EDITADA POR VÍCTOR- PRESENTACIÓN MEDICINA

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE HERIDAS EN PACIENTES CON ULCERAS VASCULARES.COMO CURO?

ÍNDICE

1. PORTADA

35-38.HERRAMIENTAS DE EVALUACION

2. INDICE

39-58.HIGIENE HERIDA Y CUIDADOS PERILESIONAL. ANTISEPTICOS

3-9.HISTORIA CURAS

59-76.CURAS

77-129.APOSITOS

10-15.ACTUALIDAD Y FUTURO

16-23.EVIDENCIAS

130-137.TERAPIAS AVANZADAS

24-26.DECLARACIONES

138-173.TERAPIA COMPRESIVA

27-34.H.CRONICAS/COMPLEJAS

174-175.REFERENCIAS Y AGRADECIMIENTO

Las ulceras cronicas en MMII son un gran problema de salud con grandes repercusiones sanitarias y socioeconomicas, que afectan a la calidad de vida de las personas que las padecen.Prevalencia del 0.3 al 0.10%, 3-5 casos nuevos cada 1000 habit y cada año y se duplica a partir de los 65 años. ulceras venosas 70% ulcaeras isquemicas 5-10% neuropaticas 7 al 10% 40 al 50% tardan 6 meses cicatrizacion 40% 12 meses ( 1/3 recidivan al año) 10% 5 años

HISTORIAS DE LA CURA DE HERIDAS

• Medio Oriente(1600 a.c)

Ebers (1550 A.C.): procedente de Tebas “cuidados de la piel, cabello, dientes, lengua”. Consideraciones sobre la salud, la vida y la enfermedad, usos del aceite de castor, de ricino y trementina. Hearst (1550 A.C.): procedente de Deir el Ballas “cuidado de quemaduras y cuidados tras el postramiento producido por las heridas”. Chester Beatty (1300 A.C.) hechizos relacionados con los cuidados.

• EGIPCIOS

• Griegos

3. PRODUCTOS USADOS EN LA HISTORIA DE LAS HERIDAS 3.1. Miel bactericida contra diferentes organismos". dolor y la fiebre., calvicie, la anticoncepción, la cicatrización de heridas, como acción laxante, y para tratar la tos y el dolor de garganta. 3.2. Aloe vera curar heridas, tratar enfermedades de la piel, así como laxante. Hoy en día se emplea por vía tópica para la osteoartritis, las quemaduras (químicas y solares) y la psoriasis. 3.3. Corteza de sauce En China y Europa se masticaba la corteza para combatir la fiebre, el dolor y la inflamación. 3.4. Acetum Compuesto de vinagre de fuerte olor para limpiar heridas. 3.5. Mandrágora La mandrágora es una planta altamente tóxica, pudiendo provocar la muerte de aquel que la ingiriese. Como su pariente, la Mandragora officinarum, tiene actividad a través de la piel, por lo que es poco prudente manipular las hojas, frutos y sobre todo raíces. Puede provocar mareos, dificultad para respirar y bradicardia simplemente al manejarla. Hoy en día sirve como especia de cocina (si está curada) o como estupefaciente (si no está curada). 3.6. Extracto de Hulla Líquido marrón o negro de elevada viscosidad que huele a naftalina. Tiene diferentes aplicaciones ya que se utiliza en jabón y el alquitrán de hulla como champú medicinal para matar y eliminar los piojos y tratamiento para la caspa y la psoriasis. 3.7. Beleño Las hojas y las semillas del beleño son tóxicas; sirvió de narcótico en la Edad Media. , antes del descubrimiento del cloroformo, se usó esta planta para adormecer a los pacientes que fuesen a ser intervenidos quirúrgicamente. 3.8. Jugo de mora verde La historia revela que los usos de la mora tradicional de la fruta, la hoja, la corteza y las raíces de zarzamora por los romanos y griegos para curar numerosas afecciones que van desde infecciones leves a mordeduras venenosas problemas digestivos y enfermedades renales. Los árabes utilizaron hojas de zarzamora como afrodisíaco. Las raíces de la mora se usan también en la medicina herbal. La infusión de raíz de mora se utiliza para tratar la gastritis y los problemas menstruales. Debido a su gran contenido de vitamina C, las frutas son muy efectivas en el tratamiento y la prevención de la gripe y los resfriados. En el siglo XVIII, se usaba la mora para tratar la gota continuando la cultura medicinal griega, tan influyente en Europa, que se la conocía como la «gota de baya».

3. PRODUCTOS USADOS EN LA HISTORIA DE LAS HERIDAS 3.9. Ácido carbólico (fenol) Utilizado como antiséptico en el siglo XIX, esta sustancia irritaba la piel del enfermo y del cirujano. Fue sustituido posteriormente por aceite fénico. Actualmente está en desuso. El uso del fenol se limita como cauterizador en ciertos procedimientos como la matricectomía por onicocriptosis. 3.10. Gasa Una gasa es una malla con un número variable de hilos (determina su calidad). La gasa de algodón ha sido tradicionalmente usada en compresas y vendajes para cubrir y proteger las heridas. La gasa fue y sigue siendo uno de los elementos básicos en la cura tradicional seca. 3.11. Parafina La parafina líquida utilizada en el mundo de la cosmética es una especie de aceite mineral procedente tanto del petróleo como del carbón. Esta sustancia es cubrir nuestra piel con una película plástica. Una que, finalmente, tapona nuestros poros, impidiendo parcial o totalmente la respiración natural de los mismos. Este mismo taponamiento impide la eliminación orgánica de toxinas. Y la transpiración elementos exteriores. Este escudo que es natural por nuestras ceramidas corporales (colesterol y ácidos grasos) se ve alterada por diferentes procesos cutáneos. La aplicación como” hidratante” en última instancia, deshidrata la piel. Es como cubrir con un finísimo plástico la piel. 3.12.Yodoformo Compuesto orgánico (CHI3). Sustancia volátil de olor penetrante (olor referido como el olor de los hospitales) de sabor dulce. El compuesto tiene un uso a pequeña escala como antiséptico.En los inicios del siglo XX fue utilizado en medicina como antiséptico para heridas y llagas, aunque ahora este uso es sustituido por antisépticos superiores. 3.13.Ácido bórico Compuesto químico ligeramente ácido usado como antiséptico para quemaduras leves o cortes, usado también como agente tampón para regulación del pH usado desde la época de los griegos para la limpieza. Como compuesto antibacteriano se utilizó como tratamiento para el acné y como antifúngico para prevenir el pie de atleta mediante polvo en los calcetines o medias.

Luis Pasteur, descubre el reino de los microorganismos que producen la fermentacion y putrefaccion

SIGLO XIX

• HOY

La modernización del cuidado de las heridas tuvo lugar en el siglo XX. De la cura seca con gasas al empleo de apósitos interactivosy terapias avanzadas del S XXI

El primer apósito sin adherencia al lecho con dos capas fue una de gasa impregnada con parafina y otra capa de gasa para recoger el exudado se creó para estos conflictos mundiales.

En 1962 Winter publicó los resultados de su experimento con heridas en cerdos (Sus domesticus), mostrando una cicatrización más rápida.

La técnica de la Cura en Ambiente Húmedo (CAH) El exudado de la herida se mantiene en contacto conformando el medio húmedo * apósitos oclusivos o semioclusivos

Hidrocoloides Hidrogeles Poliuretanos Espumas de poliuretano Alginatos Apósitos de Carbón Apósitos de Plata Apósitos Silicona

Futuro

Biología celular y molecular productos específicos cada etapa del proceso APOSITOS SOFISTICADOS , INTELIGENTES RESPONDEN A ESTIMULOS DE TEMPERATURA,PH Y LIBERAN FARMACOS O FACTORES DE CRECIMIENTO

PRACTICA CLINICA

EVIDENCIAS CRITERIOS TECNICOS

MARKETING/PUBLICIDAD SIEMPRE SE HA HECHO ASI......

Darwin E et col investigación clínica en el campo de las heridas modelos preclínicos biomarcadores medicina personalizada pacientes tienen el potencial de responder a terapias específicas.

La formación específica productos sanitarios ,su selección. Identificar los parámetros específicos para medir el rendimiento de los apósitos pruebas de laboratorio que los evalúen proporcionará criterios específicos de forma objetiva

BIOMARCADORES

temperatura

TPO

PH

tasa angiogenesis

infeccion

frialdad, falta riego

ENZIMAS

infeccion

REGULACION ELASTASA Y CATEPSINA G ,INDICADORES DE INFECCION

Humedad

equilibrio, humedad precisa para cicatrizar. evitar exceso que lleva a infeccion.

Caracteristicas mecanicas y electricas de la piel

CAMBIOS EN LA PIEL POR ENFERMEDADES O PROCESO DE CURACION

Biomarcadores aplicables en apósitos inteligentes para heridas PH de la herida Si el dato es elevado implica infección. Este dato sirve para conocer el estado evolutivo de la herida Temperatura Orienta respecto al proceso inflamatorio y evolutivo de la herida y oxigenación delo entorno. A mayor temperatura mayor riesgo de infección y loa piel sin perfusión es una piel fría Oxígeno El nivelo de pO2 es clave para conocer la posibilidad de cicatrización El nivel de O2 indica la tasa de angiogénesis. Humedad Conseguir el punto óptimo de humedad es uno de los principales retos. Si la herida tiene posibilidad de cicatrización precisa un humedad para mejorar la fase proliferativa y conseguir la reparación dérmica, por el contrario, el exceso de humedad puede aumentar el riesgo de infección bacteriana. Mecánica y Eléctrica Las propiedades mecánicas y eléctricas de la piel o de la herida cambian en respuesta a trastornos o enfermedades de la piel, así como durante el proceso de curación . Enzimas La regulación de las proteasas y el control de los niveles de estas ayudan a detectar las anomalías y poder así tratarlas. se ha sugerido la regulación al alza de la catepsina G y la elastasa como indicadores de infección.

*PACIENTE *EVIDENCIAS *FORMACION *RECURSOS

Lectura recomendada La revista Advances in Skin & Wound Care avalada por la asociación Estadounidense de Cuidado Profesional de Heridas tiene entre sus actividades la formación continua para los profesionales de la salud. En esa línea, grandes referentes del mundo de las heridas elaboraron el documento Wound Bed Preparation 202122

https://journals.lww.com/aswcjournal/Fulltext/2021/04000/Wound_Bed_

DECLARACIONES

Tratamiento de la causa A. Determinar si hay suficiente suministro de sangre para curar/perfusión adecuada. B. Identificar la(s) causa(s) lo más específicamente posible o hacer las derivaciones apropiadas C. Revisar cofactores/comorbilidades (enfermedad sistémica, cirugía previa, nutrición, medicamentos, piel frágil) que pueden retrasar o inhibir la curación.

Preocupaciones centradas en el paciente A. Manejar el dolor (diagnóstico y tratamiento) B. Evaluar las actividades de la vida diaria, movilidad/ejercicio, hábitos alimentarios, bienestar psicológico (salud mental) y sistema de apoyo (círculo de atención de pacientes, acceso a la atención y limitaciones financieras) . C. Evaluar hábitos: tabaquismo, alcohol, consumo de sustancias, higiene personal. D. Empoderar a los pacientes con educación y apoyo para aumentar la adherencia al tratamiento (coherencia)

Determinar la capacidad de curación (el estado puede cambiar) A. Curable: suministro de sangre adecuado para curar y tratar la causa. B. Mantenimiento: suministro de sangre adecuado para curar cuando el paciente no puede o no quiere cumplir con el plan de atención/el sistema de atención médica no tiene los recursos adecuados C. No curable: suministro de sangre inadecuado y/o una causa que no se puede corregir (p. ej., cáncer terminal, equilibrio proteico negativo)

Cuidado local de heridas: controlar la historia de la herida y el examen clínico. A. Documente la(s) herida(s): ubicación, longitud más larga × ancho más ancho en ángulo recto, forma de la herida, lecho de la herida, exudado, margen, socavación, tunelización, condición de la piel circundante y fotografías cuando estén disponibles . B. Limpieza: suavemente con agua, solución salina o agentes antisépticos de baja toxicidad. C. Reevaluar y documentar las heridas a intervalos regulares y adecuados

Cuando sea apropiado, desbride las heridas con un control adecuado del dolor. A. Considere el desbridamiento quirúrgico cortante (del tejido sangrante) para heridas curables y el desbridamiento quirúrgico conservador para heridas de mantenimiento/no curables. B. Evaluar la necesidad de modalidades de desbridamiento alternativas: autolítico con apósitos, enzimático, mecánico o biológico.

Evaluar y tratar heridas en busca de infección/inflamación. A. Tratar la infección local (tres o más criterios NERDS) con antimicrobianos tópicos (plata, yodo, PHMB/clorhexidina, azul de metileno/violeta cristal, tensioactivos) B. Considerar tratar la infección profunda y circundante (tres o más criterios STONEES) con antimicrobianos sistémicos C. Evaluar y aliviar la inflamación persistente, incluida la consideración de agentes antiinflamatorios (apósitos tópicos, medicación sistémica)

Control de la humedad A. Curable, equilibrio de humedad y desbridamiento autolítico: alginatos, hidrogeles, hidrocoloides, acrílicos, películas .B. Balance de humedad solo: superabsorbentes, espumas, alginatos de calcio, hidrofibras, hidrocoloides, películas, hidrogeles. C. Heridas no curables y de mantenimiento y reducción de la humedad: si se necesitan antibacterianos, anestésicos tópicos de baja toxicidad: clorhexidina/PHMB, yodo, ácido acético D. Empaque de la herida: solución salina húmeda (donar humedad) o seca (absorber humedad) pero no antibacteriana; Gasa PHMB: antibacteriana, no liberable: encima de la herida (permanece en la gasa), pero no en la superficie de la herida; Povidona yodada u otra gasa empapada en antiséptico: antibacteriana sobre y sobre la superficie de la herida.

Evaluar la tasa de curación. Una herida cicatrizable debe ser al menos entre un 20 % y un 40 % más pequeña en la semana 4 para sanar en la semana 12 Las heridas estancadas (curables) deben reevaluarse para diagnósticos alternativos; Considere la posibilidad de realizar una biopsia de la herida, realizar más investigaciones y/o derivar a un equipo de evaluación interprofesional para optimizar el tratamiento.

Efecto de borde: utilizar terapias activas para heridas estancadas pero curables R. Algunas modalidades activas tienen evidencia débil o mixta y solo deben usarse después de una evaluación interprofesional del paciente y con reevaluaciones periódicas. B. Los injertos de piel tienen evidencia variable pero positiva, y los productos celulares y/o tisulares pueden o no ser rentables en este momento.

Apoyo organizacional A. El apoyo organizacional puede incluir una cultura propicia para la educación interprofesional y la atención centrada en el paciente, protocolos estandarizados basados ​​en evidencia, personal adecuado y programas establecidos de mejora de la calidad que pueden incluir auditorías, estudios de prevalencia e incidencia, navegación de pacientes.

HERIDA Pérdida de sustancia que afecta a la epidermis,la dermis y en ocasiones, a planos más profundos, con extensión, forma y profundidad variable. Cicatrización mayor de 6 semanas por el estancamiento en la fase inflamatoria. son lesiones de difícil cicatrización, sin tiempo.

HERIDA CRONICA

El término de “cronicidad” debería matizarse, debería acotarse, las heridas crónicas pueden ser secundarias a enfermedades infecciosas crónicas como la lepra o la tuberculosis o como consecuencia de un abordaje inadecuado, ¿por qué cronifica una lesión venosa? probablemente por no llevar una compresión terapéutica adaptada a la patología, y la lesión por presión puede que se cronifique por no llevar sistemas adecuados que amortigüen la presión o simplemente por un abordaje inadecuado.

HERIDA COMPLEJA

Difícil de resolver y representa un verdadero reto para el profesional. Suele afectar al sistema vascular, óseo, articular o muscular, y por su diagnóstico, pronóstico, localización, profundidad extensión o profundidad va a requerir más tiempo en cerrar. La herida compleja tiene riesgo de mayores complicaciones y necesita profesionales formados que se impliquen en el reto de su abordaje, y puede que no siempre tengan como objetivo la cicatrización

El cuidado de las lesiones crónicas, para lograr su cicatrización y evitar que recidivan, exige un abordaje holístico que atienda todos aquellos factores que las cronifican, lamentablemente la carencia de personal en todos los ámbitos asistenciales dificulta una documentación detallada que facilite una continuidad de cuidados.

TIPOS DE HERIDAS CON TENDENCIA A LA COMPLEJIDAD

• Úlcera por presión.
• Lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH)
• Vascular; venosa, arterial, mixta
• Pie diabético.
• Neuropática.

Heridas atipicas

Pioderma gangrenoso enfd inflamatoria intestinal artritis reumatoide ttno linfoproliferativo

Úlcera martorell hta ,diabetes. pulsos palpable lateral pierna o tendón de aquiles

Calcifiliaxis insuficencia renal crónica hiperparatiroidismo

Vasculitis infecciones,fármacos o enfds autoinmunes lesiones múltiples y bilaterales purpura

Esclerodermia artritis fenómeno de Raynauld

Consideraciones generales en la valoración del paciente con herida

En el cuidado del paciente con herida compleja es necesario realizar una historia clínica detallada que recoja todos los aspectos que puedan influenciar en el proceso de cicatrización patológica.

Pruebas laboratorio antes de tratar una herida

* *Hemoglobina .La anemia puede retrasar la curación *Glóbulos blancos .Infección *Plaquetas .Trombocitopenia *Velocidad de sedimentación globular;Proteína C-reactiva Marcadores inespecíficos de infección e inflamación; útil en el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de úlceras infecciosas o inflamatorias *Urea y creatinina .El alto contenido de urea dificulta la cicatrización de heridas. La función renal es importante cuando se usan antibióticos. *Albúmina. La pérdida de proteínas retrasa la curación *Glucosa, hemoglobina A 1C. Diabetes mellitus *Marcadores de enfermedad autoinmune (como factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico). Indicativo de enfermedad reumatoide, lupus eritematoso sistémico y otros trastornos del tejido conectivo *Crio globulinas, crio fibrinógenos, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial. Enfermedad hematológica *Deficiencia o defecto de antitrombina III, proteína C, proteína S, factor V Leiden Trombosis vascular Examen de hemoglobinopatía. Anemia de células falciformes, talasemia *Estado de VIH. sarcoma de Kaposi *Electroforesis de proteínas séricas; Proteínas de Bence-Jones .Mieloma *Análisis de orina. Útil en la enfermedad del tejido conectivo *Hisopo para heridas No es una rutina; todas las úlceras colonizadas (no es lo mismo que una infección)

Hipotético diagnóstico (venoso, arterial, vasculítico úlcera diabética) entrevista incluyendo información sobre las condiciones médicas subyacentes (diabetes mellitus, EAP, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, neuropatía o enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide Antecedentes que justificar la cronicidad (cirugías previas arterial, tabaquismo, medicamentos, alergias a medicamentos). La herida (cronicidad, inicio del proceso, evolución…), características (sitio, dolor, olor y exudado o secreción), temperatura de la extremidad.

Principios generales para considerar en el cuidado óptimo de la herida 1. Abordar la inflamación/infección ; *Limpieza exhaustiva de la herida *uso de antisépticos /antibióticos en función de las necesidades. *Retirar el tejido no viable, células senescentes con productos o técnicas desbridantes * el edema disminuye la inflamación, por eso hay que considerar la terapia de compresión como elemento clave que favorece el proceso de cicatrización. 2. Abordar todos los aspectos que dificultan la perfusión de los tejidos ; * productos que alivien la presión *las descarga para las úlceras del pie diabético . 3. Uso de terapias especiales que estimulen el proceso de cicatrización *factores de crecimiento o aumenten la perfusión de los tejidos Cuando uno solo de estos factores no se aborda adecuadamente, los pacientes pueden no curar

TIME/ HERIDAS

HEIDI: Historia Clínica, Exploración, Investigación, Diagnóstico e Intervención.

PLH (PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA)

Falanga Concepto dinámico que se adapta a las necesidades de la herida y al proceso de cicatrización, optimiza el lecho de la herida mediante la reducción del edema, del exudado, de la carga bacteriana y de cualquier anomalía que retrase la cicatrización .Utiliza las bases de la cura húmeda. Describió el esquema TIME que pone en práctica la preparación del lecho de la herida .

. TIME: T (Tissue = Tejido no viable) I (Infection = Infección e Inflamación) M (Moisture = Humedad) E (Edge = Epitelización). TIMERS: R (reparación del tejido: productos nueva generación, terapias avanzadas), S (factores sociales: abordar un plan continuado, paciente empoderado)

DOMINATE: Desbridamiento, Obstáculos y descargas, Malignidad‐Moisture‐ Medicación‐ Salud Mental, Infección e inflamación, Nutrición, Insuficiencia Arterial, Técnicas Avanzadas, Edemas‐ Educación.

HIGIENE DE LA HERIDA CUIDADOS PIEL PERILESIONAL. ANTISEPTICOS

1. La limpieza de la herida y piel circundante es primordial e indispensable para una cura eficaz con reducción del biofilm 2.El uso de sustancias que acidifican el lecho de la herida contribuye a la reducción del biofilm 3. El uso de sustancias con tensoactivos a base de poloxámeros, mejoran la gestión del biofilm, las MMPs y la cicatrización de las heridas

Retirar restos orgánicos e inorgánicos, disminuye el riesgo de infección, favorece la hidratación de la superficie de la herida y facilita la inspección de esta

HIGIENE DELA HERIDA

• AGUA POTABLE
• SOLUCION SALINA 0.9%
• SOLUCIONES ANTISEPTICAS NO TOXICAS
• SURFACTANTES

• IRRIGACION, JERINGAS O SF CON PEQUEÑA PRESION
• BAÑO/INMERSION
• FROTACION,TOLLITAS, GASAS CON SUSTANCIAS COMO SURFACTANTES

PROCEDIMIENTO 1.LIMPIEZA CON S.FISIOLOGICO, AGUA POTABLE O HERVIDA. 2.HIGIENE PIEL PERILESIONAL INDEPENDIENTE 3.NO USAR JABON(ALCALINOS) 4.NO USAR ANTISEPTICOS DE MANERA RUTINARIA. 5.ANTISEPTICOS LOCALES SI INFECCION. 6.SECAR SIN DAÑAR 7.PROTEGER LA PIEL(FOSLIPIDOS SIN LAURIL SULFATO DE SODIO QUE PH ACIDO)

a. En la revisión Cochran del 2021 no determina si el uso de la solución PHMB comparado con suero fisiológico o el peróxido de oxígeno acuoso en comparación con el agua estéril; la betaína propil y la polihexamida en comparación con un suero fisiológico; o el OHP en comparación con la solución de Ringer supone alguna diferencia en el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna.

OBJETIVOS

• ELIMINAR RESIDUOS, CONTAMINANTES Y TEJIDO DESVITALIZADOS

• INHIBIR FORMACION DE BIOPELICULAS; BIOFILM

• MANTENER EL MANTO HIDROLIPIDICO DE LA HERIDA

-UCS debriment Toallitas desbridantes Humedecidas con Poloxámero, extracto de Aloe vera, Barbadensis y Alantoína ayudan a disolver el biofilm1 Extracto de la planta: aloe vera barbadensis. Propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas (Rajeswari et al, 2012) Alantoína: promueve la replicación celular y la curación de heridas, quemaduras y cicatrices (Darden, 2010) Poloxámero: un surfactante hidrófilo (Curry et al, 2004, Mustafi et al, 2008). https://www.welcareindustries.com/es/tratamiento-de-lesionescutaneas/8-ucsol-debridement.htm

POLIHEXANIDA

Composición: el clorhidrato de Polyhexamethylene biguanide / polihexanida / poliaminopropil biguanida (PHMB), es una biguanida, se puede considerar que su acción es similar a las del digluconato de clorhexidina, su eficacia antiséptica es comparable, pero con mejor tolerabilidad, pero no tiene un inicio rápido de actividad antimicrobiana y sin resistencias detectadas. Indicación: como limpiador antiséptico en heridas infectadas Espectro y mecanismo de acción: la combinación de la polihexanida con undecilenamidopropil betaína (Betaína) potencia el efecto antimicrobiano gracias a que potencia y mejorar la eficiencia de la limpieza, especialmente en heridas con biofilm. 41 PHMB al 0,1 - 0,25% y gluconato de clorhexidina al 0,2% tenían una eficacia antimicrobiana similar (potencia y espectro) en un estudio in vitro de microorganismos orales comunes Actividad antimicrobiana: la PHMB puede ser eficaz tanto en patógenos Gramnegativos como Gram-positivos. El pH de las heridas se alcaliniza con la infección y oscila 6,5 a 8,5, los antisépticos como la PVP-I disminuye su eficacia a medida que aumenta el pH, pero con el PHMB mejora su eficiencia. Tiempo de acción: requiere un tiempo de exposición muy largo o una concentración muy alta para reducir adecuadamente el número de bacterias. Actividad residual: no es posible deducir la concentración óptima para el tratamiento de heridas. Se estiman que los tiempos de exposición son dependientes en función de la concentración Presentación: o soluciones de irrigación liberan 0.02, 0.04 PHMB o gel para heridas 0.1% o apósitos para heridas 0.1%. Advertencias: en 2011, el Comité de Evaluación de Riesgos de la Agencia Europea de Sustancias Químicas (ECHA) planteó la sospecha de que el PHMB era un carcinógeno de categoría 2 (Carc. 2). En consecuencia, todos los productos que contienen PHMB en una concentración de al menos 1% tienen que etiquetarse en consecuencia a partir del 1 de enero de 2015.80 Contraindicación: en personas alérgicas al PHMB alergia y en los 4 primeros meses de embarazo. Debido a su estatus letal cuando se inhala, la polihexanida fue prohibida en productos cosméticos desde el 1 de enero de 2015. Además, el Comité Científico de Seguridad del Consumid

CLORHEXIDINA

Composición: es una poli biguanida catiónica (bis biguanida), es una clorofenil biguanida con alta actividad antibacteriana, baja toxicidad en mamíferos, buena afinidad con piel, membranas y mucosas.82 Indicación: La concentración de clorhexidina varía según la indicación y/o presentación (0,1% - 5%.), se considera medicamento a partir de una concentración del 1% 42 - para antisepsia entre el 0,2% - 4%. y en solución acuosa al 5%, - para uso cosmético a concentración <1% - para uso de higiene entre el 0,2% y el 0,4% - para heridas entre el 0.1% o 0,5% en solución acuosa

Espectro y mecanismo de acción: alteración de la membrana celular, coagulación de proteínas y ácidos nucleicos. Es un antibacteriano de amplio espectro, con su pH que oscila entre 5 y 8 es muy activo contra las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, en menor medida, contra hongos y levaduras, los dermatofitos y algunos virus con envoltura lipídica.83: No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Poliovirus, aunque sí inactiva los virus con cubiertas lipídicas, como VIH y Herpesvirus84. Escasa actividad contra Mycobacterium tuberculosis (bacteriostático) y no es esporicida

Actividad antimicrobiana: buena actividad frente a bacterias Gram positivos y Gram negativos, micobacterias, hongos y virus incluidos los virus no envueltos. Presenta actividad bacteriostática frente a esporas. En su presentación acuosa presenta menor actividad antimicrobiana frente a los microorganismos más resistentes.

Tiempo de acción: - alcohólica: 30 segundos. Si aplicación en campo quirúrgico 3 min. - acuosa: 2-3 min. - jabonosa: 3-5 min. Actividad residual: 6 horas. Presentaciones: se comercializa como - clorhexidina alcohólica. - clorhexidina de tipo acuosa.

- clorhexidina jabonosa. - toallitas impregnadas de clorhexidina. Advertencias: posible toxicidad en los ojos, los oídos y el cerebro. puede inactivarse en presencia de tensioactivos no iónicos y puede provocar sequedad en la piel. Estable a temperatura ambiente y a un pH entre 5 y 8.

OCTENIDINA

Composición: es una sal farmacéutica de octenidina (dihidrocloruro de octenidina) (OCT) es un tensioactivo catiónico que pertenece al grupo de los bipiridínicos Indicación: para la prevención y el tratamiento de infecciones en pacientes con heridas,la eliminación de biopelículas y en la presentación en gel es más adecuado para la limpieza y la antisepsia de pacientes con quemaduras. Como ingrediente principal de enjuagues bucales. Espectro y mecanismo de acción: su espectro de actividad abarca tanto los patógenos Grampositivos como los Gram-negativos, incluido el SARM. En comparación con PVP-I, PHMB y CHD, muestra una eficacia superior en la prueba de suspensión cuantitativa sin carga proteica.91,92 La octenidina es absorbida fuertemente por las superficies celulares negativas de ese modo altera las funciones vitales de la membrana celular y provocar la muerte a la bacteria. Esto perturba la función de las mitocondrias. Actividad antimicrobiana: antimicrobiano de amplio espectro que abarca las cepas multirresistentes, Bacterias (incluyendo Chlamydia y Mycoplasma), hongos, 45 protozoos (tricomonas), virus (incluyendo herpes simple, el VHB, el VHC y el VIH), SARM

Tiempo de acción: es estable bajo exposición a la luz, temperatura y en rango de pH de 1.6 a 12.2, y sus efectos antisépticos se retienen en la presencia de albúmina o mucina. Actividad residual: soluciones alcohólicas con dihidrocloruro de octenidina muestran una reducción rápida significativa de la flora cutánea resistente y un efecto a largo plazo durante 24 h, no se absorbe a través de la piel intacta y sólo se absorbe de forma muy limitada a través de la piel dañada Presentación: - en solución y gel en solución de dihidrocloruro de octenidina (0,1%) al 0.05%. - con un polialcohol, como enjuague bucal en concentración al 0,1 % Advertencias: en concentraciones al 0.1% de octenidina presenta una alta toxicidad sobre las células epiteliales humanas.97. El uso de soluciones acuosas con octenidine (sin o con un 0,1 % de fenoxietanol) para la antisepsia cutánea previa a los procedimientos invasivos se ha asociado con reacciones cutáneas graves en recién nacidos prematuros con peso bajo. (CMDh - Heads of Medicines Agencies). Contraindicado: en lavado peritoneal, la aplicación retroperitoneal e intravenosa, cartílago hialino y las estructuras del SNC. - Para heridas crónicas, son preferibles las preparaciones con OCT al 0.05%. - Aplicación superficial mediante hisopos o aeroso

CADEXOMERO IODADO

Composicion. Polímero de almidón modificado, es un polisacárido reticulado en 3D combinado con yodo elemental. Es una estructura formada por microesferas de almidón unidas entre sí. 48 La molécula es producto de la reacción entre la dextrina y la epiclorhidrina, en combinación con un grupo intercambiable de iones y yodo. Las dextrinas son un grupo de carbohidratos de bajo peso molecular producidos por la hidrólisis del almidón o del glucógeno. utiliza un polímero de almidón modificado hidrófilo para incrustar iones de yoduro. Mecanismo de accion:No se conoce de forma precisa cuál es su forma de acción, se cree que la especie de yodo activa actúa como un agente oxidante que reacciona con las paredes celulares, las membranas y el citoplasma intercambiando e inactivando grupos funcionales de aminoácidos (por ejemplo, lisina, histidina, cisteína y arginina). La consecuencia es la pérdida de la estructura y la función celular 99 Composición: Contiene un 0,9% p/p de yodo dentro de la matriz helicoidal. Químicamente se conoce como 2-hidroximetileno reticulado (1-4) α-Dglucano que contiene yodo Propiedades - Hidrófilo con alto poder de absorción - Antiséptico, absorbe los líquidos de la herida, reduce el exudado, elimina el pus y desechos. - Libera el iodo a medida que se satura y mata las bacterias - Cambia de color a medida que se satura Indicación: - Úlceras venosas de piernas y úlceras por presión, quemaduras, etc. Contraindicaciones: - Dolor, alergias de contacto, alteración función tiroidea, edema local. - Hipersensibilidad, tiroiditis de Hashimoto, bocio nodular no tóxico, niños, embarazo y lactancia. - Puede provocar una reacción alérgica en personas alérgicas al yodo. - La absorción crónica de yodo puede provocar yodismo con síntomas de hipersalivación, estornudos, conjuntivitis, laringitis, dolor de cabeza, erupción cutánea y molestias gástricas. - Utilizar con precaución si hay insuficiencia renal o trastornos tiroideos. - No utilizar con: merbromina, tiomersal

IONES DE PLATA

Composición: el elemento activo es el ion plata (Ag2+) en el nitrato de plata (AgNO3) y la sulfadiazina de plata (AgSD). Las nanopartículas de plata (AgNP) se pueden sintetizar a partir de una variedad de técnicas que incluyen rutas físicas, químicas y biológicas. Indicación: en heridas infectadas. La gran diversidad de los productos con Ag para el cuidado de las heridas puede que sea la razón por la que no exista una clara evidencia que nos indique que el uso de Ag mejore la cicatrización, prevenga la infección o que la controle. En heridas críticamente colonizadas o infectadas se recomienda su uso durante un periodo de máximo de 14 días y reevaluar la conveniencia de prolongar su uso. Espectro y mecanismo de acción: inhibe específicamente el metabolismo de la pared celular y el transporte de electrones, así como la cadena de respiración. La plata elemental carece de efecto antimicrobiano, para tener actividad antimicrobiana los apósitos o productos con plata precisan liberar los iones de plata cargados positivamente. A concentraciones bajas tiene actividad bacteriostática y bactericida en las bacterias Gram-positivas. Hay que resaltar la acción de las nanopartículas (NP) Ag aceleran la neutralización de la carga eléctrica superficial de la membrana bacteriana y cambian su penetrabilidad, lo que finalmente conduce a la muerte bacteriana . - La sulfadiazina de plata tiene una acción bactericida y bacteriostática frente a bacterias gram-positivas y gram-negativas, particularmente frente a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes y Klebsiella pneumoniae.

Actividad residual: variable dependiendo del apósito, la AgNP mantiene su acción sostenida hasta por 7 días. Mecanismos de acción antimicrobiana de los AgNP Tiempo de acción: variable dependiendo del apósito, la AgNP es bactericida de 30 segundos (in vitro). Presentación: para uso médico podemos encontrarla en crema o solución, impregnados fibras como hidrocoloides, alginatos. Existe una gran diversidad y heterogeneidad de los productos con plata, tanto es así que es difícil obtener concusiones determinantes de su acción. Advertencias: ● Puede ser absorbida por la piel si se emplea por tiempo prolongado, provoca ndo un fenómeno de Argiria que se caracteriza por colorear de la piel y algunos órganos con tono grisáceo/azulado . ● Aunque el uso de plata nanocristalina es beneficioso para la herida, no es aconsejable su uso en heridas limpias por su potencial citotoxicidad y dificultar el proceso de cicatrización. ● La plata iónica es significativamente más citotóxica in vitro en fibroblastos dérmicos humanos y queratinocitos epidérmicos en comparación con las nanopartículas de plata ● Considerar la necesidad de su uso, algunos antimicrobianos con plata ejercen efectos citotóxicos sobre el tejido de la herida e inhiben la producción de queratinocitos

Contraindicado: no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética. No se recomienda su uso en pacientes con sensibilidad a la plata ni a cualquiera de sus 52 componentes. Es incompatible con productos de bases oleosas. Se debe evitar el contacto con electrodos o geles conductores durante las mediciones electrónicas como electroencefalogramas y electrocardiogramas

ACIDO ACETICO

Composición: la mayor parte del ácido acético se produce por carbonilación del metanol. En este proceso, el metanol y el monóxido de carbono reaccionan para producir ácido acético. Indicación es dependiente de dilución empleada, su uso en heridas se utiliza en forma de fomentos, unos 15-30 min varias veces al día. La frecuencia la debería determinar la alcalinidad de la herida. Espectro y mecanismo de acción: antiséptico de nivel intermedio. Eficaz frente a bacterias Gram positivas y negativas. No es activo frente a virus ni micobacterias. Cierta actividad frente a protozoos y hongos. Tabla 23 Espectro y mecanismo de acción del ácido acético Gram Gram Micobacterias Virus Virus no Hongos Protozoos positivos negativos lipídicos lipídicos ++ ++ - - - + + Su nivel de nivel de actividad es dependiente de la concentración en la que se use. Su uso como antiséptico se basa en su capacidad de acidificar el medio donde se aplica. Su actividad antibacterianas y antifúngicas son dependientes de la concentración y el tiempo a la que se utilice.

Presentación: solución tópica a diferentes concentraciones 2%,3%, 5%. ● al 1% en vendajes quirúrgicos y apósitos ● al 0,25-1% en irrigaciones vaginales ● al 2,5% en otitis externas ● al 5% en quemaduras extensas Advertencias: causa escozor, prurito o dolor, que aumenta a mayor concentración. El ácido acético al 0,25% eliminó el 100% de los fibroblastos110. El ácido acético concentrado es corrosivo, puede causar quemaduras en piel, los ojos, e irritación a las membranas mucosas. Contraindicación: no se conocen y dependerá de la hipersensibilidad del producto.

PEROXIDO DE HIDROGENO

Agente antiséptico y desinfectante que generalmente se comercializa al 3% para uso en heridas Composición: al 3% o mucosas al 1,5%. Al 3%, cada 100 ml de solución contienen 3 g de peróxido de hidrógeno (10 volúmenes). Resulta de reacción entre el hidrógeno y el oxígeno en presencia del catalizador y puede contar con la adición de un gas inerte (nitrógeno, dióxido de carbono, helio, argón, etc). Indicación: heridas superficiales, con infección local en > 12 años. En piel al 3% o mucosas al 1,5% No es adecuado como descontaminante del área quirúrgica Espectro y mecanismo de acción: actúa a nivel superficial de los tejidos y no se Absorbe, amplio espectro de acción. El poder germicida se debe a su capacidad de ceder oxígeno, inactivando algunas proteínas enzimáticas. Su acción antiséptica se debe principalmente al radical hidroxilo libre; además produce oxígeno cuando entra en contacto con la catalasa de los tejidos, favoreciendo la eliminación de detritos. Actividad antimicrobiana presenta mayor efectividad en la erradicación de bacterias Gram positivas que en negativas. incluyendo gérmenes anaerobios. Tiempo de acción: corta duración de su acción antimicrobiana y disminuye en presencia de materia orgánica (proteínas, sangre, pus). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo Advertencias: no se recomienda usar en cavidades por riesgo de embolismo gaseosa y producir lesiones por la formación de oxígeno de forma abrupta. No usar conjuntamente con otros agentes reductores, yoduros u oxidantes fuertes

PERMANGANATO POTASICO

Composición: en concentraciones entre 1/5.000 y 1/20.000. Indicación: como astringente para el tratamiento de hiperhidrosis y bromhidrosis Como antiseptico en infección cutánea local, micóticas, pénfigo, dermatitis y úlceras tropicales Espectro y mecanismo de acción: Es un agente oxidante, lo que le confiere su acción antiséptica y desodorante; además es ligeramente astringente Actividad antimicrobiana Contraindicaciones: Advertencias: incompatible con ioduros, agentes reductores y la mayoría de las sustancias orgánicas (pueden producirse explosiones). Mancha la piel y se puede limpiar con ácido oxálico diluido o tiosulfato de sodio en solución acuosa

El concepto de bioseguridad en la prevención de enfermedades se basa en la limpieza y la desinfección. o Soluciones de super-oxidación (SSO) o Agua electrolizada (AE). FUTURO

SOLUCIONES DE SUPER -OXIDACION Agente de limpieza y desinfección, tiene acción desinfectante, esterilizante y antiséptica. Son soluciones que se obtienen electrolizando una solución de sal (cloruro de sodio) y agua potable purificada, consiguiendo soluciones de pH variable, no corrosivas para la piel

ACIDA/BASICA/NEUTRA(SEGUN(CLNA))

Características más relevantes del Agua electrolizada (AE) 1. Estable en presencia de materia orgánica. 2. Ecológico, no es tóxicos ni contamina. 3. Eficaz capacidad de inactivación de amplio espectro y una rápida actividad antibacteriana, que posee propiedades no selectivas. 4. Económico, existe la posibilidad comercial de generarlo in situ. Composición: son soluciones acuosas procesadas electroquímicamente, manufacturadas mediante agua estéril y cloruro de sodio (NaCl) obteniendo Ion Hipoclorito (ClO−) y ácido hipocloroso (HClO) Indicación: en el cuidado de las heridas el uso del AE es útil en todos aquellos procesos en los que se tenga que realizar procedimientos de antisepsia y asepsia - para reducir o eliminar los microorganismos en piel sana o en herida mediante la limpieza de piel, herida, descontaminación de la herida quirúrgica, prevención de la formación de biofilm bacteriano y de la colonización en pacientes de riesgo - para destruir los microorganismos que colonizan/infectan la herida. Tratando el biofilm bacteriano y la colonización crítica y con técnicas y terapias avanzadas como la terapia de presión negativa con instilación o perfusión local continua Espectro y mecanismo de acción: El HOCl, como una de las especies reactivas del oxígeno (ROS), se infiltra en las membranas de las células bacterianas y mata a los patógenos a través de la cloración u oxidación, lo que destruye los marcos metabólicos clave118 Espectro antimicrobiano amplio, con capacidad micobactericida, virucida y bactericida en menos de 5 minutos y esporicida en 10 minutos. El tiempo de exposición requerido por los patógenos más comunes es de menos de 60 segundos

Advertencias: la composición de la solución SAEW es relativamente simple y, una vez que se expone al aire, los ingredientes activos se descomponen y su eficacia desinfectante disminuye. Su aplicación en mediastino se asoció a alteraciones perioperatorias del ECG, pero sin alteraciones hemodinámicas128. 65 Contraindicado: no se ha detectado ni se ha publicado, no hay evidencia de riesgos tóxicos Selección de productos: soluciones comercializadas de Agua electrolizada para el cuidado de las heridas.

PH ACIDO• Electrobioral (orp 1000-1200 mv) • Nexodyn (ORP 1000-1200 mv) PH NEUTRO • Effirgerm Ácido hipocloroso 160 pmm (ORP 900 mv) • Microdacin Ácido hipocloroso 80 pmm • Granudacyn Ácido hipocloroso 50 pmm PH BASICO • Actimaris (hipoclorito sódico)

HIDRATACION Y CUIDADOS PIEL PERILESIONAL

La hidratación cutánea depende de 3 factores; 1. La velocidad del paso trans-epidérmico de agua transepidermal water loss (TEWL) medida en g/h/m2 2. Factores ambientales (Temperatura, humedad...) 3. Capacidad del estrato córneo para retener el agua (Factor de Hidratación Natural)

: ● Humectantes emolientes, a base de lípidos en su composición y que rellenan los huecos entre los inter cornecitos (reemplazan literalmente los lípidos), disminuyen la mejora la para mejorarla tersura dándole mayor suavidad y flexibilidad. Los ácidos grasos saturados de cadena larga (esteárico, linoleico, oleico, ácido láurico y alcoholes grasos) son ejemplos de ácidos grasos esenciales de emolientes . ● humectantes oclusivos principalmente a base de aceite, crea una barrera hidrófoba sobre la piel y bloquear la pérdida de agua transepidérmica ● humectantes higroscópicos, permiten la absorción de agua (atraen el agua) al estrato córneo a absorber y permitiendo hidratar la dermis creando un ambiente húmedo hacia la epidermis, contienen (Glicerol, la Urea, los Alfa-Hidroxiácidos y azúcares como el Sorbitol)

HIDRATAR; hace referencia a aumentar el contenido de agua de la piel con productos y formulaciones que atraigan, capturen agua y la mantengan entre las capas de cornecitos. Sustancias higroscópicas ; glicerina, el sorbitol, el xilitol, el ácido hialurónico, ácido láctico, ácido glicólico, jugo de aloe vera, la Urea y el pantenol.HUMECTAR” se entiende cuando se aplican sustancias hidrofóbicas que reduzcan para reducir la pérdida de agua trans epidérmica o Trans Epidermal Water Loss (TEWL) utilizando formulaciones más oclusivas con lípidos o aceites.

Beneficios Antiinflamatorio Antipruriginoso Antimitótico Cicatrizantes

Descripción de productos de protección cutánea Formulaciones de polímeros ● a base de agua: polivinilpirrolidona ● a base de alcohol: etilcelulosa, piroxilina / nitrocelulosa o poli (metilacrilatoisobuteno-monoisopropilmaleato) ● a base de solventes: polímeros de acrilato o siloxano (hexametildisiloxano)o isooctano)DIMETICONA, AISLAMIENTO, FRENA PERDIDA DE HUMEDAD,INERTE , NO DEJANDO QUE CREZCAN MICRORGANISMOS.TOALLAS UCS Formulaciones con Zinc: su uso da resistencia a la piel, es citoprotector, con propiedades antibacterianas, antioxidantes y estimula la epitelización de heridas ● Linimento óleo calcáreo Óxido de zinc 15% ● Pasta al agua: Óxido de zinc 25 g, Talco 25 g, Glicerina 25 g, Agua 25 g ● Pasta Lassar: Óxido de zinc 25g, Almidón de arroz 25g, Parafina filante 100 g 29 ● Halibout: Óxido de zinc 10 g, Vitamina A de aceite de pescado, Vitamina A, Cloruro de bencetonio, Vaselina blanca, Lanolina, Estearato de magnesio, Vaselina líquida, Esencia de rosas ● Hipoglos: Óxido de zinc 15 g, Aceite de hipogloso 10 g. Vitamina A y D

ZINC *epitelizante *activacion plaquetaria *citoprotector *antiinflamatorio

TEJIDO NO VIABLE

2. Considerar: ⮚ Estado general paciente. Situación de salud, fármacos, expectativa vida, actitud paliativa ⮚ Localización anatómica de la lesión. Especial atención: dedos, genitales, mamas, mucosas, tendones, cápsulas articulares. ⮚ Vascularización del área lesionada. Realizar valoración vascular en MMII . ⮚ CONTRAINDICADO EL DESBRIDAMIENTO CORTANTE y ENZIMÁTICO EN LESIONES ISQUÉMICAS sin revascularizar, PALIATIVAS Y PIODERMA GANGRENOSO. ⮚ Control del dolor. ⮚ Gestión de riesgos: tratamientos con anticoagulantes y trastornos hemorrágicos ⮚ En caso sangrado: apósitos de alginato cálcico, barrita de nitrato plata, ampollas de ácido tranexámico (Amchafibrin*), espuma de gelatina absorbible, adrenalina 1/1000.

1. Objetivo:* Desbridamiento tejido desvitalizado y fibrina en el lecho de la herida o el borde de las heridas, cuando sea apropiado según el estado general de la persona y los objetivos de la atención *las fases de la cicatrización, *síntesis de una matriz extracelular (MEC) estable *la migración de los fibroblastos y queratinocitos * Tipos de tejido no viable: ● Tejido necrótico negro o escara. ● Tejido necrótico amarillo‐verdoso‐blanquecino o esfacelos. ● Material extraño. (resto apósitos, detritus).

+ info

: ⮚ Enzimático: mediante enzimas proteolíticas que degradan la fibrina, colágeno desnaturalizado y la elastina. Se aplica colagenasa (Iruxol*, colagenasa*). Nota: no utilizar antisépticos, ni metales pesados (plata), ni con antibióticos inhibidores de la clostridiopeptidasa A. Es lento, necesita cambios frecuentes cada 12‐24 horas. Proteger piel perilesional. Si no mejoría en 14 días suspender y cambiar tratamiento. No utilizar en isquemia, ni infección. ⮚ Autolítico: basado en la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados, la hidratación del lecho ulceral y la fibrinólisis. Desbridantes específicos hidrogel (Purilón*, Varihesive* Intrasite gel*) y/o apósitos de cura en ambiente húmedo . Es lento, maceración, proteger piel perilesional. Se puede combinar con otros métodos. ⮚ Osmótico: mediante intercambio de fluidos, el uso de cadexómeros yodados (Iodosorb*), dextranómeros, poliacrilatos o usando soluciones hiperosmolares como por ejemplo apósitos Ringer lactato o miel de grado medico. .

Tipos desbridamiento

: ⮚ Quirúrgico: Cirujanos/as. ⮚ Cortante: técnica estéril ,con pinza, bisturí, tijeras. Enfermeras/os. CONSENTIMIENTO INFORMADO. * Técnica Cover: se empieza por los bordes del tejido necrótico y se van separando y despegando la placa con bisturí o tijeras. *Técnica Slice: comenzar donde se aprecia el tejido necrótico menos adherido al lecho. *Técnica de Square: se realizan cortes de 0,5 cm de espesor en la placa necrótica, para posteriormente utilizar otros métodos enzimáticos y/o autolíticos.

: ⮚ Mecánico: utilizando el apósito de húmedo a seco para retirar tirando está en desuso. Actualmente se utiliza lavado pulsátil (fricción, limpieza enérgica), ultrasonidos, hidrobisturí, láser de CO2. Se utiliza para eliminar el biofilm. ⮚ Larval o biológico: larva Lucilia Sericate (mosca verde), sólo descomponen el tejido desvitalizado. Aprobado España 2015. Se puede solicitar como medicación extranjera desde una farmacia hospitalaria, junto con un informe que justifique dicha petición, necesita la autorización del Ministerio para el uso de esta terapia.

DESBRIDAMIENTO EN TALONES: 1.‐Enrojecimiento de talones‐hematoma con piel íntegra: Aplicación de AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados) dos/ tres veces al día y protección con taloneras. 2.‐ Flictena con ampolla de contenido hemático y/o seroso: Desbridamiento de la ampolla para tratar la lesión resultante según estado de la piel. 3.‐Necrosis seca sin edema, eritema, fluctuación o drenaje: NO PRECISA DESBRIDAMIENTO: MOMIFICAR. Luego se cae la placa. Se realiza así para evitar OSTEOMIELITIS.

Control de la infección

Objetivo: Manejo de la carga bacteriana. . Considerar: ⮚ Lesión contaminada Flora saprófita de la piel. El proceso de cicatrización no se encuentra amenazado. ⮚ Lesión colonizada Presencia y multiplicación de microorganismos sin que generen sintomatología clínica ni signos específicos de infección. ⮚ Lesión infectada Elevada carga bacteriana >105 unidades formadoras de colonias por gramo de tejido y/o presencia de estreptococos beta‐hemolíticos. ⮚ Biofilms Son comunidades de células microbianas adheridas a las superficies y revestidas de limo. Su formación protege frente a la fagocitosis y a la acción de los antibióticos de los antimicrobianos. Contribuyen a la inflamación crónica, lo que dificulta la cicatrización. ⮚ Tolerancia antimicrobiana Los biofilms se hacen menos sensibles a los efectos de los antibióticos y crean resistencia a los antibióticos. LA CAUSA PRINCIPAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS SIGUE SIENDO EL USO INCORRECTO O EXCESIVO DE ESTOS (AEMPS).

Estrategia para apoyar el diagnóstico:

• NERDS para infección superficial
• STONES para infección profunda
• START para dirigir el tratamiento.

Diagnóstico: ⮚ Signos locales y sistémicos ⮚ Obtención de muestra: NO CULTIVOS RUTINARIOS. Se deberá recurrir a la información analítica cuando sea necesario confirmar la infección, el tratamiento antibiótico no presenta los resultados esperados o la cicatrización de la herida presenta regresión y se han descartado otros posibles factores.

Existen distintas técnicas para realizar un cultivo de la herida: a) Frotis con hisopo b) Aspiración percutánea. Método más recomendado . Técnica: Desinfectar la piel perilesional. La punción se realiza a través de la piel periulceral íntegra, seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos. Realizar una punción‐aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación de 45º. El volumen óptimo aspirado debe ser 1‐5 ml. En procesos no exudativos, preparar la jeringa con 0,5 ml de SF 0,9% y aspirar. Es importante anotar en la petición la cantidad de líquido añadido para facilitar contaje posterior. Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios. Resguarde estos viales de la luz a Tª 2‐25ºC c) Biopsia. Los resultados de la biopsia tienen una alta especificidad.

5. Tratamiento: 1º LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO. Drenar los abscesos locales 2º ANTIMICROBIANOS TÓPICOS. curas según exudado, cuando se llene el apósito 24, 48, 72 horas) Para prevenir complicaciones y/o resistencias deben ser considerados de segunda intención y su uso no debe superar las dos semanas.

Tipos: ✔ Apósito de plata: muy útil infección por SARM (staphylococus aureus meticilín resistente (Nivel de recomendación: A+) (alginatos e hidrofibras: Biatain Ag*, Aquacel Ag*, Argencoat*) (hidrocelular: Urgocell Ag/silver*, Aquacel Ag Foam*, Biatain Ag* ) IMPORTANTE, LOS APÓSITOS DE PLATA : ● No deben utilizarse si no hay signos de infección localizada. ● No usar en heridas tratadas con desbridamiento enzimático (Iruxol* ● Se ha recomendado usar 14 días, retirar si no hay mejoría. ✔ Cadexómero yodado de liberación lenta. (Iodosord*) . Curas según exudado, debe cambiar de color de marrón a color crema, hasta 72 horas. Hay que retirar el biofilm con desbridamiento mecánico (raspado) antes de aplicar ya que el cadexómero yodado no sería efectivo. Debemos tener en cuenta las contraindicaciones. ✔ Polihexanida y betaína (PHMB, Prontosán*). Antimicrobiano con efecto analgésico. Hay que dejar actuar 10‐15 minutos. Retirar la placa de biofilm. ✔ Hipoclorito sódico/ácido hipocloroso (Microdacyn*) . ✔ Cloruro de dialquil‐carbamoilo DACC (Cutimed Sorbact*): método físico, produce atracción de las bacterias por interacción hidrófoba, no inhibe ni destruye gérmenes, sino que los adhiere. No produce resistencia ni citotoxicidad. ✔ Miel. Apósitos antibacterianos estimulan la cicatrización. Disminuye el pH. No utilizar presentaciones de uso alimentario, sólo los comercializados como productos sanitarios con sello CE.

. 3º ANTIBIÓTICOS TÓPICOS. Para prevenir complicaciones y/o resistencias deben ser considerados de 2ª intención y su uso no superar las 2 semanas. (leer ficha técnica AEMPS). (curas cada 8, 12 o 24 horas). .

. Los únicos antibióticos recomendados de forma tópica son : ✔ Sulfadiazina argéntica: (Flammazine*, Silvederma*) Es el más potente y eficaz. Abarca Gram +, Gram – y Pseudomonas multirresistentes . ✔ Ácido fusídico: (Fucidine*) Eficaz frente a Gram +. Generalmente colonizadores de la piel: Estafilococo, Streptococo, SARM. ✔ Mupirocina: (Bactrobam*) Eficaz frente a Gram +, también algunos Gram – como Proteus o E. Coli . ✔ Metronidazol: Efectivo frente a gérmenes anaerobios. Muy útil en prevención y tratamiento del mal olor. IMPORTANTE: limitar el uso de antibióticos tópicos sobre las UPPs infectadas, (nivel de recomendación: C+). leer y conocer la ficha técnica del medicamento y producto sanitario para un uso correcto. (AEMPS). No se recomienda el uso de antibióticos por vía tópica de forma empírica para el tratamiento de las heridas porque crea resistencias además puede causar efectos adversos en la piel como irritación piel perilesional, erupción cutánea, eccema. No se recomienda el uso de la sulfadiazina argéntica (flamazine*) como tratamiento de primera elección en quemaduras de segundo grado superficial, además de resistencias, crea una capa de complejos difícilmente solubles entre la crema y las proteínas de la herida, que dificulta la valoración de la herida. El nitrofural (furacín*), no existen datos convincentes que demuestren su eficacia, se desaconseja su uso.

. 4º ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS: Para que los antibióticos puedan desarrollar su acción bactericida precisan ser utilizados de forma oral y/o parenteral. Deben prescribirse en tratamiento de celulitis, osteomielitis, sepsis, signos sistémicos. Siempre con prescripción médica y previa identificación mediante antibiograma.

CONTROL DEL EXUDADO . Objetivo: Mantener el lecho de la herida con nivel óptimo de humedad, controlando exceso exudado. Considerar: Proteger la piel periulceral. Uso de Productos Barrera ⮚ El exceso de exudado se debe normalmente a que hay tejido desvitalizado, o infección en la herida, lo que bloquea los factores de crecimiento celular (FCC), la angiogénesis y se acumula cantidades excesivas de metaloproteinasas (MMPs) de la matriz extracelular. ⮚ Controlar: cantidad, color, olor, consistencia. o Exudado elevado: tejido desvitalizado, infección, proceso patológico subyacente (en heridas en MMII, componente venoso), tratar el problema de base: desbridar, controlar infección, ITB: vendajes de compresión, etc. o Exudado bajo: procesos isquémicos, deshidratación, intervención inadecuada. ⮚ Realizar el cambio de apósito sólo cuando esté lleno de exudado o por suciedad. 3. Tratamiento: ✔ Zona periulceral: Uso de Productos Barrera no irritantes: Spray de siliconas (Silesse*, Brava*), ácidos grasos hiperoxigenados: AGHO (Linovera*, Mepentol*,Corpitol*), óxido de zinc (Cytelium*, Pasta Lassar*, Mitosyl* , Amniolina*), vaselinas, barreras (Nobecutam*), etc. ✔ El “apósito óptimo” debe acreditar determinadas propiedades: intercambio gaseoso, transpiración, pH, regulación térmica, mantener un ambiente húmedo en la úlcera sin producir maceración, acción efectiva sobre el dolor y el olor; y la aceptación por el paciente. ✔ Para aportar humedad: Escaso o nulo exudado: hidrogeles (Purilón*), apósitos hidrocoloides (Comfeel*), apósitos hidrocelulares / hidropoliméricos, espumas poliuretano. (Allevyn*, Urgotul Absorb*) ✔ Para absorber exudado: Alginatos (Kaltostat*, Algesite*), hidrofibras de hidrocoloide (Aquacel*, Biatain fiber ✔ En caso de que la lesión no evolucione en un tiempo prudencial (2‐4 semanas) valorar si tiene un buen diagnóstico y tratamiento, y si es así valorar el uso de terapias avanzadas: sistemas de presión negativa, injertos, cirugía

Si vemos que la herida no evoluciona y queda estancada, debemos sospechar de la presencia de biofilm, por lo que se debe tratar (desbridamiento mediante raspado y aplicación de solución PHMB con betaína (Prontosán*) u otra solución descontaminante y/o apósito o solución de plata Una vez que tengamos tejido de granulación en buen estado, podemos optar por tratamientos de segunda elección, como se expone a continuación: ✔ Colágeno: Cutimed Epiona*, Condress* ✔ Regenerador celular: Cikagel* ✔ Ácido hialurónico. (Rym cicatrizante*) ✔ Terapia de presión negativa. (PICO*, sistemas Renasys*). También se puede poner en heridas infectadas. Y precisa una formación para su manejo. Debemos hacer una mención al alto coste de este tipo de sistemas, solamente se debe aplicar como tratamientos de segunda elección cuando no ha funcionado la cura de primera elección y se ha excedido el tiempo de cicatrización. ✔ Cirugía plástica: injertos, colgajo, etc. (necesaria la derivación al especialista). ✔ Factores de crecimiento plaquetario (FCP): Extraído del plasma del paciente. Se precisa de un kit que tiene un alto coste. ✔ Autoinjertos en sello. Tratamiento muy económico y efectivo, que precisa formación específica para realizarlo. Se puede realizar en Atención Primaria.

BORDES HERIDAS PIEL PERILESIONAL

La absorción percutánea del zinc depende de la integridad de la barrera epidérmica y de la cantidad de transportadores de zinc en la membrana celular de los queratinocitos. La aplicación tópica de zinc, así como los corticoides tópicos, aumentan la concentración de estos transportadores y, por tanto, la absorción del zinc. La absorción depende de la concentración de zinc del preparado y del vehículo. El óxido de zinc, al entrar en contacto con un medio húmedo y ácido, se hidroliza y libera iones de zinc, que son los que tienen actividad biológica (Zn 2+). Estos iones van penetrando progresivamente hasta alcanzar las capas profundas de la piel. Por tanto, la aplicación de productos con óxido de zinc con un vehículo que promueva la humedad y la acidez, preferiblemente en oclusión, optimiza la absorción de este ión. Esto explica el interés de las vendas con pasta de zinc (bota de Unna). Sobre la piel con eccema, una constante en los pacientes con úlcera venosa, las vendas con pasta de zinc forman una barrera protectora que disminuye la inflamación cutánea.1

CONTROL DEL DOLOR

BIENESTAR DEL PACIENTE. ANALGESIA PAUTADA. RESCATES TRATAMIENTO INTEGRAL E INDIVIDUALIZADO L.

. Considerar: ⮚ Valoración del dolor: localización, duración e intensidad. Determinar el tipo de dolor: agudo o crónico, temporal, persistente, irruptivo, durante las curas, nociceptivo (lesión tisular), neuropático (lesión del tejido nervioso), psicógeno. Evaluar con escalas validadas, entre ellas, la más destacada es la ESCALA EVA (analógica‐visual) del 0 al 10. El 0 significa “ausencia de dolor” y el 10 “máximo dolor imaginable” Aplicar tratamiento no farmacológico: elección de un tipo de apósito o una terapia coadyuvante: ⮚ Observar la herida y la piel perilesional para detectar infecciones, necrosis, maceración, etc. ⮚ Proteger la piel perilesional, utilizando productos barrera. ⮚ Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier pequeño contacto puede ocasionar dolor. ⮚ Considerar la posibilidad de otro tratamiento si el dolor se hace insoportable. ⮚ Elección del apósito adecuado que nos permita distanciar en la frecuencia de las curas. ⮚ Realizar el cambio de apósito sólo cuando esté saturado de exudado o que esté sucio . ⮚ Cicatrización en ambiente húmedo. ⮚ Utilizar FILM de poliuretano TRANSPARENTES, en caso de que los esparadrapos o apósitos para oclusión le den alergia (film 3M*).

Aplicar tratamiento farmacológico: dosis de rescate durante la cura, si ésta fuera dolorosa: Analgesia previa a la cura según prescripción médica. (Escalera analgesia OMS). Siempre comprobar si el paciente presenta alergias a medicamentos. Valorar la aplicación de analgesia tópica: ⮚ Vía tópica/transdérmica: Mepivacaína 3,5% (Nivel de recomendación: A+). ⮚ Depositar Lidocaína al 2%‐ 5% o Gel de Lidocaína treinta minutos antes de la cura. ⮚ Depositar Morfina/Gel de Morfina apósitos que cubran la herida treinta antes de la cura. (Nivel de recomendación: B+). ⮚ Aplicar pomada anestésica de Lidocaína y Prilocaína (EMLA®), veinte minutos antes de la cura aproximadamente. ⮚ Actualmente las guías recomiendan en heridas muy dolorosas (úlceras vasculares) aplicar sevofluorano tópico (gas anestésico) muestra un efecto analgésico rápido, duradero, produce vasodilatación, lo que hace que favorezca la epitelización y es bactericida. El sevoflurano se está utilizando en las unidades de heridas para el control del dolor, puesto que su efecto dura unas 72 horas y por los beneficios descritos, favorecen la cicatrización. El problema es que la ficha técnica no describe este uso y es difícil conseguirlo fuera del entorno hospitalario, y además hay que saber aplicarlo, puesto que es un gas volátil y debe saber ponerse en la lesión. ⮚ Se recomienda que el paciente o su cuidador aplique los anestésicos o pomadas analgésicas y que cubran con un apósito oclusivo, gasa y film transparente de uso doméstico, con la mayor asepsia posible, durante, 30‐40 minutos antes de la cura. ⮚ Aplicar pomadas protectoras (óxido de zinc) en la zona perilesional, antes de aplicar la analgesia.

SELECCION APOSITOS

ACDC ● Adecuado manejo en función de la etiología ● Conocer el proceso fisiológico de la cicatrización ● Detectar los procesos patológicos de cicatrización por déficit o exceso ● Conocer técnicas y materiales que aceleren el proceso 1. Evaluación clínica 2. Evaluación vascular 3. Evaluación bacteriológica 4. Considerar la necesidad de terapia de compresión adaptada a la etiología 5. Cuidar la piel circundante 6. Seleccionar el producto tópico adecuado 7. Seleccionar otros tratamientos de apoyo como alivio de presión, descargas, calzado... 8. Valorar la posibilidad de técnicas como escleroterapia o revascularización… 9. Empatía terapéutica y detección de la necesidad de apoyo psicosocial especializado 10. Educación sanitaria para la prevenir la recurrencia de la úlcera, programar revisiones

CONCEPTOS BASICOS PARA CICATRIZACION HERIDAS

CONSIDERACIONES EN EL ABORDAJE DE LESIONES EN MMII

• FALTAN ESTUDIOS DE CALIDAD QUE IDENTIFIQUEN CUAL ES EL MEJOR APOSITO EN LAS DISTINTAS SITUACIONES CLINICAS(LOS ENSAYOS CLINICOS NO SON SENCILLOS DE DISEÑAR Y REALIZAR QUE IDENTIFIQUEN LOS MEJORES APOSITOS FRENTE A OTROS).

• LA COMBINACION O USO INADECADUADO DE APOSITOS PUEDE NO SER EFICIENTE Y RETRASAR CICATRIZACION.

• GESTIONAR EL EXCESO DE EXUDADO CON APOSITOS AYUDA , PERO EL TRTAMIENTO MAS EFICAZ SIEMPRE QUE NO ESTE CONTRAINDICADO ES LA REDUCCION DEL EDEMA.

ASPECTOS EN LA SELECCION DE APOSITOS

*CANTIDAD EXUDADO *FRECUENCIA CURAS * SIGNOS DE INFECCION *ALERGIAS DEL PACIENTE *PROTECCION DE LA PIEL PERILESIONAL *SIGNOS INFECCION *DISPONIBILIDAD MATERIAL *PREFERENCIAS PACIENTE Y PROFESIONAL

+ info

Elaboracion Carmen Alba

Elaboracion Carmen Alba

Elaboracion Carmen Alba

Normativa europea que regula las características de los apositos. - UNE-EN 13726-1 : Absorción UNE-EN 13726-2 : Velocidad de transmisión de vapor de agua de los apósitos de película permeable. UNE-EN 13726-3 : Impermeabilidad UNE-EN 13726-4 : Conformabilidad .UNE-EN 13726: Biocompatible :

Elaboracion Carmen Alba

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LOS APÓSITOS las características técnicas permiten conocer una serie de variables cuantificables, lo que hace posible comparar diferentes apósitos.

Permeabilidad*Absorción * Protección contra el crecimiento de bacterias Bloqueo de retención de componentes de exudado Actividad antimicrobiana Retención de olor Conformabilidad y Permanent Set * Adhesión Rugosidad Dispersión * Donación de fluido Eliminación de estrato córneo

Permeabilidad Es la capacidad que tiene un material de permitirle a un líquido que lo atraviese sin alterar su estructura interna. Un apósito mantiene la humedad cuando su tasa de velocidad transmisión de vapor, (MVTR) es menor de 840 gramos por metro cuadrado en 24 horas Los hidrocoloides, menos de 300 g/m2/24 h Las películas transparentes de poliuretano son permeables al vapor de sudoración e impermeables a las bacterias y líquidos 300 a 800 g/m2/24 h. Las espumas :800 a más de 5.000 g/m2/24 h . Las gasas se consideran los apósitos más permeables, con una velocidad de transmisión de 1.600 g/m2/24 h.

ELASTICIDAD

LOS APOSITOS ESTAN HECHOS DE POLIMEROS,SUSTANCIA QUIMICA RESULTANTE DE UN PROCESO DE POLIMERIZACION,QUE SE BASA EN LA UNION DE MOLECULAS PROVINIENTES DE PROTEINAS , ALMIDON O POLISACARIDOS.

SEGUN NATURALEZA DEL BIOMATERIAL POLIMERICO NATURALES SINTETICOSPROTEINAS POLISACARIDOS COLAGENO CELULOSA POLIVINIALCOHOL FIBROINA DE SEDA ALGINATOS POLIETILENGLICOL ELASTINA QUITINA PILIVINILPIRROLIDONA PROTEINA DE SOYA DEXTRANO POLIURETANO QUERATINA AC. HIALURONICO POLIESTERES FIBRINA

SEMISINTETICOS

poliuretano-dextrano

SEGUN PERMEABILIDAD PERMEABLE SEMIPERMEABLES OCLUSIVOS

A especies gaseosas, como oxígeno y vapor de agua, y la migración de fluidos a través del material Este tipo de apósitos inducen la desecación del lecho de la herida

Son permeables a gases como el oxígeno y el vapor de agua impermeables a los fluidos y la mayoría están fabricados a partir de poliuretano . La permeabilidad del vapor de agua permite que el exudado no se acumule entre la herida y el apósito , debido a que la hiperhidratación causada por los apósitos oclusivos altera el contenido de agua del estrato córneo, con el aumento de citoquinas proinflamatorias

Este tipo de apósitos mantienen el balance de humedad en la superficie del tejido lesionado impermeables a los gases y fluidos, ayudando a acelerar el proceso de cicatrización, ya que el ambiente húmedo previene la formación de escaras, las cuales impiden la migración de queratinocitos al lecho de la herida. Otra de sus ventajas es que no generan dolor ni dañan el tejido reepitelizado al ser retirados , sin embargo pueden generar hiperhidratación en el la piel perilesional.

SEGUN INTERACCION CON LA HERIDA *PASIVOS * INTERACTIVOS - PELICULAS - HIDROGELES - COLOIDES

BIOACTIVOS

SEGUN SU EFECTO TERAPEUTICO *DESBRIDANTES *MANEJO EXUDADO *FORMACION TEJIDO DE GRANULACION *CONTROL DE INFECCION *HEMOSTATICOS

POLIMERICOS

POLIMERICOS EN FILM

Composición: poliuretanos Propiedades: - Películas delgadas, flexibles, transparentes y autoadhesivas - Buena permeabilidad a los gases, impermeable a bacterias y fluidos - Fácil control de la herida a través de la transparencia de la película Indicación: heridas no contaminadas, láser y superficiales

ESPUMAS POLIMERICAS

Composición: poliuretanos no adherentes, de acción hidrofílica, absorbe los fluidos Es una molécula, formado por grupos carbonilo con enlaces uretanos que aumente su volumen en contacto con el exudado. Su composición puede ser muy variada, puede tener una o varias capas, generalmente con una superficie de contacto hidrofóbico una capa hidrofílica absorbente y una lámina exterior de poliuretano que puede ser permeable o semipermeable. Propiedades: - Proporcionan aislamiento térmico - Proporcionan aislamiento bacteriano del exterior - Permite en diferentes tasas de transmisión el vapor de agua de la herida Indicación: Recordar: apósito con WVTR 2028,3 ± 237,8 g/m2 en 24h es el óptimo para la proliferación y función regular de las células epidérmicas y capaz de promover la cicatrización. - Espumas con alto nivel de WVTR: o para gestionar el exudado de la herida o para favorecer el desbridamiento o se puede usar en heridas infectadas - Espumas con bajo nivel de WVTR: o para mantener un ambiente húmedo en la fase de epitelización o para proporcionar aislamiento térmico no se debe usar en heridas infectadas

HIDROGELES

El concepto de apósitos de hidrogel "inteligentes" hace referencia a productos que responden a estímulos, puede ser termosensibles, o reaccionan con el pH liberando factores de crecimiento y agentes antibióticos. Composición: 70-96% de agua, el resto es una matriz de polímeros insolubles, con cierta capacidad de absorber el exudado de la herida, se les añaden sustancias para espesar la mezcla y proporcionar la viscosidad. - Hidrogeles naturales: a base de polisacáridos como ácido hialurónico , la quitina , el quitosano , el alginato y la agarosa o a base de proteinas/proteoglicanos colágenos , gelatina , carragenina kappa y fibrina - Hidrogeles sintéticos como alcohol polivinílico, poli(etilenglicol), poliuretano, poli(lactida-co-glicolida) oa partir de péptidos de diseño - Hidrogeles biohíbrido a los que se les incorpora cationes metálicos (cobre,) o dextrano Propiedades: Con capacidad de transmisión del vapor de agua y oxígeno. Hidratan la herida y el tejido no viable, favorecen la autolisis natural.

Indicación: - Desbridamiento de necrosis - Rehidratación de tejidos viables. - No está indicado en lesiones infectadas, tumorales o altamente exudativas.

hidrogeles Gel Askina® Gel cuidado INTRASITIO CONFORME GEL INTRASITE NU- GEL Gel Purilon® Hidrogel Varihesive®

POLIMERICOS GELIFICANTES O HIDROCOLOIDES

la pectina, alginatos, gomas vegetales naturales (goma Karaya), derivados de celulosa (carboximetilcelulosas). Las fibras que forman una dispersión coloidal en presencia de líquido pueden ser CMC, alginatos, hialuronidasa, quitina o quitosano. Los polímeros que se desarrollan para el cuidado de las heridas adquieren propiedades favorables para el proceso de cicatrización.- de alginato cálcico: es un polimérico natural con alta citocompatibilidad, biodegradabilidad y características antibacterianas. Son capaces de absorber 20 veces su peso, tiene propiedades hemostáticas, acorta la fase inflamatoria y acelera la cicatrización de la piel. Sus características y propiedades pueden modificarse al mezclar con otros polímeros como la CMC, hialuronidasa, miel colágeno, la quitina o quitosano… . - de alginato de sodio buena biocompatibilidad, hemostasia y alta higroscopicidad - de carboximetil celulosa (CMC): - de hialuronidasa: - de colágeno: molécula proteica que forman estructuras que resisten las fuerzas de tracción - de quitina o quitosano: polisacáridos con propiedades antimicrobianas, biocompatibles y hemostáticas. - de PLA (Ácido poli-láctico): polímero biodegradable derivado del ácido láctico. Se fabrican mediante electro hilado, se extrae del maíz, la remolacha, el trigo y otros productos ricos en almidón. Es biocompatible y puede asociarse a otras moléculas como la curcumina - de PVA (poli-alcohol-vinílico): fibra electro hilada con buena respuesta a nivel clínico - con fibras de celulosa y partículas de poliacrilato para el desarrollo de apósitos superabsorbente . - de almidón Propiedades: - Dependen del polímero empleado, pero en general todos tiene capacidad hidrofílica, - Absorción del exudado. - Capacidad hemostática (alginato de calcio o quitina) - Moduladores del pH, bactericida - Aceleradores del proceso de cicatrizacion

Indicación: - Heridas de exudado moderado alto - Heridas agudas o crónicas

Hidrocoloides Askina® Biofilm Transparent Askina® Ulcuflex Biatain® Super Adhesive Comfeel® Plus Extra Absorbente Comfeel® Plus Sacro Comfeel® Plus Sacro Transparente Comfeel® Plus Transparent Comfeel® Ulcus Perfil Ultrafino Cutimed Hydro B Cutimed Hydro L Hydrocoll® NU-DERM Physiotulle ® Varihesive® Extra Fino Varihesive® Gel Control Varihesive® Gel Control con reborde hidrocoloide

POLIMERICOS EN MALLA

Composición: Las composiciones son múltiples, gasas, mallas hiladas o espumas poliméricas, siliconas o hidrocoloides entre otras. Los agentes, más habituales, que se utilizan para impregnarlas son vaselinas, aceites, zinc, siliconas, solución salina, colágeno. Propiedades: Son apósitos no adherentes, que pueden o no estar impregnados de diferentes sustancias y requieren un apósito secundario. Indicación: - Proporcionan protección celular

POLIMERICOS REABSORBIBLES

En el cuidado de las heridas son biomateriales que se diseñan para actúen interfacialmente para tratar o sustituir algún tejido del cuerpo. Su uso es cada vez más frecuente en su empleo en cirugía del pie diabético

STIMULAN® Sulfato de calcio absorbible, especialmente diseñado para rellenar los espacios muertos y colaborar en la estrategia de tratamiento de las infecciones http://www.mba.eu/wp-content/uploads/2019/04/08mk085-I.247es-ES-EUSTIMULAN-digital-brochure-MA0048R2.pdf Elaborado: Carmen Alba Moratilla

POLIMERICOS NATURALES

Laserskin®

Indicación: su importancia radica en que interviene en todas las fases de la cicatrización

a. Ácido hialurónico

Cadexómero iodado

Indicación: ▪ Control del exudado ▪ Hemorragias

c. Almidón

Celulosa bacteriana - Similitud estructural con el colágeno - Regenerador cutáneos - No es antibacterianos ni antifúngico - Permeable al aire y líquidos Indicación: - Quemaduras - Úlceras cutáneas

Celulosa

Celulosa modificada (goma de celulosa) La carboximetilcelulosa (CMC)

es un polisacárido de alto peso molecular que en contacto con el agua o el exudado confiere un pH ácido a la solución; posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso

Indicación: - Protección en piel sana sin riesgo de infección - Favorecimiento la granulación y epitelización en heridas y ulceras de tipos sin infección - Protección de prominencias óseas del roce y la fricción - Zonas donantes de injerto - Dermatitis por radiación sin infección - Desbridamiento autolítico - Quemaduras superficiales sin infección - Lesiones pie diabético bien vascularizadas sin infección Contraindicaciones: - Herida infectada o con riesgo de infección - Heridas muy exudativas - Heridas con exposición de músculos, tendones o huesos - Estimula la formación de flora microbiana, produce hipergranulación (signo de colonización/infección)

Celulosa oxidada , 100% de origen vegetal puede estar combinas a colágeno Propiedades: - Acción hemostática con gran afinidad por la hemoglobina. Indicación: 146 - Sangrado - Activación de la angiogénesis Selección de productos:

Cellistypt

Surgicel®

POLIMERICOS NATURALES

El colágeno bovino por su biocompatibilidad es la principal fuente de extracción, otras fuentes es el colágeno porcino, aunque se han desarrollado otras fuentes como bovinas, equinas, porcinas y aviares incluso de tejido de pescado. Son geles, almohadillas, polvos, láminas o soluciones en aerosol.

e. Colágeno / Gelatina

Indicación: - Adecuado en todas las fases de la cicatrización por su intervención en la hemostasia, fase de inflamación y limpieza, fase de restauración y fase de epitelización regenerando el epitelio en piel o mucosa - Lesiones estancadas sin clínica de infección Contraindicaciones: - Alergia a la proteína animal

POLIMERICOS NATURALES

Indicación: - Heridas exudativas - Preparar quemaduras para la aplicación de injertos. - Desbridamiento de heridas infectadas Contraindicaciones: - Hipersensibilidad conocida a dextranómero - Heridas o cavidades profundas - Heridas secas.

Debrisan

Dextrano

Composición: Sustancia que se encuentra en las bacterias, las plantas y ciertos alimentos como la levadura de panadería, los granos de cereal y los hongos. Propiedades - Estimula el sistema inmunitario - Puede ayudar a destruir células cancerosas. - Antibacterianas, antivirales y antiinflamatorias - Acelerador de la cicatrización Indicación: - Material sustituto de la piel injertado Contraindicaciones: - No se conocen interacciones con otros medicamentos Selección de apósitos Nombre comercial,

Glucano

GlucanPro 3000

Melaza de azucares

,QUITOSANO, procedente de microalgas, alto costo de extracción y fuentes escasas de extracción.

i Quitina

Tegasorb® Gel 3M Tegaderm®

Indicación: - Hemostática - Cicatrizante, promueve la migración de neutrófilos y macrófagos - Epitelizante Contraindicaciones: - No usar en personas alérgicas a los crustáceos

Queratina

. Los apósitos de queratina activan Queratinocitos en el lecho de la lesión.

de gran resistencia mecánica. La fibroína es una glicoproteína hidrofóbica. En la industria médica se elaboran diversos productos con la asociación de la seda al ácido hialurónico o el quitosano

Seda

POLIMERICOS NATURALES

ALGINATOS

La composición de los diferentes apósitos de alginato determina su comportamiento en el lecho de la herida. Todo está influenciado por las proporciones de ácido D-manurónico y L-gulurónico, y del equilibrio de alginato de sodio y calcio en su composición

Propiedades: - Efecto hemostático - Biocompatible - Altamente hidrófilo, actúa por capilaridad y permite un intercambio de iones calcio, procedente del apósito, con los iones sodio procedentes del exudado de la lesión. Cuando una proporción significativa de los iones de calcio en las fibras han sido reemplazados por sodio, las fibras se hinchan para formar un gel en la superficie de la herida. - Acidifica el lecho de la herida. - Actividad antimicrobiana aumenta significativamente a un pH de 5,5. - Alta capacidad de absorción de sangre más de 35 g por cada 100 cm2 de apósito. Los niveles de absorción están condicionados con la relación calcio y sodio. Indicación: - Como apósito primario en heridas - Heridas con moderado / alto nivel de exudado - Heridas sangrantes - Heridas en todas las fases de la epitelización Contraindicaciones: Heridas viables de epitelizar, con escaso o nulo exudado Selección de apósitos de alginato:

POLIMERICOS NATURALES

MIEL DE GRADO MEDICO

Composición: su composición principal son los azúcares (glucosa, fructosa, sacarosa, disacáridos y trisacáridos entre otros sacáridos), ácidos orgánicos entre los que se encuentran el ácido glucónico, fórmico, acético, el butírico, el láctico, el oxálico, el succínico y el tartárico) y los polifenoles como la catequina, la quercetina y la taxifolina) que son compuestos antioxidantes que detoxifica al controlar exceso de radicales libres. Propiedades: - pH ácido entre 3 y 4,5 - Acidifica el lecho de la herida - Actúa como antimicrobiano, antiinflamatorio y desodoriza la herida - Acción osmótica desbrida - Anti-oxidante - Acelerando y mejorando la tasa de cicatrización de las heridas . - Capacidad antibiótica de la miel de grado médico se evalúa, como sistema de medición más certero midiendo los niveles de Methylglyoxal (MGO). A medida que aumentan los niveles de MGO aumenta su poder bactericida. Valores de MGO de 250 a 500 mg/kg para tratar afecciones o heridas cutáneas - Inhibe la entrada de bacterias y protege la herida de la deshidratación

Indicación: - Heridas infectadas o colonizadas con tejidos esfacelados - Cuidado de la piel en formulaciones cosméticas Contraindicaciones: - Quemaduras de tercer grado. - Personas con sensibilidad confirmada a la miel o al veneno de abejas.

POLIMERICOS SINTETICOS

Alcohol Polivinílico (PVA) propiedades mecánicas como flexibilidad y capacidad de hinchamiento en medios acuosos

. Poliuretano , no son tóxicos ni biodegradables. Generalmente de aspecto transparente, proporciona ambiente húmedo, es impermeable a bacterias y líquidos

Polihidroxietilmetacrilato (pHEMA) El polimetacrilato de metilo o polímero sintético no biodegradable, forma un hidrogel en agua por lo que se usa para la fabricación de hidrogeles, apósitos o productos para la cavidad oral. Es biocompatible, no biodegradable ni tóxicos. Como propiedades cabe destacar la buena permeabilidad al oxígeno y absorción de agua, se ha utilizado para desarrollar apósitos de liberación controlada de principios activos como inhibidores de la MMP Proplasto o aloplásticos Polímeros sintéticos de alta biocompatibilidad como el polietileno de baja densidad, polidimetilsiloxano, polietilentereftalato o teflón, son materiales inertes, fácilmente esterilizables, insolubles en disolventes polares o apolares, y materiales no cancerígenos que los convierten en los mejores apósitos sintéticos especialmente para las zonas lesionadas Poli (N-vinilpirrolidona) (PVP) También se la conoce como polividona o povidona, es un polímero sintético soluble en agua y biocompatible / biodegradable, muy baja toxicidad, buena transmisión de vapor de agua, pero impermeable a las bacterias. Se utiliza en la fabricación de soluciones, ungüentos, óvulos vaginales, jabones líquidos, y como membranas de hidrogel por su baja toxicidad, buena transmisión de vapor de agua e impermeable a las bacterias.

Polietilenglicol (PEG) Polímero anfifílico viscoso sintético soluble en agua de la polimerización del óxido de etileno, es flexible, hidrófilo, no inmunogénico, no toxicidad, biocompatibilidad .

Poli (N-isopropilacrilamida) (PNIPAm) Es un monómero soluble en agua, su polímero es térmicamente reversible, conocida como PNIPAM. Se emplea para el desarrollo de membranas termosensibles asociadas a quitosana, esteras nano fibrosas de PVA-PNIPAm-levotiroxina (T 4 ) para la aplicación avanzada de vendajes

. Poliésteres Polímeros que tienen un grupo éster en su cadena principal. Dentro de este grupo de polímeros, el más utilizado para el desarrollo de apósitos para heridas ha sido la policaprolactona (PCL), Ácido poliláctico (PLA) y el Ácido poliglicólico (PGA) que se consideran poliésteres biodegradables Polidimetilsiloxano (PDMS) o silicona Es un polímero sintético del grupo de los poli siloxanos, pero comúnmente las llamadas siliconas. Es un material transparente caracterizado por su buena estabilidad térmica y oxidativa, alta permeabilidad a gases, hidrofobicidad y ser un excelente dieléctrico. Las siliconas son polímeros inertes y destaca su capacidad de adhesión combinada con su facilidad de retirada sin causar daños en el estrato córneo

Apósitos compuestos con óxidos metálicos La adición de nanopartículas metálicas a los polímeros naturales o sintéticos mejoran las cualidades técnicas de los apósitos para las heridas, aceleran el proceso de cicatrización. Propiedades antisépticas y epitelizantes. COBRE/PLATA/ZINC.

APOSITOS DE COBRE- Actividad antibacteriana sobre la membrana bacteriana de acción similar a las nanopartículas de plata - Estimulando la generación de ROS - Efecto angiogénico - Acelerar el proceso de curación de heridas Indicación: - Heridas superficiales y profundas de cualquier etiología. Contraindicaciones: - No usar si existe sensibilidad al óxido de cobre

MedCu

Zinc

micronutriente esencial y necesario para el sistema inmunitario.Mejora la cicatrizacion de ls heridas

- Acción astringente moderada - Antiséptico - Absorbe la humedad Prevenir excoriaciones Indicación: Como tratamiento y prevención de la dermatitis por exceso de humedad La compresión venosa representa el Gold Standard para el tratamiento de la UV y en especial el abordaje utilizando la terapia de compresión inelástica con vendas impregnadas en Zinc (Bota Unna) . Contraindicaciones: - Hipersensibilidad al zinc

Trionic

APOSITOS DE PLATA

Se encuentra como óxido de plata, nitrato de plata, sulfato de plata, sal de plata, zeolita de plata, sulfadiazina de plata (SSD) y nanopartículas de plata (AgNP) La plata en forma metálica (elemental), solo tiene actividad antibacteriana cuando se encuentra en forma ionizada y en ambiente húmedo. La plata metálica tiene propiedades biocidas, es inerte, pero interacciona con la humedad liberando los iones de plata, que se unen a las proteínas de los tejidos, provocando cambios estructurales en las paredes celulares bacterianas y en las membranas intracelulares y nucleares.

Propiedades - Antibiótico natural de amplio espectro antibacteriano - Bactericida, la plata se une al ADN y al ARN bacterianos y los desnaturaliza, inhibiendo así su replicación - Antifúngico y antiviral Indicación: - Reducir la carga microbiana de la herida - Barrera antimicrobiana en situaciones de riesgo de infección Contraindicaciones: - No se recomienda su uso si no hay clínica de infección - Pacientes con sensibilidad a la plata

APÓSITOS DE CARBÓN Composición: Apósitos de carbón activado. Presentaciones: Pueden llevar carbón activado y plata. Pueden presentarse más alginato e hidrocoloide. Crean un ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que le contaminan y mediante la inmovilización de las bacterias en el apósito, debido a la acción antibacteriana de la plata. Sus características de absorción le confieren la propiedad de eliminar los olores desagradables mejorando la calidad de vida del paciente y personal de enfermería. Son apósitos fáciles de aplicar. Se colocan directamente sobre la herida precisando un apósito secundario de retención. Por su baja adherencia a la herida sus cambios suelen ser cómodos para el paciente. Indicaciones: Heridas muy exudativas, infectadas y malolientes

Apositos de carbón ACTISORB Plus 25 Carbosorb de Askina® CarboFlex®

CADEXOMERO IODADO

Cadexomero iodado Cadexómero iodado libera iodo de manera sostenida para el control y eliminación de microrganismos presentes en el lecho de la lesión. Indicaciones: Para el tratamiento de heridas con esfacelo y/o tejido necrótico con signos de infección (la infección debe tratarse y controlarse en base al protocolo local de abordaje de la infección local). Se presenta en: formato polvos, pomada y lamina. Principales características ; *Absorbe exudado de manera controlada, favoreciendo la generación de un ambiente húmedo en la lesión que favorece el proceso de cicatrización. * Limpia la lesión de tejido esfacelado y/o necrótico, realizando un desbridamiento efectivo de la misma. *Absorbe exudado y tejido desvitalizado. *Alta capacidad de absorción. *Amplio espectro antibacteriano. * Liberación sostenida en el tiempo del iodo. *Mantiene concentraciones bactericidas en la superficie de la herida. * Acelera la curación. * *Fácil de aplicar y retirar sin dañar el tejido neoformado. Necesita apósito secundario

DACC

APOSITOS IMPREGNADOS CON DACC (Cloruro Dialquilcarbamoilo) Composición: DACC (cloruro dialquilcarbamoilo) Presentación: La superficie del apósito está impregnada con DACC (cloruro dialquilcarbamoilo), un derivado de los ácidos grasos altamente hidrofóbico. En ambientes húmedos, las bacterias y hongos presentes en la herida son atraídos por la superficie del apósito siguiendo la ley natural de la interacción hidrofóbica. Son captados de forma irreversible por las fibras impregnadas con DACC, incapaces de regresar al lecho de la herida. Los patógenos adheridos son eliminados con cada cambio de apósito, ayudando a limpiar heridas contaminadas, colonizadas e infectadas, mediante la reducción de la carga bacteriana total. Indicaciones: * Cuando la carga bacteriana deteriora o impide el proceso de cicatrización en heridas de cualquier etiología: • heridas crónicas (como úlceras venosas, arteriales, diabéticas o por presión) • dehiscencia de heridas postquirúrgicas • heridas traumáticas • tras la escisión de fístulas y abscesos • infecciones cutáneas micóticas

Apósitos con DACC Sorbato de Siltec Cutimed Sorbato cortado Gel Cutimed Sorbact Cutimed Sorbact Hidroactivo B Sorbato de leucomedes

CONCLUSIONES *Desde tiempos antiguos hasta la actualidad, la humanidad ha sentido la necesidad de utilizar materiales que ayuden a acelerar el proceso de cicatrización de las heridas. Sin embargo, desde el siglo pasado el hombre se empezó a preocupar más por el avance tecnológico para la fabricación de apósitos con mejores propiedades, conocidos por la comunidad científica y personal de salud como avanzados. A pesar de esto, otras definiciones se han venido presentando, dado el aumento en el número de publicaciones, con la consecuente confusión por parte de los profesionales que diseñan, fabrican, comercializan y usan estos materiales. Por este motivo, con esta nueva clasificación se logra tener una definición detallada de las prendas apósito teniendo en cuenta todas sus características, con la cual se puede saber el material con el que es fabricado y sus ventajas terapéuticas, para llevarla a un contexto más práctico, tanto a nivel investigativo como clínico. Finalmente, esta clasificación permite dar cuenta de que un apósito no puede ser usado para todos los tipos de heridas o en todas las fases del proceso de cicatrización, sino que estos deben ser escogidos adecuadamente a medida que el ambiente de la herida cambia.

TERAPIAS ADYUVANTES Y AVANZADAS

TERAPIA DE PRESION NEGATIVA

INJERTOS EN SELLO

OTRAS

TERAPIA PRESION NEGATIVA

Coste-efectividad menor número de reintervenciones menor número de cambios de apósito menor tiempo de enfermería menor tiempo para alcanzar la cicatrización, menor tiempo para preparar el lecho para cirugías, menor incidencia de infección

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=NPWT

La Terapia de Presión Negativa -aumenta la perfusión sanguínea local (angiogénesis) -estimulando granulación -reducción del edema y la inflamación -avanza proceso de cicatrización. -sistema cerrado evita la entrada de contaminantes -genera un medio húmedo -estrés mecánico de la propia succión sobre las células altera su proliferación, incrementando los niveles de los factores de crecimiento endoteliales, así como de los fibroblastos; viéndose reducida la acción de las metaloproteinasa -la contracción de la lesión. -

Indicaciones *Heridas agudas *Heridas crónicas : -Úlceras vasculares *Heridas traumáticas *Heridas abiertas o subagudas * Colgajo o injerto de piel * Incisiones quirúrgicas cerradas

Contraindicaciones *Heridas malignas (paliativo SI) *Osteomielitis sin tratar *Fístulas no entéricas o inexploradas *Tejido necrótico con esfacelo presente *Vasos sanguíneos u órganos expuestos *Localizaciones de anastomosis * Para emergencias respiratorias. Drenaje Pleural, mediastínico o de pecho. *Quemaduras de espesor total.

Componentes del sistema * apósito (la mayoría de espuma de poliuretano, que suele ser de color negro, o alcohol polivinílico, que suele ser de color blanco; pueden llevar plata) o gasa *un tubo flexible y una ventosa *un sistema de vacío o bomba que será el encargado de generar el vacío *película de poliuretano transparente que a su vez sella el sistema de vacío *un reservorio en el que se almacenará el exudado extraído durante la succión, que puede ser continua o intermitente

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TERAPIA COMPRESIVA

D – Diagnóstico . Hacemos un resumen de todos los datos que tenemos. Es importante añadirle APELLIDOS a las úlceras. Ejemplos, Persona con úlcera de etiología venosa con componente arterial moderado Persona con úlcera de etiología venosa con linfedema secundario asociado Persona con úlcera hipertensiva de Martorell con insuficiencia venosa crónica asociada

I – Intervención

H – Historia clínica - Señor, 75 años - Antecedentes médicos o Diabetico con retinopatía o EPOC o Asma o Hipertensión arterial o Anémia o Artritis o Alcoholismo, con enfermedad hepatica asociada (cirrosis hepatica) o Flebitis y tromboflebitis o Exfumador desde hace dos años o Obesidad de grado I (IMC 32) - Última analítica: Hbc1a 6,2 / glicemia basal 131 mg/dl, resto dentro de rango. - Situación funcional: Autónomo para todas las AVD - Situación económica: no se conoce - Situación social: con su pareja de 65 años. No limitada para AVD. - Tratamiento relevante o Omeprazol 20 mg o Eucres 1000/50 mg o Omkesartan 40 mg o Cetrizina 10 mg E - Exploración - Pulsos: presentes - Edema: bilateral - Lesiones: lesiones de 10 años de evolución. Situada en cara interna zona polaina. Lecho granuloso, con posible presencia de biofilm. Exudado moderado, alto. - Stemmer: negativo - Análisis de la imagen -Investigacion Índice tobillo-brazo: 0,88 en ambas extremidades D – Diagnostico Teniendo en cuenta todos estos signos de insuficiencia venosa, la localización de la úlcera, que tiene algún otro signo de arteriopatía (uñas tróficas + antecedentes) y que tiene un Índice tobillo-brazo de 0,88. Mi orientación diagnóstica es: Úlcera venosa complicada con arteriopatía leve I – Intervención  Reducción de peso  Control de dieta y ejercicio  Control de la diabetes y la hipertensión  Trabajar el alcoholismo  Terapia compresiva

Exploración sin instrumentos Palpación de pulsos Signo de Stemmer: signo sensible para detectar linfedema. Consiste en tratar de pellizcar el segundo dedo del pie. Si debido al edema del dedo no es posible pellizcarlo, es positivo. Maniobra de Samuels: exploración para detección de arteriopatía. En decúbito, eleva las piernas de la persona 30º. Explicar que realice ejercicios de dorsi-flexión. Es positivo si blanquea la planta del pie o aparece dolor isquémico (p.e claudicación intermitente) Replección capilar: exploración para detección de arteriopatía. apretar los pulpejos de ambos pies y valorar cuánto tarde en desaparecel la palidez. Positivo si +4 segundos.

Edema Aspecto: fóvea +? Signo más típico de edemas iniciales linfáticos o patologías sistémicas como la insuficiencia cardíaca si mejora en el descanso nocturno sugiere patología venosa, si no reduce sugiere componente linfático. Dolor y otras sensaciones (prurito, escozor, etc) El dolor nos dice muchas cosas… Punzante: infección Constante que reduce en declive: arteriopatia Profundo, dolor a la palpación fuera de la zona de la lesión (especialmente en pies): osteomielitis Constante y que no reduce en ninguna posición: posible arteriolopatia Constante, quemazón, que reduce al descansar las piernas o al elevarlas: venoso

Dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, varices, edema… Nos alertan de patología venosa Atrofia muscular, palidez, frialdad, falta de pelo… Nos dan datos sobre problemas arteriales Recordar que todo esto junto se puede encontrar en una pierna y una cosa no excluye la otra

Edema Aspecto: fóvea +? Signo más típico de edemas iniciales linfáticos o patologías sistémicas como la insuficiencia cardíaca si mejora en el descanso nocturno sugiere patología venosa, si no reduce sugiere componente linfático. Dolor y otras sensaciones (prurito, escozor, etc) El dolor nos dice muchas cosas… Punzante: infección Constante que reduce en declive: arteriopatia Profundo, dolor a la palpación fuera de la zona de la lesión (especialmente en pies): osteomielitis Constante y que no reduce en ninguna posición: posible arteriolopatia Constante, quemazón, que reduce al descansar las piernas o al elevarlas: venoso

DIAGNOSTICO

INTERVENCION

 Reducción de peso  Control de dieta y ejercicio  Control de la diabetes e hipertension  Trabajar el alcoholismo  Terapia compresiva

FISIOPATOLOGIA TERAPIA COMPRESIVA

El sistema venoso en la extremidad inferior está dividido en tres sistemas:* El sistema venoso superficial que lleva el 20% de la sangre **El sistema venoso profundo que lleva el 80% de la sangre* Venas perforantes que conectan ambos sistemas. Las venas están provistas de válvulas para evitar el reflujo, y existen diferentes mecanismos(bombas fisiologicas) para ayudar a mantener el sentido centrípeto, situadas en la extremidad: *la bomba muscular de la pantorrilla ,al caminar se expande y aprieta las venas impulsando sangre hacia arriba *la planta de Lejars; plexo venosos que al caminar es comprimida e impulsa sangre hacia nuevo segmento en reposo (tumbados) estos mecanismos no hacen falta puesto que la presión hidrostática que ejerce la sangre dentro de la venas es baja (10-15 mmHg) de pie sube a 90-100 mmHg

.Este mecanismo permite segmentar las presiones de la pierna y reducir la presión hidrostática de 100 mmHg a 20-30 mmHg. Por lo que para conseguir romper esos 90 mmHg necesitamos las bombas fisiológicas y las válvulas.

PRESION DE REPOSO Y PRESION DE TRABAJO

La presión en reposo Es la presión que ejerce el vendaje o la media cuando el músculo esta en reposo. Esta presión es la basal, la que nosotros aplicamos al conformar el vendaje y es de la que se habla cuando calculamos la presión de un vendaje. «Aplicamos una compresión de 40 mmHg» Se refiere a la presión en reposo en la parte más estrecha de la pierna (justo encima de maleólos, punto cB). Es la responsable de que los pacientes no toleren la compresión. La sensación de «es que me aprieta el vendaje» es debido a un exceso de esta presión. Una elevada presión en reposo no es seguro en arteriopatía. La presión nace desde fuera: se genera en el vendaje y va hacia la piel. Por lo que ejerce más presión en el sistema venoso superficial. Para optimizar la tolerancia al vendaje debe tener una baja presión de reposo. NO existe el concepto de «esto no hace presión en reposo» porque todo vendaje aplica más o menos presión en reposo la presión de trabajo es la que aparece cuando el músculo ejerce una fuerza contra el vendaje. Es decir, es la presión que se origina cuando el músculo se expande y choca contra el vendaje. Esta presión es ayuda a suplir la disfución de la bomba de la pantorrilla cuando ésta no es suficiente para aguantar la presión hidrostática venosa. Es clave para realizar un buen vendaje. . Una elevada presión de trabajo es seguro en arteriopatía (dentro de los márgenes, claro). La presión nace desde dentro: el musculo ejerce una presión contra el vendaje. Favorece al sistema venoso profundo (¡el que transmite el 80% de la sangre!). Por lo que tener una buena presión de trabajo es esencial. La presión de trabajo sucede tanto al caminar como al hacer ejercicios de dorsiflexión en reposo.

Entonces, puedes llegar a la presión que necesita la persona de varias formas: 1) Aumentando la presión de trabajo sin aumentar la de reposo (+ tolerable + seguro) 2)Aumentando la presión de reposo sin aumentar la de trabajo ( – tolerable – seguro) 3) Aumentando la presión de trabajo y la de reposo (depende cómo se realice será más o menos seguro y más o menos tolerable) CONCLUSION: para conseguir aplicar la presión que la persona necesite con la máxima seguridad, confort y tolerancia a la presión, los sistemas de compresión deben tener: * Baja presión de reposo* Alta presión de trabajo Presión objetivo, confort, tolerancia y seguridad . La clave es encontrar un equilibrio entre estas cuatro cosas

La rigidez . Es el grado en el que un material (vendaje o media) resiste la expansión del músculo cuando este trabaja. Un vendaje poco rígido cederá a la expansión del músculo. Si existe poca resistencia también habrá una baja presión de trabajo. Un vendaje muy rígido no cederá a la expansión del músculo. Si existe mucha resistencia habrá una alta presión de trabajo. Por lo tanto, cuanto más rígido, mejor será el sistema de compresión

Para que un vendaje sea rígido depende de dos aspectos: *Material del que esté hecho. *Cantidad de capas que tenga.

Dosificación de presión (dosis de mmHg) que requiere la persona,segun;

*La patología de base (la que genera el edema) *Lo grave que esté la patología: no es lo mismo un paciente con una IVC leve-modera que aquella que tiene ya signos de IVC avanzados o úlcera venosa. *El grado de arteriopatía periférica: marcada por el índice tobillo-brazo(ITB) y cuando no tenemos ITB.

¿Por que y cuando la terapia compresiva?

El poder antigravedad La circulación de las piernas está constantemente luchando contra la gravedad. Por definición, estamos preparados para vencerla y utilizamos diferentes mecanismos para lograrlo: Vis a fronte: presión negativa que «succiona» la sangre al inspirar. Vis a tergo: presión residual arterial que pasa a las venas. Bomba muscular (la principal es la del gemelo) Planta de Lejars: red plantar venosa con gran complianza (capacidad de dilatación venosa).

La capacidad de mantener esta circulación por parte de estos mecanismos se llama «capacitancia». Como la terapia compresiva ejerce fuerza hacia el corazón, refuerza estos mecanismos. Y cualquier ayuda a la circulación ayudará, también, a la cicatrización.

El poder antiinflamatorio Si recordamos las fases de cicatrización de una lesión tras la hemostasia se produce una liberación de citocinas proinflamatorias por los linfocitos que dan inicio a la fase inflamatoria. En ese momento, los vasos se dilatan y aumentan el filtrado capilar. Mayor filtrado capilar significa un aumento del líquido intersticial y es cuando aparece el edema. , le añadimos algún proceso patológico que aumente la presión hidrostática capilar o empeore el drenado linfático (p.e insuficiencia venosa, patología linfática…) La TC es, en definitiva, ejercer una presión. Esta presión ejerce varios efectos: Genera una fuerza en el espacio intersticial que empuja el líquido hacia el interior de las venas (aumenta la reabsorción) Facilita el drenado linfático Reduce la hipertensión venosa y cierra las válvulas de las venas (Resuelve la etiología de la lesión).

Resolver la etiología es la clave para cicatrizar las heridas. Resuelta la causa, resuelto el síntoma (lesión);

Si mejoras la circulación venosa, también se produce una mejora en la circulación arterial. Si el líquido vuelve a las venas, también vuelven los factores proinflamatorios, por lo que tiene un efecto antiinflamatorio. Cuanto menos edema, más facilidad tendrán los nutrientes de llegar a la lesión (mejora la cicatrización).

VENDAJE

VENDAS

Los materiales y cómo tú las colocas en la pierna modifican las características finales del vendaje.. CAPAS, RIGIDEZ , PRESION DE REPOSOS Y PRESION DE TRAB AJO

Tiras de diferentes materiales y con características variadas que cuando se colocan en una pierna se convierten en un vendaje.

Características de las vendas Histéresis: capacidad de un material de mantener sus propiedades una vez que ha cesado el estímulo que modificaba dicha propiedad. Direccionalidad: las vendas pueden ser extensibles en vertical, en horizonal o en ambas direcciones (bidireccionales). Elasticidad: capacidad de una venda de volver a su estado originar una vez se retira la fuerza que la estiraba1. Extensibilidad (o tracción): capacidad de una venda de aumentar su longitud al recibir una fuerza1.

Tipos de vendajes *Segun capas Monocapa: Consistiría en aplicar una sola capa sin nada de solapamiento. Multicapa: Consiste en vendajes que tienen más de una capa.

Componentes Monocomponente: consiste en la aplicación de un vendaje donde las vendas tienen las mismas cualidades físicas. Multicomponente: vendaje con vendas de diferentes características físicas (independientemente de la función que tengan)

Clasificación de las vendas 3 tipos: Vendas sin tracción (0-30% extensibilidad): Al aplicarles la máxima tensión, las vendas no ceden y no se estiran. Alta rigidez. Poca presión de reposo Vendas de corta tracción (30-100% extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden pero no mucho. Alta rigidez . Presión de reposo variable Vendas de larga tracción (>100%extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden mucho. Si la pones sin apretar (baja tensión) tienen baja presión de reposo, baja de trabajo y de baja rigidez. No son útiles. Si la pones apretando (alta tensión – máximo estiramiento) tendrán alta reposo y alta de trabajo porque será rígida

VS

Composición En kit: vendajes compuestos de 2 a 4 vendas que se diseñan para seguir unas instrucciones que te permiten realizar la presión objetivo que marque el sistema. Algunos tienen marcas de seguridad para asegurarse de que se cumple dicha presión objetivo. Los kits se basan en aplicar tensión (aplicar fuerza), por eso requieren marcas de seguridad Vendas sueltas: vendas desprovistas de un diseño con instrucciones estáticas, lo que le permite tener mayor versatilidad y un marco de presiones mayor. El vendaje con vendas sueltas normalmente se basa en la suma de capas y no tanto en la tensión. Por eso, no usan marcas de seguridad

Características de las vendas Histéresis: capacidad de un material de mantener sus propiedades una vez que ha cesado el estímulo que modificaba dicha propiedad. Direccionalidad: las vendas pueden ser extensibles en vertical, en horizonal o en ambas direcciones (bidireccionales). Elasticidad: capacidad de una venda de volver a su estado originar una vez se retira la fuerza que la estiraba. Extensibilidad (o tracción): capacidad de una venda de aumentar su longitud al recibir una fuerza

Clasificación de las vendas 3 tipos: Vendas sin tracción (0-30% extensibilidad): Al aplicarles la máxima tensión, las vendas no ceden y no se estiran. Alta rigidez. Poca presión de reposo Vendas de corta tracción (30-100% extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden pero no mucho. Alta rigidez . Presión de reposo variable Vendas de larga tracción (>100%extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden mucho. Si la pones sin apretar (baja tensión) tienen baja presión de reposo, baja de trabajo y de baja rigidez. No son útiles. Si la pones apretando (alta tensión – máximo estiramiento) tendrán alta reposo y alta de trabajo porque será rígida

Tipos de vendajes *Segun capas Monocapa: Consistiría en aplicar una sola capa sin nada de solapamiento. Multicapa: Consiste en vendajes que tienen más de una capa.

Componentes Monocomponente: consiste en la aplicación de un vendaje donde las vendas tienen las mismas cualidades físicas. Multicomponente: vendaje con vendas de diferentes características físicas (independientemente de la función que tengan)

Composición En kit: vendajes compuestos de 2 a 4 vendas que se diseñan para seguir unas instrucciones que te permiten realizar la presión objetivo que marque el sistema. Algunos tienen marcas de seguridad para asegurarse de que se cumple dicha presión objetivo. Los kits se basan en aplicar tensión (aplicar fuerza), por eso requieren marcas de seguridad Vendas sueltas: vendas desprovistas de un diseño con instrucciones estáticas, lo que le permite tener mayor versatilidad y un marco de presiones mayor. El vendaje con vendas sueltas normalmente se basa en la suma de capas y no tanto en la tensión. Por eso, no usan marcas de seguridad

Las vendas de corta tracción no hacen presión de reposo FALSO. Ya hemos visto que es un concepto de vendaje no de venda. Todos los vendajes hacen presión de reposo y depende de la presión que apliques a la venda y las capas que pongas, no tanto su composición. Las vendas de larga tracción no hacen vendajes rígidos FALSO. La rigidez es un concepto de vendaje no de venda. Puedes hacer un vendaje rígido con larga tracción pero es absolutamente desaconsejable por el aumento extremo de la presión de reposo y la falta de seguridad y tolerancia. La larga tracción trabaja en reposo y la corta en trabajo. FALSO. Depende de la rigidez del vendaje, de la presión de reposo y de trabajo resultante que van a depender a su vez de los materiales, la tensión que apliques en la venda y las capas. Hay que ajustar la presión de reposo según la movilidad del paciente VERDADERO . Cuando la persona cuando la persona camina puedes apoyarte más en aumentar la rigidez y la presión de trabajo. Pero cuando no hay movilidad la presión de trabajo es inexistente. Mantendremos la rigidez para contener el edema pero vas a tener que aumentar la presión de reposo por obligación porque si no, no tienes nada, ni reposo ni trabajo asi que no serviría el vendaje. Lo resultante que van a depender a su vez de los materiales, la tensión que apliques en la venda y las capas.

LA TERAPIA COMPRESIVA NO ES SOLO PARA ULCERAS DE ETIOLOGIA VENOSA

¿En qué casos se debería aplicar terapia compresiva? Pues en toda patología que curse o que tenga asociada un edema y no haya arteriopatía periférica moderada-grave,ITB <0.6

Excepciones *Extremidades inferiores no edematizadas *Arteriopatia periférica moderada – severa ITB <0,5 y/o No pulsos contraindicaciones básicas de la compresión: Patologías agudas: sepsis, IAM, artritis agudas, celulitis completas, TVP aguda, etc. Insuficiencia cardíaca descompensa

Por último, cuando ejercemos compresión en definitiva estamos aplicando una presión en el líquido intersticial. Eso significa que el líquido intersticial (el edema) hace presión contra la venas y eso aumenta la presión hidrostática intersticial. En resumen, la compresión aumenta la reabsorción. Por lo que no sólo reduce la filtración capilar si no que, además, aumenta la reabsorcion. Este es el principal motivo por el que la compresión terapéutica es beneficiosa para muchas patologías, no sólo venosa.

la terapia compresiva sus efectos son: Antigravitatorios Antiedema Antinflamatorios La terapia compresiva tiene efectos que benefician tanto al sistema venoso, como linfático y arterial.

La compresión terapéutica es la generación de una presion decreciente en la extremidad que incide directamente sobre los tejidos. Sabemos que los vasos linfáticos y venosos tienen una pared más delgada y menos dura que la de las arterias, así que éstos se contraen antes por la presión ejercida. Esta contracción forzosa aproxima los bordes de las venas, por lo que ayuda a cerrar las válvulas venosas. Eso evita el reflujo y entonces ya no hay hipertensión venosa. Si no hay hiperpresión venosa la filtración capilar se reduce.

La reducción del edema en patología no venosa reduce la fase inflamatoria al retirar los radicales libres, las toxinas y el agua del espacio intersticial. La terapia compresiva es uno de los mejores antinflamatorios

Los efectos de la compresión no sólo afectan a las venas El sistema arterial también ve mejorado su flujo sanguíneo porque si deja de haber acumulo de sangre en las venas, la sangre en las pequeñas arterias también fluirá mejor. Una compresión (y contención incluso más) bien realizada beneficia al sistema arterial

. Ahora sabemos que sus efectos van más allá de beneficiar al sistema venoso. Sabemos que reduce el edema al «devolver» el agua al sistema venoso y linfático. Por lo que si hay edema aunque no tenga patología venosa la terapia compresiva beneficiará a esta persona. Por eso… Hay que dejar de asociar la compresión con la patología venosa y pensar en ella siempre que haya edema en la extremidad inferior. La reducción del edema en patología no venosa reduce la fase inflamatoria al retirar los radicales libres, las toxinas y el agua del espacio intersticial. La terapia compresiva es uno de los mejores antinflamatorios

TECNICA VENDAJE

VENDAJE MULTICOMPONENTE CON VENDAS DE CORTA TRACCIÓN

Alta presión de trabajo Baja presión de reposo Alto tolerancia Seguridad en arteriopatías leves

Vendas de corta tracción, es decir, vendas que no tengan más de 90-100% de elasticidad 1de 8 centímetros . 1 o 2 de 10centímetros.

Número de vendas depende de: Las capas que necesites aplicar Tu disponibilidad (es importante) , el vendaje llega hasta dos dedos de hueco poplíteo.

Espiga Vendaje en diagonal que hace muchas capas (4 capas o más) en un mismo punto. Cuando quieres subir al máximo la presión Circular Vendaje recto que hace pocas capas en un mismo punto (aprox. 2 o más). Pensado para cuando quieres contener sin comprimir demasiado. Técnica usada en arteriopatia.

Tensión (T): aplicar la venda de corta tracción a un 50% aprox. de su capacidad máxima de extensión Amplitud de la venda (A): 8 y 10 cm Perímetro de la extremidad: homogeneizar para que la pierna no tenga saltos de perímetro

La n: las capas

https://youtu.be/Sj-fBt13Kvc

Pues medimos donde realizamos el 100% de la compresión que es en el punto cB: justo por encima de maléolos

Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico REMEDIOS NIETO CARRILERO1 , MARÍA DOLORES BALLESTEROS ORTEGA2 , ESTHER DOMINGO CHIVA3 , MANUEL GERÓNIMO PARDO4 * 1 UNIDAD FUNCIONAL DE HERIDAS 2 SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR Y ANGIOLOGÍA 3 SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA 4 SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR GERENCIA DE ATENCIÓN INTEGRADA DE ALBACETE. *Autora para correspondencia: mgeronimop@sescam.jccm.es Recibido: 1 de marzo de 2023 – Aceptado: 29 de mayo de 2023 Caso Clínico Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico Junio 2023 Volumen 13 nº 2 Heridas y Cicatrización 7 INTRODUCCIÓN La arteriolosclerosis es una patología prevalente, englobada dentro del espectro de las heridas de etiología vasculítica, para la que no hay un tratamiento etiológico(1). Las estrategias terapéuticas pasan por el control de las complicaciones y, considerando que la etiología de la herida es isquémica, el dolor intenso suele ser la complicación más frecuente. Frecuentemente los pacientes son añosos, frágiles, y polimedicados, por lo que están más expuestos a sufrir efectos secundarios de los analgésicos sistémicos y son más propensos a sufrir interacciones medicamentosas. El empleo de analgésicos tópicos podría minimizar estos problemas(2). Idealmente, un analgésico tópico debería tener propiedades vasodilatadoras para favorecer la llegada de flujo sanguíneo a la herida. Existen numerosas experiencias clínicas que sustentan el empleo de sevoflurano tópico como como analgésico en heridas crónicas con dolor refractario(3), incluidas heridas asociadas a la arterioloesclerosis(4). Sin embargo, un factor limitante del empleo de sevoflurano tópico es que se trata de un fármaco anestésico de uso restringido hospitalario, lo cual reduce su aplicabilidad a nivel poblacional. Estas limitaciones quedarían contrarrestadas si se dispusiese de un fármaco cuyo empleo no estuviese restringido. El metamizol es un analgésico barato y ampliamente empleado por vía sistémica. Existen experiencias preclínicas que muestran que la aplicación tópica de metamizol ejerce efectos beneficiosos como vasodilatador (5-7) y como analgésico tópico (8,9). Así, se sugiere que la aplicación de metamizol tópico sobre el lecho de las heridas crónicas dolorosas puede tener capacidad analgésica local y, además, puede dilatar los vasos sanguíneos inflamados presentes en el lecho de las heridas y favorecer el flujo de sangre, lo que redundaría en mejoría del dolor de etiología isquémica e, idealmente, también favorecería la cicatrización de la herida. Por tanto, podría ser una eficaz alternativa ambulatoria al sevoflurano tópico para el tratamiento analgésico de heridas dolorosas causadas por arteriolosclerosis, como ejemplifica el siguiente caso clínico. CASO CLÍNICO Antecedentes Paciente varón de 61 años con antecedentes personales de alergia a la plata, hipertensión arterial, y síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Ambas extremidades inferiores presentaban hipotrofia por artrogriposis, debido a enfermedad reumática en la infancia, linfedema crónico, y estigmas de síndrome postrombótico tras una trombosis venosa profunda bilateral. En la pierna derecha sufrió un cuadro de celulitis, por el que requirió ingreso hospitalario. Hacía siete meses que sufrió un traumatismo de baja intensidad en la cara posterior del tobillo izquierdo, que causó una herida abierta desde entonces, a pesar del tratamiento instaurado en su centro de salud (curas cada 48 h con apósitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata). Un mes antes, el paciente recibió un ciclo antibiótico empírico de cefditoreno por sospecha de sobreinfección, y fue remitido a la Unidad Funcional de Heridas (UFH) de nuestro hospital para valoración y tratamiento de la misma. En el cultivo tomado en atención primaria se aisló posteriormente un S.aureus resistente a meticilina y una P. aeruginosa. Estado basal En la primera visita en la UFH se apreció una herida en la cara posterolateral de la pierna izquierda de unos 6 x 4 cm, con exudado amarillo verdoso sugestivo de infección, y tejido a valid new option to treat painful arteriolosclerosis related ulcers, as exemplified by the following case report. A 61-year old male patient with chronic lymphedema and arthrogryposis visited our Wound Unit because of a painful ulcer (5 points NRS) in his left leg, 6x4 cm in size, 14 months in length, which was caused by arteriolosclerosis. Off-label analgesic treatment with topical metamizole solicitude was processed by the Hospital Pharmacy Department and accepted by both the patient and the Hospital Head Management. The treatment simply consisted in protecting the wound edges with zinc oxide prior to irrigating 2 mL of metamizole on a calcium alginate dressing covering the wound, followed by a protective bandage. After that, pain fully ceased in less than 5 minutes and lasted until the next visit 48 h later. Mild and transient periulcerous itching was the only immediate unwanted effect; additionally, a hemorrhagic exudate was found after removing the dressings. After 50 days the treatment was stopped due to a suspicion of infective complication. The treatment was restarted after 40 days, yielding the same analgesic profile until the ulcer become complete healed 60 further days later. To conclude, this pioneer report suggests that topical metamizole could become a new analgesic option to treat painful ulcers caused by arteriolosclerosis. Keywords: Metamizole – Topical use – Arteriolosclerosis – Case report. Caso Clínico Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico 8 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 13 Junio 2023 de granulación parduzco en el lecho. Los bordes estaban engrosados, con piel perilesional eritematosa y con signos de celulitis (Imagen 1). El dolor de la herida era continuado e intenso (7-8 puntos en la Escala de puntuación Numérica – EPN) a pesar del tratamiento con analgésicos sistémicos habituales (paracetamol o ibuprofeno cada 6 horas). El paciente no colaboró en la exploración de la herida a causa del dolor, y tampoco se pudo realizar el índice tobillo/ brazo debido a la deformidad de la pierna. Atendiendo a criterios clínicos y a los antecedentes, la cirujana vascular asociada a la UFH estableció un diagnóstico de úlcera vasculítica sobreinfectada, en concreto úlcera por arterioloesclerosis. Se remitieron muestras para cultivo microbiológico. Para realizar la limpieza y desbridamiento de la herida se aplicó sevoflurano tópico como analgésico y antimicrobiano. Éste resultó ineficaz para controlar el dolor, debido al efecto barrera que ejercía la fibrina que cubría el lecho. La aplicación durante 30 minutos de crema EMLA produjo un efecto analgésico moderado (4-5 puntos EPN) que permitió realizar el desbridamiento de la herida. Tras esto, se aplicó un apósito de cadexómero yodado en el lecho y óxido de zinc sobre la piel perilesional, un apósito de alginato cubriendo la lesión, y un vendaje con venda extensible para sujeción de apósitos, y vendaje de contención. Se recomendó seguir este protocolo cada 48 h en su centro de salud. Además, en espera del resultado del cultivo tomado en la consulta, se inició un ciclo antibiótico consistente en cotrimoxazol y ciprofloxacino, guiados por el antibiograma del cultivo anterior. Primer ciclo de metamizol tópico A la semana fue revisado en la UFH. En los cultivos se aislaron de nuevo un S.aureus resistente a meticilina y una P. aeruginosa sensibles al tratamiento prescrito, y clínicamente la celulitis había evolucionado favorablemente. En cuanto a la herida, presentaba mejor aspecto (Imagen 2), pero el dolor continuado persistía en torno a 5 puntos y aumentaba a 7-8 puntos al limpiar la herida con gasa húmeda. En esta ocasión el paciente fue informado de la posibilidad de comenzar tratamiento con metamizol tópico como analgésico y vasodilatador, lo cual aceptó por escrito. Esta alternativa fue tramitada por el Servicio de Farmacia Hospitalaria, y aprobada por la Dirección Médica del hospital como medicamento fuera de indicación. Tras la higiene de la herida con gasa húmeda, la cura consistió en la protección de la piel perilesional con óxido de zinc al 20%, la aplicación en la herida de un fomento de polihexanida betaína durante 15 minutos, seguido de la aplicación de un apósito de hidrofibra de hidrocoloide que fue impregnado con 2 mL de metamizol (Metamizol Normon©. Laboratorios Normon, S.A.), y vendaje de contención. La intensidad del dolor comenzó a disminuir a los cinco minutos, hasta ceder por completo antes del alta de la consulta. En la revisión realizada 2 días después, el paciente estaba muy satisfecho con el resultado, pues había retomado su vida social. El dolor seguía ausente a pesar de haber reducido al mínimo el consumo de analgésicos sistémicos. Como único efecto no deseado refirió haber experimentado prurito perilesional de unos 30 minutos de duración y de intensidad leve tras abandonar la consulta. La limpieza con gasa del exudado Imagen1. Aspecto de la herida en la primera visita a la Unidad Funcional de Heridas. Imagen 2. Aspecto de la herida antes de iniciar el primer ciclo de metamizol tópico. Caso Clínico Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico Junio 2023 Volumen 13 nº 2 Heridas y Cicatrización 9 produjo un dolor de menor intensidad que en la limpieza anterior (5-6 puntos), y el paciente volvió a marcharse de la consulta sin dolor. En la revisión efectuada dos días después, la situación era igual en cuanto a analgesia y prurito perilesional. El lecho de la herida estaba más limpio y con buena coloración, pero los bordes de la herida estaban algo macerados. Esto se atribuyó a que el exudado sobrepasaba la capacidad de absorción del apósito de hidrofibra, y se sustituyó por alginato. A partir de aquí se le dio instrucciones a su referente de atención primaria de cómo realizar las curas con metamizol. Interrupción del tratamiento con metamizol tópico La primera revisión se realizó a los 34 días. La herida había reducido su tamaño a la mitad, pero presentaba exudado sugestivo de proceso infeccioso (Imagen 3), y el dolor volvía a ser intenso (7 puntos), a pesar de haber retomado los analgésicos sistémicos. El paciente refirió que en su centro de salud no siguieron las recomendaciones facilitadas sobre empleo de metamizol tópico. En esta ocasión, fue tratado de nuevo con antibioterapia sistémica y apósitos de cadexómero yodado, y se decidió no reiniciar analgesia con metamizol tópico por precaución. El paciente estaba receloso de volver a su centro de salud y había contratado una cuidadora, quien fue instruida en la realización de curas. Segundo ciclo de metamizol tópico En una nueva revisión realizada 50 días después, con el proceso infeccioso solventado, se objetivó que la herida se había reducido al 75% de su tamaño inicial, presentaba tejido de granulación incipiente con islotes, y estaba cubierta por exudado amarillento. Los bordes de la herida no estaban engrosados, ni existía eritema perilesional (Imagen 4). El dolor era moderado (5 puntos) a pesar de la analgesia sistémica, y se decidió reiniciar el metamizol tópico, esta vez instruyendo a la cuidadora para realizarlo en domicilio cada 2-3 días. De nuevo el dolor cedió por completo y el efecto analgésico persistía durante todo el intervalo entre curas, por lo que el paciente no precisó más analgésicos sistémicos. En cuanto a seguridad, en cada cura reaparecía el picor leve y transitorio perilesional. A partir de entonces no surgieron más complicaciones intercurrentes y la herida evolucionó favorablemente hasta lograrse la curación completa dos meses después (Imagen 5). DISCUSIÓN El dolor ocasionado por las heridas asociadas a arterioloesclerosis presenta un componente isquémico y es de difícil tratamiento. No existe consenso sobre cómo tratarlo, especialmente en cuanto a alternativas tópicas(1). En nuestra UFH está protocolizado el empleo de sevoflurano tópico como Imagen 3. Aspecto de la herida sobreinfectada, entre los dos ciclos de metamizol. Imagen 4. Aspecto de la herida antes de iniciar el segundo y definitivo ciclo de metamizol tópico. Caso Clínico Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico 10 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 13 Junio 2023 analgésico ante heridas con dolor refractario, y la experiencia clínica es muy satisfactoria, tanto en rapidez de acción como en intensidad y duración del efecto analgésico. Aun así, en este paciente la primera aplicación no fue eficaz, probablemente porque la presencia de fibrina y exudado dificultó la difusión del fármaco. Sin embargo, aunque hubiese sido eficaz, se anticiparon posibles dificultades para mantener el tratamiento con sevoflurano de manera ambulatoria en su centro de atención primaria, lo que motivó a buscar alternativas. El metamizol aparecía teóricamente como una buena opción ya que, como se ha comentado, hay experiencias preclínicas de uso tópico como analgésico(8,9) y como vasodilatador(6,7), y su empleo puede verse favorecido por varias características ventajosas. Se trata de un profármaco que se transforma espontáneamente en sus metabolitos activos en presencia de agua(10), por lo que la presencia de exudado en las heridas no supondría un problema. Las presentaciones comerciales de metamizol contienen metamizol y agua(11), de modo que no cabe preocuparse por el posible efecto deletéreo de conservantes sobre la herida. A diferencia del sevoflurano, no se trata de un fármaco restringido al uso hospitalario, y de hecho la administración sistémica de metamizol por vía oral, intravenosa, o intramuscular está ampliamente extendida en nuestro contexto, por lo que se consideró que el personal sanitario sería menos reticente a emplearlo por vía tópica. A todas estas ventajas teóricas hay que añadirle el hecho de que el acervo cultural español incluye el empleo tópico de metamizol para el dolor de muelas(12), lo que facilita la aceptación de su uso tópico en heridas. En nuestro caso esta fue la situación, pues el paciente entendió los motivos de la propuesta tras ser informado, y aceptó el tratamiento. El empleo de metamizol tópico no está protocolizado en nuestro hospital, por lo que tanto el servicio de Farmacia Hospitalaria como la Dirección Gerencia de nuestro centro autorizaron su empleo fuera de indicación, siguiendo las directrices establecidas(13). En cuanto a efectos no deseados, el paciente sufrió picor perilesional leve y transitorio en cada aplicación, lo cual aceptó ya que, como contrapartida, refirió que su calidad de vida mejoró notablemente. También abandonó los analgésicos sistémicos, por lo que no estuvo expuesto a sufrir sus efectos adversos. En cuanto a esto, el efecto adverso más grave y preocupante del empleo de metamizol sistémico es la agranulocitosis(14). La aparición de esta complicación parece estar relacionada con la dosis administrada, por lo que teóricamente la aplicación de 2 mL tópicos cada dos días (unos 800 mg) supone una gran ventaja de reducción de riesgo de desarrollo de agranulocitosis comparado con cualquier pauta diaria por vía sistémica (entre 2 y 8 g). Para concluir, la aplicación de metamizol tópico ejerció un efecto analgésico que sobrepasó las expectativas iniciales, tanto en intensidad como en duración del efecto, y con un perfil de seguridad muy aceptable. Los autores somos conscientes de la limitación que supone el hecho de tratarse de un solo paciente, pero consideramos que representa una prueba de concepto del potencial reposicionamiento del metamizol de analgésico sistémico a tópico, lo cual obviamente requerirá la realización de estudios específicamente diseñados para tal fin. • Imagen 5. Aspecto de la herida tras la curación de la misma. Caso Clínico Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico Junio 2023 Volumen 13 nº 2 Heridas y Cicatrización 11 [1] HAFNER J. Calciphylaxis and Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: same pattern - one pathophysiology. Dermatology 2016;232:523–533 [2] MERVIS JS, FEDERMAN DG. Pain management in patients with chronic wounds. Curr Derm Rep 2018;7:136–146 [3] GERÓNIMO PARDO M. Sevoflurane: Features and uses in topical application for wound care. En Rajendran R, Preedy VR, Patel VB, y Martin CR. Treatments, mechanisms, and adverse reactions of anesthetics and analgesics. The neuroscience of pain, anesthetics, and analgesics. Editor: Academic Press, Elsevier, Oxford, 2022: 165–179 [4] CONDE MONTERO E, PÉREZ JERÓNIMO L, PERAL VÁZQUEZ A, RECARTE MARÍN L, SANABRIA VILLARPANDO PE, DE LA CUEVA DOBAO P. Early and sequential punch grafting in the spectrum of arteriolopathy ulcers in the elderly. Wounds 2020;32(8):E38–E41 [5] ERGÜN H, BAĞDATOĞLU C, UĞUR HC, TEMIZ C, ATTAR A, EGEMEN N, TULUNAY FC. The vasorelaxant effect of dipyrone on an experimental cerebral vasospasm model in rabbits. Neurol Res 2000;22:815–818 [6] KAYA B, ELÇIN IŞILGAN S, SEREL S, ERGÜN H. Metamizole: an effective solution for vasospasm. J Plast Surg Hand Surg 2016;50:151–155 [7] HOENICKA M, GORKI H, TRAEGER K, LIEBOLD A. Selective venous vasodilator properties of the analgesic metamizole (dipyrone) in a human ex vivo model-implications for postoperative pain management. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2017;390:519–526 [8] REZENDE RM, FRANÇA DS, MENEZES GB, DOS REIS WGP, BAKHLE YS, FRANCISCHI JN. Different mechanisms underlie the analgesic actions of paracetamol and dipyrone in a rat model of inflammatory pain. Br J Pharmacol 2008;153:760–768 [9] GONÇALVES DOS SANTOS G, VIEIRA WF, VENDRAMINI PH, BASSANI DA SILVA B, FERNANDES MAGALHÃES S, HERRERA TAMBELI C, AMILCAR PARADA C. Dipyrone is locally hydrolyzed to 4-methylaminoantipyrine and its antihyperalgesic effect depends on CB2 and kappa-opioid receptors activation. Eur J Pharmacol 2020;874:173005 [10] ERGÜN H, FRATTARELLI DAC, ARANDA JV. Characterization of the role of physicochemical factors on the hydrolysis of dipyrone. J Pharm Biomed Anal 2004;35:479–487 [11] Prospecto: Información para el usuario. Metamizol Normon 0,4 g/ml solución inyectable y para perfusión EFG. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/p/63430/P_63430.pdf [12] DOCTORALIA. https://www.doctoralia.es/preguntas-respuestas/metamizol-sirve-para-quitar-dolor-de-muelas-oes-mejor-ibuprofeno [13] BOE. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Disponible en https://www.boe.es/eli/es/rd/2009/06/19/1015 [14] Hoffmann F, Bantel C, Jobski K. A

REFERENTES

Asesora en el cuidado especializado de heridas complejas

*Carmen Alba Moratilla. *Ruben Molina, *Asociacion enfermeria vascular. *Elena Conde Montero.Dermatologa especialista en cuidados de heridas *Seher *

Enfermero especializado en heridas complejas y terapia compresiva

Especialista Universitario en Heridas Complejas e Intervencionismo Multifactorial Asociado

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