Formation dr junior

Urgences pédiatriques

Dr Pierre POLES Denis CLUZEL SAMU 74 – CESU 74

FORMATION Dr Junior

Thèmes

simulation

Nous allons travailler sur trois urgences vitales

Support 1

Cas 1

Cas 2

Support 2

Cas 3

Support 3

Intra Osseuse

Réanimation CR

la gestion de l’inquiétude constitue une dimension importante de la prise en charge d'un enfant : celle de l'enfant, celle des parents, celle des soignants

Aérosol

Post RACS

• Respect

A priori positif

• Actif

Faire ce qu'on peut

• Formation

Le mieux possible

• Anonymat

Enregistrements

• Limite de la simulation

Pas la vraie vie

Simulation

Faire et réfléchir ensemble

01

Lucie LENOIR

• 4 mois qui présente une GEA depuis 5 jours.
• Elle a déjà consulté une fois au SAU pédiatrique, vous avez prescrit du SRO fractionné.
• Les parents ont appelé le SAMU car aujourd’hui, elle n’est pas comme d’habitude, elle est très somnolente et vomit de plus en plus, ils ne parviennent plus à lui donner le SRO.
• l'ambulancier a demandé un renfort pour la prise en charge car il est très somnolent

01

• ATCD : 2ème enfant de la famille. Accouchement à terme. Vaccinations à jour
• Elle faisait 7 kg il y a 5 jours et son parent vous dit l’avoir pesé à 6kg100 ce matin
• GCS = 12, pouls : 164 bpm, TA imprenable, muqueuses sèches +++, cernes +++ et fontanelle creusée.

Lucie LENOIR

01

03

02

Sévère perte plus de 10%

Légère perte 5%

Modérée perte entre 5 et 10%

• Soif
• Yeux cernés
• Muqueuses sèches

• Tachycardie +++
• TRC > 2 sec
• Extrémités froides
• Marbrures
• Troubles de conscience

• Fontanelle creuse
• Apathie ou agitation
• Pli cutané persistant
• Hypotonie des GO

Réhydrater I.V.

QUI :

• Etat de choc
• Perte de poids > 10% avec corrélation clinique
• Troubles de conscience
• Vomissement incoercible malgré RO fractionnée bien conduite

Quel soluté ? Quelles quantités ?

• H0-H6 Correction perte antérieure (100cc/kg)
• Phase I : H0 – H2 : correction de la ½ de la PA (50 cc/kg)
• ==> NACL 0.9%
• 0 à 30 mn : 2/5 de la dose (20 cc/kg de Nacl 0,9%)
• 30 mn à H2 : 3/5 de la dose (30 cc/kg de Nacl 0,9%)
• Faire le point : Diurèse ? Conscience ?
• Phase 2 (si reprise de la diurèse) : H2 – H6 50 cc/kg Nacl 0,9% + ions

Débit :

Sur 30 minutes

20 cc/kg Nacl 0.9%

Sur 90 minutes

30 cc/kg Nacl 0.9%

Sur 4h00

50cc/kg Nacl 0.9%

RENAU - URG’ARA

Après

Voie Intra osseuse

Indications :

• Réa nouveau né
• Échec pose VVP

Contre-indications :

• # de l’os concerné
• Prothèse ou matériel orthopédique
• Infection point de ponction
• Absence de repère anatomique
• KTIO dans les 48h précédentes

RECO 2015

Mise en place, critère de réussite

Sites et astuces

02

Kévin LEROUX

• 20 mois a été retrouvé dans la piscine.
• Un témoin a débuté la réanimation, MCE et B à B.
• Vous êtes déclenché en hélico par le centre 15 qui vous dit « noyade chez un enfant de 2 ans ».

• RCP débutée depuis 6 minutes.
• Les SP ne sont pas encore sur place.

La chaine de survie

La RCP

Les Thérapeutiques

Algorythmes de réanimation

ASYSTOLIE

FIBRILLATION

Prise en charge POST-RACS

Paul LEBLOND

03

• Petit garçon de 6 ans (20 kg) qui est vacances avec ses parents sur le Tour de France, pas loin de votre poste de secours avancé.
• Il est pris en charge par les secouristes et au bilan, le médecin régulateur du centre 15 demande votre renfort.
• A votre prise en change : l’enfant est polypnéique avec une FR = 54, des sueurs +++, SpO² 92% .
• TA = 138/101 mmHg, pouls = 121bpm, T° = 37.5°C

Paul LEBLOND

03

• Sa maman vous donne son ttt habituel :

Flixotide Diskus 100 µg 1x matin et soir, Montélukast 5mg 1 cp le soir, en cas de crise : 10 bouffées de Ventoline ttes les 15 minutes pendant une heure.

• Le parent vous confirme qu’il prend bien son traitement et que depuis le début de cette crise, il a effectué le traitement avant d’appeler le centre 15, il n’a pas constaté d’amélioration.

Il n'y a pas de risque à surtraiter un asthme pas grave. Il y a un risque majeur à sous traiter un asthme grave

Recommandation formalisée d'expert : 2018 : Prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme, RFE communes SFMU – SRLF,En collaboration avec le GFRUP

01

02

03

EVALUATION CLINIQUE

PARACLINIQUE

Critères de gravité

SpO2 et quantité d’O2 nécessaire au maintien de la SpO2DEP non indiqué car valeurs non fiables jusqu’à 6 ans

Score de PRAM

Clinique respiratoire et générale, notamment retentissement hémodynamique et neurologique.

01

02

03

THERAPEUTIQUE

+/-

INSTALLER

Pose VVP pour hydratation IV si crise grave ou critique (NaCl 0.9% 10 -20ml/kg max 500ml en 20min si tachycardie ou déshydratation ou sepsis

• Installation : proclive ; réassurance
• Oxygène si SpO2≤ 94% lunettes ou MHC si la crise est grave
• Monitorage : FC, FR, TA, SpO2

• Nébulisation continue
• Réévaluation régulière : évaluer la réponse au traitement à chaque aérosol

Traiter la crise

• Salbutamol VENTOLINE® posologie en NEBULISATION :

Dosette pour nébulisation : 2,5mg/2.5ml et 5 mg/2,5ml.NE PAS DILUER, dosettes prêtes à l'emploi.

• Ipratropium ATROVENT® posologie en NEBULISATION :

Dosette pour nébulisation : 0,25mg/1ml et 0,5mg/2ml.NE PAS DILUER, dosettes prêtes à l'emploi.

Si poids < 20kg : VENTOLINE® 1 dosette 2,5 mg/2,5ml Si poids > 20 kg : VENTOLINE® 1 dosette 5 mg/2.5ml Si poids < 20kg : ATROVENT® 1 dosette 0,25mg/1ml Si poids > 20 kg : ATROVENT® 1 dosette 0,5 mg/2ml

Recommandation formalisée d'expert : 2018 : Prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme, RFE communes SFMU – SRLF,En collaboration avec le GFRUP

Pour info "Pouls max = 220 - âge en année"

Traiter la crise

Traiter la crise

Luc LEGRIS

04

• Petit garçon de 10 ans (30 kg) qui est vacances au centre aéré des Puisots.
• Le Samu a été appelé pour une crise convulsive et a envoyé une AP pour l'accompagner au SAU pédiatrique.
• Depuis leur arrivée sur place le patient convulse en continu et ils demandent des renforts.
• Épileptique connu et correctement équilibré sous DEPAKINE 500mg matin et soir et LAMICTAL 100 mg/j, dernière crise brève il y a deux ans.
• A votre prise en change : l’enfant est GW 11, polypnéique avec une FR = 25, des sueurs +++, SpO² 92%, TA = 147/101 mmHg, pouls = 103bpm, T° = 38.2°C

Reco RENAU

EMETCG

• Importance de la lutte contre les facteurs d’agression cérébrale :
• hypotension artérielle,
• hypocapnie, hypercapnie franche
• hypoxémie, hyperoxie,
• hypoglycémie,
• hyperthermie,
• Hyperglycémie
• La possibilité de manifestations psychogènes non épileptiques doit être systématiquement évoquée devant tout EMETCG tout au long de sa prise en charge.

A monitorer et à corriger lors d’un état de mal épileptique tonico-clonique généralisé (EMETCG) de l’adulte.

Paramètre à monitorer et à corriger

Valeurs cibles

Moyens à disposition

Oxygénation sanguine

SpO2 95-99 % PaO2 80-95 mmHg

- Libération des voies aériennes supérieures : guédel, aspiration positionnement de la tête - O2 au masque facial - Monitorage continu de la SpO2

Pression artérielle moyenne (PAM)

PAM 70-90 mmHg PAM  90 mmHg si HTIC*

- Remplissage vasculaire modéré - Catécholamines - Monitorage non invasif ou invasif de la pression artérielle - Monitorage du débit cardiaque si Tako-Tsubo (échocardiographie)

Rythme cardiaque

Risque de troubles du rythme et de la conduction

- Electrocardiogrammme continu - Perfusion lente de phénytoine (< 50 mg.min-1) ou de fosphénytoine (< 100 mg.min-1)

Glycémie

1,4 – 1,8 g.L-1

- Mesure de la glycémie dès la prise en charge initiale - Monitorage de la glycémie pendant toute la prise en charge - Sérum glucosé 30 % (50 mL) si hypoglycémie - Insulinothérapie intraveineuse ou sous-cutanée si hyperglycémie, selon un protocole préétabli d’adaptation des doses

Température

Normothermie (36,5 – 38 °C)

- Découvrir le patient - Paracétamol - Si besoin (fièvre élevée), refroidissement externe (couverture refroidissante, packs de glace sur les axes vasculaires), voire interne, avec curarisation (éviter le frisson)

PEC d’un EMETCG

• Sans délai :
• LVA, O², Mise sur le coté,
• Glycémie
• VVP avec NaCl 0,9% +/- Bilan standard
• Thérapeutique Palier 1 :
• Clonazépam (Rivotril) 0,015 mg/kg IVD (1 mg/70 kg)
• OU Midazolam (Hypnovel) 0,15 mg/kg IM (10mg/70kg)
• Persistance > 5 minutes :
• Deuxième dose de Clonazépam (Rivotril) 0,015 mg/kg IVD (1 mg/70 kg)

Et après ……

• Si persistance d’un état de mal :
• Nécessité d’injection d’antiépileptique de seconde ligne (Gardenal (phenobarbital), Prodilantin (fosphénitoine), Keppra (levétiracétam) )
• Attente sur place du smur(hélico) ou jonction médicalisée (terrestre)
• Si arrêt des convulsions :
• Réveil rapide : couverture par Benzodiazépine
• Coma persistant : discussion IOT selon délai Smur
• Reprise des convulsions : cf. persistance

MERCI!

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