infografía expediente clínico

El Expediente clínico para la sistematización de las intervenciones clínicas psicológicas

Sara Lizeth Moran Quezada

Fundamentos para la intervencion clinica psicologica

Expediente clinico

• Nombre del paciente (abreviado):
• Edad:
• Sexo:
• Lugar de nacimiento:
• Fecha de Nacimiento:
• Escolaridad:
• Estado civil:
• Ocupación:
• Religión:

Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra por documentos escritos, gráficos,etc Cada expediente clínico debe tener un orden en cuanto a la información que va a obtener y aunque existen diferentes modelos de expedientes, la mayoría requieren de información específica:

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Historia clinica

Entrevista inicial

Indagar en el historial clínico del paciente Descartar que el trastorno o padecimiento se genere por factores físicos, biológicos o heredados.

Motivo de consulta

Se colocan los hechos del problema que aqueja al paciente Es importante saber indagar, preguntar adecuadamente sin salir del contexto del problema

Los pacientes generalmente tienen un motivo o una razón, la cual se pone en este apartado. Aquí no se coloca un diagnóstico ni el posible problema, sino solamente lo que el paciente diga o el por qué está llegando a consulta

Indagar en el historial clínico del paciente Descartar que el trastorno o padecimiento se genere por factores físicos, biológicos o heredados.

¿Desde cuándo se siente así? ¿Qué considera que lo ocasiona? ¿Cuáles son los síntomas que presenta?

Dinamica Familiar

Hipotesis y posible diagnostico

Es importante saber la dinámica familiar del paciente.

Espectativas y sugerencias

Puede ser que el paciente solo sea quien presenta los síntomas Se puede incluir el genograma del paciente ¿Quiénes viven en el domicilio? ¿Quién se encarga de poner límites y reglas? ¿Cuáles son los roles familiares y la jerarquía que presentan?

Será ideal que realices una hipótesis de lo que posiblemente tenga, así mismo un diagnostico que puede ser modificado al paso de las consultas.

• FAVORABLES O DESFAVORABLES
• SUGERENCIAS DE CÓMO TRABAJAR

Una vez armado el expediente es importante colocar el nombre del psicólogo quien atiende al paciente, así como la firma que de formalidad al documento.

Contrato terapeutico

Este es un documento que muchos de los terapeutas utilizan como medida de seguridad del paciente y del mismo psicólogo

Referencias*Mexicana, N. O. (2000). NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. Rev Enferm IMSS, 8(3), 161-168. *Sánchez-González, J. M., Ramírez-Barba, É. J., & Secretario del CC, C. M. E. (2006). El expediente clínico en México. Rev Mex Patol Clin, 53(2), 75-76. Aguirre, J. M. O. (2013). El expediente clínico. Editorial El *Manual Moderno. Cortez, M. A. H., & Zurita, G. M. (2010). Conocimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico en estudiantes del área de la salud. Acta Científica *Estudiantil, 8(1), 3-8. Mier, C. H., & Delgadillo, V. T. (2018). Regulación del acceso al expediente clínico con fines de investigación en México. Revista CONAMED, 22(1), 27-31. DOLCI, G. E. F., & de Integración, S. *NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Hernandez, J.. (2017). *Caracteristicas de un expediente clínico psicológico. (noviembre 22,2021), de Temas de psicología Sitio web: https://temadepsicologia.com/2017/06/20/caracteristicas-de-un-expediente-clinico-psicologico/

Aquí puedes aclarar los puntos que se deberán respetar en cada sesión, por ejemplo los retardos, las faltas, la protección de datos del paciente y confidencialidad entre otras cosas más que consideres necesario.

Título 1

Fuentes