MODALIDAD DE CARA

MODALIDAD DE CARA

Mecanismo de Parto

Se llama presentaciòn de cara aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexion màxima.Esta actitud de deflexion de la cabeza es acompañada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal. La deflexiòn es generalizada, por lo que puede decirse graficamente que el feto està en OPISTÒTONOS

FRECUENCIA.

Se calcula de 0,05% de los partos de termino...1 en 2000 partos.

El Punto de diagnostico.

Es el MENTON (MI)

El Punto Guìa de la posicion: Es la piramide nasal, con sus orificios nasales.

MIDA

ORIENTACION DE LA CABEZA

La lìnea que va desde la sutura interfrontal (metòpica) hacia el mentón, pasando por encima del dorso de la nariz y boca, llamada línea facial, desempeña la función de indicarnos cómo se orienta la cabeza, del mismo modo que la sutura sagital nos permite saber cómo se orienta un vértice

Con respecto a la frecuencia de las posiciones y de las variedades de posición, pueden encontrarse deflexionando la cabeza en las distintas variedades de vértice. De este modo si en los vértices la más frecuente es la OllA, deflexionando la cabeza encontramos la más frecuente en las presentaciones de cara, que es la MIDP (76% de las presentaciones de cara), y así sucesivamente.

FRECUENCIA DE LA VARIEDAD DE POSICIÒN.

FRECUENCIA DE LA VARIEDAD DE POSICIÒN

FRECUENCIA DE POSICION Y VARIEDAD DE POSICION

ETIOLOGIA

La presentaciòn de cara puede ser primitiva o secundaria, segun la observe durante el embarazo o sòlo en el parto.Las presentaciones de cara primitivas, es decir, las que se encuentran en el embarazo, antes que la presentaciòn tome contacto con el estrecho superior, son raras.

ETIOLOGIA

CAUSAS MATERNAS

Las causa maternas actuarían tardíamente, solo durante el trabajo de parto, por lo que engendran únicamente presentaciones secundarias. a- La estreches pelviana. b- La multiparidad. c- Oblicuidad del útero. d- La presencia de tumores.

CAUSAS FETALES

a- Los fetos grandes son motivo de deflexión de la cabeza. b- Las malformaciones cefálicas. c- El bocio congénito. d- Los visios de la conformaciòn de la columna. c- La procidencia de miembros

ETIOLOGIA

CAUSAS OVULARES

a- Los circulares del cordón, al oponerse a la flexiòn. b- El hidramnios, las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza aùn mòvil y en actitud indiferente. c- La placenta previa reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptaciòn de la cabeza

En general el diagnostico no se hace durante el embarazo, por no estar aun constituida la presentación, salvo las primitivas, que son una rareza.

DIAGNOSTICO

PALPACIONEn el estrecho superior encontramos un tumor redondeado, superficial, saliente, que no puede ser la frente ya que està del mismo lado que el dorso. Golpe de ACHA, de Budin; es una escotadura, ese vacìo que separa el dorso del occipital

AUSCULTACIONEl foco està mas alto que en la presentacion de vertice. Los signos caracteristicos que la exploraciòn externa recoge en la presentacion de cara 1- Occipital muy prominente 2- Escotadura entre la cabeza y el dorso "golpe de hacha" 3- Tonos cardiacos intensos.

TACTOUna bolsa de las aguas boluminosa en reloj de arena. La cabeza se halla muy alta. Cuando las bolsas de las aguas estan rotas, lo caracteristico en la presentaciòn de cara es que se tactan el menton y la glabela. Se tactan 2 saliencias blanduscas como nalgas, que son las mejillas. Tambien las arcadas superciliares bien salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atonico, en el que a veces se sienten movimientos de succion, y la herradura del menton. Evitar el clasico error de PAJOT, confundir una presentacion de nalgas con una de cara

DIAGNOSTICO DE POSICION: Es el lado contrario donde se palpan el dorso, el golpe de acha. Por el tacto la posicion està del lado de los orificios nasales y en el que se persibe el menton.

El diagnostico diferencial con la modalidad de FRENTE se hace estableciendo el grado de deflexion. En la presentacion de CARA los dedos que tactan nunca alcanzan el bregma, pero si palpal del lado opuesto el menton. En la deflexion incompleta, modalidad de frente se tactan con facilidad la gran fontanela la frente y la nariz, sin alcanzar el menton.

a-La acomodación se hace por orientación hacia uno de los oblicuos, casi siempre el izquiedo.b- El aminoramiento o reducción se logra en este caso por deflexión, pasando de un diámetro sincipitomentoniano de 13,5 cm al submentobregmatico que mide 9,5 cm.

Primer Tiempo

ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR1- Orientacion hacia el oblicuo izquierdo 2- Aminoramiento o reduccion, por deflexion.Submentobregmatica de 9,5 cm

DESCENSO O ENCAJAMIENTO.Rotacion de descenso: Al iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco junto con la cabeza, donde ya rige el diametro pre esternosincipital de 13,5 cm.

Se hace con lentitud y dificultad. El encajamiento se torna imposible si la parte anterior del cuello y el mentón no rotan hacia adelante y el mentón no viene a colocarse en el arco anterior del pubis. Allí la excavación va siendo progresivamente menos alta y la cara puede ir descendiendo todo lo que le permite la longitud del cuello sin que el tronco descienda al mismo. Además, al rotar el mentón hacia adelante, el occipital, tan voluminoso por la deflexión, va a ocupar atrás la concavidad espaciosa del sacro. En resumen, la cara para encajar debe cumplir una rotación de descenso. A medida que rota hacia adelante, va descendiendo.

Segundo Tiempo

DESCENSO O ENCAJAMIENTORotacion de descenso: Al iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco junto con la cabeza, donde ya rige el diametro pre esternosincipital de 13,5 cm.

ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR.1- Orientacion hacia el oblicuo izquierdo 2- Aminoramiento o reduccion, por deflexion.Submentobregmatica de 9,5 cm cm.

SEGUNDO TIEMPO

Cuando la cara no rota, o rota a mentosacra MS, el encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el utero se contrae en exeso para vencer el obstàculo, cabeza y hombro, se introduce bajo presion hasta un cierto nivel, se moldean y no avanza màs; estan fuertemente amoldadas sin poder progresar, ENCLAVAMIENTO.ESE ES EL GRAN PELIGRO DE LAS PRESNTACIONES DEFLEXIONADAS !!!

SEGUNDO TIEMPO

Cuando la cara no rota, o rota a mento sacra MS, el encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el utero se contrae en exeso para vencer el obstàculo, cabeza y hombro, se introduce bajo presion hasta un cierto nivel, se moldean y no avanza màs; estan fuertemente amoldadas sin poder progresar, ENCLAVAMIENTO.ESE ES EL GRAN PELIGRO DE LAS PRESNTACIONES DEFLEXIONADAS !!!

Es la llamada rotación de desprendimiento El mentón en su rotación de descenso ha podido encajar y llega a la eminencia iliopectinca en su giro desde la articulación sacroillaca. Desde allí sigue rotando hasta el sub pubis, para acomodarse al estrecho inferior, hendidura osteomuscular que se dirige de adelante a atrás. Con la rotaciòn de descenso, la cara, antes en variedad posterior, se ha transformado en anterior. El menton, ya descendido, sòlo debe ejecutar una rotaciòn de 45º para colocarse debajo del pubis. ROTACIÒN DE DESPRENDIMIENTO.

TERCER TIEMPO

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOREs la llamada rotacion de desprendimiento. La rotacion continua despues del encajamiento. Cumplido ese tiempo el menton està en el subpubis y la linea facial va de adelante hacia atras

DESPRENDIMIENTO.Teniendo por apoyo la region submentoniana, la cabeza se desprende por flexiòn.

DESPRENDIMIENTO.Teniendo por apoyo la region submentoniana, la cabeza se desprende por flexiòn.

Se hace por un desplazamiento de bisagra alrededor de la regiòn submentoniana, donde asienta el punto de apoyo, por un movimiento de flexión; aparecen gradualmente, mentón, nariz, ojos y hacia atrás, desde el periné, la frente, el sincipucio y el occipital. Este tiempo coincide con el descenso y encajamiento de los hombros, que bajan simultaneamente en la excavaciòn.

CUARTO TIEMPO

ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR.Es la llamada rotacion de desprendimiento. La rotacion continua despues del encajamiento. Cumplido ese tiempo el menton està en el subpubis y la linea facial va de adelante hacia atras

DESPRENDIMIENTOTeniendo por apoyo la region submentoniana, la cabeza se desprende por flexiòn.

Coincidentemente se realiza el tercer tiempo de los hombros: Acomodación de los hombros al estrecho Inferior. Los hombros realizan su rotación interna para acomodarse a la hendidura del estrecho inferior. Entre tanto la cara, ya fuera de los genitales, efectúa una rotación extra pelviana, que lleva al mentón, en un movimiento de restitución, a la primitiva posición

QUINTO TIEMPO

ACOMODACION DE LOS HOMBROS AL ESTRCHO INFERIOR.La cara fuera de los genitales realiza la rotaciòn de restituciòn.Coincidentemente se realiza el tercer tiempo de los hombros.

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS.( Su cuarto tiempo)

Desprendimiento de los hombros. Colocados los hombros en el diámetro anteroposterior, cumplen su desprendimiento en forma idéntica a como lo hacen en la modalidad de vértice. A partir de aqui el resto del feto sale rápidamente (se escamotea)

SEXTO TIEMPO

ACOMODACION DE LOS HOMBROS AL ESTRCHO INFERIOR.La cara fuera de los genitales realiza la rotaciòn de restituciòn.Coincidentemente se realiza el tercer tiempo de los hombros.

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS( Su cuarto tiempo)

EVOLUCION Y PRONOSTICO.La presentacion de cara evoluciona en general espontaneamente. El trabajo de parto es màs largo y los desgarros perineales mas frecuentes. No obstante a ello, no hay que permitir el trabajo de parto, y siempre que sea el caso se resolverà por cesarea.

CONDUCTANO HAY QUE PERMITIR EL TRABAJO DE PARTO Y SIEMPRE EL CASO SE RESOLVERÀ POR UNA CESAREA. EN LAS VARIEDADES POSTERIORES LA INDICACION DE CESAREA ES ABSOLUTA!

FENOMENOS PLASTICOS.

Son tan caracteristicos que permite hacer el diagnostico retrospectivo de la presentaciòn.

FENOMENOS PLASTICOS

Hemotomas y escoriaciones importantes tras un parto de cara.

Cara vultuosa y edema faial tras un parto de cara.

FENOMENOS PLASTICOS

Hemotomas y escoriaciones importantes tras un parto de cara.

Cara vultuosa y edema facial tras un parto de cara.

Deformaciones óseas La cabeza está alargada, con el occipital muy convexo hacia atrás (dolicocefalia transitoria); parece aplastada verticalmente. Los diámetros occipitofrontal y occipitomentoniano están aumentados. Una depresión en la región bregmática corresponde a la reducción del submentobregmático.

FENOMENOS PLASTICOS

La hiperextensión prolongada del cuello y la compresión de la región laríngea producen ronquera del llanto y a veces dificultad respiratoria. Todos estos fenómenos desaparecen en dos o tres días.

Hemotomas y escoriaciones importantes tras un parto de cara.

Hemotomas y escoriaciones importantes tras un parto de cara.

¡Muchas gracias! FUENTE; OBSTETRICIA Schwarcz-Sala-Duverges