je comprends votre position mais j'ai bien réfléchi et je ne souhaite pas poursuivre la chimiothérapie. Je préfère donc que nous parlions de l'opération lors de notre prochain rendez-vous.
Mme PAYET
Appeler
Votre consultation est terminée. Vous appelez le médecin senior, Dr Georges, pour lui expliquer la situation.
Accéder au staff
Activez le son pour entendre la conversation
Vous interrogez le médecin sur la démarche à adopter dans ce cas là.
Bonjour Hélène ! Je viens de présenter la situation de Mme PAYET, on peut directement commencer.
Médecin Senior
Médecin Senior
Assistante Sociale
Cadre de santé
Infirmière
Psychologue
Vous effectuez un tour de table afin de recueillir les avis de chacun sur la situation. Associez les paroles de chaque membre à l'indication qui lui correspond.
commencer
quelques définitions avant de commencer
Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Il s'agit de respecter les choix, la liberté de décision d'une personne ; ce principe oblige à prendre en considération les capacités morales et intellectuelles du patient à participer au processus décisionnel.
- La Justice : Il s'agit d'agir de façon équitable, de donner les mêmes chances à tous, dans un contexte social et économique donné. Le principe de justice rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : Il s'agit de la visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Il s'agit du fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien. Ce principe concentre l'esprit du médecin, lui dictant l'obligation de ne pas exposer le malade au péril d'avoir à subir un mal qui ne serait pas la contrepartie du rétablissement de sa santé.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
TOUR DE TABLE
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Si je peux me permettre, on ne peut pas la laisser arrêter ! On est tous conscients que si elle ne continue pas son traitement, elle met sa vie en danger !
Infirmière
Recueil d'informations complémentaires
Principe de Bienfaisance
Par ces paroles, l'infirmière met en avant ce qu'il serait bon de faire dans une visée de guérison de la patiente.
Si je peux me permettre, on ne peut pas la laisser arrêter ! On est tous conscients que si elle ne continue pas son traitement, elle met sa vie en danger !
Infirmière
Cliquez sur le cadre de santé à côté de l'infirmière pour poursuivre le tour de table
Si je peux me permettre, on ne peut pas la laisser arrêter ! On est tous conscients que si elle ne continue pas son traitement, elle met sa vie en danger !
Infirmière
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
On ne peut tout de même pas l'obliger à poursuivre la chimio ! Si elle souhaite arrêter, il faut respecter son choix.
Recueil d'informations complémentaires
Cadre de Santé
Principe d'Autonomie
Par ces paroles, le cadre de santé met en avant l'autonomie de Mme Payet et son droit de refuser un traitement, même au péril de sa vie.
On ne peut tout de même pas l'obliger à poursuivre la chimio ! Si elle souhaite arrêter, il faut respecter son choix.
Cadre de Santé
Cliquez sur le médecin à côté du cadre de santé pour poursuivre le tour de table
On ne peut tout de même pas l'obliger à poursuivre la chimio ! Si elle souhaite arrêter, il faut respecter son choix.
Cadre de Santé
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Oui... En plus on manque d'infirmières en ce moment, ça pourrait libérer du temps.
Recueil d'informations complémentaires
Médecin Senior
Principe de Justice
Le médecin senior réfléchit ici à la juste allocation des ressources, dans un contexte de tension dans les ressources humaines hospitalières.
Oui... En plus on manque d'infirmières en ce moment, ça pourrait libérer du temps.
Médecin Senior
Cliquez sur l'assistante sociale à côté du médecin pour poursuivre le tour de table
Oui... En plus on manque d'infirmières en ce moment, ça pourrait libérer du temps.
Médecin Senior
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Après, je me demande si la patiente a vraiment compris les enjeux de l'arrêt de cette chimiothérapie.
Recueil d'informations complémentaires
Assistante Sociale
Degré de compréhension du patient
L'assistante sociale s'intéresse ici au degré de compréhension de Mme Payet pour s'assurer que sa décision est éclairée.
Après, je me demande si la patiente a vraiment compris les enjeux de l'arrêt de cette chimiothérapie.
Assistante Sociale
Cliquez sur la psychologue à côté de l'assistante sociale pour poursuivre le tour de table
Après, je me demande si la patiente a vraiment compris les enjeux de l'arrêt de cette chimiothérapie.
Assistante Sociale
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Mais vous croyez que c'est grave si elle poursuit ses traitements alternatifs ?
Recueil d'informations complémentaires
Psychologue
Recueil d'informations complémentaires
La psychologue est ici à la recherche d'informations sur l'interaction entre la chimiothérapie et l'utilisation de médicaments à base de plantes pour mieux appréhender la situation.
Mais vous croyez que c'est grave si elle poursuit ses traitements alternatifs ?
Psychologue
Oups... Ce n'est pas la bonne association !
Revoir les définitions des différentes possibilités
Il y a effectivement des interactions médicamenteuses entre la chimiothérapie et ses traitements alternatifs mais de toute façon, cette question ne se pose pas puisque Mme Payet semble déterminée à arrêter le protocole. Seulement, elle ne pourra pas guérir sans chimio et vu la clinique, aucun chirurgien ne voudra l'opérer... Et en même temps, je ne peux pas l'obliger...
Vous
Dans cette situation complexe, quels sont selon vous les principes éthiques en tension ?
Justice
Autonomie
Bienfaisance
Non-Malfaisance
La situation de Mme Payet est problématique pour vous car elle met en tension deux principes éthiques :
L'autonomie de la patiente, c'est-à-dire le respect de la décision de Mme PAYET qui a reçu une information éclairée sur sa situation médicale.
La bienfaisance, c'est-à-dire la visée du bien de la patiente, qui est caractérisée ici par le fait de vouloir tout mettre en oeuvre afin que Mme PAYET ait le plus de chances de guérir de sa pathologie.
Comment agir dans cette situation ?
Situation de Mme PAYET
Après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, vous allez rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. Vous allez ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties.
Si Mme PAYET reste sur ses positions, vous lui laisserez le temps de prendre sa décision. Il est fortement conseillé de solliciter un deuxième avis médical voire de l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle obtienne toutes les informations concernant les enjeux de l'arrêt des traitements sur son opération. Vous l'informerez qu'elle peut revenir sur son choix à tout moment.
Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative pourra être envisagée si Mme PAYET maintient son refus.
A retenir
Une situation de refus de traitement va mettre en tension l'autonomie du patient et la bienfaisance du praticien/de l'équipe soignante. Face à une telle situation, le praticien va d'abord évaluer :
La compréhension de l'information par la patiente : la clarté de l'information au regard de sa situation médicale et des traitements proposés et si besoin, reformuler avec un vocabulaire adapté ;
Les enjeux : la compréhension des risques encourus, les représentations et attentes associées aux soins
& Le contexte social , culturel, psychologique et
familial du patient : isolement, influences extérieures, croyances, contraintes et charges familiales, etc. afin de comprendre les raisons du refus ;
La possibilité d'aménager les traitements prenant en compte les souhaits du patient.
Par la suite, il va chercher une médiation, avec l'accord du patient, auprès de ses proches, de son médecin traitant, etc.
A l'issue de cette médiation :
Si le patient reste sur ses positions : le praticien lui donne la possibilité de prendre un temps de réflexion et lui propose un deuxième avis médical. S'il maintient son refus et que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital alors le médecin est obligé de proposer un soulagement des symptômes et une prise en charge palliative. Si le patient revient sur ses positions : il peut reprendre sa prise en charge.
Un refus de soin a un caractère dynamique, adaptatif et évolutif. Il ne peut se décliner d'emblée de façon binaire : c'est une invitation à construire une position médiane, qui tienne compte des valeurs de chacun.
Source : SFPO (2014), Refus de soins en oncologie chez l'adulte.
Merci de votre participation !
Retrouvez des ressources documentaires sur les tensions éthiques autour du refus de traitement sur notre site Internet !
CONSULTER
Ce jeu vous a été proposé par l'Espace de Réflexion Ethique Bourgogne - Franche-Comté
Par la suite, il va chercher une médiation, avec l'accord du patient, auprès de ses proches, de son médecin traitant, etc.
A l'issue de cette médiation :
Si le patient reste sur ses positions : le praticien lui donne la possibilité de prendre un temps de réflexion et lui propose un deuxième avis médical. S'il maintient son refus et que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital alors le médecin est obligé de proposer un soulagement des symptômes et une prise en charge palliative. Si le patient revient sur ses positions : il peut reprendre sa prise en charge.
Un refus de soin a un caractère dynamique, adaptatif et évolutif. Il ne peut se décliner d'emblée de façon binaire : c'est une invitation à construire une position médiane, qui tienne compte des valeurs de chacun.
Source : SFPO (2014), Refus de soins en oncologie chez l'adulte.
De façon générale
Face à une situation de refus de soin, le praticien va d'abord évaluer :
La compréhension de l'information par la patiente : la clarté de l'information au regard de sa situation médicale et des traitements proposés et si besoin, reformuler avec un vocabulaire adapté ;
Les enjeux : la compréhension des risques encourus, les représentations et attentes associées aux soins.
Le contexte social, culturel, familial et psychologique du patient : isolement, influences extérieures, contraintes et charges familiales, etc.
La possibilité d'aménager les traitements prenant en compte les souhaits du patient.
Dans cette situation
Après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, vous allez rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. Vous allez ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties.
Si Mme PAYET reste sur ses positions, vous lui laisserez le temps de prendre sa décision. Vous pourrez également solliciter un deuxième avis médical voire l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle obtienne toutes les informations concernant les enjeux de l'arrêt des traitements sur son opération. Vous l'informerez qu'elle peut revenir sur son choix à tout moment.
Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative pourra être envisagée si Mme PAYET maintien son refus.
Dans cette situation
Après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, vous allez rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. Vous allez ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties.
Si Mme PAYET maintient son refus, vous pouvez lui laisser le temps de prendre sa décision et vous l'informerez qu'elle peut revenir sur son choix à tout moment. Vous pouvez solliciter un deuxième avis médical voire l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle puisse avoir toutes les informations concernant les enjeux de l'arrêt du traitement sur son opération.
Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative peut être envisagée si Mme PAYET reste sur ses positions.
Que faire lorsque l'on est confrontés à un refus de traitement ?
Dans le cas de Mme PAYET
De façon générale
Que faire dans cette situation ?
Voir le protocole général face à un refus de traitement
Voir l'explication pour le cas de Mme PAYET
Vers quel choix vous orienteriez-vous dans cette situation ?
Accepter son choix et arrêter le suivi de Mme PAYET
Contraindre Mme PAYET à poursuivre le protocole
Autre
Il est impossible de contraindre Mme PAYET à poursuivre le protocole. Mme PAYET n'ayant aucune déficience intellectuelle et n'étant pas sous un régime juridique particulier, vous ne disposez d'aucun recours pour vous opposer à sa décision.
En effet, selon l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique "toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient."
Même si Mme PAYET est déterminée à arrêter le protocole, c'est-à-dire qu'elle refuse un traitement au risque de sa vie, vous devez poursuivre son suivi avec une prise en charge palliative.
En effet, selon l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique "toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient."
Dans cette situation, après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, on va rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités pour la patiente de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. On va ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties. Si Mme PAYET maintient son refus, on va lui laisser le temps de cheminer. On peut solliciter un deuxième avis médical voire l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle comprenne les enjeux de l'arrêt du traitement sur son opération. Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative peut être envisagée si Mme PAYET reste sur ses positions.
Face à une situation de refus de soins, la praticien va d'abord évaluer :
La compréhension de l'information par la patiente : la clarté de l'information au regard de sa situation médicale et des traitements proposés et si besoin, reformuler avec un vocabulaire adapté ;
Les enjeux : la compréhension des risques encourus, les représentations et attentes associées aux soins.
Le contexte social, culturel, familial et psychologique du patient : isolement, influences extérieures, contraintes et charges familiales, etc.
La possibilité d'aménager les traitements prenant en compte les souhaits du patient.
Par la suite, le praticien va chercher une médiation, avec l'accord du patient, auprès de ses proches, de son médecin traitant, etc.
A l'issue de cette médiation :
Si le patient reste sur ses positions : le praticien lui donne la possibilité de prendre un temps de réflexion et lui propose un deuxième avis médical. S'il maintient son refus et que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital alors le médecin est obligé de proposer un soulagement des symptômes et une prise en charge palliative. Si le patient revient sur ses positions : il peut reprendre sa prise en charge.
Un refus de soin a un caractère dynamique, adaptatif et évolutif. Il ne peut se décliner d'emblée de façon binaire : c'est une invitation à construire une position médiane, qui tienne compte des valeurs de chacun.
Source : SFPO (2014), Refus de soins en oncologie chez l'adulte.
Aussi, après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET avec des personnes extérieures (sectes, proches), deux situations vont s'offrir à nous :
La patiente reste sur ses positions : il est alors conseillé de demander un deuxième avis médical, d'orienter la patiente vers le chirurgien afin qu’elle comprenne qu'elle ne pourra pas être opérée sans la chimiothérapie. La médecine narrative peut être mobilisée afin (à réécrire - inverse) les concepts à Mme PAYET et des médiateurs peuvent également être sollicités pour réexpliquer la situation en termes profanes (des proches, le naturopathe). Après l'ensemble de ces éléments, si elle maintient son souhait d'arrêter le protocole, on ne l'abandonne pas mais on poursuit avec une prise en charge palliative.La patiente revient sur ses positions et reprend le protocole.
Dans cette situation, après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET avec des personnes extérieures (sectes, proches), deux situations vont s'offrir à nous :
La patiente reste sur ses positions : il est alors conseillé de demander un deuxième avis médical, d'orienter la patiente vers le chirurgien afin qu’elle comprenne qu'elle ne pourra pas être opérée sans la chimiothérapie. La médecine narrative peut être mobilisée afin de faire comprendre les concepts à Mme PAYET et des médiateurs peuvent également être sollicités pour réexpliquer la situation en termes profanes (des proches, le naturopathe). Après l'ensemble de ces éléments, si elle maintient son souhait d'arrêter le protocole, on ne l'abandonne pas mais on poursuit avec une prise en charge palliative.La patiente revient sur ses positions et reprend le protocole.
Une troisième voie est possible en cas de refus de soin : la négociation du refus mais cela semble peu probable dans cette situation.
RAPPEL
09h00 : Consultation Mme PAYET - Salle 10
définition des possibilités
- Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Le respect des choix, de la liberté de décision d'une personne.
- La Justice : Le fait de traiter chaque personne de façon équitable ; ce principe rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit également intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : La visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Le fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
- Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
- Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
définition des possibilités
- Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Le respect des choix, de la liberté de décision d'une personne.
- La Justice : Le fait de traiter chaque personne de façon équitable ; ce principe rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit également intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : La visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Le fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
- Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
- Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
définition des possibilités
- Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Le respect des choix, de la liberté de décision d'une personne.
- La Justice : Le fait de traiter chaque personne de façon équitable ; ce principe rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit également intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : La visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Le fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
- Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
- Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
définition des possibilités
- Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Le respect des choix, de la liberté de décision d'une personne.
- La Justice : Le fait de traiter chaque personne de façon équitable ; ce principe rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit également intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : La visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Le fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
- Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
- Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
définition des possibilités
- Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Le respect des choix, de la liberté de décision d'une personne.
- La Justice : Le fait de traiter chaque personne de façon équitable ; ce principe rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit également intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : La visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Le fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
- Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
- Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
Les différentes possibilités
- Les principes de l'éthique biomédicale :
- L'Autonomie : Le respect des choix, de la liberté de décision d'une personne.
- La Justice : Le fait de traiter chaque personne de façon équitable ; ce principe rappelle que pour être éthique, la décision médicale doit également intégrer en elle le critère du coût des soins administrés au patient.
- La Bienfaisance : La visée du bien pour la personne ; ce principe enjoint le praticien a toujours se soucier d'accomplir un bien en faveur du patient.
- La Non-malfaisance : Le fait de ne pas vouloir poursuivre quelque chose qui pourrait faire plus de mal que de bien.
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
- Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
- Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
Jeu Immersif - Refus de traitement
Espace Ethique
Created on June 2, 2023
L'EREBFC vous propose une étude de cas interactive autour d'une situation de refus de traitement. Une façon de sensibiliser à la démarche de réflexion éthique et à l'appréhension d'un refus de traitement.
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CAS CLINIQUE
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AVERTISSEMENT
Ce jeu est une étude de cas interactive. L'objectif est de vous apporter des éléments théoriques et réflexifs face à une situation concrète de refus de traitement. Nous tenons à rappeler qu'il est à usage personnel et qu'il ne vient en aucun cas se substituer à une formation en éthique de la santé.
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Ce matin, vous êtes (comme d'habitude...) un peu en retard. La ponctualité et vous, ça fait deux ! Vous arrivez d'un pas pressé dans le service et vous vous dirigez dans le bureau des internes.
Il est déjà 8h45 et vous avez une première consultation à 9h00. Il est temps pour vous de consulter le dossier de votre prochaine patiente. Quatre éléments sont à retrouver dans le bureau !
Il est 9h00. Vous allez chercher Mme PAYET dans la salle d'attente et vous vous rendez dans la salle de consultation.
Notes
Choisissez les questions que vous souhaitez poser à Mme PAYET
Comment allez-vous après cette première cure de chimiothérapie ?
Avez-vous ressentis des symptômes particuliers ?
Avez-vous observé une variation de votre poids depuis notre dernière consultation ?
Poursuivre la consultation de la patiente
On ne peut pas dire que je sois en pleine forme... Et puis je dois dire que je ne me suis vraiment pas sentie en phase avec moi-même durant ce traitement.
Mme PAYET
La cure m'a occasionnée des nausées pendant 1 semaine, mais heureusement, depuis que je prends des gelules de curcuma, elles ont cessées enfin, jusqu'à ce matin. En revanche, les diarrhées, elles, sont toujours présentes !
Mme PAYET
J'ai perdu 1 kg. Il faut dire qu'entre les nausées et les diarrhées, j'ai eu beaucoup moins d'appétit.
Mme PAYET
Vous m'avez indiqué ne pas vous être sentie en phase avec vous-même et avoir pris des traitements alternatifs... Est-ce que vous pourriez m'en dire plus ?
Vous
Dès le début de la chimio, j'ai pris des gelules de spiruline, de curcuma et un peu de thé vert pour atténuer les effets secondaires. J'ai également ressenti le besoin de me recalibrer, mieux faire circuler les énergies de mon corps et pour cela, j'ai fait des séances d'acupuncture et de magnétisme qui m'ont bien aidées, et je continue encore maintenant.
Mme PAYET
D'accord, alors nous devons parler maintenant des interactions médicamenteuses entre votre prochaine cure de chimiothérapie et les traitements alternatifs que vous prenez.
Vous
Comme je vous l'ai dit, je ne me suis pas sentie en phase avec moi-même durant ce traitement. La chimiothérapie ne me correspond pas. Je pense qu'il n'y a pas de hasard, ce cancer est arrivé à un moment de ma vie où les choses n'étaient pas toutes roses. Et j'ai moins prêté attention à mon corps...
Mme PAYET
Et vous savez ce qu'on dit, le corps s'exprime par la maladie lorsqu'on ne l'écoute plus. J'ai beaucoup pratiqué la méditation durant cette période difficile, ce qui m'a permis de me recentrer sur moi-même et me rendre compte que je ne voulais plus faire subir à mon corps ces séances de chimiothérapie. Je préfère qu'on m'opère directement et continuer mes traitements naturels, qui montrent leurs effets.
Mme PAYET
Ecoutez, les résultats cliniques sont bons, la mastite a diminué visuellement. Si vous souhaitez avoir une chance de guérir, il faut que vous poursuiviez la chimiothérapie avant votre opération ; il n'y a malheureusement pas d'autre alternative.
Vous
Je comprends votre position mais j'ai bien réfléchi et je ne souhaite pas poursuivre la chimiothérapie. Je préfère donc que nous parlions de l'opération lors de notre prochain rendez-vous.
Mme PAYET
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Votre consultation est terminée. Vous appelez le médecin senior, Dr Georges, pour lui expliquer la situation.
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Vous interrogez le médecin sur la démarche à adopter dans ce cas là.
Bonjour Hélène ! Je viens de présenter la situation de Mme PAYET, on peut directement commencer.
Médecin Senior
Médecin Senior
Assistante Sociale
Cadre de santé
Infirmière
Psychologue
Vous effectuez un tour de table afin de recueillir les avis de chacun sur la situation. Associez les paroles de chaque membre à l'indication qui lui correspond.
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quelques définitions avant de commencer
Les principes de l'éthique biomédicale :
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
Le degré de compréhension du patient : la vérification que le patient a parfaitement compris les informations délivrées par le praticien.
Le recueil d'informations complémentaires : la recherche d'éléments permettant au professionnel de santé d'appréhender une réflexion globale de la situation du patient.
TOUR DE TABLE
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Si je peux me permettre, on ne peut pas la laisser arrêter ! On est tous conscients que si elle ne continue pas son traitement, elle met sa vie en danger !
Infirmière
Recueil d'informations complémentaires
Principe de Bienfaisance
Par ces paroles, l'infirmière met en avant ce qu'il serait bon de faire dans une visée de guérison de la patiente.
Si je peux me permettre, on ne peut pas la laisser arrêter ! On est tous conscients que si elle ne continue pas son traitement, elle met sa vie en danger !
Infirmière
Cliquez sur le cadre de santé à côté de l'infirmière pour poursuivre le tour de table
Si je peux me permettre, on ne peut pas la laisser arrêter ! On est tous conscients que si elle ne continue pas son traitement, elle met sa vie en danger !
Infirmière
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
On ne peut tout de même pas l'obliger à poursuivre la chimio ! Si elle souhaite arrêter, il faut respecter son choix.
Recueil d'informations complémentaires
Cadre de Santé
Principe d'Autonomie
Par ces paroles, le cadre de santé met en avant l'autonomie de Mme Payet et son droit de refuser un traitement, même au péril de sa vie.
On ne peut tout de même pas l'obliger à poursuivre la chimio ! Si elle souhaite arrêter, il faut respecter son choix.
Cadre de Santé
Cliquez sur le médecin à côté du cadre de santé pour poursuivre le tour de table
On ne peut tout de même pas l'obliger à poursuivre la chimio ! Si elle souhaite arrêter, il faut respecter son choix.
Cadre de Santé
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Oui... En plus on manque d'infirmières en ce moment, ça pourrait libérer du temps.
Recueil d'informations complémentaires
Médecin Senior
Principe de Justice
Le médecin senior réfléchit ici à la juste allocation des ressources, dans un contexte de tension dans les ressources humaines hospitalières.
Oui... En plus on manque d'infirmières en ce moment, ça pourrait libérer du temps.
Médecin Senior
Cliquez sur l'assistante sociale à côté du médecin pour poursuivre le tour de table
Oui... En plus on manque d'infirmières en ce moment, ça pourrait libérer du temps.
Médecin Senior
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Après, je me demande si la patiente a vraiment compris les enjeux de l'arrêt de cette chimiothérapie.
Recueil d'informations complémentaires
Assistante Sociale
Degré de compréhension du patient
L'assistante sociale s'intéresse ici au degré de compréhension de Mme Payet pour s'assurer que sa décision est éclairée.
Après, je me demande si la patiente a vraiment compris les enjeux de l'arrêt de cette chimiothérapie.
Assistante Sociale
Cliquez sur la psychologue à côté de l'assistante sociale pour poursuivre le tour de table
Après, je me demande si la patiente a vraiment compris les enjeux de l'arrêt de cette chimiothérapie.
Assistante Sociale
Principe d'Autonomie
Principe de Justice
Principe de Bienfaisance
Principe de Non-Malfaisance
Degré de compréhension du patient
Mais vous croyez que c'est grave si elle poursuit ses traitements alternatifs ?
Recueil d'informations complémentaires
Psychologue
Recueil d'informations complémentaires
La psychologue est ici à la recherche d'informations sur l'interaction entre la chimiothérapie et l'utilisation de médicaments à base de plantes pour mieux appréhender la situation.
Mais vous croyez que c'est grave si elle poursuit ses traitements alternatifs ?
Psychologue
Oups... Ce n'est pas la bonne association !
Revoir les définitions des différentes possibilités
Il y a effectivement des interactions médicamenteuses entre la chimiothérapie et ses traitements alternatifs mais de toute façon, cette question ne se pose pas puisque Mme Payet semble déterminée à arrêter le protocole. Seulement, elle ne pourra pas guérir sans chimio et vu la clinique, aucun chirurgien ne voudra l'opérer... Et en même temps, je ne peux pas l'obliger...
Vous
Dans cette situation complexe, quels sont selon vous les principes éthiques en tension ?
Justice
Autonomie
Bienfaisance
Non-Malfaisance
La situation de Mme Payet est problématique pour vous car elle met en tension deux principes éthiques :
L'autonomie de la patiente, c'est-à-dire le respect de la décision de Mme PAYET qui a reçu une information éclairée sur sa situation médicale.
La bienfaisance, c'est-à-dire la visée du bien de la patiente, qui est caractérisée ici par le fait de vouloir tout mettre en oeuvre afin que Mme PAYET ait le plus de chances de guérir de sa pathologie.
Comment agir dans cette situation ?
Situation de Mme PAYET
Après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, vous allez rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. Vous allez ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties.
Si Mme PAYET reste sur ses positions, vous lui laisserez le temps de prendre sa décision. Il est fortement conseillé de solliciter un deuxième avis médical voire de l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle obtienne toutes les informations concernant les enjeux de l'arrêt des traitements sur son opération. Vous l'informerez qu'elle peut revenir sur son choix à tout moment.
Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative pourra être envisagée si Mme PAYET maintient son refus.
A retenir
Une situation de refus de traitement va mettre en tension l'autonomie du patient et la bienfaisance du praticien/de l'équipe soignante. Face à une telle situation, le praticien va d'abord évaluer :
La compréhension de l'information par la patiente : la clarté de l'information au regard de sa situation médicale et des traitements proposés et si besoin, reformuler avec un vocabulaire adapté ;
Les enjeux : la compréhension des risques encourus, les représentations et attentes associées aux soins
& Le contexte social , culturel, psychologique et
familial du patient : isolement, influences extérieures, croyances, contraintes et charges familiales, etc. afin de comprendre les raisons du refus ;
La possibilité d'aménager les traitements prenant en compte les souhaits du patient.
Par la suite, il va chercher une médiation, avec l'accord du patient, auprès de ses proches, de son médecin traitant, etc.
A l'issue de cette médiation :
Si le patient reste sur ses positions : le praticien lui donne la possibilité de prendre un temps de réflexion et lui propose un deuxième avis médical. S'il maintient son refus et que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital alors le médecin est obligé de proposer un soulagement des symptômes et une prise en charge palliative. Si le patient revient sur ses positions : il peut reprendre sa prise en charge.
Un refus de soin a un caractère dynamique, adaptatif et évolutif. Il ne peut se décliner d'emblée de façon binaire : c'est une invitation à construire une position médiane, qui tienne compte des valeurs de chacun.
Source : SFPO (2014), Refus de soins en oncologie chez l'adulte.
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Retrouvez des ressources documentaires sur les tensions éthiques autour du refus de traitement sur notre site Internet !
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Par la suite, il va chercher une médiation, avec l'accord du patient, auprès de ses proches, de son médecin traitant, etc.
A l'issue de cette médiation :
Si le patient reste sur ses positions : le praticien lui donne la possibilité de prendre un temps de réflexion et lui propose un deuxième avis médical. S'il maintient son refus et que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital alors le médecin est obligé de proposer un soulagement des symptômes et une prise en charge palliative. Si le patient revient sur ses positions : il peut reprendre sa prise en charge.
Un refus de soin a un caractère dynamique, adaptatif et évolutif. Il ne peut se décliner d'emblée de façon binaire : c'est une invitation à construire une position médiane, qui tienne compte des valeurs de chacun.
Source : SFPO (2014), Refus de soins en oncologie chez l'adulte.
De façon générale
Face à une situation de refus de soin, le praticien va d'abord évaluer :
La compréhension de l'information par la patiente : la clarté de l'information au regard de sa situation médicale et des traitements proposés et si besoin, reformuler avec un vocabulaire adapté ;
Les enjeux : la compréhension des risques encourus, les représentations et attentes associées aux soins.
Le contexte social, culturel, familial et psychologique du patient : isolement, influences extérieures, contraintes et charges familiales, etc.
La possibilité d'aménager les traitements prenant en compte les souhaits du patient.
Dans cette situation
Après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, vous allez rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. Vous allez ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties.
Si Mme PAYET reste sur ses positions, vous lui laisserez le temps de prendre sa décision. Vous pourrez également solliciter un deuxième avis médical voire l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle obtienne toutes les informations concernant les enjeux de l'arrêt des traitements sur son opération. Vous l'informerez qu'elle peut revenir sur son choix à tout moment.
Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative pourra être envisagée si Mme PAYET maintien son refus.
Dans cette situation
Après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, vous allez rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. Vous allez ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties.
Si Mme PAYET maintient son refus, vous pouvez lui laisser le temps de prendre sa décision et vous l'informerez qu'elle peut revenir sur son choix à tout moment. Vous pouvez solliciter un deuxième avis médical voire l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle puisse avoir toutes les informations concernant les enjeux de l'arrêt du traitement sur son opération.
Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative peut être envisagée si Mme PAYET reste sur ses positions.
Que faire lorsque l'on est confrontés à un refus de traitement ?
Dans le cas de Mme PAYET
De façon générale
Que faire dans cette situation ?
Voir le protocole général face à un refus de traitement
Voir l'explication pour le cas de Mme PAYET
Vers quel choix vous orienteriez-vous dans cette situation ?
Accepter son choix et arrêter le suivi de Mme PAYET
Contraindre Mme PAYET à poursuivre le protocole
Autre
Il est impossible de contraindre Mme PAYET à poursuivre le protocole. Mme PAYET n'ayant aucune déficience intellectuelle et n'étant pas sous un régime juridique particulier, vous ne disposez d'aucun recours pour vous opposer à sa décision.
En effet, selon l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique "toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient."
Même si Mme PAYET est déterminée à arrêter le protocole, c'est-à-dire qu'elle refuse un traitement au risque de sa vie, vous devez poursuivre son suivi avec une prise en charge palliative.
En effet, selon l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique "toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient."
Dans cette situation, après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET, on va rechercher les éléments qui la conduisent à refuser le traitement et évaluer les possibilités pour la patiente de poursuivre la chimiothérapie, tout en continuant les thérapies alternatives. On va ensuite proposer une prise en charge qui pourrait convenir aux deux parties. Si Mme PAYET maintient son refus, on va lui laisser le temps de cheminer. On peut solliciter un deuxième avis médical voire l'orienter vers le chirurgien afin qu'elle comprenne les enjeux de l'arrêt du traitement sur son opération. Sachant que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital, une prise en charge palliative peut être envisagée si Mme PAYET reste sur ses positions.
Face à une situation de refus de soins, la praticien va d'abord évaluer :
La compréhension de l'information par la patiente : la clarté de l'information au regard de sa situation médicale et des traitements proposés et si besoin, reformuler avec un vocabulaire adapté ;
Les enjeux : la compréhension des risques encourus, les représentations et attentes associées aux soins.
Le contexte social, culturel, familial et psychologique du patient : isolement, influences extérieures, contraintes et charges familiales, etc.
La possibilité d'aménager les traitements prenant en compte les souhaits du patient.
Par la suite, le praticien va chercher une médiation, avec l'accord du patient, auprès de ses proches, de son médecin traitant, etc.
A l'issue de cette médiation :
Si le patient reste sur ses positions : le praticien lui donne la possibilité de prendre un temps de réflexion et lui propose un deuxième avis médical. S'il maintient son refus et que l'arrêt des traitements engage son pronostic vital alors le médecin est obligé de proposer un soulagement des symptômes et une prise en charge palliative. Si le patient revient sur ses positions : il peut reprendre sa prise en charge.
Un refus de soin a un caractère dynamique, adaptatif et évolutif. Il ne peut se décliner d'emblée de façon binaire : c'est une invitation à construire une position médiane, qui tienne compte des valeurs de chacun.
Source : SFPO (2014), Refus de soins en oncologie chez l'adulte.
Aussi, après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET avec des personnes extérieures (sectes, proches), deux situations vont s'offrir à nous :
La patiente reste sur ses positions : il est alors conseillé de demander un deuxième avis médical, d'orienter la patiente vers le chirurgien afin qu’elle comprenne qu'elle ne pourra pas être opérée sans la chimiothérapie. La médecine narrative peut être mobilisée afin (à réécrire - inverse) les concepts à Mme PAYET et des médiateurs peuvent également être sollicités pour réexpliquer la situation en termes profanes (des proches, le naturopathe). Après l'ensemble de ces éléments, si elle maintient son souhait d'arrêter le protocole, on ne l'abandonne pas mais on poursuit avec une prise en charge palliative.La patiente revient sur ses positions et reprend le protocole.
Dans cette situation, après avoir vérifié le niveau de compréhension et le degré d’autonomie de Mme PAYET avec des personnes extérieures (sectes, proches), deux situations vont s'offrir à nous :
La patiente reste sur ses positions : il est alors conseillé de demander un deuxième avis médical, d'orienter la patiente vers le chirurgien afin qu’elle comprenne qu'elle ne pourra pas être opérée sans la chimiothérapie. La médecine narrative peut être mobilisée afin de faire comprendre les concepts à Mme PAYET et des médiateurs peuvent également être sollicités pour réexpliquer la situation en termes profanes (des proches, le naturopathe). Après l'ensemble de ces éléments, si elle maintient son souhait d'arrêter le protocole, on ne l'abandonne pas mais on poursuit avec une prise en charge palliative.La patiente revient sur ses positions et reprend le protocole.
Une troisième voie est possible en cas de refus de soin : la négociation du refus mais cela semble peu probable dans cette situation.
RAPPEL
09h00 : Consultation Mme PAYET - Salle 10
définition des possibilités
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
définition des possibilités
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
définition des possibilités
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
définition des possibilités
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
définition des possibilités
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.
Les différentes possibilités
Sources : Beauchamp & Childress (1979), Les principes de l'éthique biomédicale. Le Coz (2007), Petit traité de la décision médicale.