ASPECTOS GENERALES DEL INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA M1

ASPECTOS GENERALES DEL INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA

MÓDULO 1: INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO: CAJAS DE INSTRUMENTAL Y MESA DE INSTUMENTACIÓN

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Clasificación general del instrumental quirúrgico

Índice

Cajas de instrumental

Mesa de instrumentación

"El arte de la medicina consiste en mantener al paciente en buen estado de ánimo mientras la naturaleza le va curando."

VOLTAIRE

CLASIFICACIÓN GENERAL DEL INSTRUMENTO QUIRÚRGICO

Introducción

El instrumental quirúrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervención quirúrgica. Se diseña de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas necesarias, ya que el tamaño, el peso y la precisión del instrumental utilizado pueden afectar los resultados de la cirugía.

• Acero inoxidable: es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.
• Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos micro quirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable.

• Tungsteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisáceo.

• Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.

Partes de un instrumento

El instrumento posee distintas partes de sencilla identificación:

• Las puntas de un instrumento constituyen sus extremos, cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas.
• Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido, la mayoría son aserradas algunas tienen una lámina recambiable de carbono.
• La caja de traba es la unidad de articulación del instrumental que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación.
• El mango es el área de un instrumento quirúrgico entre la caja de traba y las anillas, estas sirven para sujetar la pinza, de tal manera que permita al cirujano realizar una serire de maniobras quirúrgicas.
• Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando está cerrado. Deben engranarse suavemente.
• Las anillas es el elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas.

Tipos de instrumental

Los instrumentos se clasifican atendiendo a las funciones de cada uno de ellos, de este modo, los clasificamos en:

INSTRUMENTALDE SEPARACIÓN

INSTRUMENTAL DE PRENSIÓN Y CLAMPEO

INSTRUMENTALDE DIÉRESIS

SONDEOY DILATACIÓN

INSTRUMENTAL DE SÍNTESIS

ASPIRACIÓN

Instrumental de diéresis: corte y disección

Se denomina diéresis a la sección de tejidos. La diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atrición (función de disecar), entre dos filos.

• Mango de bisturí: reutilizables con una hoja desechable. Los hay de diferente longitud y ancho.
• Hojas de bisturí: difieren en tamaño y forma.

- La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. - Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos.

• Tijera: las hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Pueden ser según su función:

- Tijera de disección: el tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser fuerte para tejidos duros, con diferentes grados de angulación para alcanzar las estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas o con hojas filosas. - Tijeras de hilos o de material : tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura.

Instrumental de diéresis: corte y disección

EJEMPLOS DE DIFERENTES TIJERAS

• Tijera de Mayo: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas.

• Tijera Metzembaum: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En e I extremo de sus ramas posee filo.

• Tijera Potts: es una tijera delicada (posee punta roma), sus mandíbulas poseen ángulo de diferentes grados. Generalmente se utiliza para cirugía vascular y para fístulas arteria-venosas.

• Tijera de Endarterectomía: es una tijera delicada y se utiliza en fístulas arteria-venosas.

• Tijera de Stivens: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan más afinadas. Se utiliza en fístulas arteria-venosas y en uropediatría.

Instrumental de prensión y campleo

PINZAS DE PRENSIÓN ELÁSTICA

También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección. Se consideran una prolongación de los dedos del cirujano.

Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga.

Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba.

La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa o con dientes.

• Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta, pero no tienen dientes.

Instrumental de prensión y campleo

• Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel.

• Disección Adson: usada en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y bocio. Terminan en punta fina. Pueden tener dientes o no

Instrumental de prensión y campleo

• Disección Adson Brown: también denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello y bocio.

• Disección punta Cushing: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta más fina, más delicada. Puede ser con dientes y sin dientes.

• Disección punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugías de uropediatría.

• Disección Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello y bocio.

• Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensión elástica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos) del conducto cístico o colédoco.

• Pinzas debakey: son pinzas no estriadas sino acanalada, punta fina, se utilizan en vascular.

Instrumental de prensión y campleo

PINZAS DE PRENSIÓN CONTINUA

También llamadas pinzas de prensión con cremallera. Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio. Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas. Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas. A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más numeroso de las cajas de cirugía y gozan de la mayor anarquía en cuanto a su denominación y especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar.

Instrumental de prensión y campleo

PINZAS DE PRENSIÓN CONTINUA FUERTE

Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas.

• Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandíbula presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas con dientes.

• Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee dientes en la formación curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Es mayormente usada como accesorio de ginecología.

• Pinza Backhaus: también denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para unir los campos estériles que delimitan la región anatómica.

• Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecología.

Instrumental de prensión y campleo

PINZAS DE APREHENSIÓN CONTINUA DELICADA

Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumática por excelencia.

• Pinza Crille: es una pinza hemostática o americana, nunca tiene dientes sino estrías, Es curva, corta. Se utilizan por

• ejemplo en fístulas arteria-venosas, cirugía de cuello y bocio.
• Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos.

• Pinza Kocher: sin dientes, pala más larga y fuerte que el Crille. Puede ser recta o curvas. Con puntas afiladas en sus extremos y una serie de estrías transversales en toda su longitud. Se emplean para sujetar tejidos durante la intervención o para comprimir un tejido hemorrágico.
• Pinza Bengolea: pinza larga, curva, con palas finas y punta fina.

• Pinza Crawford: es la más larga de las pinzas hemostáticas. Es curva.

• Pinza halsted-mosquito: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva, con diente o sin dientes . Las hay de diferentes longitudes. Se utilizan en vasos de calibre pequeño.

• Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es atraumática por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra víscera fácilmente desgarra ble.

• Pinza Collins: también denominada "pinza corazón", es una pinza corta. Sus mandíbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estrías y dientes.

Instrumental de prensión y campleo

• Pinza Forester: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta. Cada mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras que permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada.

• Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan en sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriacienes. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.

• Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo. Llamada pinza de pulmón.

• Pinza Cístico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cístico.

• Disectores: instrumento quirúrgico que permite la disección de tejidos por el cirujano, al separarlos o atravesarlos. Suele tener punta curva, más o menos angulada, para separar los tejidos o atravesarlos de forma roma cuando las mandíbulas del instrumento están cerradas. También puede ser una pinza de hemostasia.

• Clanes: El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos. Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulación.

• Clanes intestinales: Rectos o curvos. 22 o 25 cm. Son instrumentos de gran elasticidad cuya función es comprimir el intestinoguja durante la sutura.

Instrumental de separación

La separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidos u órganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano. Son aquellos que mantienen los tejidos u órganos fuera del área donde se encuentra trabajando el cirujano. La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestáticos o estáticos. De este modo los vamos a clasificar en:

• Separadores dinámicos
• Separadores estáticos
• Cirugía abdominal
• Cirugía pulmonar
• Otras cirugías

Instrumental de separación

SEPARADORES DINÁMICOS

Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión.

• Roux
• Farabeuf
• Valva doyen

• Valva suprapúbica
• Harrington
• Volkmann/ Rastrillo
• Valva maleable
• Langenbeck
• Desmarres /Cushing
• Senn Miller
• Juego de roux: Son 3 separadores de 14/15/17 cm respectivamente

Instrumental de separación

SEPARADORES ESTÁTICOS

Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la característica de autoestáticos. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos.

Instrumental de separación

CIRUGÍA ABDOMINAL

• Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugías ginecológicas y urológicas.

• Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en cirugías pediátricas y en laparotomías.

Instrumental de separación

CIRUGÍA ABDOMINAL

• Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour.

• Thompson: es ideal para la cirugía abdominal donde la buena exposición es importante, multifuncional por sus múltiples retractores de abdomen. Se debe fijar a la mesa quirúrgica.

Instrumental de separación

CIRUGÍA PULMONAR

• Finocchieto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos más chicas y dos más grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax.

OTRAS CIRUGÍAS

• Separador autoretentivo/adson: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplían el poder de separación). Se utiliza en cirugías vasculares; fístulas arterio-venosas.

Instrumental de aspiración

La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son:

• Yankahuer: es un pico de aspiración de plástico por lo que es menos traumático para los tejidos, termina en forma de oliva.

• Tubo de pool: es un pico de aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable.

• Pico de aspiración curvo.

• Aspirador con oliva: es de acero inoxidable.

Instrumental de síntesis

La síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas (material de origen natural o sintético que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atraumáticas (poseen: cuerpo porción entre el ojo y la punta) y punta que puede ser redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o chata). En este tiempo además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y la pasa hilo. - Porta-agujas: es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la colocación de puntos de sutura. Ejemplos:

• Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte.

• Pasa hilos: Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja.

Instrumental de síntesis

Los instrumentos de sondeo se emplean para penetrar en el interior de una luz natural, como los fogarty (colédoco, venas, arterias) o en una luz constituida patológicamente como los estiletes (fisuras anales). Los instrumentos de dilatación se emplean para incrementar el diámetro de una luz (esofágica, uretral, vaginal... ).

CAJAS DE INSTRUMENTAL

Cajas de instrumental

Son de acero inoxidable pueden tener tapa o no, estas son fenestradas. Son los contenederos del instrumental ya limpio y desinfectado para su esterilización. varían en tamaño y en altura. Ayudan a organizar los instrumentos. Deben disponer de los dispositivos necesarios para la colocación de los filtros antimicrobianos.

MESA DE INSTRUMENTACIÓN

Introducción

La instrumentación quirúrgica se define como "el arte y la capacidad de participar en el acto quirúrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartir técnicas de esterilidad". Dicha definición nos muestra, entonces, al instrumentista como un componente vital del equipo quirúrgico, y que como profesional debe estar previamente entrenado teórica y técnicamente antes de tomar contacto directo con el paciente.

Mesa de instrumental

La mesa del instrumental es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero inoxidable; de superficie lisa; posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rueditas para poder desplazarse. La elección del tipo de mesa y la posición que esta adquiera dentro de la sala depende del tipo de intervención a realizar. En la mayoría de las intervenciones se ubica a la derecha ya que de ese mismo lado estará el cirujano y por consiguiente la instrumentista. La ubicación de la mesa con respecto al instrumentista es muy importante, ya que no debe impedirle a esta una visión dificultosa o nula del campo operatorio porque no podría seguir el desarrollo de la intervención, prever los tiempos y por ende no anticiparse a los requerimientos del equipo, lo que enlentecería la intervención. Una vez realizado el lavado quirúrgico la instrumentista procede al montaje de la mesa, para ello previamente o la circulante en su defecto, abra abierto el paquete de vestimenta de mesa y del campo quirúrgico. Saca de allí la bata y se coloca los guantes. De esta forma está en condiciones de comenzar a vestir la mesa del instrumental y luego la mesa de Mayo si es que la cirugía a realizar lo precisa.

Mesa de instrumental

Se debe comenzar a desplegar hacia la parte de la mesa más cercana a la instrumentista, y así proteger la esterilidad en su plano anterior. De esta manera la mesa está preparada para empezar a poner en ella los distintos tipos de instrumental, material blando, material de sutura, etc.

Material Blanco y Accesorios

Separación

Prensión Continua Fuerte

Prensión Continua Delicada

Aspiración

Síntesis

Prensión Elástica

Diéresis

Mesa de instrumental

La mesa de Mayo generalmente de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con él, y se utiliza para colocar aquellos instrumentos que el instrumentista utilizará en los primeros tiempos (Ej.: bisturís, tijeras, pinzas de prensión elástica, un amplio surtido de americanas, el bol con suero) y a medida que la intervención progresa podrán agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estéril adicional para el armado.

1. Diéresis

2. Hemostáticos

3. Accesorios

4. Síntesis

Mesa de instrumental

DISPOSICIÓN EN LA MESA DE MAYO:

Luego de vestir la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, el instrumentista procede a ir colocando sobre la mesa los distintos instrumentos quirúrgicos de acuerdo con los tiempos que se irán manejando durante la intervención. Durante la intervención el instrumentista debe ser muy cuidadoso con el manejo del suero, o cualquier otro líquido sobre la mesa porque si los campos que la cubren se mojan, se pierde la esterilidad de la misma, en el caso de que sean de tela. Cuando es desechable el riesgo es menor. Una vez preparada la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa.

Mesa de instrumental

Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

• Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación.

• Ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro.

• Los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco.
• Evitar o minimizar el contacto de metal con metal.

• Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones, limpieza.
• Las hojas de bisturí una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos
• Alineación exacta de dientes y estrías
• Sacar cualquier instrumento defectuoso.
• Mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección

• Proteger las hojas con filo, bordes y puntas.
• Todos los instrumentos necesarios deben estar colocados de tal modo que su acceso sea rápido y eficaz.

• Las pinzas deben mirar hacia el interior de la mesa ya que es más aséptica desde el interior hacia el exterior. Se hará según los pasos de intervención y para ello hay que conocer el proceso quirúrgico.

Mesa de instrumental

Así el material debe ordenarse de la siguiente manera:

• Corte
• Disección
• Hemostasia
• Pinzas especiales

El tamaño de los instrumentos depende del tipo de intervención; por ejemplo si se trabaja en la profundidad del abdomen se necesitarán instrumentos largos para que lleguen al interior. Pero no solo del tipo de intervención sino que también influye como es el paciente por ejemplo si es delgado no es necesario la utilización de instrumentos largos, por ello es necesario observar al paciente a su ingreso en la sala de operaciones y conocer la intervención a realizar. La siguiente figura muestra la forma clásica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas básicas, cuando se utilizan cajas específicas cambia la manera de ubicarlos, además cada instrumentista adoptará la manera que le sea más cómoda para trabajar.