Présentation IFSI

La gestion des événements indésirables en IFSI

Introduction

- Stage du 6 mars au 31 mars 2023 à l'IFSI Francoise DOLTO à Eaubonne - L'objectif du stage est de découvrir la fonction de formateur et les activités qui y sont liées. - L'évaluation: recherche d'une problématique à traiter. Le choix c'est porté sur les fiches d'évéments indésirables

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sommaire

La démarche qualité dans les établissements en santé

La démarche qualité en IFSI

La problématisation

Plan d'action

Objectifs

Définir la démarche qualité et la gestion des risques

Faire le point sur les pratiques de gestion des événements indésirables( constat)

Analyser les données sur les événements indésirables pour proposer des actions d'amélioration

Plan d'action et propositions d' amélioration.

01

la démarche qualité

La démarche qualité dans un établissement de santé

La démarche qualité en établissement de soins est une méthode qui vise à améliorer en continu la qualité des soins et services proposés aux patients, en incluant l'ensemble des professionnels et en se basant sur des indicateurs de qualité. Elle comprend plusieurs étapes telles que l'analyse des besoins, la définition des objectifs de qualité, la mise en place des procédures, la mesure de la qualité, l'évaluation et l'amélioration continue.

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la certification

les indicateurs

Un indicateur est une mesure quantitative ou qualitative utilisée pour évaluer une performance, un résultat ou un processus. Il sert à mesurer les progrès, suivre l'évolution et aider à prendre des décisions éclairées en comparant les résultats. Les indicateurs permettent d'identifier les domaines à améliorer, et de prendre des décisions

L'événement indésirable

C'est un incident, accident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageable pour les patients, les professionnels, les visiteurs ou les biens.

Afin de déclarer les évènements indésirables , une fiche est à mise à disposition, la FEI. C'est un document qui renregistre les détails de ces évènements.

Depuis le décret du 25 novembre 2016, les professionnels et les établissements de santé sont tenus, par la loi, de déclarer et analyser les évènements indésirables graves (EIGS)

02

LA demarche qualité en IFSI

La démarche qualité d'hier à aujourdui

Décembre 2021

La gestion des risques

A l'origine, création d'une cellule de gestion des risques composé du CPQ, du gestionnaire des risques et deux cadres formateurs. Cette cellule analyse les FEI

03

la problématisation

Le constat

Depuis 2019, la cellule de gestion des risques analyse les FEI.Une fiche d’événement indésirable est présente sur le site des l’instituts. Formateurs, étudiants et élèves pouvaient déclarer en envoyant cette fiche à une adresse mail destinataire. Suite à l’incendie du DATA center en 2021, le lien a été rendu inutilisable..

Le constat

Quelques chiffres: En 2019 : 17 FEI déclarées uniquement par des formateurs et essentiellement pour des problemes de logistique En 2021 : 1 FEI par un formateur En 2022 : Aucune

Aucune déclaration de FEI par les étudiants depuis la mise en place de la cellule gestion des risques

Les enseignements

4.5.S2 : soins infirmiers gestion des risques 4.5.S4 : soins infirmiers et gestion des risques 4.8.S6 : Qualité des soins , évaluations des pratiques

Module 10: démarche qualité et gestion des risques, même apport que les enseignements des étudiants infirmiers

Méthode d'enquête

Entretiens semi-directifs

• 11 entretiens semi-directifs anonymes auprès d’étudiants infirmiers sur l’IFSI de S3-S5 sur leur lieux de stage afin d’étayer notre constat.

• Pas d’entretien auprès des AS cursus complet car ont débuté leur formation en janvier 2023, pour les cursus partiel par soucis d’organisation

• Pas d’entretien en S1 car débute dans la formation et n’ont pas eu l’UE gestion des risques

Analyse

Question 1: quel est votre âge?

L'âge de l'échantillon des étudiants interrogés se situe entre 19 et 38 ans

Analyse

Question 2: En quel semestre êtes vous?

Analyse

Question 3: Quels stages avez vous fait?

Analyse

Question 4: Qu’est-ce que pour vous un événement indésirable ?

Des étudiants évoquent un événement qui n’aurait pas dû avoir lieu mais sans pouvoir le définir

Un etudiant sur 11 évoque la notion de faire remonter l'information

Analyse

Question 5 : avez-vous été formé ?

• 1 dit ne pas avoir eu d'enseignement
• 1 ne s'en souvient pas
• 9 évoquent avoir eu au moins un cours sans toutefois se rappeler complétement du contenu ni de l'UE

Analyse

Question 6 : Selon vous, pourquoi est-il important de réaliser une fiche d’évènement indésirable ?

• Eviter les récidives
• Améliorer qualité des soins et la qvt
• Comprendre ce qu'il s'est passé
• Pour se protéger

Ils s’accordent tous à dire qu’il est nécessaire de déclarer afin d’éviter la récidive et d’améliorer la qvt et la qualité des soins

Analyse

Question 7: Pouvez-vous me donner des exemples ?

• Dysfonctionnement de l’organisation
• Erreur médicamenteuse
• Panne de matériel
• Agressivité des familles

Analyse

Question 8 : Selon vous, existe-t-il des conséquences à une non-déclaration d'un événement indésirable ?

Tous s'accordent à dire qu'il y a un risque pour les professionnels et les patients

Analyse

Question 9: Avez-vous été en difficulté lors d’un stage ou en IFSI ?

Analyse

Question 10 :Si oui, comment faites vous remonter l’information ?

A l'exception d'un étudiant tous avaient fait remonter l'information par:

• leur formateur
• le cadre de santé
• lors du questionnaire de fin de stage

Si non, pourquoi?

• Peur de ne pas valider le stage
• Crainte des représailles en stage et que la situation ne s' empire

Analyse

Question 11: Avez-vous connaissance de l’existence d’un support de déclaration ou une procédure à l’institut ?

• 3 en ont connaissance

• Aucun ne l'a utilisé

Analyse

Question 12 : Quelles sont les freins qui peuvent vous amener à ne pas déclarer ?

• La pression de ne pas valider le stage

• La méconnaissance du support

• La méconnaissance de l’objectif de déclarer de la fei

• La méconnaissance de la procédure

• Le temps

Analyse

Question 13: Pour vous, quelles pourraient être les actions ou les attitudes permettant de favoriser les déclarations ?

• Communication
• Formation
• Faciliter l’accès à la FEI
• "Lois et pénalités"
• Être accompagnés dans la procédure
• Simple et rapide
• Etre sensibilisé en stage

Synthèse

D'après l'enquête de terrain auprès d'un échantillon d'étudiants infirmiers de S3 et S5

Ils ne mobilisent pas les connaissances reçues au cours des unités d'enseignement sur la démarche qualité et la gestion des risques à l'IFSI

Ils ne déclarent pas les événements indésirables en stage ni à l'institut

Ils n'ont pas connaissance d'une FEI sur l'institut

Synthèse

D'après l'enquête de terrain auprès d'un échantillon d'étudiants infirmiers de S3 et S5

Crainte des représailles sur le terrain de stage

Peur de ne pas valider le stage

Problématique

Comment sensibiliser les étudiants et les élèves à la gestion des risques et les inciter à la culture de la déclaration des événements indésirables ?

04

PLAN D'ACTION

COURT TERME

Partir de l'existant

Enquête de terrrain

Remettre en service la cellule gestion des risques

GOOGLE FORM pour les étudiants et les élèves afin de poser le constat

Reprendre le projet et nommer 2 cadres formateurs responsables

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Mise à disposition de la FEI

Outils

Mettre en place des outils afin d'analyser les FEI : seuil de gravité, feuille de traçabilité Réajuster les fiches pédagogiques UE GESTION DES RISQUES en inckuant la cellule gestion des risques de l'institut

Déposer sur CAMPUS la FEI pour qu'elle soit facilement accessible avec un e-learnng de formation

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COURT TERME

Informer/communiquer

Création d'un triptyque

Informer par l'affichage

Distribution d'un triptyque aux étudiants et aux élèves afin de les informer de la démarche à suivre

Création d'une affiche mis à disposition dans les salles de cours et sur les panneaux d'affiche de l'institut

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Informer tout au long de la formation

Retour de l'analyse des FEI

Réunion pré stage avec le cadre formateur référent, rappel de la procédure et distribution du triptyqueAu cours des bilans semestriels avec le formateur Rappel de la procedure à chaque rentrée scolaire

Retour des analyses des FEI au cours de réunions ( 1 par semestre ) avec un collège d'étudiants, les référents gestion des risques, coordinatrice des stages , de manière anonymeRetour de ces réunions par leurs représentants auprès des autres étudiants de l'institut

MOYEN TERME

FORMER

Journée formation/action

Implication des étudiants

Orrganiser des journées formation/action avec des cas pratiques s'appuyant sur l'intéractivité et la participation ( jeux de rôle avec scénario)

Création d'une vidéo par les étudiants sur la base du volontariat sur le modèle de la danse des mains qui sera déposer sur CAMPUS

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Former par l'erreur

Apprendre à dire les choses

Utiliser la gamification pour apprendre par l'erreur : quizz, qui veut gagner des millions? simulation etc

Instaurer un climat de confiance entre les étudiants et les formateurs afin de les inciter à parler

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LONG TERME

Péreniser les actions

Application et pérennisation du process de déclaration

Questions?

Merci pour votre attention

Edouarda Afonso Séverine Duperay

Etudiantes Cadre de Santé LAMORLAYE

References

Bibliographie

https://ifsi-ifas.hopital-simoneveil.fr/

https://www.has-sante.fr/jcms/c_436583/fr/principes-de-mise-en-oeuvre-d-une-demarche-qualite-en-etablissement-de-sante

https://www.has-sante.fr/jcms/c_411173/fr/comprendre-la-certification-pour-la-qualite-des-soins

https://drive.google.com/file/d/1ENIP6FpW1_8Sp5zOVkCmmjK4zhtAgYNE/view?usp=sharing

https://www.ifsi-annecy.fr/qualite-1/politique-qualite