Présentation du REX

le retour d'expérience

Présentation de la démarche

Sommaire

Exemple de REX : L'accident de Fukushima

Présentation et définition du REX

Démarches méthodologiques

Apports du Rex dans la gestion de l'information documentation et de la mémoire organisationnelle

Définition et Présentation du Retour d'EXpérience

Qu'est-ce qu'un REX ....?

Définition et objectifs

Le REX ou RETEX, est un outil utilisé dans les stratégie de gestion des risques qui vise à réduire la probabilité d’échec ou d’incertitude en s’appuyant sur l’apprentissage. Initialement développée pour améliorer la performance et la sécurité des opérations militaires par les forces armées américaines à la sortie de la deuxième guerre mondiale, la démarche REX a été utilisée pour capitaliser les enseignements des conflits passés et améliorer la préparation et la conduite des opérations futures. Elle s’est ensuite étendue à d’autres domaines, et est aujourd’hui particulièrement utilisée dans les industries à risques, la défense, ou encore l'aéronautique, pour améliorer la qualité, la sécurité et la performance des activités.

Bien que le concept de retour d’expérience soit très ancien, et que chaque individu le pratique de manière informelle, le REX est un processus de retour de l'expérience structuré, et instaure une démarche d’analyse postérieure à un événement ou situation de crise réelle ou fictive, qui s’appuie sur les connaissances acquises par le fait vécu, la pratique, le résultat ou encore l'observation, et qui permet une gestion préventive des risques liés à des événements indésirables

Analyser les informations recueillies (aspect technique, humain, évenementiel, organisationnel)

Elaborer les bonnes pratiques proposant des actions d’améliorations concrètes (formations, modifications de procédures, nouveaux outils ou équipements mieux adaptés)

Recueillir toutes les informations relatives à un évènement (positives ou négatives)

Diffuser à l'organisation.

L'objectif est de tirer des enseignements de l'expérience vécue et d'améliorer les pratiques pour éviter que l'événement ne se reproduise ou pour mieux gérer une situation similaire à l'avenir.

Démarches méthodologique pour le recueil et la formalisation du REX

Pour qu'un REX soit efficace, il est nécessaire de mettre en place des démarches méthodologiques rigoureuses pour le mettre en œuvre et le formaliser

Les étapes

Collecter les données

Formaliser le REX

En priorité et si cela est possible, consignez les premiers retours à chaud et réunissez les déclarations/témoignages afin de débuter la collecte d’informations. Les données collectées doivent être fiables et pertinentes pour le sujet traité.

Cruciale pour garantir son utilisation future. Cela implique de documenter les résultats de l'analyse, les conclusions et les recommandations. Le rapport doit être clair, concis et adapté à son public cible.

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Identifier le besoin et les objectifs

Diffuser

Analyser des données

Etape essentielle pour assurer l'impact du REX. Les conclusions et les recommandations doivent être partagées avec les parties prenantes concernées, y compris les équipes impliquées, les décideurs et les parties prenantes externes. Il est également important de mettre en place des actions correctives et de suivre les progrès pour assurer que les recommandations du REX sont mises en œuvre de manière effective.

Cela implique d'analyser les performances passées et de déterminer les zones à améliorer pour atteindre les objectifs futurs. Il est important de mettre en place un plan d'action clair pour atteindre ces objectifs et de suivre les progrès régulièrement.

Il est important de prendre le temps de comprendre les tendances et les causes sous-jacentes des problèmes identifiés. Cette analyse doit être systématique et rigoureuse, en utilisant des méthodes d'analyse appropriées.

Un rex peut être mené de différentes façons

Collectivement

Individuellement

... et avec différents outils

Exploitation des données secondaires

Groupes de discussion (brainstorming)

Enquêtes par sondages

Entretiens

Observation

• Méthode de recueil de données qualitative.
• Les entretiens peuvent être menés en personne, par téléphone ou en ligne.
• Permet d'obtenir des informations plus approfondies et plus nuancées que les enquêtes par sondage.

• Méthode de recueil de données quantitative.
• Largement utilisée dans les recherches marketing et de l'opinion publique.
• Consiste à poser des questions à un échantillon représentatif de la population cible et à généraliser les résultats obtenus à l'ensemble de la population.
• Les enquêtes par sondage peuvent être réalisées par téléphone, en ligne ou en personne.

• Issu d’un autre REX mais exploitables pour la recherche en cours.
• Peuvent compléter les données primaires et venir donner un contexte supplémentaire aux résultats obtenus

• Méthode de recueil de données qualitatives
• Consiste à observer le comportement des individus dans leur environnement naturel.
• Peut être directe ou indirecte.
• Souvent utilisée en anthropologie, en psychologie et en sociologie.

• Méthode de recueil de données qualitatives
• Permet de rassembler un petit groupe de personnes pour discuter d'un sujet particulier.
• Les groupes de discussion peuvent être menés en personne ou en ligne.

Le REX est un formidable outil de capitalisation des connaissances et des compétences acquises au cours de l'expérience, et permet de les diffuser au sein de l'organisation pour en améliorer la performance globale.

Exemple de REX: l'accident de l'usine nucléaire de Fukushima

La centrale nucléaire de Fukushima

L'accident de Fukushima a été l'un des plus graves accidents nucléaires de l'histoire, survenu le 11 mars 2011 à la suite d'un séisme et d'un tsunami qui ont endommagé la centrale nucléaire de Fukushima Daiichi au Japon.

Cet accident a été classé au niveau 7, de l'échelle internationale des événements nucléaires (INES), au même degré de gravité que la catastrophe de Tchernobyl (1986), en particulier par le volume important des rejets radioactifs.

Il a eu des répercussions importantes, en particulier dans les domaines de l'environnement et la santé du fait de la contamination durable des territoires concernés par les rejets.

Les causes de l'accident de Fukushima sont multiples et complexes. Elles comprennent des facteurs naturels, techniques, humains et organisationnels

Les agression externes à l'origine de l'acccident

Le tsunami

Le séisme

Ce séisme provoque un tsunami de 15 m de hauteur, qui touche la côte nord-est du Japon, tsunami qui prive la centrale nucléaire de Fukushima-Daiichi de ses sources externes d'électricité placés à 10 m de hauteur du sol et aussi de ses moyens internes de refroidissement du cœur des réacteurs nucléaires.

Le 11 mars 2011 à 14h49, un séisme de magnitude 9 se produit à 80 km au large de l'île d'Honshu au Japon. Un séisme bien supérieur aux séismes de dimensionnement. Ce séisme conduit à l'arrêt des réacteurs et à la mise en route des systèmes de sureté.

Les facteurs techniques à l'origine de l'accident

Les conséquences du tsunami sont brutales....

Défaillance des systèmes de refroidissement des réacteurs, avec la perte des sources froides des 6 tranches qui composent le site

Inondation des locaux des tranches 1 à 6, entrainant la perte des moteurs diesels servant au refroidissement des réacteurs nucléaire, sur les tranches 1 à 4

Perte des sources électriques externes et internes : perte des batterie des tranches 1 à 2. La salle de contôle se retrouve sans lumière !

Perte des sources secondaire de refroidissement du coeur des réacteurs nucléaire des tranches 1 et 2

La formation d'hydrogène

Et enfin les explosions qui ont endommagé les bâtiments.

Les facteurs humains et organisationnels à l'origine de l'acccident

Facteurs organisationnels

Facteurs humains

• Manque de préparation et de formation du personnel face à une situation d'urgence

• Faible culture de sûreté nucléaire au Japon,

• La réglementation laxiste

• La communication insuffisante entre les différents acteurs impliqués

• Le contrôle insuffisant des autorités de sûreté.

• La prise de décision tardive ou inadaptée

Des conséquences lourdes...

Conséquences environementales

Conséquences sanitaires

• la contamination radioactive de l'air, du sol, de l'eau et des produits alimentaires, qui nécessite des mesures de décontamination et de surveillance à long terme
• l'impact sur la biodiversité marine et terrestre, qui pourrait affecter les écosystèmes et les chaînes alimentaires

• l'exposition aux radiations des travailleurs de la centrale et des populations environnantes, qui pourrait augmenter le risque de cancers à long terme
• le stress psychologique lié à l'évacuation, au déplacement et à la peur des radiations

Conséquences sociales

Conséquences économiques

• le coût élevé de la gestion de la crise, de la décontamination et du démantèlement de la centrale, qui est estimé à plusieurs centaines de milliards d'euros
• la perte de revenus pour les secteurs agricole, industriel et touristique affectés par l'accident

• la rupture du lien social et du sentiment d'appartenance pour les personnes évacuées ou déplacées, qui doivent faire face à l'isolement, à la discrimination ou à la stigmatisation.
• la perte de confiance dans les autorités et dans l'énergie nucléaire, qui a entraîné une remise en question du modèle énergétique du Japon.

Le REX pour l'industrie nucléaire à l'echelle de la France

Il faut prévoir l'imprévisible !!!

• Demande aux exploitants de faire des Etudes de Complémentaires de Sureté
• Réévaluation des risques naturelles
• Implantation d'un noyau dur systèmes (pompage + diesel) pouvant tenir à de trés haut niveau d'agressions externes

Pour exemple, sur le site de Marcoule, le risque de tornade a été pris en considération dans les scénarios de catastrophes météorologiques

L'arrête du 7 avril 2012 que les conditions climatiques et météorologiques doivent être prise en considération dans la démonstration de sureté nucléaire (article 3.6)

Apports du Rex dans la gestion de l'information documentation et de la mémoire organisationnelle

Le REX : un outil de capitalisation indispensable

Le REX permet de capitaliser sur le savoir-faire et le savoir-être des acteurs impliqués, en les faisant participer à la collecte, au partage et à la valorisation de l'information.

Le REX contribue à la gestion de l'information documentation, en facilitant la création, l'organisation, la diffusion et la conservation des documents relatifs à l'expérience vécue.

Le REX est donc un outil stratégique pour améliorer la performance, l'innovation et la qualité des services ou des produits proposés par une organisation.

Le REX favorise également la mémoire organisationnelle, en renforçant le sentiment d'appartenance, la culture et les valeurs communes, ainsi que la transmission des compétences et des connaissances entre les générations.

remerciements