INTRODUCCIÓN DSM-5

INTRODUCCIÓN

DEL DSM-5

Se ha diseñado para satisfacer mejor la necesidad que tienen clínicos, pacientes, familias e investigadores de contar con una descripción clara y concisa de cada trastorno mental, organizada por criterios diagnósticos explícitos y complementada, cuando sea conveniente, con medidas dimensionales que crucen los límites diagnósticos, un breve resumen del diagnóstico, los factores de riesgo, las características asociadas, los avances de la investigación y las diversas manifestaciones.

El DSM-5

Utilizar el DSM

Para realizar un diagnóstico precisa entrenamiento y experiencia clínica previos.

Los criterios diagnósticos

identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, signos físicos, combinaciones de síndromes y permanencia en el tiempo que requieren experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones de la vida normal y las respuestas transitorias al estrés.

En resumen

Se ha llegado a la conclusión de que los límites entre trastornos son más permeables lo que inicialmente se percibía.Muchos grupos de profesionales de la salud y la educación se han involucrado en el desarrollo y el examen del DSM-5, incluidos médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas, epidemiólogos, estadísticos, neurocientíficos y neuropsicólogos. Por último, también han tomado parte en la revisión los DSM-5 pacientes, familias, abogados, organizaciones de consumidores y asociaciones de defensa de los pacientes, que han realizado comentarios sobre los trastornos mentales descritos en este volumen.

Breve historia

La APA publicó en 1844 un predecesor del DSM: una clasificación estadística de los pacientes mentales institucionalizados. Se diseñó para mejorar la comunicación sobre los tipos de pacientes atendidos en los hospitales. Después de la II Guerra Mundial, el DSM evolucionó a lo largo de cuatro ediciones hacia un sistema de clasificación de diagnósticos, dirigido a psiquiatras, otros médicos y otros profesionales de la salud mental, que describía las características esenciales de todos los trastornos mentales. La edición actual, el DSM-5, se ha construido con el objetivo de sus predecesores el de proporcionar directrices diagnósticas capaces de fundamentar las decisiones terapéuticas y asistenciales.

Proceso de revisión del DSM-5

Se ha llevado a cabo un proceso intensivo durante 6 años en el que se han realizado revisiones y análisis secundarios de la bibliografía, la publicación de artículos de investigación en revistas científicas, el desarrollo de un borrador de los criterios diagnósticos, la publicación de los borradores preliminares en la página web del DSM-5 para obtener comentarios públicos, la presentación de los hallazgos preliminares en encuentros profesionales, la realización de estudios de campo y la revisión de los criterios y el texto.

Propuestas para revisiones

En las propuestas de revisión se hacían constar ante todo las virtudes y debilidades de los criterios y la nosología actuales.

Se tuvieron en cuenta los hallazgos científicos de las últimas dos décadas, lo que llevó a la creación de un plan de investigación para evaluar los posibles cambios a través de revisiones de la bibliografía y análisis secundarios de los datos.

Cuatro principios guiaron las revisiones de los borradores:

El DSM-5 es principalmente un manual dirigido a los clínicos y las revisiones deben ser factibles en la práctica clínica habitual.

Las revisiones recomendadas deberían basarse en datos científicos procedentes de la investigación.

Si fuera posible, debería mantenerse la continuidad con las ediciones previas del DSM..

No se debe limitar a priori el grado de cambio entre el DSM-IV y el DSM-5.

Basándose en las revisiones iniciales de la bibliografía, los grupos de trabajo identificaron temas clave dentro de cada área diagnóstica. Los grupos de trabajo examinaron también los principales problemas metodológicos, como la presencia de hallazgos contradictorios en la bibliografía, el desarrollo de definiciones más perfeccionadas de determinado trastorno mental, los aspectos transversales relevantes para todos los trastornos, y la revisión de los trastornos clasificados como "no especificados" en el DSM-IV.

Las propuestas de revisión de la Sección II se tomaron en consideración según sus ventajas y desventajas para la clínica y la salud pública, la importancia de las pruebas y la magnitud del cambio.

Los nuevos diagnósticos, subtipos de trastornos y especificadores se sometieron a otras consideraciones, como la demostración de la fiabilidad (el grado en que dos clínicos pueden llegar al mismo diagnóstico para un paciente dado).

Se planteó la eliminación de los trastornos de escasa utilidad clínica y baja validez.La ubicación de trastornos en el epígrafe "Afecciones que necesitan más estudio" de la Sección III se supeditó a la cantidad de datos empíricos relativos al diagnóstico, a la fiabilidad o validez diagnóstica, a la presencia de una necesidad clínica clara y al posible beneficio de cara a proseguir con la investigación.

Estudios de campo del DSM-5

Para el DSM-5, los estudios de campo se ampliaron con dos diseños distintos: Uno para los diversos ámbitos médico-académicos de gran magnitud y el otro para las consultas habituales.

El primero

se aprovechó de la necesidad de contar con muestras de gran tamaño para probar las hipótesis relativas a la fiabilidad y la utilidad clínica de una serie de diagnósticos en distintas poblaciones de pacientes;

El segundo

aportó información valiosa sobre el rendimiento de las revisiones propuestas en las consultas de una muestra variopinta de usuarios del DSM.

Los estudios médico-académicos se realizaron en 11 centros médico-académicos de Norteamérica, donde se evaluaron la fiabilidad, la viabilidad y la utilidad clínica de determinadas revisiones, dando prioridad a los que representaban el mayor grado de cambio respecto al DSM-IV o a aquéllos con mayor repercusión en la salud pública.

Se reclutó una muestra de voluntarios en la que había psiquiatras generalistas y especializados, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas, terapeutas de familia y de pareja, y enfermeros de salud mental con mucha experiencia clínica. Los estudios de campo permitieron exponer los diagnósticos propuestos del DSM-5 y las medidas dimensionales ante un amplio abanico de clínicos que evaluaron su viabilidad y utilidad clínica.

Revisiones profesionales y públicas

En 2010, la APA creó una única página web para facilitar la obtención de datos procedentes de profesionales y del público general en relación con el DSM-5. Todos los borradores de los criterios diagnósticos y los cambios propuestos en la organización se colgaron en la página www.dsm5.orgdurante un período de dos meses para suscitar comentarios.

Revisiones de expertos

Los miembros de los 13 grupos de trabajo, representando a los expertos de sus áreas respectivas, colaboraron con los asesores y revisores bajo la dirección general del Comité Elaborador del DSM-5 para realizar el borrador de los criterios diagnósticos y el texto acompañante.

Los mismos grupos de trabajo asumieron la responsabilidad de revisar toda la bibliografía científica de una área determinada, incluidos los criterios diagnósticos nuevos, los revisados y los viejos, en un proceso intensivo de 6 años de duración para valorar los pros y contras de realizar pequeños cambios repetitivos o grandes cambios conceptuales con el fin de abordar la cosificación inevitable que tiene lugar en los conceptos diagnósticos que persisten durante varias décadas. Dichos cambios incluyeron la incorporación de áreas diagnósticas previamente separadas en un espectro más dimensional, como en el caso del trastorno del espectro autista, los trastornos por consumo de sustancias, las disfunciones sexuales, los síntomas somáticos y los trastornos relacionados.

Estructura de la organización

Las definiciones de los trastornos que constituyen el núcleo operativo de los criterios diagnósticos son la base del DSM-5 a efectos clínicos y de investigación. Estos criterios se han sometido a revisión científica, si bien en grados diversos, y muchos trastornos han probado sobre el terreno su fiabilidad interindividual.

Grupos de trastornos. Al reordenar y reagrupar los trastornos existentes, la estructura revisada pretende estimular nuevas perspectivas clínicas y alentar a los investigadores a identificar los factores psicológicos y fisiológicos comunes que no están delimitados por las estrictas designaciones categóricas.

Armonización con la CIE-11

Los grupos encargados de revisar los sistemas del DSM y la CIE tenían el mismo objetivo general de armonizar las dos clasificaciones hasta donde fuera posible por los motivos siguientes: • La existencia de dos grandes clasificaciones de los trastornos mentales obstaculiza la recogida y el uso de las estadísticas nacionales de salud, el diseño de los ensayos clínicos dirigidos a desarrollar nuevos tratamientos y la consideración de la aplicabilidad general de los resultados por parte de los organismos reguladores internacionales. • En términos más generales, la existencia de dos clasificaciones complica los intentos de replicar los resultados científicos más allá de las fronteras de cada país. • Aunque la intención era identificar poblaciones idénticas de pacientes, los diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10 no siempre estaban de acuerdo.

Abordaje dimensional del diagnóstico

Para tal fin se recomendaron 11 de estos indicadores: sustratos neurales compartidos, rasgos familiares, factores de riesgo genéticos, factores de riesgo ambientales específicos, biomarcadores, antecedentes temperamentales, anomalías del procesamiento emocional o cognitivo, similitud sintomática, curso de la enfermedad, comorbilidad elevada y respuesta común al tratamiento. Estos indicadores sirvieron de normas empíricas para informar de las decisiones tomadas por los grupos de trabajo y el comité elaborador acerca de la forma de agrupar los trastornos maximizando la validez y la utilidad clínica.

Consideraciones sobre el desarrollo y el curso vital

Para mejorar la utilidad clínica, el DSM-5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los diagnósticos que se cree que son reflejo de procesos del desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales de la vida (p. ej., los trastornos del neurodesarrollo, los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos), a los que siguen los diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la juventud (p. ej., los trastornos bipolares, depresivos y de ansiedad), y finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la etapa más tardía (p. ej., los trastornos neurocognitivos).

Aspectos culturales

Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y valores culturales, sociales y familiares. La cultura proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y expresión de los síntomas, signos y comportamientos que constituyen criterios para el diagnóstico.

La cultura se transmite, se revisa y recrea dentro de la familia y de otras instituciones y sistemas sociales. La evaluación diagnóstica debe, por tanto, considerar si las experiencias, los síntomas y los comportamientos del individuo difieren de las normas socioculturales y crean problemas de adaptación en las culturas de origen y en determinados contextos sociales o familiares. En el desarrollo del DSM-5 se han tenido en cuenta los aspectos esenciales de la cultura que son relevantes para la clasificación y evaluación diagnóstica.

Históricamente, el constructo de los síndromes relacionados con la cultura ha sido un interés clave la psiquiatría cultural.

En el DSM-5, este constructo se ha sustituido por tres conceptos que ofrecen mayor utilidad clínica:

3. Explicación cultural o causa percibida

1. Síndrome cultural

2. Expresión cultural de malestar

Es una agrupación o grupo de síntomas concurrentes, relativamente invariables, que se hallan en un grupo cultural, una comunidad o un contexto especifico (p. ej., el ataque de nervios). El síndrome puede o no puede ser reconocido como enfermedad dentro de determinada cultura (p. ej., podría ser etiquetado de diversas maneras), pero los patrones culturales del malestar y las características de la enfermedad pueden, sin embargo, ser reconocidos por un observador externo.

Síndrome cultural

Es un término lingüístico, una frase o un modo de hablar sobre el sufrimiento entre los individuos de un grupo cultural (p. ej., de etnia y religión similar) al referirse a los conceptos comunes referentes a la patología y sus formas de expresión, la comunicación y la denominación de las características esenciales del malestar (p. ej., kufungisia). Una expresión de malestar no tiene por qué estar relacionada con síntomas, síndromes o causas percibidas específicas. Puede usarse para nombrar un amplio abanico de molestias, incluidas experiencias del día a día, afecciones subclínicas o dolencias debidas a circunstancias sociales más que a trastornos mentales. Por ejemplo, la mayoría de las culturas tienen un conjunto común de expresiones de malestar que se usan para nombrar un amplio abanico de preocupaciones y sufrimientos.

Expresión cultural de malestar

Es una etiqueta, atribución o característica en relación con un modelo explicativo que proporciona la etiología o causa de los síntomas, la enfermedad o el malestar y tiene origen cultural (p. ej., maladí moun). Las explicaciones causales pueden referirse a las características más destacadas de las clasificaciones populares de las dolencias que utilizan los curanderos o los profanos.

Explicación cultural o causa percibida

Diferencias de género

El género puede influir en la enfermedad de varias maneras.

Segundo

Tercero

Primero

Puede determinar exclusivamente si el individuo está en situación de riesgo de padecer determinado trastorno (p. ej., el trastorno disfórico premenstrual).

El género puede influir en la probabilidad de que los síntomas particulares de un trastorno sean experimentados por el individuo.

El género puede moderar el riesgo general de presentar un trastorno, lo que se observa por marcadas diferencias de género en las tasas de prevalencia e incidencia de determinados trastornos mentales.

Uso de "Otro trastorno especificado" y "Trastorno no especificado"

Para aumentar la especificidad diagnóstica, el DSM-5 sustituye la designación previa NE con dos opciones de uso clínico: otro trastorno especificado y trastorno no especificado.

La categoría de "otro trastorno especificado"

Sirve para que los clínicos puedan comunicar la razón específica por la que la presentación no cumple los criterios de ninguna categoría específica dentro de una clase diagnóstica. Esto se hace anotando el nombre de la categoría, seguido de la razón específica. Por ejemplo, ante un individuo con síntomas depresivos clínicamente significativos que duran ya 4 semanas, pero cuya sintomatología no alcanza el umbral diagnóstico del episodio depresivo mayor, el clínico anotaría "otro trastorno depresivo especificado", episodio depresivo con síntomas insuficientes.

Si el clínico escoge no especificar la razón por la que no se cumplen los criterios de ningún trastorno específico, entonces haría el diagnóstico de "trastorno depresivo no especificado". Nótese que la diferenciación entre "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado" se basa en la decisión del clínico, lo que aporta la máxima flexibilidad al diagnóstico.

Los clínicos no tienen que diferenciar entre "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado" basándose en las características de la propia presentación. Cuando el clínico determina que existen datos para poder especificar la naturaleza de la presentación clínica, puede escoger el diagnóstico de "otro trastorno especificado". Si el clínico no es capaz de especificar y describir en más profundidad la presentación clínica, puede escoger el diagnóstico de "trastorno no especificado". La elección se deja totalmente al juicio clínico. Para una explicación más detallada de cómo usar las designaciones "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado", véase "Utilización del manual" en esta misma Sección I.

El sistema multiaxial

A pesar de haberse usado ampliamente y de su adopción por ciertas agencias gubernamentales y aseguradoras, el sistema multiaxial del DSM-IV no era necesario para realizar el diagnóstico de ningún trastorno mental.Se incluía también un sistema de evaluación no axial que simplemente enumeraba los trastornos y afecciones apropiados de los Ejes I, II y III sin designaciones axiales. El DSM-5 ha evolucionado hacia la documentación no axial de los diagnósticos (antes Ejes I, II y III) con notaciones separadas para los importantes factores contextuales y psicosociales (antes Eje IV) y la discapacidad (antes Eje V).

Esta revisión es coherente con el texto del DSM-IV, que afirma: "La distinción multiaxial entre los trastornos de los Ejes I, II y III no implica que haya diferencias fundamentales en su conceptualización, que los trastornos mentales no estén relacionados con factores o procesos biológicos o físicos, ni que las afecciones médicas generales no estén relacionadas con factores o procesos psicosociales o conductuales".

El que los diagnósticos estén separados de los factores contextuales y psicosociales es también coherente con las guías de la CIE y la OMS ya consolidadas, que consideran el estado funcional del individuo aparte de sus diagnósticos o de su situación sintomatológica.En el DSM-5, el Eje III se ha combinado con los Ejes I y II. Los clínicos deberían seguir recopilando las enfermedades orgánicas que son importantes para entender o tratar los trastornos mentales del individuo.

El Eje IV del DSM-IV abarcaba los problemas ambientales y psicosociales que podían afectar al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales. Aunque este eje proporciona información importante, que ciertamente no se ha usado tan frecuentemente como se preveía, el Comité Elaborador del DSM-5 recomendó que éste no desarrollara su propia clasificación de problemas ambientales y psicosociales, sino emplear una selección de los códigos de la CIE-9-MC y de los nuevos códigos Z que contiene la CIE-10-CM. Los códigos Z de la CIE-10 se examinaron para determinar cuáles son los más relevantes para los trastornos mentales e identificar posibles lagunas.

El Eje V del DSM-5 se limita a la escala de evaluación del funcionamiento global, que representa la valoración que realiza el clínico del nivel general de "funcionamiento dentro del hipotético continuo de salud-enfermedad" del individuo. Se recomendó que el GAF se retirara del DSM-5 por varias razones, como su falta de claridad conceptual (incluye síntomas, riesgo de suicidio y discapacidades en su descripción) y sus cuestionables características psicométricas en la práctica habitual.

Para tener una medida global de la discapacidad se incluye en la Sección III del DSM-5 el cuestionario de la OMS para evaluar la discapacidad (WHO Disability Assessment Schedule, WHODAS), que permite un estudio más extenso (véase el capítulo "Medidas de evaluación").

Se basa en la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) y se ha concebido para usarse en toda la medicina y demás ámbitos sanitarios.

El WHODAS

El WHODAS (versión 2.0) y la modificación desarrollada para niños/adolescentes y sus padres por el grupo para el estudio del deterioro y la discapacidad se incluyeron en el estudio de campo del DSM-5.

¡Gracias!