PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE

PRESENTACIÒN CEFÀLICA DE VERTICE

MECANISMO DE PARTO

Los movimientos pasivos que ejecuta el feto para salir a travez del conducto pelvigenital son variables sugùn la presentaciòn, posiciòn y variedad de posiciòn y se estudian esquematicamete en distintos TIEMPOS.

Las presentaciones cefálicas, según la actitud fetal, ofrecen variadas modalidades de distinto mecanismo y pronóstico. Si la cabeza está flexionada, se trata de una modalidad de vértice. Su frecuencia representa el 95% del conjunto de presentaciones y el 99% de las cefálicas. Puesto que es por excelencia la modalidad más eutócica.

El orden de frecuencia de las variedades de posición es el siguiente: 1- Las más frecuentes son las izquierdas anteriores. 2- Luego las derechas posteriores; 3- Le siguen las izquierdas posteriores, 4- Siendo las derechas anteriores (primitivas, entiéndase bien) las más raras.

DIAGNOSTICO POR EL TACTO

• Durante el parto èste metodo semiològico encuentra sus aplicaciones mas ùtiles, pues al dilatarse el orificio del cuello permite llegar diractamente hasta la cabeza.
• La sutura sagital va ser la que oriente en el reconocimiento de los puntos de reparo para conducir al diagnostico de presentacion, de posiciòn y de variedad de posiciòn.
• La forma de hallarla es la siguiente, se dirigen los dedos por la linea media apoyados contra la cabeza, hasta que hayan recorrido de adelante hacia atras toda la extencion posible. Al seguir el recorrido que la sutura sagital, unas veces se alcanzarà la fontanela posterior de forma triangular, hacia donde se encuentra el occipital, situada muy vecina al eje de la pelvis.

AUSCULTACION

• Al presentarse el vertice, el foco de auscultaciòn se situa por debajo de una lìnea horizontal que pasa por el ombligo, siempre que la presentaciòn estè fija o encajada, y se persive con màs nitidez en puntos diferentes segùn sean las variedades de posiciòn.
• OIIA se halla a la izquierda del abdomen, a nivel de una linea que va del ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior.

AUSCULTACION

• OIIT se descubre muy a la izquieda de la linea media
• OIIP existen dos focos, uno muy atras y a la izquierda y el otro atras a la derecha.

AUSCULTACION

• OIDA se sitùa en la linea media o ligeramente a su izquierda.

AUSCULTACION

• OIDT està proxima a la linea media.
• OIDP muy intenso, se halla en algùn punto de los que circunscriben el ombligo y la eminencia ileopectìnea derecha.
• Si la orientaciòn del vertice es en OP lo que ocurre antes de expulsarse, los latidos se escuchan ligeramente a la izquierda , aunque con debil intensidad y tan bajos que casi se tiene que ir contra el pubis.

PRIMER TIEMPO Presentacion cefàlica de vèrtice

Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el diámetro pelviano más conveniente y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta manera, y con tal objeto, la cabeza ejecuta dos movimientos asociados: se orienta en un diámetro oblicuo y además se flexiona. Al orientarse en el oblicuo lo hace con más frecuencia en el izquierdo que en el derecho. Al principio, la cabeza, en actitud intermedia, ofrece el diámetro occipitofrontal de 12 cm al oblicuo pelviano, que posee la misma longitud y la circunferencia tiene una forma ovoide y mide 34 cm. Al flexionarse la cabeza el contorno se reduce y mide 33 cm y el diámetro occipitofrontal es reemplazado por el suboccipitofrontal que mide 10,5. La flexion progresara mas adelante.

Primer Tiempo.Acomodacion al Estrecho Superior.

PRIMER TIEMPO Presentacion cefàlica de vèrtice

Se sabrá que se ha cumplido este primer tiempo del mecanismo del parto cuando, por medio del tacto, se encuentra la cabeza en el primer plano de Hodge, con la sutura sagital en un diámetro oblicuo y la fontanela menor cerca de la linea innominada, mientras se llega con dificultad a tocar la fontanela mayor. Cuando la fontanela menor está en el centro de la excavación, se puede hablar de hiperflexión de la cabeza. Apreciando la altura de la presentación, se dirá que está insinuada. Cuando llega al segundo plano de Hodge, la cabeza está fijada y comienza a cumplir el 2º tiempo.

Diagnostico de la orientacion.

PRIMER TIEMPO Presentacion cefàlica de vèrtice.

Es entonces cuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral del feto; la presión ejercida se trasmite hacia la articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (brazo frontal) y otro más corto (brazo occipital). Al chocar la frente contra la pelvis, ésta hace contra presión de abajo hacia arriba y produce la flexión de la cabeza. El contorno de la cabeza se reduce, se hace menos oval y mide 33 cm, y sus diámetros también disminuyen. El occipitofrontal es reemplazado por el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm; el biparietal se mantiene (9,5 cm), pero el bitemporal se eleva y deja de tenerse en cuenta.

Para descender, la cabeza no necesita cambiar de orientación ni de actitud. La cabeza en las pelvis normales desciende rectamente en la excavación, cayendo la sutura sagital "a plomo" y descendiendo, por lo tanto, ambos parietales al mismo tiempo, siempre con la sagital en el diámetro oblicuo, de modo que su línea està equidistante del pubis y del promontorio.

SEGUNDO TIEMPO

Descenso y Encajamiento.El sinclitismo es la forma normal de descenso o encajamiento

a- Metodo de FARABEUF.b-Metodos de los Planos de Hodge

SEGUNDO TIEMPO

Este descenso puede hacerse sinclitica o asincliticamente. Se llama sinclitismo a la coincidencia de los ejes fetales y maternos, lo cual se aprecia por la inclinación de la cabeza en relación con la pelvis Asinclitismo anterior, (presentación de parietal anterior), es decir, que la sutura sagital se colocaba más cerca del promontorioque del pubis. Asinclitismo posterior, es decir, que el parietal posterior descendía primero, estando al principio la sutura sagital más cercana al pubis. El sinclitismo es la forma normal de descenso o encajamiento.

Descenso y Encajamiento.El sinclitismo es la forma normal de descenso o encajamiento

a- Metodo de FARABEUF.b-Metodos de los Planos de Hodge

SEGUNDO TIEMPO

Descenso y Encajamiento.El sinclitismo es la forma normal de descenso o encajamiento

a- Metodo de FARABEUF.b-Metodos de los Planos de Hodge

Anatómicamente una cabeza está encajada cuando su circunferencia máxima, o sea el ecuador cefálico, ha sorteado el anillo del estrecho superior. Método de los Planos de Hodge Cuando el punto declive del polo sobrepasa el primer Plano de Hodge (plano del estrecho superior),la cabeza está insinuada , su movilidad disminuye, no pelotea, Cuando el punto declive de la presentación llega al segundo plano de Hodge o lo sobrepasa, su ecuador no ha traspuesto el aro del estrecho superior, se dice que la cabeza está fijada

DIAGNOSTICO DE DESCENSO.

a- Metodo de FARABEUF.b-Metodos de los Planos de Hodge

Método de los Planos de Hodge Al llegar la presentación al tercer plano de Hodge, se dice entonces que la cabeza se encuentra encajada. Es el plano O de la escuela americana. La presentación estará profundamente encajada cuando llegue al cuarto plano de Hodge (+4 de la escuela americana). La palpación externa ya no la alcanza; por fin, al sobrepasar el cuarto plano de Hodge y distender la musculatura del suelo de la pelvis, la cabeza comienza a hacerse visible a través de la hendidura vulvar.

DIAGNOSTICO DE DESCENSO.

a- Metodo de FARABEUF.b-Metodos de los Planos de Hodge

Planos de Hodge

Metodo de Farabeu:Consiste en colocar de canto los dedos que tactan

Si entre el plano sacrocoxigeo y la cabeza ,(parietal posterior) caben dos dedos la cabeza se halla encajada.

Si entre el plano sacro coxigeo y la cabeza caben tres dedos, la presentacion està FIJA.

Si caben un solo dedo o no se admite ninguno, la cabeza està profundamente encajada.

TERCER TIEMPO

La rotación intrapélvica lleva generalmente el punto guía hacia adelante (recorre 45' si el encajamiento se hizo en el oblicuo y 90' si se realizó en el trasverso) y la nuca también se mueve hacia adelante (hacía la sínfisis púbica), mientras la sutura sagital pasa del diámetro oblicuo correspondiente al anterior.

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR.Por rotacion interna o intra pelvica. La cabeza rota y la sutura sagital se coloca en direccion antero posterior para colocarse en directa, ya sea pubica o sacra, generalmente en occipitopùbica.

La sutura sagital tiene una direccion de adelante hacia atras.

Una de las teorías modernas más aceptadas es la de Sellheim: cuando llega a este sitio la cabeza es forzada por la rodilla del conducto del parto (formada por el cambio de ejes pelvianos) y debe desviarse en la nueva dirección en torno a la sínfisis para poder salir. Cada segmento tiene una dirección de movimiento más fácil (facillimum de flexión) y otra más difícil. La cabeza, por la distinta tensión de los músculos, se mueve más libremente hacia la nuca que hacia el pecho (lo que podemos notar tanto en la cabeza de un recién nacido como en la propia). ·Si la nuca gira hacia adelante en el sentido de su dirección de desviación más fácil, la cabeza puede, aprovechando la nueva dirección que le impone la rodilla del conducto del parto, colocarse por debajo de la sínfisis para ser expulsada. En suma: la cabeza, que tiene facilidad para deflexionarse al llegar al codo o rodilla del parto, tiene tendencia a dirigir la nuca hacia adelante. A la inversa, en la presentación de cara veremos que la cabeza tiende a la flexión que lleva la nuca hacia atrás.

TERCER TIEMPO

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR.Por rotacion interna o intra pelvica. La cabeza rota y la sutura sagital se coloca en direccion antero posterior para colocarse en directa, ya sea pubica o sacra, generalmente en occipitopùbica.

La sutura sagital tiene una direccion de adelante hacia atras.

TERCER TIEMPO

El tercer tiempo de rotación interna (intrapelviana) se cumple asociado al primer tiempo del parto de los hombros, es decir, con la acomodación de los hombros al estrecho superior. Esta se hace en el otro diámetro oblicuo, de modo que si la cabeza se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombros lo harán en el diámetro derecho

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR.Por rotacion interna o intra pelvica. La cabeza rota y la sutura sagital se coloca en direccion antero posterior para colocarse en directa, ya sea pubica o sacra, generalmente en occipitopùbica.

La sutura sagital tiene una direccion de adelante hacia atras.

TERCER TIEMPO

DIAGNOSTICO

Cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia atrás; la fontanela posterior, menor está debajo del pubis, con su V caracteristica, que dibuja un rombo con el arcuatum. La cabeza se halla profundamente encajada. No es posible tocar las espinas ciáticas y tampoco introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación.

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR.Por rotacion interna o intra pelvica. La cabeza rota y la sutura sagital se coloca en direccion antero posterior para colocarse en directa, ya sea pubica o sacra, generalmente en occipitopùbica.

La sutura sagital tiene una direccion de adelante hacia atras.

CUARTO TIEMPO

El desprendimiento presenta dos fases principales. *En la primera la cabeza llega a su flexión máxima (hiperflexión), con un perímetro circular de 32 cm y un diámetro suboccipitobregmático de 9,5 cm (igual en dimensión al diámetro trasversal biparietal). * La segunda fase del desprendimiento va a iniciase la expulsión progresiva por deflexión o movimiento de cornada. Cada nuevo pujo hace avanza ligeramente la presentación desde la comisura posterior de la vulva, que mira hada arriba. La progresión resulta de un movimiento de deflexión de la cabeza en torno al subpubís, con el occipucio como bisagra o punto de apoyo.

DESPRENDIMIENTOSe realiza en OP en 98,5% de los casos, y en OS en el 1,5%

a- FLEXIONb- DEFLEXION

CUARTO TIEMPO

La progresión resulta de un movimiento de deflexión de la cabeza en torno al subpubís, con el occipucio como bisagra o punto de apoyo. En ese instante quien atiende el parto sostiene el sincipucio con los dedos de su mano izquierda a fin de moderar la salida, de modo que atrás la frente vaya doblando lentamente y sin brusquedad la comisura posterior de la vulva. Los dedos de la mano derecha, empuñando una compresa, sostienen el periné y lo rechaza hacia atrás "y arriba para lograr un desprendimiento lento. La mano izquierda desprende a los lados suavemente las bolsas parietales, una después de otra. Desprendida la frente, el períné adelgazado se retrae hacia atrás rozando la cara, sí es necesario ayudado por la mano derecha, y se exteriorizan asi la nariz y el mentón.

DESPRENDIMIENTOSe realiza en OP en 98,5% de los casos, y en OS en el 1,5%

a- FLEXIONb- DEFLEXION

CUARTO TIEMPO

Desprendimiento en OCCIPITO SACRA

El cuarto tiempo, el desprendimiento de la cabeza,se asocia con el segundo tiempo del parto de los hombros, es decir, el encajamiento o descenso en el diámetro oblicuo opuesto al que encajó la cabeza. En O.S. la cabeza, al exigir una dilatación perineal mucho mayor y violenta, que puede terminar en desgarro, ejecuta dos movimientos: flexion y deflexion.

a- FLEXION b- DEFLEXION

CUARTO TIEMPO

Desprendimiento en OS

1) Flexión sobre un punto de apoyo fijado bajo la sínfisis, que puede ser la región bregmática o la glabela.Estas dos circunstancias dependen de la mayor potencia del periné en las primeras y de la complacencia perineal en las segundas. El movimiento de flexión permite que se exterioricen atrás la gran fontanela, el vértice y el occipital.

a- FLEXION b- DEFLEXION

CUARTO TIEMPO

Desprendimiento en OS

2)Deflexión: El occipucio se fija en la comisura posterior de la vulva y la cabeza realiza su deflexión; aparecen entonces debajo de la sinfisis la nariz, el maxilar superior, la boca y el mentón.

a- FLEXION b- DEFLEXION

Los hombros, que se hallaban en la excavación en el diámetro oblicuo, se colocan por rotación en el anteroposterior. En este tiempo, la cabeza ,ya fuera de la vulva, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posición (es decir, si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a esta rotación externa se la ha llamado movimiento de restitución.

QUINTO TIEMPO

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS.

ACOMODACION DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR.ROTACION EXTERNA DE LA CABEZA O MOVIMIENTO DE RESTITUCION

La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la acción de su peso. Aparece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta el deltoides; luego, por flexión hacia arriba, se desprende el hombro posterior. La cabeza cae de nuevo y se completa el desprendimiento del hombro anterior. El resto del feto sale rápidamente

SEXTO TIEMPO

ACOMODACION DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR.ROTACION EXTERNA DE LA CABEZA O MOVIMIENTO DE RESTITUCION

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS.

Pronostico de la evolución del parto en la presentación cefálica; MODALIDAD DE VERTICE.Es muy favorable. La evolución espontánea ocurre en el 90 % de los casos, cifra que se supera en las multiparas. Las variedades anteriores son de mejor pronóstico y con menor frecuencia de aplicaciones de fórceps y de ventosa obstétrica. Las variedades posteriores se acompañan, muchas veces, de rotura precoz de la bolsa, edema cervical con retraso de la dilatación, anomalías de la contracción (dolor lumbar permanente), prolongación del periodo expulsivo y, en algunos casos, rotación viciosa a OS. La detención del parto por falta de rotación o la perversión de la rotación (OS) da lugar a una terminación con aplicaciones de fórceps o de ventosa obstetrica, ambas traumáticas en muchos casos.

Presntacion cefalica de vertice

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FENOMENOS PLASTICOS.

Modelado cefalico producido por el trabajo de parto. 1- BOLSA SEROSANGUINEA. 2- CEFALOHEMATOMA. 2- DESALINEAMIENTO ENTRE LOS HUESOS DEL CRANEO. 3- CABALGAMIENTO OSEO.

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