BIOMECANICA DE LA MANO

TENDONES, MUSCULOS Y flexion/ EXTENSION

BIiomecanica de la mano

Correderas y vainas de los tendones flexores

Tendones de los musculos flexores de los dedos

Tendones musculos extensores de los dedos

Musculos interoseos y lumbricales

La extension de los dedos

Actitudes patologicas de mano y dedos

Musculos eminencia hipotenar

Correderas y vainas de los tendones flexores

CONDUCTO CARPIANO

• Primera corredera osteofibrosa.
• Pasan todos los tendones flexores (antebrazo-mano).
• Entre los bordes del conducto carpiano, se extiende una banda fibrosa: RETINÁCULO FLEXOR (ligamento transverso del carpo).
• Mayor polea osteofibrosa del cuerpo humano.

CORTE DEL CONDUCTO DEL CARPO

• Músculo flexor superficial de los dedos 2
• Músculo flexor profundo de los de dos 3
• Tendón del músculo flexor largo del pulgar 4

COMPARTIMIENTO ESPECIAL

• Músculo flexor radial del carpo 5 para insertarse en el segundo metacarpiano.

LADO INTERNO

• Músculo flexor cubital, se inserta en el pisíforme.

• El nervio medial pasa por conducto carpiano.
• El nervio cubital esta acompañado de su arteria y pasa por el conducto de Guyon.
• Conducto de Guyon que se forma entre el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso, y lo delimitan los ligamentos pisiganchoso y pisimetacarpiano, así como el retináculo de los músculos

POLEAS FIBROSAS

Poleas constituidas por un sistema de fibras tanto oblicuas como cruzadas. OBLICUAS

• Polea A1 ligeramente por encima de la cabeza metacarpiana.
• Polea A3 en la cara anterior de la primera falange,
• Polea A5 en la cara anterior de la segunda falange.

CRUZADAS/BANDEROLA Menos gruesas para adaptarse a los movimientos de flexión de las falanges.

• Polea A2 en la cara palmar de la articulación metacarpofalángica.
• Polea A4, delante de la articulación interfalángica proximal.

Ligeramente cóncava, las poleas constituyen (recuadro) auténticas correderas osteofibrosas.

VAINAS SEROSAS

Permiten el deslizamiento de los tendones en el interior de las correderas. En el caso de estos tres dedos, las vainas digitales tienen la estructura más simple

• El dedo indice V2.
• Dedo corazón V3.
• Dedo anular V4.

los tendones se deslizan por tres vainas carpianas, de fuera adentro:

• La vaina radiopalmar Vp, que envuelve el tendón del músculo flexor largo del pulgar y se continúa con la vaina digital del pulgar.
• La vaina media Vi, anexionada al tendón del músculo flexor profundo del dedo indice.
• La vaina cubitopalmar Va, cuyo fondo de saco superior fss asciende hasta la cara anterior de la muñeca.

Por delante, el fondo de saco pretendinoso 8. Por detrás, el fondo de saco retrotendinoso 10. Entre los tendones superficiales y profundos, el fondo de saco intertendinoso 9.

Tendones de los mÚsculos flexores de los dedos

Tendón profundo y superficial

Tendón superficial de los dedos

El tendón más superficial es el del músculo flexor superficial de los dedos. Este se inserta en la segunda falange. Su eficacia es máxima es cuando la primera falange está extendida por la contracción del músculo extensor de los dedos (ejemplo de antagonismo-sinergia).

Tendón profundo y superficial

Tendón profundo de los dedos

El tendón más profundo es el del músculo flexor profundo de los dedos. Este se inserta en la base de la tercera falange. Su eficacia es máxima cuando la primera falange se mantiene en extensión por contracción del músculo extensor de los dedos (antagonismo-sinergia).

Tendón profundo y superficial

Recorrido y forma de los tendones

Estos dos tendones se cruzan necesariamente en el espacio y de forma simétrica. Debido a esto uno de los tendones tiene que pasar a través del otro. Pero, ¿cuál de los dos debe perforar al otro? El tendón profundo perfora al superficial ya que su inserción es distal. Este dato importante puede recordarse fácilmente como que: el profundo es el que perfora y el superficial el perforado.

Vincula Tendinorum

Dentro de cada canal, los tendones de los Flexores superficial y profundo están conectados entre sí, y con las falanges, por bandas tendinosas delgadas, llamadas vincula tendinorum

• Proximal: para la zona A, por los microvasos longitudinales intrinsecos 1 y los vasos del fondo de saco proximal de la vaina sinovial 2 • Distal: para la zona B, por los vasos del vinculum brevis 3 en las inserciones de las cintillas laterales de la segunda falange. Entre las dos zonas existe un segmento avascular 4 que corresponde a la división de las cintillas.

• Proximal: para la zona A, con los dos tipos de vasos 5 y 6 comparables a los del músculo flexor superficial de los dedos. • Intermedio: para la zona B, por los vasos del vinculum longus 7 dependiente a su vez del vinculum brevis del músculo flexor superficial de los dedos. • Distal: para la zona C, por los vasos del vinculum brevis que se insertan en la tercera falange 8

conformado por 2 sistemas

POLEAS

Se debe respetar al máximo las poleas y, sobre todo, reconstruirlas cuando han sido destruidas.

Los músculos extensores radiales del carpo ERCs y el músculo extensor de los dedos ED son sinérgicos de los flexores Todas estas acciones tendinosas no pueden concebirse sin poleas A1- A3 - A5 que mantiene los tendones en contacto con el arco esquelético. Es fácil entender la función que desempeñan las poleas en relación a su posición normal a, el tendón de FPD, se encuentra estirado artificialmente b, si se excluye la polea A, ocurre lo mismo c en caso de destrucción de la polea A3, al igual que para la d de la polea A5. Tomando la cuerda del arco esquelético d, cl tendón pierde toda su eficacia debido a la elongación relativa. Por suerte todavia queda la piel para mantener al tendón.

MATERIAL DE REPASO

Tendones mÚsculos extensores de los dedos

MUSCULOS EXTRÍNSECOS

Corredera osteofibrosa:

porción inferior de los dos huesos del antebrazo y por el retináculo extensor (L.D.C)

M.E.R.L.C M.E.R.C.C

M.E.D M.E.I

M.E.C.C

M.E.C.P M.A.L.P

M.E.D.M

M.E.L.P

Pequeñas bandas intertendinosas

• Frecuencia oblicua
• Distalmente desde el extensor del dedo anular a los extensores de los dedos corazón y meñique

• Sólo es relevante cuando la muñeca está flexionada A.• Es parcial e incompleta en posición de alineación B. • Es inexistente cuando la muñeca está extendida C.

La acción del músculo extensor de los dedos sobre las dos últimas falanges depende del grado de tensión de los flexores

El tendon del M.E.I y M.E.D.M - misma fisiologia que al M.E.D Permiten la extensión aislada

Fig 81

Fig 80

MÚsculos interÓseos y lumbricales

Duchenne de Boulogne

La flexión de las dos últimas falanges y la extensión de la primera anulan la acción de los músculos interóscos correspondientes.

Los músculos interóseos poseen dos tipos de acciones sobre la articulación metacarpofalángica:

• lateralidad
• flexoextensión

Lateralidad

El sentido del movimiento de lateralidad está regulado por la dirección del cuerpo muscular:

• Cuando se dirige hacia el eje de la mano es el caso de los músculos interóseos dorsales, el músculo ordena la separaciónde los dedos.

• En cuanto al dedo meñique, la separación la realiza el músculo abductor del dedo meñique. En el pulgar, la escasa separación sobre la primer falange, que lleva a cabo el músculo abductor corto del pulgar la compensa la realizada por el músculo abductor largo del pulgar que actúa sobre el primer metacarpiano

• Cuando se aleja del eje de la mano, es el caso de los músculos interóseos palmares el músculo dirige la aproximación de los dedos.

Los músculos interóseos dorsales son más voluminosos y por lo tanto más potentes que los músculos intcróseos palmares, lo que explica que éstos últimos sean menos eficaces en cuanto a la aproximación delos dedos.

Las inserciones de los músculos interóseos sobre los metacarpianos están descritas sobre el corte

Músculos interóseos dorsales

Sobre dos metacarpianos adyacentes, sus tendones se dirigen hacia el dedo corazón

Músculos interóseos palmares

Sobre un único metacarpiano, el más alejado del III, sus tendones se separan del dedo corazón.

Los tendones de los músculos interóseos, no pueden luxarse hacia delante durante la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, puesto que el ligamento transverso, localizado por delante de ellos, los mantiene en su sitio. No es el caso del primer músculo interóseo dorsal que carece de esta sujeción: cuando la cintilla fibrosa que lo mantiene sujeto se distiende por un proceso reumático, su tendón se desplaza hacia delante y pierde su acción abductora para convertirse en flexor.

Flexoextensión

• El tendón del músculo interóseo constituye una lámina fibrosa que va a continuarse en su homóloga contralateral: se trata del corréon de los interóseos. La aponeurosis dorsal permite observar este correón tras haber dividido su inserción. El tendón está formado de una parte gruesa 2 y de una parte más delgada 2', fibras oblicuas que se expanden hacia las Iengüetas laterales 7 del tendón del músculo extensor de los dedos. La parte gruesa se desliza sobre la cara dorsal de la primer falange y de la articulación metacarpofalángica mediante una pequeña bolsa serosa 9, inmediatamente debajo de la cual se desprende la lengüeta profunda 4 del tendón músculo extensor de los dedos
• Una tercera expansión del tendón del músculo interóseo constituye una fina lengüeta 3 que se dirige en dos contingentes de fibras hacia el tendón músculo extensor de los dedos:

- algunas fibras oblicuas 10 hacia la lengüeta media constituyen la lámina triangular, cuya función es que "atrae" dorsalmente las cintillas del tendón del músculo extensor de los dedos cuando la articulación interfalángica proximal se extiende- la mayor parte de las fibras se fusionan con la lengüeta lateral, para formar una cintilla laleral 12, que se insertará sobre la cara dorsal de tercer falange.

Para entenderla se necesita explicar la aponeurosis dorsal del dedo

Los cuatro músculos lumbricales se insertan en los bordes de los tendones flexores profundos, en el borde radial en el caso de los dos primeros y en el borde de dos tendones adyacentes en el caso de los dos últimos.

La cintilla lateral 12 pasa sobre el lado de la articulación interfalángieaproximal, donde queda sujeta la cápsula por algunas fibras transversales, la expansión capsular 11.

Su tendón 13 se dirige hacia bajo y vuelve hacia dentro. El ligamento transverso intermetacarpiano 14 lo separa del tendón del músculo interóseo, confiriéndole asi una posición más palmar.

La extensiÓn de los dedos

Músculos involucrados

M. Extensor de los dedos

Interóseos

Lumbricales

M. Flexor superficial de los dedos

Ligamentos involucrados

L. Retinacular

Músculo extensor de los dedos

Flexión aislada de la falange distal

Este músculo no es un completo extensor, ya que depende del grado de flexión de cada una de las falagnes para que su grado de tensión varíe. Unicamente se notará esta acción de extensión con las falanges proximales de los dedos, pero en el caso de:

La flexión distiende 3 mm la cintilla mediana y la expanción profunda, de modo que el músculo extensor de los dedos ya no actúa sobre las falanges medial y proximal

Flexión de la falange media

• Destiende 3 mm las cintillas laterales gracias al derrapaje de las cintillas que se deslizan en posición palmar atraídas por la expansión capsular
• En la extensión de la falange medial, las cintillas vuelven a su posición dorsal, merced a la elasticidad de la lámina triangular; esto distiende de 7-8 mm la expansión profunda, lo que evita que la falenge proximal se mueva, sin embargo si se puede extender indirectamente si tambien se extiende la falange medial

Músculos interóseos

Son flexores de la falange proximal y extensores de las falanges medias y distales, aunque depende del grado de flexión de la articulación metacarpofalángica y la tensón del múculo extensor de los dedos

A. MCF flexionada (Balanceo sinérgico)

A. MCF flexio nada a 90°

A. MCF extendida

El correón se desliza sobre el dorso de la falange proximal recorriendo 7mm, flexionando con fuerza la A.MCF.Mientras los interóseos no pueden extender las falanges, el músculo extensor actúa sobre las F. medial y proximal

El correón se desplaza por encima de la articulación hacia el dorso del primer metacarpiano, sus expansiones laterales pueden tensarse y extender las falanges proximal y medial

El músculo extensor de los dedos actúa sobre las F. Medial y distal en su capacidad máxima, al iguales que los lumbricales.Los interóseos son ineficaces

A. MCF extendida

La acción del ED no existe en las F. Medial y distal, por lo que los músculos interóseos están en su máxima capacidad, ya que tensan las carillas laterales

Músculos lumbricales

• Son flexores de la falange proximal y extensores de las falanges medial y distal sin importar su grado de flexión
• Su eficacia se basa en que pueden flexionar la A: MCF aún estando hiperextendida, ya que son los iniciadores de la flexion de la F. Proximal (son apoyados por los interóseos sobre el correón)
• Se localizan mas palmar al ligamento transverso intermetacarpiano, esto da un ángulo de aproximación de 35°
• Su inserción está en las expanciones laterales por debajo del correón, como no estan fijos a las correderas pueden incitar a la extensión de las F. medial y distal sin importar su grado de flexión
• Gracias al sistema diagonal del flexor profundo de los dedos, al contraerse los lumbricales desplaza la inserción del FPD, convirtiendolo en un extensor (Transitor de cambio de corriente)
• Coordinan el tono de extensor y flexor entre los cuales están tensados diagonalmente

Ligamento retinacular

Desde la cara palmar de F. proximal, sobre las cintillas del ED hasta la F. distal

Patologías con el LR

Movimientos

Las fibras del ligamento cruzan la articulacion interfalángica proximal por delante de su eje c (posición palmar)Cuando la A. interfalángica proximal se extiende el ligamento se tensa, lo que provoca la extensión de la A. IFD

Si se secciona el LR en b, la extensión de la F. medial ya no está relacionada con extensión automática de la distal.Se aprecia la separación del segmento cd, tambien que el LR gira en torno al eje a y que d no es más que la posicion final de b

La retracción del LR insatura la deformación del dedo Dedo en ojal Si se rompe la aponeurosis dorsal hay una hiperextensión de la A: IFD, esto es llamado enfermedad de Dupuytren en 3er grado

40° de extensión automática

Acciones musculares sobre la extensión

Durante la escritura

Movimientos de gancho y martillo

Extensión simultanea, balanceo sinérgico y extensión

Mover el lapiz hacia adelante y hacia atrás involucra a los interóseos en el primer caso y en el segundo a los extensores y flexores

En el primer caso todas las falanges se extienden simultaneamente, en el segundo caso existe el balanceo y en el tercer caso se usan los iniciadores de la flexión "Starters"

El FSD y FPD se contraen para hacer el gancho en los dedos, en el movimiento de martillo se usa el ED para tomar impulso y los flexores generan el martilleo final

Actitudes patológicas de la mano y de los dedos

Actitudes viciosas de los dedos

Garra cubital

Insuficiencia o acentuacion de la accion de los musculos, puede desencadenar multiples actitudes viciosas.

Sindrome Dupuytren

Patologias de la mano y dedos

Ruptura de aponeurosis dorsal

Ruptura del tendon del musculo extensor de los dedos

Ruptura del tendón extensor

La lamina triangular, que se extiende entre las dos cintillas laterales y cuya elasticidad es necesaria para que estas cintillas vuelvan a la posicion dorsal cuando la articulacion interfalangica se extienda de nuevo

Se debe a la flexion de la articulacion metacarpofalangica bajo accion predominante del correón de musculos interoseos

Provoca la flexión de la falange tres, que puede reducirse de forma pasiva pero no activa

Patologias de la mano y dedos

Paralisis o seccion del tendon flexor profundo

Ruptura o insuficiencia de Flexor Superficial de los dedos

Insuficiencia de musculos interoseos

Hiperextensión de la articulacion metacarpofalangica bajo accion del musculo extensor de los dedos y flexion acentuada de las dos ultimas falanges por el flexor comun y superficial de los dedos

Conlleva la imposibilidad de flexionar activamente la ultima falange

Hiperextensión de articulacion interfalángica proximal bajo la influencia predominante de los músculos interóseos.

INSUFICIENCIA MÚSCULOS INTEROSEOS

DEDOS EN GARRA

Aparece principalmente en la paralisis del nervio cubital, por esto se le conoce como garra cubital.Se acompaña de una atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios interoseos.

PERDIDA DE LOS EXTEMNSORES DE LA MUÑECA

• Paralisis radial, determina una actitud de MANO CAIDA.
• Con flexión acentuada de la muñeca y flexion de articulaciones metacarpofalangicas, quedando las dos ultimas falanges extendidas por los musculos interoseos.

SINDROME DUPUYTREN

LA RETRACCIÓN DE LAS CINTILLAS PRETENDINOSAS DE LA APONEUROSIS PALMAR MEDIA

Acarrea una flexion irreductible de los dedos sobre la palma.Presenta flexion de articulacion metacarpofalangica e interfalangica proximal, ademas de la extension de la interfalangica distal.

ENFERMEDAD DE VOLKMANN

Retracción isquémica de los musculos flexores y determina actitud de ganchio en dedos

Muy clara en extension de muñeca y menos apreciable en flexion, que distiende flexores

INFLAMACIÓN DE LA VAINA CUBITOCARPIANA

EL GANCHO ES MAS ACENTUADO CUANTO MÁS INTERNO ES EL DEDO. CUALQUIER INTENTO DE REDUCCION DE ESTE GANCHO ES DOLOROSO

ACTITUD EN RAFAGA CUBITAL

DESVIACION SIMULTANEA DE LOS CUATRO ULTIMOS DEDOS HACIA EL BORDE INTERNO DE LA MANO

Se puede apreciar prominencia anormal en las cabezas metacarpianas. El conjunto de deformaciones permite considerar el diagnostico de polialtritis reumatoidea.

músculos eminencia hipotenar

La eminencia hipotenar esta compuesta por tres músculos

Oponente Dedo Meñique

Aductor Dedo Meñique

Flexor Corto Dedo Meñique

Se inserta por abajo en la cara interna del quinto metacarpiano, rodea su borde

Termina por abajo como un musculo interoseo en el tuberculo lateral de falange 1

Se inserta por abajo, en el tuberculo interno de la base de falange 1

FIGURA 113

OPONENTE DEL DEDO MEÑIQUE

• Flexiona el quinto metacarpiano sobre el carpo, entorno al eje XX', lo que le desplaza hacia delante y hacia afuera.
• Se le confiere al quinto metacarpiano un movimiento de rotacion en torno a su eje longitudinal en supinacion.
• De tal manera que la parte anterior del metacarpiano se orienta hacia afuera, hacia el pulgar.
• Su nombre se debe a que opone al meñique del pulgar.

Flexor corto del meñique y aductor dedo meñique

EJERCEN EN CONJUNTO ACCION CASI IDENTICA

FLEXOR CORTO DEL DEDO MEÑIQUEFlexiona primera falange sobre el metacrapiano y separa el quinto dedo en relación al eje de la mano. ADUCTOR DEDO MEÑIQUE Posee la misma accion, al ser aductor puede considerarse equivalente al interoseo dorsal Flexiona la primera falange, por accion del correón y extiende dos falanges por accion de su expansion lateral