Tema 4. Intubación orotraqueal

Tema 4. Intubación orotraqueal

Lilia Regina Bernal Basurto Facultativo Especialista de Anestesiología y Reanimación CH Torrecárdenas

Índice

INTRODUCCIÓN

TÉCNICA DE INTUBACIÓN

DISPOSITIVOS

VÍDEOS

CONCLUSIONES

1. INTUBACIÓN

Método más fiable de manejo de la vía aérea en los pacientes inconscientes, anestesiados o críticamente enfermos. Puede sen orotraqueal o nasotraqueal. Esta técnica es considerada el gold standard para asegurar una vía aérea permeable. Los avances han permitido que la intubación orotraqueal sea uno de los procedimientos de uso habitual más utilizados.

Indicaciones / Contraindicaciones

de la Intubación

INDICACIONES EN ANESTESIA

INDICACIONES GENERALES

• Cirugía de cabeza y cuello, cirugía de urgencia, duración de la cirugía, cirugía torácica.
• Fallo de ventilación con mascarilla facial.
• Posiciones anormales
• Acceso limitado a la vía aérea

• Soporte ventilatorio.
• Protección de la vía aérea en un paciente con reflejos laríngeos disminuidos.
• Protección de vía aérea en pacientes con disminución de nivel de consciencia.

CONTRAINDICACIONES Intubación nasotraqueal

CONTRAINDICACIONESIntubación orotraqueal

• Sangrado.
• Patología nasal.
• Fuga de Líquido cefalorraquídeo.
• Sinusitis crónica.

• Evitar el campo quirúrgico.
• Escasa apertura bucal.
• Ventilación prolongada.

2. TÉCNICA DE INTUBACIÓN

Antes de la realización del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos.

• La laringoscopia busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere alinear la vía aérea superior.
• Para esto se describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo.
• Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo.
• Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme.
• De esta manera la exposición de la glotis para la intubación

será la mejor y nos permitirá realizar la intubación

POSICIÓN Se debe conseguir una línea de visión desde el maxilar inferior hasta la laringe. La posición inicial es la de “olfateo”: 1º) Flexión de cuello a nivel de C2-C4: con una almohada debajo de la cabeza, NO excesiva porque dificulta inserción del laringoscopio (contactar el mango con el esternón). 2º) Extensión de la cabeza, más concretamente del complejo occipito-atlanto-axial. La posición en “rampa”: hombros y cabeza elevados, recomendado en pacientes obesos, poca evidencia que mejore la visión laringoscopia, sí facilita la extensión de la cabeza.

INSERCIÓN DEL LARINGOSCOPIO La pala del laringoscopio Macintosh presenta un reborde a la izquierda para apartar la lengua del ángulo de visión. Se inserta por el lado derecho de la lengua y avanzada por el centro hasta la base de la lengua. Se eleva la pala, hasta ver la vallécula y se avanza mientras se mantiene elevada hasta exponer la apertura laríngea. Causas de dificultad en la intubación: • No avanzar la pala suficiente, choque con los dientes, sangrado. • Introducir la pala demasiado, pasando epíglotis, visualizas esófago. • Caída de la lengua por el lado de la pala, dificulta visualización.

Visualización durante la intubación

Clasificación de Cormarck-Lehane: Describe la vista laríngea durante la laringoscopia. - GRADO I: la mayor parte de la abertura glótica es visible - GRADO II: solo la porción posterior de la glotis (IIA) o solo los cartílagos aritenoides (IIB) - GRADO III: solo la epiglotis pero ninguna porción de la glotis es visible - GRADO IV: ni la glotis ni la epiglotis se pueden ver

Maniobra de BURP: La maniobra consiste en ejercer una presión sobre el cartílago tiroides con el objetivo desplazar la vía aérea hacia atrás, arriba y hacia la derecha ( "Backward, Upward, Rightward, Pressure"), facilitando una mejor visión laringoscópica de la glotis y pasar el tubo endotraqueal.

Sin maniobra de BURP

Con maniobra de BURP

MANIOBRA DE SELLICK Se utiliza para restringir la regurgitación de material desde el esófago a la faringe y eventualmente entrada a la laringe en pacientes con estómago lleno utilizando los dedos pulgar e índice. Se realiza presión sobre el cartílago cricoides, comprimiendo el esófago sobre la columna cervical, disminuyendo la posibilidad de paso de contenido gástrico. La razón por la cual se efectúa a ese nivel es porque este cartílago es el único anillo completo. Esta maniobra ha sido cuestionada en el último tiempo en cuanto a su real efectividad, ya que además contribuiría a dificultar la maniobra de intubación. Sin embargo, mientras no se recomiende específicamente su no utilización, debe seguir siendo usada.

3. DISPOSITIVOS NECESARIOS

• Tubos endotraqueales
• Laringoscopios
• Clásicos
• McCoy
• Trueview

• Dispositivos transglóticos
• Fiadores
• Introductores
• Sólidos: Gum Elastic Bougie o Eschmann
• Huecos: Frova
• Intercambiadores: Mettro, Cook.

• Dispositivos ópticos
• Laringoscopios rígidos
• Sin canal: Glidescope, McGrath, C-MAC
• Con canal: Airtraq, Pentax-AWS, C-Trach
• Estiletes fibropticos:
• Rígidos: Bonfils, Air-Vu
• Maleables

3-1) Tubos endotraqueales

El tubo endotraqueal consta de las siguientes partes:

• La conexión: Es la pieza intermedia entre el tubo y el respirador o reanimador. Normalmente se trata de una pieza estándar de 15 mm, que en algunos casos se puede retirar. La otra conexión que nos podemos encontrar, es la tipo Luer-Lock, que se utiliza para la ventilación en Jet de alta frecuencia.

• El cuerpo: Constituye la parte principal, conductora del flujo de gas entre el enfermo y el respirador. Presenta una luz normalmente redonda que le confiere un diámetro interno a partir de los 2 mm. (número por el que se designa el tubo) y otro externo que variará dependiendo del material, del fabricante y de la presencia o no de canal accesorio.
• La punta: Es la parte distal del tubo y la primera que entra en contacto con el paciente. Normalmente biselada y puede o no tener un orificio que llamamos de Murphy, que aumenta el riesgo de traumatismo de los cornetes en las intubaciones nasales 1. Se habla de punta de Magill cuando el orificio de Murphy está ausente. La angulación del bisel también puede ser variable.
• El balón: Su uso es controvertido en niños menores de 7-8. La morfologí­a y la presión que ejerce el balón sobre la mucosa traqueal son variables según el fabricante. Los balones de elevado volumen y baja presión (HVLP, high volume low pressure), utilizados en intubaciones prolongadas, han sido diseñados para disminuir el riesgo de isquemia de la mucosa traqueal por hiperpresión. La presión del neumo debe encontrarse a menos de 25 cm. de H2O
• Canal accesorio:Sirve tanto para instilar anestésicos locales como para la aspiración de secreciones o la administración de oxigenoterapia al paciente durante la intubación. Su presencia disminuye el diámetro interno del TET.

Los materiales más frecuentes en el mercado actual son: Policloruro de vinilo (PVC), Silicona, Goma blanda, acero inoxidable (igní­fugo, para la cirugí­a de láser).

Además del tubo recto convencional existen tubos de diversas morfologí­as para aportar una mayor funcionalidad : – Tubo de Oxford: tiene forma de " L" y se creó con el propósito de evitar el acodamiento que se producí­a en los tubos al realizar procedimientos quirúrgicos de cabeza y cuello. – Tubo oral RAE (Ring-Adair-Elwin): Se utiliza en intubaciones orales para la cirugí­a odontológica. Tiene forma de" U" y su uso prácticamente desplaza a los anteriores. – Tubo nasal RAE: Diseñado con el mismo propósito que los anteriores pero para las intubaciones nasales, por lo que deja libre la cavidad oral. – Tubo de Cole: Se trata de un tubo diseñado para la intubación de pacientes neonatos, acodado y con un diámetro menor en su tercio distal, que tiene como función el disminuir la resistencia al paso de aire durante la ventilación mecánica. Carece de balón.

3-2) Laringoscopios

Existen varios tipos de laringoscopios rígidos:

1. Laringoscopios clásicos: Macintosh, Miller, Wisconsin.
2. Laringoscopio McCoy
3. Laringoscopio rígido Truview

Laringoscopio Miller

Laringoscopio Macintosh

Laringoscopio Truview

Laringoscopio McCoy

Laringoscopio Clásico

El laringoscopio es el dispositivo más antiguo que se conoce para facilitar la intubación orotraqueal. Proporciona una visión directa de la glotis que nos permite identificar las estructuras. Está compuesto por dos piezas que se ensamblan entre sí formando un ángulo recto y activando de este modo la fuente de luz:

- El mango: es la parte por la que se sujeta el laringoscopio. Contiene la batería en su ionterior. Puede ser de longitud variable. - La pala u hoja: nos permite desplazar la lengua para obtener una visión directa de la glotis. Existen diversos tamaños 0-4. Consta a su vez de distintas partes:

• La espátula: es el cuerpo principal. Puede ser recta o curva

modificando su ángulo.

• El pico: corresponde a la punta de la hoja que apopya sobre

la vallécula o bien la sobrepasa "calzando" la epiglotis.

• La pestaña o reborde: se proyecta desde la base de la espátula

y tiene la función de separar los tejidos que se interponen a la visión laringoscópica de la glotis.

• El escalón: es la parte longitudinal en la que se encuentra la fuente

de luz. El tamaño del escalón está limitado por la apertura bucal del paciente.

3-3) Dispositivos Transglóticos

FIADORES

También conocidos como estiletes o mandriles, son dispositvos maleables que se insertan en el interior de los tubos endotraqueales para que adopten una forma de J que facilite la intubación. Debe lubricarse para facilitar su colocación en el tubo y su retirada antes de avanzar el tubo por la tráquea. La punta del dispositivo no debe sobrepasar el extremo distal del tubo para evitar traumatismos de la mucosa respiratoria.

INTRODUCTORES

Son dispositivos que facilitan la intubación. El introductor ideal tendría que reunir una serie de características que deberían ser iguales o superiores al de referencia, es el Eschmann o Bougie:

1. No debería de ser más rígido
2. Debería permitir la percepción de los clicks traqueales o

el stop en la vía aérea secundaria. 3. Debería presentar angulación en su extremo distal. 4. De un solo uso y no ser hueco, para disminuir la infección cruzada 5. Debería ser termoestable.

Guía Eschmann

• Es una guía semirrígida sólida, de 60 cm de longitud.
• Esterilizable y reutilizable
• Extremo distal doblado en ángulo de 35º, punta roma
• Marcas 10, 20, 30 y 40 cm
• Grosor de 5 mm

Indicaciones: • Su uso puede estar indicado en pacientes con C-L IIB, III y IV • Epiglotis rígida • Pacientes con limitación de la movilidad cervical • Complemento de primera opción en la situación de intubación difícil no prevista.

Guía Frova

• Introductor de plástico hueco que contiene un fiador metálico maleable que le confiere rigidez y que termina a 5 cm del extremo distal.

• De un solo uso.
• El extremo distal está cerrado, es romo, y atraumático y se abre por dos orificios laterales para permitir la oxigenación.
• Adaptación rápida de un conector (“Rapid Fit”): 2 conectores – estándar 15 mm ó Manu Jet.
• Introducción: Fiador interno.
• Confirmación el correcto posicionamiento del TET.

Indicaciones: • Su uso puede estar indicado en pacientes con C-L III,sin diferencias con la guía de Eschmann. Principal limitación es que podría ser más lesiva sobre la vía aérea, deberá ser avanzado con precaución más allá de los 25 cm de profundidad.

INTERCAMBIADORES

Estos dispositivos se introducen en el interior de un tubo endotraqueal, con el objetivo de retirarlo y avanzar uno nuevo a su través. Sus indicaciones por tanto son el cambio de un tubo endotraqueal por otro y en las extubaciones de pacientes que han tenido una intubación difícil previa.

Intercambiador de COOK

Son catéteres alargados, semirrígidos, huecos con aperturas en los extremos para permitir el correcto flujo de aire. Presentan marcas cada centímetro para facilitar su inserción y un extremo distal romo y atraumático. Se pueden conectar a adaptadores para ventilar y comprobar la correcta posición traqueal por capnografía

Dispositivos ópticos

Durante la última década se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara de video de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a través de una pantalla de alta definición que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Los podemos clasificar de la siguiente manera:

• Laringoscopios rígidos
• Sin canal: Glidescope, McGrath, C-MAC
• Con canal: Airtraq, Pentax-AWS, C-Trach
• Estiletes fibropticos:
• Rígidos: Bonfils, Air-Vu
• Maleables

Glidescope

Está diseñado para que la pala sea introducida en la boca por la línea media de la lengua, a diferencia de la pala de laringoscopio tradicional. La pala se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor, de forma que suele quedar alojada en la vallécula de la epiglotis. El tubo endotraqueal debe ser fiado y preformado antes de introducirlo para facilitar su manejo.

• Extremo distal del tubo debe curvarse con una angulación de 60º, para que se ajuste lo máximo posible a la curvatura de la pala.

• Extremo proximal, es recomendable dar una angulación al tubo de 90º hacia la derecha, con lo que conseguimos, evitar que el tubo choque contra el pecho del paciente al introducirlo, y por otro, tenemos una especie de asa que nos sirve para coger el tubo y facilitar las maniobras de giro en los distintos ejes.

Tiene una anchura máxima de 18mm en cualquier lugar de la pala y una curvatura de 60° en la punta.

Se recomienda introducir la pala por la linea media de la lengua, siguiendo cuatro pasos consecutivos BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR:

• BOCA: mirando la boca del paciente se introduce la pala por la linea media de la lengua, evitando lesionar el paladar.
• MONITOR: a continuación se dirige la mirada al monitor y la pala se va introduciendo para ir visualizando las distintas estructuras de la vía aérea, úvula, epiglotis y glotis y suele quedar en la vallécula donde se tracciona hacia arriba para tener una adecuada visión de la glotis.
• BOCA: posteriormente miramos a la boca del paciente para introducir el TET cogiéndolo por el asa y dirigiendo la punta del mismo hacia la luz que proyecta la pala (donde está la cámara), punto muy importante porque así quedará abocado la punta del tubo a la glotis.
• MONITOR: finalmente miramos al monitor y comprobamos como el TET queda abocado a la glotis o lo más próximo posible, introduciendo el mismo con un ligero giro de 90º en el sentido de las agujas del reloj, para evitar que choque con la pared anterior de la laringe.

McGrath

Tiene como ventaja que presenta una pala desechable de 12mm de anchura con angulación de 35-45°, relativamente pequeña que nos permite realizar una laringoscopia sin aplicar una fuerza excesiva. La visualización de la glotis no depende de la alineación de los ejes oral-farí­geo-larí­ngeo, de manera que, al no ser necesaria la posición de olfateo, se provoca una menor manipulación cervical. Los tubos precisan ser preformados con un fiador en forma de "palo de hockey".

Ha sido utilizado con éxito en la IOT de pacientes con patologí­a cervical y fallo en la laringoscopia convencional. Este dispositivo convierte en grado 1 la visión laringoscópica de pacientes que tení­an un grado 3 y 4 con el uso del laringoscopio convencional Macintosh. Se recomienda introducir la pala por la linea media de la lengua, siguiendo cuatro pasos consecutivos BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR. La principal complicación que se describe en la literatura es el empañamiento de la cámara, que se resuelve con una solución antiniebla.

C-Mac

Presenta una pala no desechable tipo Macintosh diseñada sin huecos, con una anchura de 14 mm, y con un ángulo de apertura de 80°. Posibilidad de realizar una laringoscopia directa o indirecta a través del monitor. No precisa fiar el tubo a la hora de intubar. Es más incomodo de transportar ya que no tiene la pantalla incorporada. Precisa desinfección por cualquier método validado.

Airtraq

* Ventajas: No precisa alineación de ejes oral-faríngeo-laríngeo. Mínima movilización cervical (lesiones cervicales y movilización de ateromatosis carotidea). Produce menor respuesta hemodinámica que laringoscopia convencional). Mejora la laringoscopia directa en al menos un grado. Además, la mayoría de autores coinciden al señalar como ventajas su fácil aprendizaje (escaso número de usos para conocer el dispositivo) y su breve curva de aprendizaje. * Limitaciones: Uso limitado en presencia de secreciones. Posibilidad de empañado de la lente (Encendido 30-60s antes para evitarlo). Requiere 18 mm de apertura bucal (18 mm de grosor y 28mm ancho). Traumatismo amigdalar o mucosas, pudiendo causar sangrado. Extubación accidental y pinchado del globo de neumoaponamiento al retirarlo tras la intubación.

Bonfils

Es un fibroscopio rígido que fue concebido para la intubación orotraqueal. Consiste en un estilete rígido con una inclinación de 40° en su extremo distal. El tubo endotraqueal se monta en el estilete, quedando éste por dentro del tubo. En la punta del fibroscopio existe un sistema de iluminación y una cámara de video de alta resolución. La inserción del dispositivo se realiza por la boca, hacia el espacio retromolar. Viendo la pantalla se gira hacia la laringe y se introduce a través de la glotis. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con apertura bucal disminuída y pacientes que requieran inmovilización cervical. Sin embargo, entre sus desventajas destacan la falta de un sistema de aspiración de secreciones y por su rigidez se han descrito lesiones de la vía aérea y no se puede usar por vía nasal. Faltan estudios para definir sus indicaciones precisas y su lugar en el manejo de la vía aérea difícil.

Equipo mínimo para el manejo de la vía aérea: - Laringoscopio rígido de fibra óptica luz XL (luz blanca de xenon), mango normal y corto, con palas rectas de Miller (n° 1, 2 y 3) y curvas de Macintosh (n° 1, 2, 3 y 4), pilas de repuesto. - Guías o fiadores semirrígidos para TET, de tipo Eschman o Bougie, estiles que permiten elevar el extremo distal del TET, tipo Schroeder. - Laringoscopio óptico Airtraq n° 2 y 3.

Otras ayudas o estrategias para la intubación: - Sonda para recambiar TET denominada METRO (Cook, Frova...) con canal de ventilación. - Sistema/manoreductor para ventilación jet, “Manujet” con intercambiador de Frova. - Videolaringoscopios como el McGrath, sobretodo en algoritmos de vía aérea difícil o pacientes con movilidad cervical limitada. - Pinzas de Magill N°1, N° 2 y N° 3. Las palas de Miller son de hoja recta, más larga y estrecha, para elevar la epiglotis, utilizadas en pediatría. En pacientes obesos o embarazadas, puede ser difícil la inserción del laringoscopio, valorar su introducción desmontada o utilizar un mango corto.

4. VÍDEOS

Montaje del laringoscopio

1- Montar la pala u hoja sobre el gancho del mango del laringoscopio.​2- Se encenderá la luz por el contacto de la pala sobre al mango. ​3- Es importante comprobar que hay luz antes de empezar la utilizarlo.

Montaje del laringoscopio

4. VÍDEOS

Técnica de laringoscopia

1- Abrir la boca del paciente2- Sujetar el mango del laringoscopio con la mano izquierda​ 3- Facilitar la maniobra con un leve hiperextensión cervical con ayuda de la mano derecha ​ 4- Insertar con cautela por el lado derecho de la lengua​ Recuerda que la pala del laringoscopio presenta un reborde a la izquierda para apartar la lengua ​ 5- Avanzar por el centro hasta la base de la lengua​ 6- Elevar la pala, hasta ver la vallécula y se avanza mientras se mantiene elevada hasta exponer la apertura laríngea

Técnica de laringoscopia

4. VÍDEOS

Laringoscopio óptico Airtraq

1-Comprobar el diámetro correcto del tubo según el tipo de Airtraq​. 2- Lubricar el tubo para introducirlo por el canal guía.​ 3- Pulsar el botón naranja para encender la luz.​ 4- Mirar la boca del paciente para introducir el Airtraq con el tubo por la línea​. 5- Mirar por el visor proximal de la lente distal. 6- Deslizar el tubo entre las cuerdas vocales bajo visión directa​. 7- Mirar la boca para retirar el Airtraq con cuidado mientras se sujeta firmemente el tubo.

Laringoscopio óptico Airtraq

Laringoscopio óptico Airtraq

4. VÍDEOS

Videolaringoscopio McGrath

1- Montar la pala desechable (en adultos suelen ser nº 3 ó 4) sobre el mango​ 2- Pulsar el botón lateral para encender la luz​ 3- Mirar la boca del paciente para introducir el McGrath por la línea​ media. 4- Mirar por la pantalla vertical. Introducir el tubo por el canal guía y deslizar entre las cuerdas vocales bajo visión directa​ 5- Mirar la boca para retirar el Mcgrath con cuidado de no retirar el tubo en la maniobra

Laringoscopio óptico Airtraq

Videolaringoscopio McGrath

4. VÍDEOS

Ayudas a la intubación: fiador, pinzas de Magill

1- El fiador es una guía metálica semirrígida que se introduce dentro del tubo para darle forma y facilitar la intubación. Es importante lubricarla antes para que se deslice fácilmente.​ 2- Las pinzas o fórceps de Magill están diseñados para introducirlos en la orofaringe y permiten dirigir la dirección del tubo para facilitar la intubación. Debemos evitar dañar el balón de neumotaponamiento con el extremo dital (romo en forma de anillo).

Laringoscopio óptico Airtraq

Fiador, Pinzas de Magill

4. VÍDEOS

Ayuda a la intubación:guía Frova, ventilación jet Manujet​

1- La guía de Frova es un dispositivo plástico flexible, poco deformable, cilíndrico, hueco, con una guía metálica en su interior, y con punta curva de 45º que facilita la IOT.​ 2- En situaciones de emergencia, puede ser necesaria una ventilación efectiva a través de una guía. ​ Elementos necesarios: fuente de O2 (a la pared) y dispositivo de administración de O2 a alto flujo (Manujet III).​ El Manujet III es un sistema de suministro de oxígeno controlado manualmente que se utiliza para la ventilación y ofrece una oxigenación rápida y eficiente de un paciente.

Laringoscopio óptico Airtraq

Frova y Manujet

4. VÍDEOS

Ejemplo de IOT en vía aérea difícil: McGrath y Frova

1- Montar la pala desechable (en adultos suelen ser nº 3 ó 4) sobre el mango​2- Pulsar el botón lateral para encender la luz​ 3- Mirar la boca del paciente para introducir el McGrath por la línea media 4- Mirar por la pantalla vertical. 5- Introducir guía Frova, antes de atravesar cuerdas vocales, retirar fiador de la guía. 6- Avanzar guía. 7- Introducir tubo endotraqueal através de la guía hasta posicionarlo adecuadamente. 8- Retirar guía.

Laringoscopio óptico Airtraq

Ejemplo McGrath y Frova

Para llevarse a casa…

Conclusiones

• Técnica de intubación:
• Posición inical de olfateo
• Alineación de ejes
• Posición en rampa para obesos
• Laringoscopio es un dispositivo utilizado para visualizar la glotis. Puede ser de hoja curva o recta.
• Para permitir una mejor visualización de las cuerdas vocales, se ha descrito la maniobra BURP.

• Equipo mínimo para el manejo de la vía aérea:
• Laringoscopio rígido
• Guías, fiadores
• Laringoscopio óptico

​

La intubación es el método más fiable de manejo de la vía aérea en los pacientes inconscientes, anestesiados o críticamente enfermos.

'Esta técnica es considerada el gold standard para asegurar una vía aérea permeable.'

¡Muchas gracias!