PRESENTACIÓN PELVIANA.

PRESENTACION PELVIANA

Mecanismo de Parto

Cuando el polo caudal del feto està en relaciòn directa con el estrecho superior, se denomina presentacion pelviana.El polo pelviano segùn su actitud, puede presentarse con dos modalidades diferentes; pelvianas completas y pelvianas incompletas, modalidad de nalgas.

Pelviana Completa

Son pelvianas completas aquellas en las que el feto conserva su apelotonamiento, con los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos

Son pelvianas incompletas, modalidad de nalgas, las que se presentan con los miembros inferiores extendidos "como tablillas o férulas" por delante del tronco. Los muslos están hiperflexionados sobre la pelvis y las piernas en extensión completa, encontrándose los pies en la vecindad de la cabeza; sólo la nalga propiamente dicho se ofrece al estrecho superior.

Pelviana Incomplta.

Pelvianas incompletas raras!

Modalidad de pie; caracterizada por la extenciòn completa de los miembros inferiores hacia abajo, como si el feto estuviera parado.Modalidad de rodillas; que se distingue por la extenciòn de los muslos en relaciòn con la pelvis, y la flexiòn completa de las piernas sobre los muslos.

El punto diagnostico y punto guìa

En la presentacion pelviana es el mismo; està constituido por la CRESTA COCCISACRA.Como se orienta en el diametro oblicuo hay cuatro variedades de posicion

• SIIA
• SIDP
• SIIP
• SIDA

PRESENTACION PELVIANA

FRECUENCIA.

Es la presentacion màs frecuente despues de la de vertice. Al termino de la gestaciòn con trabajo iniciado es de alrededor del 3%

En cuanto a las modalidades, predominan las pelvianas incompletas, modalidad de nalgas, al menos durante el parto. En este momento cierto numero de pelvianas completas se hacen incompletas por el frote con el reborde pelviano. La proporción es entonces de un tercio de pelvianas completas por dos tercios de incompletas.Mas de la mitad de las presentaciones pelvianas se observan en las primiparas.

ETIOLOGIA.

La observacion demuestra que en casi la mitad de las gestantes el feto se presenta en pelviana hasta cerca de la 30 semanas. Hacia la 26 o 30 semanas, las nalgas con los miembros apelotonados han crecido mucho y se convierten en el polo mas grande. Es entonces que bajo la influencia de las pequeñas contracciones uterinas del embarazo, el feto ejecuta la version interna espontanea de reacomodacion. En las ultimas 8 semanas del embarazo, como el desarrollo vertical del utero predomina sobre el tranversal, el feto mantiene generalmente la colocacion que ha adoptado.

ETIOLOGIA.

DIAGNOSTICO

1- PALPACIÒN: En la region inferior del utero se palpa un polo irrgular y de consistencia algo blanda y muy voluminoso si la pelviana es completa. En el fondo uterino el polo duro, regular, que pelotea, lleva al diagnostico de la cabeza. A los lados la palpaciòn descubre el flanco en que se encuentra el dorso, lo que permite hacer el diagnostico de posiciòn y variedad de posiciòn, ya que està orientado del mismo lado que el punto guìa, la cresta coccisacra. 2- AUSCULTACIÒN: El foco està situado a nivel del hombro anterior, que se halla del lado del dorso , en la vecindad o aun por encima del ombligo, ya que el encajamiento se produce recièn en el curso del parto y la altura depende del grado de descenso.

DIAGNOSTICO

3- TACTO: Al comienzo del parto, la presentaciòn se encuentra sin encajamiento, poco accesible, la bolsa de las aguas es voluminosa. Despues de rota la bolsa de las aguas y con dilatacion, los dedos perciben una masa blanda, o por lo menos una falta de dureza, regurar, sin suturas ni fontanelas, separadas en dos partes por un surco, el pliegue intergluteo. En uno de los extremos de este surco se identifica la cresta sacrococcigea, reparo esencial de la presentacion, la que permite tambien conocer la posicion y variedad de posicion. En el surco se identidican asimismo el orificio anal y los genitales infiltrados.

DIAGNOSTICO

3- TACTO: La busqueda de los pies es indispensable para diferenciar la pelviana completa de la incompleta El tacto permite apreciar ademas la altura de la nalga, por el metodo de Farabeuf o por las planos de Hodge.

MECANISMO DE PARTO EN LA PRESENTACION PELVIANA.conten

1-Por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano. El diámetro fetal que rige el parto es el bitrocantéreo, el cual posee una dimensión relativamente fija de 9,5 cm.

Primer Tiempo

2-Por aminoramiento o reducción. Esta disminución de diámetros se obtiene aquí por por apelotonamiento y compresión. En las pelvianas completas se juntan fuertemente los talones a las nalgas y se flexionan al máximo los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, como resultado de lo cual la presentación adopta una forma ovoidea.

ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR.a- Por orientacion b- Por aminoramiento o reduccion.

Primer Tiempo

Diagnóstico. Individualizado el pliegue interglúteo, se lo encuentra en un diámetro oblicuo; perpendicularmente, en el otro oblicuo, está el bitrocantereo que preside el parto.

ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR.a- Por orientacion b- Por aminoramiento o reduccion.

Descenso y encajamiento. Se llevan a cabo por simple progresión, siempre en el oblicuo y en ligero asinclitismo posterior (la nalga posterior desciende más abajo que la anterior y el surco intergluteo está más cerca del pubis que del sacro). El descenso es lento y laborioso en las pelvianas completas y sólo se cumple después de la dilatación completa y la rotura de la bolsa. Por el contrario, en las pelvianas incompletas se efectúa fácil y precozmente.

Segundo Tiempo

DESCENSO Y ENCAJAMIENTO* Por simple progresion y ligero asinclitismo.

Diagnóstico. El encajamiento se diagnostica por los planos de Hodge o por el método de Farabeuf, en igual forma que en las presentaciones de vértice.

TERCER TIEMPO

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantéreo al diámetro anteroposterior. La rotación al llegar a la hendidura perineal es siempre pequeña. Siempre hay una cadera mas próxima al pubis, y bastará que cumpla una rotación de 45º para colocarse por debajo de la sínfisis.

+ info

Diagnóstico. El diametro bitrocantéreo en el diámetro anteroposterior y el surco interglútco en el diámetro trasverso, en uno de cuyos extremos (a derecha o izquierda) estará la cresta coccisacra, punto guía de la presentación.

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR.* Por rotacion del diametro bitrocantereo al diametro anteroposterior.

La presentación se desprende en sacrotrasversa. La cadera anterior se apoya como hipomoclion; sale entonces primero la nalga anterior y luego la posterior, mientras el tronco se incurva lateralmente en torno a la sínfisis, siguiendo el eje horizontal de desprendimiento. Cuando la cadera anterior aparece bajo la sínfisis y se desprende fuera de la vulva, la cadera posterior rechaza el cóccix y hace bombear el periné.

CUARTO TIEMPO

Desprendimiento en la pelviana completa.

CUARTO TIEMPO

El periné posterior actúa sobre la nalga, provocando su inflexión, y el tronco se incurva progresivamente alrededor del borde inferior de la sínfisis pubiana. Los miembros inferiores, que acompañan a la nalga en la modalidad completa, no tardan en aparecer y en desprenderse ellos también, por fin la cadera posterior acaba por salir al exterior

Desprendimiento en la pelviana completa.

El movimiento de inflexión del tronco alrededor del borde inferior de la sínfisis pubiana se efectúa muy penosamente, porque está muy dificultado por la presencia de los miembros inferiores que, aplicados como férulas en la cara anterior del abdomen y del tórax, confieren al feto una rigidez anormal. Los miembros inferiores elevados no sólo no pueden desprenderse inmediatamente, sino que impiden que la columna pueda seguir con su flexibilidad de eje curvo de la parte inferior del canal del parto. Aquí sólo la flexión lateral es posible.

CUARTO TIEMPO

Desprendimiento en la pelviana incompleta.

A costa de esfuerzos expulsivos mayores, el tronco más rígido logra incurvarse y la nalga desborda debajo del pubis. El dorso rota llevando el sacro hacia adelante con un movimiento de tornillo hasta apuntar la nalga hacia arriba, que perdura elevada e incurvada fuera de los genitales, lo cual facilita el desprendimiento de los miembros inferiores a pesar de estar extendidos; cuando esto ocurre, los miembros liberados caen sobre el plano de la cama y el tronco desciende entonces con el dorso orientado hacia adelante en una colocación casi horizontal

CUARTO TIEMPO

Desprendimiento en la pelviana incompleta.

PRESENTACION PELVIANA

QUINTO TIEMPO

La acomodación del biacromial se hace también por orientación y aminoramiento por compresión; este diámetro de 12 cm se reduce a 9 cm; la orientación tiene lugar en el mismo diámetro oblicuo en que lo hizo el bitrocantéreo y por ello es que el dorso, como hemos dicho, rota hacia adelante, en una especie de movimiento externo de restitución.

ACOMODACION DE LOS HOMBROS EL ESTRECHO SUPERIOR.

SEXTO TIEMPO

Descenso y encajamiento de los hombros. Bien orientados, los hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación, mientras el abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden por acción de los esfuerzos expulsivos.

DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LOS HOMBROS.

PRESENTACION PELVIANA

SEPTIMO TIEMPO

La misma se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto a aquel en que antes lo hicieron los hombros; para ello modifica su actitud y adquiere una flexión moderada, de modo de ofrecer el diámetro suboccipítofrontal, de 10,5 cm.

ACOMODACION DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR.

Las nalgas cuelgan de la vulva casi verticalmente hacia abajo, como también las dos terceras partes del tronco, con el dorso hacia un lado. El hombro anterior, arrastrado por el peso del cuerpo, aparece el primero bajo la sínfisis; luego, elevando hacia arriba el cuerpo fetal, sale el hombro posterior; en forma asociada la cabeza desciende y se encaja.

OCTAVO TIEMPO

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS Y SIMULTANEAMENTE DESCENSO Y ENCAJAMIENTODE LA CABEZA.

NOVENO TIEMPO

La extremidad cefálica se acomoda por rotación, colocándose en directa con el occipucio debajo de la sínfisis. En el suelo de la pelvis el occipucio gira hacia adelante; de modo que el movimiento fetal se realiza siguiendo sentido más fácil: la dirección del conducto del parto.

ACOMODACION DE LA CABEZA AL ESTRECHO INFERIOR.( rotacion de la cabeza)

Como en la presentación de vértice, el punto de apoyo es el occipucio. El limite de implantación del pelo aparece bajo la sínfisis . La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco se eleva ligeramente, como si el feto incurvara su región dorsal. El mentón, la nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior, con lo que acaba el desprendimiento.

DECIMO TIEMPO

DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA.

ASISTENCIA DEL PARTO POR VIA VAGINAL.

• Solo se darà, ante la emergencia de tener que asistir el parto por èsta vìa, debido a un ingreso tardìo en trabajo de part avanzado y/o sin posibilidad de realizar una cesàrea de urgencia o si una vez evaluado los riesgos , la madre debidamente informada decide tener parto vaginal.

Durante el periodo de DILATACIÒN

Durante el periodo de EXPULSIVO

Durante el periodo de EXPULSIVO

Durante el periodo de EXPULSIVO

Asistencia del parto via vaginal.

Al exteriorizarse el ombligo fetal, el obstetra cesa en su acción contemplativa para traccionar del extremo placentario del cordón y hacer un asa. Esto, además de permitir comprobar que el funículo tiene una longitud suficiente, evita el tironeamiento de su inserción umbilical. Se deja aún la expulsión librada a las fuerzas naturales, hasta que se hace visible el ángulo del omóplato; con ello comienza la fase critica de la presentación. En ese instante la cabeza penetra en la pelvis menor y comprime el cordón, reduciendo los intercambios fetomaternos; desde este momento el feto está en peligro. Aún podemos disponer de dos a tres minutos de tiempo. A veces una nueva contracción y los pujos producen la expulsión de los brazos y la cabeza: es el parto espontáneo.

Asistencia del parto via vaginal.

De lo contrario debe intervenirse rápidamente. Esta intervención suave y mínima, que no llega a constituir una operación, sino que estriba en simples manipulaciones, se denomina ayuda manual. Cuando en esta segunda fase se debe abreviar la salida de los hombros y la cabeza, en algunos casos, y de la cabeza sola, en otros, podemos recurrir a las siguientes manipulaciones: a) Maniobra que facilita a la vez la expulsión de los brazos y de la cabeza (maniobra de Bracht). b) Maniobras que provocan únicamente la salida de los hombros (desprendimiento clásico manual o maniobra de Pajot; maniobra de Deventer-Müller; maniobra de Rojas) c) Maniobras destinadas a extraer la cabeza última (maniobra de Mauriceau, que se ejecuta sola o complementando las manipulaciones anteriores que ya desprendieron los hombros)

Maniobra de Bracht Cuando en la evolución normal de las nalgas la expulsión espontanea ha llegado hasta la aparición del ángulo del omóplato y el parto no prosigue después de breve espera, debe emplearse este método que permite la liberación tanto de los hombros como de la cabeza, sin necesidad de introducir la mano en los genitales, y que no impide el uso de las otras maniobras en caso de fracaso.

Maniobra de BRACHT.

Con ambas manos se rodean las nalgas en forma de cinturon y se incurva al feto de modo de hacer girar su tronco , lentamente y sin tirar alrededor de la sinfisis del pubis.

Maniobra de BRACHT.

Mientras un ayudante, desde el abdomen ejerce con ambas manos una presión firme y sostenida sobre la cabeza fetal en dirección al eje de la pelvis, el obstetra, empuñando juntos el tronco y los muslos de modo que los pulgares compriman los muslos hacia el abdomen y los demás dedos apoyen sobre la región lumbosacra del feto, levanta a éste lentamente y sin tirar. La acción propulsora viene desde arriba con la presión adecuada y sostenida, pero sin violencia, por parte del ayudante. El obstetra sólo orienta al feto exagerando su lordosis, de manera que al moverse describa un arco en torno a la sinfisis pubiana, en dirección al abdomen de la madre

Con ambas manos se rodean las nalgas en forma de cinturon y se incurva al feto de modo de hacer girar su tronco , lentamente y sin tirar alrededor de la sinfisis del pubis.

Esta acción de doblar y encorvar lenta y regularmente el dorso hacia adelante, siempre sin ejercer tracción, culmina apretando las nalgas sobre el hipogastrio de la madre. Por la presión ejercida desde arriba salen así ambos brazos sin esfuerzo en el diámetro trasverso. Tiene entonces una importancia decisiva que el ayudante continúe presionando la cabeza en dirección umbilicococcigea, para que se deslice en el suelo pélvico y se desprenda también. La maniobra de Bracht es el método de ayuda manual que mejores resultados da en los casos no complicados, siempre que no se tire del feto: de lo contrario, se producen lesiones en la columna vertebral.

Maniobra de BRACHT

Los brazos se han desprendido espontaneamente en el diametro transverso.Para tratar de que tambien se desprenda la cabeza fetal, se lleva la nalga sobre el hipogastrio de la madre, mientras el ayudante, por vìa abdominal, empuja la cabeza con el puño para que progrese.

Maniobra de Mauriceau. Es el procedimiento de ayuda manual clásico destinado a la extracción de la cabeza última encajada. Expulsados espontáneamente o liberados los hombros con las maniobras ya enunciadas para ese fin, la cabeza se halla encajada en la parte inferior de la excavación. Si el dorso fetal está colocado hacia adelante, orientación que siempre tratará de conseguir el tocólogo experto, la cabeza se encontrará con su diámetro suboccipitofrontal en uno de los diámetros oblicuos, con la boca en el extremo posterior de dicho diámetro.

Maniobra de MAURICEAU

Maniobra de MAURICEAU

Técnica. El brazo derecho del operador (o el izquierdo si fuera surdo) se desliza por entre los miembros inferiores del feto, por su cara abdominal, de modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo correspondiente, mientras la mano penetra atrás en la vagina, en dirección de la cara fetal; se busca la boca en uno u otro seno sacroilíaco y se introducen dos dedos en la misma. La otra mano, externa, siguiendo el dorso del feto, avanza hasta colocar los dedos índice y medio abiertos "en tenedor" sobre los hombros.

Maniobra de MAURICEAU

Estos dedos no deben arquearse en forma de gancho ni deben servir para traccionar, por el riesgo de producir lesiones. La mano interna trata de aumentar la flexión de la cabeza llevando el mentón hasta el pecho, y la hace girar desde el extremo posterior del diámetro oblicuo al mismo extremo del diámetro anteroposterior (rotación interna)

Maniobra de MAURICEAU

La cabeza es entonces guiada hacia abajo, hasta que se hace visible bajo la sínfisis el limite del pelo en la nuca. Siempre con tracciones suaves y exagerando la flexión, se levanta el feto. El mentón aparece en el periné y luego la boca; a partir de este momento el feto puede respirar, y por ello el desprendimiento debe cumplirse muy lentamente en beneficio del periné. Con suavidad y precaución salen el maxilar superior, la nariz, la frente y el sincipucio.

MANIOBRAS DE AYUDA MANUAL PARA LIBERAR LOS HOMBROS.Las dificultades que pueden presentarse durante la extracción de los hombros ocurren principalmente con motivo de la deflexión de los brazos; numerosas maniobras se han ideado para salvar este inconveniente.

* Maniobra de Deventer-Müller.* Maniobra de Rojas. * Maniobra de Pajot.

Maniobra de Deventer-Müller. Esta consiste en traccionar al feto fuertemente hacia abajo hasta descender el hombro anterior; luego fuertemente hacia arriba para encajar el posterior. Si no se lograra el desprendimiento en la primera tentativa, se repiten alternativamente estas tracciones pendulares.

Maniobra de Rojas.Esta maniobra se realiza tomando al feto por sus dos muslos con los dedos pulgares sobre el sacro, haciendolo ejecutar una rotacion mediante la cual el dorso pasa de su posicion primitiva a la opuesta, por ejemplo pasa de una posicion izquierda a la derecha. Esta rotacion moviliza el brazo posterior, con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la excavacion. La traccion y la rotacion deben efectuarse simultaneamente y en forma continua

Maniobra de Rojas.Para efectuar ahora el desprendimiento del segundo brazo , que por la rotacion se ha convertido en posterior, se la hara efectuar al feto un movimiento de rotaciòn absolutamente opuesto al anterior y llevando al dorso a su posicion primitiva, traccionando luego fuertenente hacia abajo del mismo modo que se hizo para desprender el primer brazo. Se debe traccionar y rotar simultaneamente el tronco, tal movimiento ejerce traccion sobre el brazo posterior que lo atrae y lo desprende por debajo de la arcada del pubis.

Maniobra de Pajot.Esta clasica maniobra consiste en descender manualmente ambos brazos por separado. Primeramente se extrae el brazo posterior; para ello utilizando la mano similar del obstetra al brazo del feto que se procede a extraer, se la desliza, levantando previamente el cuerpo del feto para permitir la maniobra, entre el canal y el hombro posterior, alcanzando el codo; por èste se efectua la extracciòn haciendole realizar al brazo un movimiento mediante el cual pasa por la cara, describiendo un semisirculo hasta salir al exterior "se hace lavar la cara del feto"

Maniobra de Pajot.Secundariamente se extrae extrae el brazo anterior; pero si el deslizamiento de la mano hacia èl se ve dificultado por el adosamiento del hombro a la sìnfisis, se recurre a una util escapatoria; tomando el feto por su tronco y el brazo exteriorizado, se rota de tal manera que el brazo anterior se convierta en posterior, el resto del procedimiento es exactamente igual para el brazo posterior, variando unicamente el brazo del obstetra, la opuesta a la anterior. Es importante saber que si las tracciones se realizan nivel del humero y no del codo, exponen muy seriamente a la fractura del hueso.

PRONOSTICO

Al termino de la gestaciòn el parto vaginal en presentaciòn pelviana en general es menos favorable que en la presentacion cefalica de verticeEn el embarazo de termino hay concenso en que ante la falta de un obstetra experimentado, la cesarea electiva tiene mejores resultados materno-perinatales que el parto vaginal

Fenòmenos Plasticos.

Son màs pronunciadas en la modalidad incompleta. El feto conserva despues de su nacimiento la actitud que presentaba en el utero.La bolsa serosanguìnea se manifiesta por una infiltraciòn edematosa y equimòtica que afecta los miembros inferiores, las nalgas y los genitales. La cabeza sufre poco modelado, especialmente en los partos ràpidos de las multìparas.

¡Muchas Gracias!