Copia - EPOC

TEMA 12

29 MAYO 2023

R1MF MYRIAM HERNANDEZ PAZ DR. LUIS ALBERTO LIZÁRRAGA BAZÁN MBMI

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Enfisema Pulmonar y Bronquitis Crónica

Enfisema Pulmonar y Bronquitis Crónica

Enfisema Pulmonar y Bronquitis Crónica

DEFINICION DE EPOC

“Trastorno pulmonar heterogéneo, caracterizado por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, expectoración y/o agudizaciones) secundarios a alteraciones de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o los alvéolos (enfisema) que provocan obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo (pero no siempre) progresiva”.

En algunos estudios se utiliza la obstrucción al flujo aéreo «leve» como variable indicativa de EPOC inicial  ERROR no tods los pacientes parten de una función maxima normal en su juventud, es decir, algunos nunca pulmonarpadecen una forma “leve” de la enfermedad en cuanto a la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo

EPOC LEVE

EPOC. TIPOS

EPOC INICIAL

El término “inicial” indica cercanía al comienzo de un proceso. Dado que la EPOC puede aparecer en las primeras etapas de la vida y tardar mucho tiempo en manifestarse clínicamente.

se refiere directamente a la edad cronológica del paciente

PRE - EPOC

EPOC. TIPOS

EPOC JOVENES

En algunos estudios se utiliza la obstrucción al flujo aéreo «leve» como variable indicativa de EPOC inicial  ERROR no tods los pacientes parten de una función maxima normal en su juventud, es decir, algunos nunca pulmonarpadecen una forma “leve” de la enfermedad en cuanto a la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo

FR GENÉTICOS

EPOC. Factores de Riesgo

Déficit de α1-antitripsina

FR AMBIENTALES

El tabaquismo La exposición laboral La contaminación aérea

FR GENERO

EPOC. Factores de Riesgo

las mujeres presentan más disnea, peor estado de salud y mayor incidencia de agudizaciones, aun cuando la obstrucción al flujo aéreo es similar

FR NIVEL SOCIOECONÓMICO

La pobreza y el bajo nivel socioeconómico se asocian con obstrucción al flujo aéreo y mayor riesgo de EPOC

FR ASMA

EPOC. Factores de Riesgo

estudios señalan que el asma y la atopia en la primera infancia pueden ser importantes factores de riesgo de EPOC en la edad adulta

FR INFECCIONES

Las infecciones respiratorias graves en la infancia se asocian con una reducción de la función pulmonar y un incremento de la sintomatología respiratoria en la edad adulta

Agudizaciones/exacerbaciones:Empeoramiento abrupto de sintomas respiratorios .Multimorbilidad --> otras enfermedades recurrentes influyendo en la situación clinica y pronóstico, que no dependen de la gravedad de la obstrucción al flijo aéreo Ambas requieren tratamiento específico**

Epoc. Clínica

Los enfermos de EPOC pueden referir:DisneaTos c/s expectoraciónSibilanciasOpresión torácica Fatiga

EPOC. Fisiopatología

La severidad de la limitación del flujo aéreo en EPOC está asociada a: • Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por neutrófilos • Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por macrófagos • Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por linfocitos --> Desencadenan una respuesta inmune adaptativa.

NARIZ // BOCA // LARINGE // VÍAS AÉREAS CENTRALES

• En estos sitios las partículas inhaladas tienen suficiente tiempo de abandonar la corriente de aire que fluye y chocan con las paredes de las vías aéreas.

Lo que ocasiona:

• Daño directo por estrés oxidativo
• Daño indirecto por desencadenar una respuesta inflamatoria

EPOC. Fisiopatología

EPOC. Fisiopatología

0EPOC. Espirometria

ESPIROMETRIA EN EPOC

ESPIROMETRIA Valores mas importantes: –VEF1 : Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo. –CVF : Capacidad vital Forzada –Relación vef1/cvf –Fef 25-75 o Femf

EPOC. Evaluación inicial del paciente

determinar si hay multimorbilidad y de qué tipo

conocer los antecedentes de agudizaciones moderadas y graves como mejor indicador del riesgo de agudizaciones futuras

definir la naturaleza y la magnitud de los síntomas

determinar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo (grados espirométricos GOLD basados en el valor de FEV1

Una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante espirometría, la evaluación inicial del paciente tiene por objeto orientar su tratamiento.

Para ello es necesario:

El grupo E (“exacerbaciones) es el resultado de la fusión de los anteriores grupos C y D

EPOC. Evaluación inicial combinada "ABCD" A "ABE"

Los grupos A y B siguen siendo los mismos. Este cambio afecta a las recomendaciones iniciales de tratamiento farmacológico que se discuten mas adelante. El valor práctico de esta propuesta debe validarse mediante investigación clínica.

Debido al impacto clínico de las agudizaciones, GOLD 2023 modifica la herramienta de evaluación inicial «ABCD» de las ediciones anteriores y propone una clasificación de tres grupos (ABE).

Puede ser útil para descartar otros diagnósticos (fibrosis pulmonar, bronquiectasias, pleuropatías) y/o confirmar la presencia de comorbilidades relevantes (cancer de pulmón, cardiomegalia o cifoescoliosis).

EPOC.

1. signos de hiperinsuflación pulmonar (aplanamiento del diafragmático y aumento del espacio retroesternal)
2. hiperclaridad pulmonar y afilamiento periférico precoz del calibre vascular (“prunning”).

Dignóstico por imagen

RADIOGRAFIA DE TORAX

Establece algunas alteraciones radiológicas características de EPOC

EPOC.

Dignóstico por imagen

EPOC.

1. La presencia, gravedad y distribución del enfisema se asocia a un declive más rápido del FEV1, mayor mortalidad y riesgo elevado de cáncer de pulmón
2. 30% de los enfermos de EPOC tienen bronquiectasias, que se asocian con agudizaciones más frecuentes y una mayor mortalidad
3. Las comorbilidades como calcificaciones de arterias coronarias, ensanchamiento de la arteria pulmonar o pérdida de densidad ósea, sea cual sea la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.

Dignóstico por imagen

TAC

“LA GOLD 2023 recomienda obtener un TAC torácico en pacientes con EPOC que:

• presenten agudizaciones persistentes
• síntomas desproporcionados para el grado de limitación del flujo aéreo
• obstrucción grave del flujo aéreo con hiperinsuflación importante y atrapamiento aéreo
• así como en los que reúnan los criterios para el cribado del cáncer de pulmón

(básicamente EPOC en fumadores o exfumadores)“.

Objetivo del manejo de EPOC

1. Prevenir la progresión
2. Aliviar síntomas
3. Mejorar la tolerancia al ejercicio
4. Mejorar el estado de salúd
5. Prevenir y tratar exacerbaciones
6. Prevenir y tratar complicaciones
7. Reducir mortalidad
8. Minimizar eféctos colaterales del tratamiento

• Por eso es importante educar y formar tanto a los pacientes como a los profesionales; además, es necesario hacer revisiones periódicas de que el paciente está haciendo un uso efectivo de los mismos.

Elección y uso adecuado de los inhaladores

• El tratamiento inhalado es fundamental en los pacientes con EPOC, siendo importante que los sepan manejar correctamente para un mejor beneficio.

EPOC.

Tratamiento Farmacológico

NO recomienda el uso de LABA + CI en pacientes con EPOC. Si hay indicación de un CI, la triple terapia (LABA + LAMA + CI) es superior LABA + CI, por lo que representa la primera opción

PACIENTES DEL GRUPO E

tratamiento inicial la doble broncodilatación LAMA + LABA, excepto en aquellos enfermos que tengan ≥300 eosinófilos/μl en sangre, en los que puede valorarse la terapia triple (LABA + LAMA + corticoide inhalado (CI))

tratamiento con dos broncodilatadores de acción prolongada (un agonista adrenérgico β2 o LABA; y un antagonista muscarínico o LAMA)

PACIENTES DEL GRUPO B

PACIENTES DEL GRUPO A

mismo que en ediciones anteriores (un broncodilatador, preferiblemente de larga acción).

11.

Tratamiento farmacológico inicial

Los BC aumentan el FEV1 y/o modifican otras variables espirométricas. Alteran el tono del músculo liso de las vías respiratorias y las mejoras en el flujo espiratorio reflejan el ensanchamiento de las vías respiratorias en lugar de cambios en el retroceso elástico pulmonar. Mejoran la capacidad de ejercicio, la calidad de vida pero no el curso de la enfermedad ni tiene impacto en mortalidad Efectos adversos: taquicardia, arritmias, tremor, hipokalemia (taquifilaxis)

Los agonistas β2 de acción corta (SABA), a veces asociados con anticolinérgicos de acción corta (SAMA), están indicados en el tratamiento de un episodio de agudización de la EPOC.

BRONCODILATADORES

• Salbutamol en aerosol 100 µg, 2 atomizaciones c/8hrs
• Terbutalina tabletas 5mg cada 8 horas
• Salbutamol/ipratropio en aerosol 100 µg/20 µg, 1-2 inhalaciones cada 8 hrs
• Salmeterol en aerosol 25µg, 2 atomizaciones c/8hrs / c/12hrs
• Budesónida/Formoterol en aerosol 80µg /4.5 µg, 2 inhalaciones cada 12 hrs
• Salmeterol/Fluticasona en aerosol 50µg/500 µg, 1 inhalacion cada 12 hrs

BRONCODILATADORES-IMSS

• Bromuro de Ipratropio en aerosol 20 µg 1-2 inhalaciones c/8 hrs
• Salbutamol/ipratropio en aerosol 100 µg/20 µg, 1-2 inhalaciones c/8 hrs
• Bromuro de Tiotropio Capsulas aerosol 18 µg, 1 inhalaciones c/24 hrs

ANTIMUSCARINICOS-IMSS

• AMINOFILINA SOL. Iv 250mg ampolleta 6 mg/kg por 30 min
• TEOFILINA tab vo 100 mg 1 c/24 hrs

METILXANTINAS-IMSS

Los corticosteroides suprimen la inflamación pulmonar pero también inhiben las respuestas inmunes y la eliminación de patógenos.

• Budesónida inhalación 200 µg, 1 c/24 hrs
• Budesonida con formoterol, 160µg /4.5µg cada inhalación 1 c/24 hrs
• Fluticasona inhalación 50 µg 2 c/24 hrs
• Beclometasona inhalación 250 µg 1 c/24 hrs
• Salmeterol/Fluticasona, Atomizacion de 50µg/500 µg, 1 c/12 hrs

CORTICOIDES-IMSS

¿Cuándo emplear corticoesteroides inhalados en EPOC en combinación con LAMA? USAR: - Historia de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC - >2 exacerbaciones moderadas al año - Eosinófilos en sangre >300 - Historia concomitante de asma CONSIDERAR USO: - 1 exacerbación moderada de EPOC al año - Eosinófilos en sangre entre 100 y 300 células/mcgL NO EMPLEAR: - Eventos repetidos de neumonía - Eosinófilos en sangre menor a 100 células/mcgL - Historia de infección por micobateria

Glucocorticoesteroides Sistémicos: solo recomendados en exacerbaciones ( NO a largo plazo).Inhalados: Solo en aquellos pacientes que demuestran una respuesta espirometrica, o én los que tiene exacerbaciones frecuentes. (budesonida, fluticasona, beclometazona, etc.)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LAS EXACERBACIONES • Coninhibidoresdefosfodiesterasa• Roflumilast (Este es el que se comercializa en México) • Cilomilast

MANEJO DE EPOC: TODOS LOS ESTADIOS • Evitar agentes Nocivos - Dejar de fumar - Reducción de la contaminación en el hogar. - Reducción de la exposición ocupacional • Vacunación anti - Influenza - vacunación antineumococcica

EPOC.

1. EDUCACION
2. DEJAR DE FUMAR
3. VACUNAS
4. ACTIVIDAD FISICA
5. REHABILITACION
6. OXIGENOTERAPIA Y SOPORTE RESPIRATORIO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Se ha observado una notable reducción de las agudizaciones de la EPOC y las hospitalizaciones durante la pandemia, posiblemente debida las medidas preventivas impuestas.
• Sin embargo, el distanciamiento físico y el confinamiento no deben entrañar aislamiento social e inactividad.
• Los pacientes deben permanecer en contacto con sus amistades y familiares, mediante telecomunicación, y deben mantenerse activos.
• También deben evitar quedarse sin medicación de reserva.

EPOC. COVID

Graciaspor su atención

¿Alguna pregunta?