PRESENTACIÓN MEDICINA

ULCERAS. CURAS. APOSITOS. TERAPIA COMPRESIVA

ÍNDICE

1. Sección

8. Vídeo

2. Cita

9. Proceso

3. Texto/Imagen 1

10. Cronología

4. Texto/Imagen 2

11. Mapa

5. Texto 1

12. Versus

6. Texto 2

13. Equipo

7. Imagen Completa

14. Gracias

Las ulceras cronicas en mmii son un gran problema de salud con grandes repercusiones sanitarias y socioeconomicas, que afectan a la calidad de vida de las personas que las padecen.Prevalencia del 0.3 al 0.10%, 3-5 casos nuevos cada 1000 habit y cada año y se duplica a partir de los 65 años. ulceras venosas 70% ulcaeras isquemicas 5-10% neuropaticas 7 al 10% 40 al 50% tardan 6 meses cicatrizacion 40% 12 meses ( 1/3 recidivan al año) 10% 5 años

RECURSOS

EVIDENCIAS

PACIENTES

HERIDA Pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y en ocasiones, a planos más profundos, con extensión, forma y profundidad variable. Herida crónica : cicatrización mayor de 6 semanas por el estancamiento en la fase inflamatoria. Herida compleja: son lesiones de difícil cicatrización, sin tiempo.

TIPOS DE HERIDAS CON TENDENCIA A LA COMPLEJIDAD Úlcera por presión. Lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) Vascular; venosa, arterial, mixta Pie diabético. Neuropática.

Heridas atipicas

ulcera martorell hta ,diabetes. pulsos palpable lateara pierna o tendon aquiles

calcifiliaxis insuficencia renal cronica hiperparatiroidismo

pioderma gangrenoso enfd inflamatoria intestinal artritis reumatoide ttno linfoproliferativo

vasculitis infecciones,farmacos o enfd autoinmunes lesiones multiples y bilaterales purpura

Esclerodermia artritis fenomeno de raynauld

recursos

paciente

herida

TIME/ HERIDAS

TIMEOBJETIVO :optimizar el lecho de la herida mediante la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana y, de forma no menos importante, mediante la corrección de anomalías que retrasan la cicatrización TIME no es lineal

HEIDI: Historia Clínica, Exploración, Investigación, Diagnóstico e Intervención.

PLH (PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA)

Falanga Concepto dinámico que se adapta a las necesidades de la herida y al proceso de cicatrización, optimiza el lecho de la herida mediante la reducción del edema, del exudado, de la carga bacteriana y de cualquier anomalía que retrase la cicatrización .Utiliza las bases de la cura húmeda. Describió el esquema TIME que pone en práctica la preparación del lecho de la herida .

. TIME: T (Tissue = Tejido no viable) I (Infection = Infección e Inflamación) M (Moisture = Humedad) E (Edge = Epitelización). TIMERS: R (reparación del tejido: productos nueva generación, terapias avanzadas), S (factores sociales: abordar un plan continuado, paciente empoderado)

DOMINATE: Desbridamiento, Obstáculos y descargas, Malignidad‐Moisture‐ Medicación‐ Salud Mental, Infección e inflamación, Nutrición, Insuficiencia Arterial, Técnicas Avanzadas, Edemas‐ Educación.

TEJIDO NO VIABLE

2. Considerar: ⮚ Estado general paciente. Situación de salud, fármacos, expectativa vida, actitud paliativa ⮚ Localización anatómica de la lesión. Especial atención: dedos, genitales, mamas, mucosas, tendones, cápsulas articulares. ⮚ Vascularización del área lesionada. Realizar valoración vascular en MMII . ⮚ CONTRAINDICADO EL DESBRIDAMIENTO CORTANTE y ENZIMÁTICO EN LESIONES ISQUÉMICAS sin revascularizar, PALIATIVAS Y PIODERMA GANGRENOSO. ⮚ Control del dolor. ⮚ Gestión de riesgos: tratamientos con anticoagulantes y trastornos hemorrágicos ⮚ En caso sangrado: apósitos de alginato cálcico, barrita de nitrato plata, ampollas de ácido tranexámico (Amchafibrin*), espuma de gelatina absorbible, adrenalina 1/1000.

1. Objetivo:* Desbridamiento tejido desvitalizado y fibrina en el lecho de la herida o el borde de las heridas, cuando sea apropiado según el estado general de la persona y los objetivos de la atención *las fases de la cicatrización, *síntesis de una matriz extracelular (MEC) estable *la migración de los fibroblastos y queratinocitos * Tipos de tejido no viable: ● Tejido necrótico negro o escara. ● Tejido necrótico amarillo‐verdoso‐blanquecino o esfacelos. ● Material extraño. (resto apósitos, detritus).

+ info

: ⮚ Enzimático: mediante enzimas proteolíticas que degradan la fibrina, colágeno desnaturalizado y la elastina. Se aplica colagenasa (Iruxol*, colagenasa*). Nota: no utilizar antisépticos, ni metales pesados (plata), ni con antibióticos inhibidores de la clostridiopeptidasa A. Es lento, necesita cambios frecuentes cada 12‐24 horas. Proteger piel perilesional. Si no mejoría en 14 días suspender y cambiar tratamiento. No utilizar en isquemia, ni infección. ⮚ Autolítico: basado en la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados, la hidratación del lecho ulceral y la fibrinólisis. Desbridantes específicos hidrogel (Purilón*, Varihesive* Intrasite gel*) y/o apósitos de cura en ambiente húmedo . Es lento, maceración, proteger piel perilesional. Se puede combinar con otros métodos. ⮚ Osmótico: mediante intercambio de fluidos, el uso de cadexómeros yodados (Iodosorb*), dextranómeros, poliacrilatos o usando soluciones hiperosmolares como por ejemplo apósitos Ringer lactato o miel de grado medico. .

Tipos desbridamiento

: ⮚ Quirúrgico: Cirujanos/as. ⮚ Cortante: técnica estéril ,con pinza, bisturí, tijeras. Enfermeras/os. CONSENTIMIENTO INFORMADO. * Técnica Cover: se empieza por los bordes del tejido necrótico y se van separando y despegando la placa con bisturí o tijeras. *Técnica Slice: comenzar donde se aprecia el tejido necrótico menos adherido al lecho. *Técnica de Square: se realizan cortes de 0,5 cm de espesor en la placa necrótica, para posteriormente utilizar otros métodos enzimáticos y/o autolíticos.

: ⮚ Mecánico: utilizando el apósito de húmedo a seco para retirar tirando está en desuso. Actualmente se utiliza lavado pulsátil (fricción, limpieza enérgica), ultrasonidos, hidrobisturí, láser de CO2. Se utiliza para eliminar el biofilm. ⮚ Larval o biológico: larva Lucilia Sericate (mosca verde), sólo descomponen el tejido desvitalizado. Aprobado España 2015. Se puede solicitar como medicación extranjera desde una farmacia hospitalaria, junto con un informe que justifique dicha petición, necesita la autorización del Ministerio para el uso de esta terapia.

DESBRIDAMIENTO EN TALONES: 1.‐Enrojecimiento de talones‐hematoma con piel íntegra: Aplicación de AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados) dos/ tres veces al día y protección con taloneras. 2.‐ Flictena con ampolla de contenido hemático y/o seroso: Desbridamiento de la ampolla para tratar la lesión resultante según estado de la piel. 3.‐Necrosis seca sin edema, eritema, fluctuación o drenaje: NO PRECISA DESBRIDAMIENTO: MOMIFICAR. Luego se cae la placa. Se realiza así para evitar OSTEOMIELITIS.

Control de la infeccion

Objetivo: Manejo de la carga bacteriana. . Considerar: ⮚ Lesión contaminada Flora saprófita de la piel. El proceso de cicatrización no se encuentra amenazado. ⮚ Lesión colonizada Presencia y multiplicación de microorganismos sin que generen sintomatología clínica ni signos específicos de infección. ⮚ Lesión infectada Elevada carga bacteriana >105 unidades formadoras de colonias por gramo de tejido y/o presencia de estreptococos beta‐hemolíticos. ⮚ Biofilms Son comunidades de células microbianas adheridas a las superficies y revestidas de limo. Su formación protege frente a la fagocitosis y a la acción de los antibióticos de los antimicrobianos. Contribuyen a la inflamación crónica, lo que dificulta la cicatrización. ⮚ Tolerancia antimicrobiana Los biofilms se hacen menos sensibles a los efectos de los antibióticos y crean resistencia a los antibióticos. LA CAUSA PRINCIPAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS SIGUE SIENDO EL USO INCORRECTO O EXCESIVO DE ESTOS (AEMPS).

Estrategia para apoyar el diagnóstico: NERDS para infección superficial STONES para infección profunda START para dirigir el tratamiento.

Diagnóstico: ⮚ Signos locales y sistémicos ⮚ Obtención de muestra: NO CULTIVOS RUTINARIOS. Se deberá recurrir a la información analítica cuando sea necesario confirmar la infección, el tratamiento antibiótico no presenta los resultados esperados o la cicatrización de la herida presenta regresión y se han descartado otros posibles factores.

Existen distintas técnicas para realizar un cultivo de la herida: a) Aspiración percutánea. Método más recomendado . Técnica: Desinfectar la piel perilesional. La punción se realiza a través de la piel periulceral íntegra, seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos. Realizar una punción‐aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación de 45º. El volumen óptimo aspirado debe ser 1‐5 ml. En procesos no exudativos, preparar la jeringa con 0,5 ml de SF 0,9% y aspirar. Es importante anotar en la petición la cantidad de líquido añadido para facilitar contaje posterior. Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios. Resguarde estos viales de la luz a Tª 2‐25ºC b) Biopsia. Los resultados de la biopsia tienen una alta especificidad. c) Frotis con hisopo

5. Tratamiento: 1º LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO. Drenar los abscesos locales 2º ANTIMICROBIANOS TÓPICOS. curas según exudado, cuando se llene el apósito 24, 48, 72 horas) Para prevenir complicaciones y/o resistencias deben ser considerados de segunda intención y su uso no debe superar las dos semanas.

Tipos: ✔ Apósito de plata: muy útil infección por SARM (staphylococus aureus meticilín resistente (Nivel de recomendación: A+) (alginatos e hidrofibras: Biatain Ag*, Aquacel Ag*, Argencoat*) (hidrocelular: Urgocell Ag/silver*, Aquacel Ag Foam*, Biatain Ag* ) IMPORTANTE, LOS APÓSITOS DE PLATA : ● No deben utilizarse si no hay signos de infección localizada. ● No usar en heridas tratadas con desbridamiento enzimático (Iruxol* ● Se ha recomendado usar 14 días, retirar si no hay mejoría. ✔ Cadexómero yodado de liberación lenta. (Iodosord*) . Curas según exudado, debe cambiar de color de marrón a color crema, hasta 72 horas. Hay que retirar el biofilm con desbridamiento mecánico (raspado) antes de aplicar ya que el cadexómero yodado no sería efectivo. Debemos tener en cuenta las contraindicaciones. ✔ Polihexanida y betaína (PHMB, Prontosán*). Antimicrobiano con efecto analgésico. Hay que dejar actuar 10‐15 minutos. Retirar la placa de biofilm. ✔ Hipoclorito sódico/ácido hipocloroso (Microdacyn*) . ✔ Cloruro de dialquil‐carbamoilo DACC (Cutimed Sorbact*): método físico, produce atracción de las bacterias por interacción hidrófoba, no inhibe ni destruye gérmenes, sino que los adhiere. No produce resistencia ni citotoxicidad. ✔ Miel. Apósitos antibacterianos estimulan la cicatrización. Disminuye el pH. No utilizar presentaciones de uso alimentario, sólo los comercializados como productos sanitarios con sello CE.

. 3º ANTIBIÓTICOS TÓPICOS. Para prevenir complicaciones y/o resistencias deben ser considerados de 2ª intención y su uso no superar las 2 semanas. (leer ficha técnica AEMPS). (curas cada 8, 12 o 24 horas). .

. Los únicos antibióticos recomendados de forma tópica son : ✔ Sulfadiazina argéntica: (Flammazine*, Silvederma*) Es el más potente y eficaz. Abarca Gram +, Gram – y Pseudomonas multirresistentes . ✔ Ácido fusídico: (Fucidine*) Eficaz frente a Gram +. Generalmente colonizadores de la piel: Estafilococo, Streptococo, SARM. ✔ Mupirocina: (Bactrobam*) Eficaz frente a Gram +, también algunos Gram – como Proteus o E. Coli . ✔ Metronidazol: Efectivo frente a gérmenes anaerobios. Muy útil en prevención y tratamiento del mal olor. IMPORTANTE: limitar el uso de antibióticos tópicos sobre las UPPs infectadas, (nivel de recomendación: C+). leer y conocer la ficha técnica del medicamento y producto sanitario para un uso correcto. (AEMPS). No se recomienda el uso de antibióticos por vía tópica de forma empírica para el tratamiento de las heridas porque crea resistencias además puede causar efectos adversos en la piel como irritación piel perilesional, erupción cutánea, eccema. No se recomienda el uso de la sulfadiazina argéntica (flamazine*) como tratamiento de primera elección en quemaduras de segundo grado superficial, además de resistencias, crea una capa de complejos difícilmente solubles entre la crema y las proteínas de la herida, que dificulta la valoración de la herida. El nitrofural (furacín*), no existen datos convincentes que demuestren su eficacia, se desaconseja su uso.

. 4º ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS: Para que los antibióticos puedan desarrollar su acción bactericida precisan ser utilizados de forma oral y/o parenteral. Deben prescribirse en tratamiento de celulitis, osteomielitis, sepsis, signos sistémicos. Siempre con prescripción médica y previa identificación mediante antibiograma.

CONTROL DEL EXUDADO . Objetivo: Mantener el lecho de la herida con nivel óptimo de humedad, controlando exceso exudado. Considerar: Proteger la piel periulceral. Uso de Productos Barrera ⮚ El exceso de exudado se debe normalmente a que hay tejido desvitalizado, o infección en la herida, lo que bloquea los factores de crecimiento celular (FCC), la angiogénesis y se acumula cantidades excesivas de metaloproteinasas (MMPs) de la matriz extracelular. ⮚ Controlar: cantidad, color, olor, consistencia. o Exudado elevado: tejido desvitalizado, infección, proceso patológico subyacente (en heridas en MMII, componente venoso), tratar el problema de base: desbridar, controlar infección, ITB: vendajes de compresión, etc. o Exudado bajo: procesos isquémicos, deshidratación, intervención inadecuada. ⮚ Realizar el cambio de apósito sólo cuando esté lleno de exudado o por suciedad. 3. Tratamiento: ✔ Zona periulceral: Uso de Productos Barrera no irritantes: Spray de siliconas (Silesse*, Brava*), ácidos grasos hiperoxigenados: AGHO (Linovera*, Mepentol*,Corpitol*), óxido de zinc (Cytelium*, Pasta Lassar*, Mitosyl* , Amniolina*), vaselinas, barreras (Nobecutam*), etc. ✔ El “apósito óptimo” debe acreditar determinadas propiedades: intercambio gaseoso, transpiración, pH, regulación térmica, mantener un ambiente húmedo en la úlcera sin producir maceración, acción efectiva sobre el dolor y el olor; y la aceptación por el paciente. ✔ Para aportar humedad: Escaso o nulo exudado: hidrogeles (Purilón*), apósitos hidrocoloides (Comfeel*), apósitos hidrocelulares / hidropoliméricos, espumas poliuretano. (Allevyn*, Urgotul Absorb*) ✔ Para absorber exudado: Alginatos (Kaltostat*, Algesite*), hidrofibras de hidrocoloide (Aquacel*, Biatain fiber ✔ En caso de que la lesión no evolucione en un tiempo prudencial (2‐4 semanas) valorar si tiene un buen diagnóstico y tratamiento, y si es así valorar el uso de terapias avanzadas: sistemas de presión negativa, injertos, cirugía

Si vemos que la herida no evoluciona y queda estancada, debemos sospechar de la presencia de biofilm, por lo que se debe tratar (desbridamiento mediante raspado y aplicación de solución PHMB con betaína (Prontosán*) u otra solución descontaminante y/o apósito o solución de plata Una vez que tengamos tejido de granulación en buen estado, podemos optar por tratamientos de segunda elección, como se expone a continuación: ✔ Colágeno: Cutimed Epiona*, Condress* ✔ Regenerador celular: Cikagel* ✔ Ácido hialurónico. (Rym cicatrizante*) ✔ Terapia de presión negativa. (PICO*, sistemas Renasys*). También se puede poner en heridas infectadas. Y precisa una formación para su manejo. Debemos hacer una mención al alto coste de este tipo de sistemas, solamente se debe aplicar como tratamientos de segunda elección cuando no ha funcionado la cura de primera elección y se ha excedido el tiempo de cicatrización. ✔ Cirugía plástica: injertos, colgajo, etc. (necesaria la derivación al especialista). ✔ Factores de crecimiento plaquetario (FCP): Extraído del plasma del paciente. Se precisa de un kit que tiene un alto coste. ✔ Autoinjertos en sello. Tratamiento muy económico y efectivo, que precisa formación específica para realizarlo. Se puede realizar en Atención Primaria.

BORDES HERIDAS PIEL PERILESIONAL

La absorción percutánea del zinc depende de la integridad de la barrera epidérmica y de la cantidad de transportadores de zinc en la membrana celular de los queratinocitos. La aplicación tópica de zinc, así como los corticoides tópicos, aumentan la concentración de estos transportadores y, por tanto, la absorción del zinc. La absorción depende de la concentración de zinc del preparado y del vehículo. El óxido de zinc, al entrar en contacto con un medio húmedo y ácido, se hidroliza y libera iones de zinc, que son los que tienen actividad biológica (Zn 2+). Estos iones van penetrando progresivamente hasta alcanzar las capas profundas de la piel. Por tanto, la aplicación de productos con óxido de zinc con un vehículo que promueva la humedad y la acidez, preferiblemente en oclusión, optimiza la absorción de este ión. Esto explica el interés de las vendas con pasta de zinc (bota de Unna). Sobre la piel con eccema, una constante en los pacientes con úlcera venosa, las vendas con pasta de zinc forman una barrera protectora que disminuye la inflamación cutánea.1

CONTROL DEL DOLOR

BIENESTAR DEL PACIENTE. ANALGESIA PAUTADA. RESCATES TRATAMIENTO INTEGRAL E INDIVIDUALIZADO L.

. Considerar: ⮚ Valoración del dolor: localización, duración e intensidad. Determinar el tipo de dolor: agudo o crónico, temporal, persistente, irruptivo, durante las curas, nociceptivo (lesión tisular), neuropático (lesión del tejido nervioso), psicógeno. Evaluar con escalas validadas, entre ellas, la más destacada es la ESCALA EVA (analógica‐visual) del 0 al 10. El 0 significa “ausencia de dolor” y el 10 “máximo dolor imaginable” Aplicar tratamiento no farmacológico: elección de un tipo de apósito o una terapia coadyuvante: ⮚ Observar la herida y la piel perilesional para detectar infecciones, necrosis, maceración, etc. ⮚ Proteger la piel perilesional, utilizando productos barrera. ⮚ Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier pequeño contacto puede ocasionar dolor. ⮚ Considerar la posibilidad de otro tratamiento si el dolor se hace insoportable. ⮚ Elección del apósito adecuado que nos permita distanciar en la frecuencia de las curas. ⮚ Realizar el cambio de apósito sólo cuando esté saturado de exudado o que esté sucio . ⮚ Cicatrización en ambiente húmedo. ⮚ Utilizar FILM de poliuretano TRANSPARENTES, en caso de que los esparadrapos o apósitos para oclusión le den alergia (film 3M*).

Aplicar tratamiento farmacológico: dosis de rescate durante la cura, si ésta fuera dolorosa: Analgesia previa a la cura según prescripción médica. (Escalera analgesia OMS). Siempre comprobar si el paciente presenta alergias a medicamentos. Valorar la aplicación de analgesia tópica: ⮚ Vía tópica/transdérmica: Mepivacaína 3,5% (Nivel de recomendación: A+). ⮚ Depositar Lidocaína al 2%‐ 5% o Gel de Lidocaína treinta minutos antes de la cura. ⮚ Depositar Morfina/Gel de Morfina apósitos que cubran la herida treinta antes de la cura. (Nivel de recomendación: B+). ⮚ Aplicar pomada anestésica de Lidocaína y Prilocaína (EMLA®), veinte minutos antes de la cura aproximadamente. ⮚ Actualmente las guías recomiendan en heridas muy dolorosas (úlceras vasculares) aplicar sevofluorano tópico (gas anestésico) muestra un efecto analgésico rápido, duradero, produce vasodilatación, lo que hace que favorezca la epitelización y es bactericida. El sevoflurano se está utilizando en las unidades de heridas para el control del dolor, puesto que su efecto dura unas 72 horas y por los beneficios descritos, favorecen la cicatrización. El problema es que la ficha técnica no describe este uso y es difícil conseguirlo fuera del entorno hospitalario, y además hay que saber aplicarlo, puesto que es un gas volátil y debe saber ponerse en la lesión. ⮚ Se recomienda que el paciente o su cuidador aplique los anestésicos o pomadas analgésicas y que cubran con un apósito oclusivo, gasa y film transparente de uso doméstico, con la mayor asepsia posible, durante, 30‐40 minutos antes de la cura. ⮚ Aplicar pomadas protectoras (óxido de zinc) en la zona perilesional, antes de aplicar la analgesia.

SELECCION APOSITOS

• FALTAN ESTUDIOS DE CALIDAD QUE IDENTIFIQUEN CUAL ES EL MEJOR APOSITO EN LAS DISTINTAS SITUACIONES CLINICAS(LOS ENSAYOS CLINICOS NO SON SENCILLOS DE DISEÑAR Y REALIZAR QUE IDENTIFIQUEN LOS MEJORES APOSITOS FRENTE A OTROS).

• LA COMBINACION O USO INADECADUADO DE APOSITOS PUEDE NO SER EFICIENTE Y RETRASAR CICATRIZACION.

• GESTIONAR EL EXCESO DE EXUDADO CON APOSITOS AYUDA , PERO EL TRTAMIENTO MAS EFICAZ SIEMPRE QUE NO ESTE CONTRAINDICADO ES LA REDUCCION DEL EDEMA.

ASPECTOS EN LA SELECCION DE APOSITOS

*CANTIDAD EXUDADO *FRECUENCIA CURAS * SIGNOS DE INFECCION *ALERGIAS DEL PACIENTE *PROTECCION DE LA PIEL PERILESIONAL *SIGNOS INFECCION *DISPONIBILIDAD MATERIAL *PREFERENCIAS PACIENTE Y PROFESIONAL

+ info

Elaboracion Carmen Alba

Elaboracion Carmen Alba

Elaboracion Carmen Alba

Elaboracion Carmen Alba

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LOS APÓSITOS las características técnicas permiten conocer una serie de variables cuantificables, lo que hace posible comparar diferentes apósitos.

Permeabilidad*Absorción * Protección contra el crecimiento de bacterias Bloqueo de retención de componentes de exudado Actividad antimicrobiana Retención de olor Conformabilidad y Permanent Set * Adhesión Rugosidad Dispersión * Donación de fluido Eliminación de estrato córneo

Permeabilidad Es la capacidad que tiene un material de permitirle a un líquido que lo atraviese sin alterar su estructura interna. Un apósito mantiene la humedad cuando su tasa de velocidad transmisión de vapor, (MVTR) es menor de 840 gramos por metro cuadrado en 24 horas Los hidrocoloides, menos de 300 g/m2/24 h Las películas transparentes de poliuretano son permeables al vapor de sudoración e impermeables a las bacterias y líquidos 300 a 800 g/m2/24 h. Las espumas :800 a más de 5.000 g/m2/24 h . Las gasas se consideran los apósitos más permeables, con una velocidad de transmisión de 1.600 g/m2/24 h.

http://doe.juntaex.es/pdfs/doe/2021/930o/21061440.pdf

Los apósitos son biomateriales que imitan algunas funciones de la MEC de la piel

Clasificación Sistemática de Apósitos: Una Revisión Bibliográfica Systemic Classification of Wound Dressings: clasificados su complejidad la naturaleza del material polimérico su permeabilidad su interacción biológica con la herida su acción terapéutica,

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012583.pub2/full/es

funciones básicas manejo del tejido (limpieza de la herida y desbridamiento de tejido desvitalizado), manejo de infecciones asociadas o prevención de las mismas, mantener el balance de humedad del medio de la herida y servir como soporte para la reepitelización [28].

TRADICIONAL

Gasas, los yesos, las vendas y las torundas de algodón

*disconfort y dolor cuando son retirados *limitan el proceso de cicatrización *aumentan el riesgo de infección tiempo de cicatrización es más lento que cuando se usan apósitos avanzados . económico, asequible y conocido entre el personal de salud.

AVANZADOS

*Cumplir una función biológica, ya sea por los materiales con los que están fabricados o porque tienen asociado algún principio activo * para mantener un ambiente húmedo en el sitio de la herida * acelerar el proceso de cicatrización otras características deseables como actividad desbridante, baja adherencia, protección a traumas, bajos recambios del apósito, aislamiento térmico, absorción del exceso de exudado, protección a infecciones y adecuado intercambio gaseoso

SEGUN NATURALEZA DEL BIOMATERIAL POLIMERICO NATURALES SINTETICOSPROTEINAS POLISACARIDOS COLAGENO CELULOSA POLIVINIALCOHOL FIBROINA DE SEDA ALGINATOS POLIETILENGLICOL ELASTINA QUITINA PILIVINILPIRROLIDONA PROTEINA DE SOYA DEXTRANO POLIURETANO QUERATINA AC. HIALURONICO POLIESTERES FIBRINA

SEGUN PERMEABILIDAD PERMEABLE SEMIPERMEABLES OCLUSIVOS

A especies gaseosas, como oxígeno y vapor de agua, y la migración de fluidos a través del material Este tipo de apósitos inducen la desecación del lecho de la herida

Son permeables a gases como el oxígeno y el vapor de agua impermeables a los fluidos y la mayoría están fabricados a partir de poliuretano . La permeabilidad del vapor de agua permite que el exudado no se acumule entre la herida y el apósito , debido a que la hiperhidratación causada por los apósitos oclusivos altera el contenido de agua del estrato córneo, con el aumento de citoquinas proinflamatorias

Este tipo de apósitos mantienen el balance de humedad en la superficie del tejido lesionado impermeables a los gases y fluidos, ayudando a acelerar el proceso de cicatrización, ya que el ambiente húmedo previene la formación de escaras, las cuales impiden la migración de queratinocitos al lecho de la herida. Otra de sus ventajas es que no generan dolor ni dañan el tejido reepitelizado al ser retirados , sin embargo pueden generar hiperhidratación en el la piel perilesional.

SEGUN INTERACCION CON LA HERIDA *PASIVOS * INTERACTIVOS - PELICULAS - HIDROGELES - COLOIDES

BIOACTIVOS

SEGUN SU EFECTO TERAPEUTICO *DESBRIDANTES *MANEJO EXUDADO *FORMACION TEJIDO DE GRANULACION *CONTROL DE INFECCION *HEMOSTATICOS

Poliuretanos En forma de film transparente, o spray, son apósitos transparentes, finas películas de poliuretano adhesivo, semioclusivos. *permeables a gases y vapor de agua *impermeables a agua *nula capacidad de gestión de exudados *óptimos para fijar otros apósitos secundarios en zonas de difícil adherencia, *en el sellado de la terapia por Presión negativa (TPN) o cura por vacío *tiene muy poca capacidad de absorción y se saturan rápidamente *son de fácil visualización para la zona a tratar.*

ESPUMAS DE POLIURETANO Hay varias presentaciones (hidropoliméricos, hidrocelulares, etc.) espumas de poliuretano Apósito de capa interna acrílica no adherente, capa media hidrófila muy absorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases. Apósito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliuretano semipermeable. . Las espumas polímericas (en inglés “foam”) son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua .Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. Las ventajas : No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores. Evitan la maceración de los tejidos perilesionados. Por su gran capacidad de absorción, incluso bajo compresión, reducen el número de cambios de apósitos. Son apósitos adaptables y flexibles. Estos apósitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de hidrógeno o éter. Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1’5 cm del borde de apósito o hasta un periodo de 7 días. Si se emplean sobre heridas que presentan tejido necrótico puede utilizarse conjuntamente un hidrogel. Indicaciones: Úlceras de presión o vasculares de grados II-III ó IV de media o alta exudación.

ESPUMAS DE POLIURETANO Hay varias presentaciones (hidropoliméricos, hidrocelulares, etc.) espumas de poliuretano Apósito de capa interna acrílica no adherente, capa media hidrófila muy absorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases. Apósito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliuretano semipermeable. . Las espumas polímericas (en inglés “foam”) son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua .Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. Las ventajas : No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores. Evitan la maceración de los tejidos perilesionados. Por su gran capacidad de absorción, incluso bajo compresión, reducen el número de cambios de apósitos. Son apósitos adaptables y flexibles. Estos apósitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de hidrógeno o éter. Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1’5 cm del borde de apósito o hasta un periodo de 7 días. Si se emplean sobre heridas que presentan tejido necrótico puede utilizarse conjuntamente un hidrogel. Indicaciones: Úlceras de presión o vasculares de grados II-III ó IV de media o alta exudación.

HIDROGELESapositos hidrogeles Composición o Base: Fundamentalmente agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. También carboximetil celulosa sódica y Alginatos Presentaciones: Apósitos de varios tamaños en láminas trasparentes de gel. (generalmente agua, agar y policrilamida) Apósitos hidrocelulares trasparentes en varios tamaños de gel de polímeros de poliuretano hidrófilos y agua, recubiertos de una película de poliuretano semipermeable a los gases. Dispensadores o Aplicadores de hidrogel líquido, granulado o en estructura amorfa (generalmente agua más polisacáridos o carboximetilcelulosa más alginatos) Indicaciones: *Lesiones de cualquier etiología y úlceras de presión o vasculares en cualquier fase o estadío. *Como desbridante autolítico. Favorece la granulación y epitelización de las heridas. Control de exudado (los que contienen alginatos) En versión líquida o en gránulos para relleno de úlceras cavitadas en cualquier estadío

hidrogeles Gel Askina® Gel cuidado INTRASITIO CONFORME GEL INTRASITE NU- GEL Gel Purilon® Hidrogel Varihesive®

HIDROCOLOIDES Carboximetil celulosa sódica "CMC " , generalmente se añaden otras sustancias hidroactivas de condición absorbente y otras que le capacitan para adherirse. La cubierta es un poliuretano que puede ser permeable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxígeno. Presentaciones: Apósitos/Placas clásicas de varios tamaños. Con opción de reborde fino para evitar el enrrollamiento por fricción. Opción en forma de gota para uso en la zona sacra u otras formas anatómicas. Extrafinos o semi transparentes, de grosor más fino de diversos tamaños y formas anatómicas. Pasta : para relleno de cavidades, asociado su uso a la placa. Gránulos: de gran capacidad absorbente. Otras presentaciones de hidrocoloides extra absorbentes: Como fibra no adhesiva en forma de apósito o cinta conocidas como"hidrofibras". Asociados a Alginatos en forma de placa o en aplicador líquido/estructura amorfa. Los hidrocoloides ejercen una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión crean un gel que mantiene un ambiente húmedo que favorece la cicatrización y protege de la infección. Indicaciones: Úlceras de presión o vasculares en fases o estadíos I - II ó III sin signos de infección. desbridantes autolíticos y en general para granulación y epitelización de heridas Los extrafinos o trasparentes permiten el control visual de la cicatrización, para úlceras superficiales de cualquier etiología con exudado leve, como protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras , sobre heridas quirúrgicas suturadas limpias o en dermoabrasiones

Hidrocoloides Askina® Biofilm Transparent Askina® Ulcuflex Biatain® Super Adhesive Comfeel® Plus Extra Absorbente Comfeel® Plus Sacro Comfeel® Plus Sacro Transparente Comfeel® Plus Transparent Comfeel® Ulcus Perfil Ultrafino Cutimed Hydro B Cutimed Hydro L Hydrocoll® NU-DERM Physiotulle ® Varihesive® Extra Fino Varihesive® Gel Control Varihesive® Gel Control con reborde hidrocoloide

APÓSITOS DE SILICONA Composición: Cubierta de silicona y red de poliamida. Presentación: Láminas de varios tamaños. Microadherencia selectiva La naturaleza hidrofóbica de la cubierta de silicona y su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, esta suave adhesión a la piel seca hace que no se pegue a la herida, es decir se adhiere suavemente a la piel de alrededor de la herida (que está seca) pero no al lecho húmedo de la misma, dada su naturaleza hidrofóbica. . Esta característica recibe el nombre de microadherencia. Reducen el dolor. Reduce el riesgo de maceración. No deja residuos. Evita el desprendimiento de las células epidérmicas. La cubierta de silicona no pierde sus propiedades adhesivas después del cambio de apósito. Esto ocurre porque los apósitos no arrancan las células epidérmicas, impidiendo así que éstas se peguen al adhesivo, reduciendo así su efectividad. La misma lámina puede permanecer en la herida durante 5 días. Indicaciones: *Cualquier herida en fase de granulación. *Ulceras dolorosas. *Piel frágil, *Fijación de injertos.

ALGINATOS Composición : Derivados de las algas naturales, son polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos gulurónico y manurónico. La base es una fibra de alginato cálcico. Presentaciones: Apósitos exclusivamente de fibra de alginato cálcico. Cinta de alginato para cavidades. Apósitos de Alginato asociado a Hidrocoloides (carboximetilcelulosa) en placa y en aplicadores líquidos Los alginatos absorben exudado o líquido seroso y reaccionan químicamente con él para formar un gel hidrófilo, con propiedades reológicas y de intercambio iónico que dependen de una serie de factores. Estos incluyen el porcentaje relativo de residuos de ácido manurónico y gulurónico y el método de esterilización del apósito final. Los apósitos de alginato varían en cuanto a su capacidad de absorción, pero generalmente absorben del orden de 15 a 20 veces su propio peso de exudado mediante tres sistemas de acción: por difusión pasiva, por acción capilar y por sus propiedades hidrofílicas. Indicados: *en heridas de moderada-alta exudación, *algunos autores también refieren su utilidad en heridas infectadas y heridas con mal olor. Debido a su gran capacidad de absorción algunos apósitos hidrocoloides y algún hidrogel en estructura amorfa incorporan este producto para complementar sus propiedades. Los apósitos hechos de fibras ricas en ácidos manurónicos forman geles amorfos suaves que se disuelven o dispersan en soluciones que contienen iones de sodio, pero los ricos en residuos gulurónicos tienden a hincharse en presencia de iones de sodio a la vez que conservan su estructura básica. Los alginatos cálcicos son productos no antigénicos, hemostáticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad antibacteriana. Tras su aplicación en el lecho de una herida, se produce un intercambio de los iones sodio del exudado para formar a continuación un gel coloidal que crea un ambiente húmedo y caliente en el lecho de la herida, aportándole condiciones ideales para que se produzca el proceso de cicatrización. Indicaciones: * Heridas y Úlceras de presión y vasculares muy exudativas e incluso infectadas* *. Capacidad desbridante.

APÓSITOS DE CARBÓN Composición: Apósitos de carbón activado. Presentaciones: Pueden llevar carbón activado y plata. Pueden presentarse más alginato e hidrocoloide. Crean un ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que le contaminan y mediante la inmovilización de las bacterias en el apósito, debido a la acción antibacteriana de la plata. Sus características de absorción le confieren la propiedad de eliminar los olores desagradables mejorando la calidad de vida del paciente y personal de enfermería. Son apósitos fáciles de aplicar. Se colocan directamente sobre la herida precisando un apósito secundario de retención. Por su baja adherencia a la herida sus cambios suelen ser cómodos para el paciente. Indicaciones: Heridas muy exudativas, infectadas y malolientes

Apositos de carbón ACTISORB Plus 25 Carbosorb de Askina® CarboFlex®

APÓSITOS DE PLATA Composición: Apósitos con plata. Presentaciones: Plata sobre malla de carbón Hidrofibra más plata Mallas de polietileno cubiertas de plata nanocristalina Plata sobre base hidrocoloide o hidropolimérica Apósito hidrocelular con alginato e iones plata Apósito lipido-coloidal más sulfadiazina argéntica Trama de poliamida impregnada con ácidos grasos y plata metálica. El caractarer de cura en ambiente húmedo de alguno de ellos se lo proporciona el apósito secundario utilizado. Aunque con formas de actuar diferentes todos tienen en común su efecto antimicrobiano o bactericida sobre las heridas. *heridas de evolución tórpida *con sospecha de infección o con evidencia de ella *Igualmente está demostrada su eficacia para preparar el lecho ulceral, controlan el exudado y el mal olor de la lesión. Según su presentación unos van a requerir de un apósito secundario y otros no . Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la infección en las heridas.

CADEXOMERO IODADO Cadexomero iodado Cadexómero iodado libera iodo de manera sostenida para el control y eliminación de microrganismos presentes en el lecho de la lesión. Indicaciones: Para el tratamiento de heridas con esfacelo y/o tejido necrótico con signos de infección (la infección debe tratarse y controlarse en base al protocolo local de abordaje de la infección local). Se presenta en: formato polvos, pomada y lamina. Principales características ; *Absorbe exudado de manera controlada, favoreciendo la generación de un ambiente húmedo en la lesión que favorece el proceso de cicatrización. * Limpia la lesión de tejido esfacelado y/o necrótico, realizando un desbridamiento efectivo de la misma. *Absorbe exudado y tejido desvitalizado. *Alta capacidad de absorción. *Amplio espectro antibacteriano. * Liberación sostenida en el tiempo del iodo. *Mantiene concentraciones bactericidas en la superficie de la herida. * Acelera la curación. * *Fácil de aplicar y retirar sin dañar el tejido neoformado. Necesita apósito secundario

APÓSITOS DE COLÁGENOComposición: colágeno Presentaciones: colágeno equino, en forma de placas esponjosas, que se pueden adaptar fácilmente a las lesiones o matriz absorbente, de colágeno nativo con 10% de alginato cálcico. El colágeno es conocido por estimular la reparación tisular, acelerando los procesos cicatrizales: Actúa como conductor en procesos de reparación tisular. Proporciona soporte estructural. Controla la diferenciación, migración y síntesis de numerosas proteínas celulares. Favorece la formación de fibroblastos, tejido de granulación y colágeno nativo. Facilita la hemostasia y estimula la angiogénesis Según la presentación: -Forma una capa de gel en el lecho de la herida que es reabsorbida lentamente por el tejido subyacente y permite mantener un ambiente húmedo constante sobre el lecho de la herida. -Una vez expuesto al exudado o a sangre, la formulación de colágeno nativo y alginato cálcico se transforma en una lámina de gel húmeda que cubre íntimamente la superficie de la herida y crea condiciones óptimas para la cicatrización. Indicaciones: *Estimulador del proceso de curación fisiológica. * Propiedades hemostáticas. * Adecuado para el tratamiento de todas las heridas que cicatrizan por segunda intención, que están libre de tejidos necróticos tales como: • úlceras diabéticas • úlceras venosas • úlceras por presión • úlceras causadas por trastornos circulatorios arteriales o venosos • heridas traumáticas y quirúrgicas

Apósitos de colágeno CONDRES epiona cortada

APOSITOS IMPREGNADOS CON DACC (Cloruro Dialquilcarbamoilo) Composición: DACC (cloruro dialquilcarbamoilo) Presentación: La superficie del apósito está impregnada con DACC (cloruro dialquilcarbamoilo), un derivado de los ácidos grasos altamente hidrofóbico. En ambientes húmedos, las bacterias y hongos presentes en la herida son atraídos por la superficie del apósito siguiendo la ley natural de la interacción hidrofóbica. Son captados de forma irreversible por las fibras impregnadas con DACC, incapaces de regresar al lecho de la herida. Los patógenos adheridos son eliminados con cada cambio de apósito, ayudando a limpiar heridas contaminadas, colonizadas e infectadas, mediante la reducción de la carga bacteriana total. Indicaciones: * Cuando la carga bacteriana deteriora o impide el proceso de cicatrización en heridas de cualquier etiología: • heridas crónicas (como úlceras venosas, arteriales, diabéticas o por presión) • dehiscencia de heridas postquirúrgicas • heridas traumáticas • tras la escisión de fístulas y abscesos • infecciones cutáneas micóticas

Apósitos con DACC Sorbato de Siltec Cutimed Sorbato cortado Gel Cutimed Sorbact Cutimed Sorbact Hidroactivo B Sorbato de leucomedes

CONCLUSIONES *Desde tiempos antiguos hasta la actualidad, la humanidad ha sentido la necesidad de utilizar materiales que ayuden a acelerar el proceso de cicatrización de las heridas. Sin embargo, desde el siglo pasado el hombre se empezó a preocupar más por el avance tecnológico para la fabricación de apósitos con mejores propiedades, conocidos por la comunidad científica y personal de salud como avanzados. A pesar de esto, otras definiciones se han venido presentando, dado el aumento en el número de publicaciones, con la consecuente confusión por parte de los profesionales que diseñan, fabrican, comercializan y usan estos materiales. Por este motivo, con esta nueva clasificación se logra tener una definición detallada de las prendas apósito teniendo en cuenta todas sus características, con la cual se puede saber el material con el que es fabricado y sus ventajas terapéuticas, para llevarla a un contexto más práctico, tanto a nivel investigativo como clínico. Finalmente, esta clasificación permite dar cuenta de que un apósito no puede ser usado para todos los tipos de heridas o en todas las fases del proceso de cicatrización, sino que estos deben ser escogidos adecuadamente a medida que el ambiente de la herida cambia.

CONOCER LA FICHA TECNICA DE LOS APOSITOS

productos barrera e hidratantes

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Apósitos bioactivos Ácido hialurónico: Estimula la síntesis de los factores de crecimiento. Gracias a sus propiedades hidrofílicas, consigue mantener un medio hidratado de forma fisiológica en la herida. Su indicación es en todo tipo de heridas una vez estén limpias y desbridadas, en fase de granulación. Contraindicado en heridas infectadas. Apósitos con carga iónica: Son de alginato cálcico, al que se le ha añadido minerales (zinc, manganeso, calcio) que se liberan en la herida. Contiene clorofila, por lo que puede colorear la herida. Para heridas sin signos de infección . Inhibidor de metaloproteasas: Contienen colágeno y celulosa. Indicado en heridas limpias, en fase de granulación.

LIMPIEZA/DESINFECCION

DISPONIBLES EN EL AREA DE SALUD DE BADAJOZ

TERAPIAS ADYUVANTES Y AVANZADAS

TERAPIA DE PRESION NEGATIVA

INJERTOS EN SELLO

OTRAS

TERAPIA PRESION NEGATIVA

Coste-efectividad menor número de reintervenciones menor número de cambios de apósito menor tiempo de enfermería menor tiempo para alcanzar la cicatrización, menor tiempo para preparar el lecho para cirugías, menor incidencia de infección

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=NPWT

La Terapia de Presión Negativa -aumenta la perfusión sanguínea local (angiogénesis) -estimulando granulación -reducción del edema y la inflamación -avanza proceso de cicatrización. -sistema cerrado evita la entrada de contaminantes -genera un medio húmedo -estrés mecánico de la propia succión sobre las células altera su proliferación, incrementando los niveles de los factores de crecimiento endoteliales, así como de los fibroblastos; viéndose reducida la acción de las metaloproteinasa -la contracción de la lesión. -

Indicaciones *Heridas agudas *Heridas crónicas : -Úlceras vasculares *Heridas traumáticas *Heridas abiertas o subagudas * Colgajo o injerto de piel * Incisiones quirúrgicas cerradas

Contraindicaciones *Heridas malignas (paliativo SI) *Osteomielitis sin tratar *Fístulas no entéricas o inexploradas *Tejido necrótico con esfacelo presente *Vasos sanguíneos u órganos expuestos *Localizaciones de anastomosis * Para emergencias respiratorias. Drenaje Pleural, mediastínico o de pecho. *Quemaduras de espesor total.

Componentes del sistema * apósito (la mayoría de espuma de poliuretano, que suele ser de color negro, o alcohol polivinílico, que suele ser de color blanco; pueden llevar plata) o gasa *un tubo flexible y una ventosa *un sistema de vacío o bomba que será el encargado de generar el vacío *película de poliuretano transparente que a su vez sella el sistema de vacío *un reservorio en el que se almacenará el exudado extraído durante la succión, que puede ser continua o intermitente

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TERAPIA COMPRESIVA

D – Diagnóstico . Hacemos un resumen de todos los datos que tenemos. Es importante añadirle APELLIDOS a las úlceras. Ejemplos, Persona con úlcera de etiología venosa con componente arterial moderado Persona con úlcera de etiología venosa con linfedema secundario asociado Persona con úlcera hipertensiva de Martorell con insuficiencia venosa crónica asociada

I – Intervención

H – Historia clínica - Señor, 75 años - Antecedentes médicos o Diabetico con retinopatía o EPOC o Asma o Hipertensión arterial o Anémia o Artritis o Alcoholismo, con enfermedad hepatica asociada (cirrosis hepatica) o Flebitis y tromboflebitis o Exfumador desde hace dos años o Obesidad de grado I (IMC 32) - Última analítica: Hbc1a 6,2 / glicemia basal 131 mg/dl, resto dentro de rango. - Situación funcional: Autónomo para todas las AVD - Situación económica: no se conoce - Situación social: con su pareja de 65 años. No limitada para AVD. - Tratamiento relevante o Omeprazol 20 mg o Eucres 1000/50 mg o Omkesartan 40 mg o Cetrizina 10 mg E - Exploración - Pulsos: presentes - Edema: bilateral - Lesiones: lesiones de 10 años de evolución. Situada en cara interna zona polaina. Lecho granuloso, con posible presencia de biofilm. Exudado moderado, alto. - Stemmer: negativo - Análisis de la imagen -Investigacion Índice tobillo-brazo: 0,88 en ambas extremidades D – Diagnostico Teniendo en cuenta todos estos signos de insuficiencia venosa, la localización de la úlcera, que tiene algún otro signo de arteriopatía (uñas tróficas + antecedentes) y que tiene un Índice tobillo-brazo de 0,88. Mi orientación diagnóstica es: Úlcera venosa complicada con arteriopatía leve I – Intervención  Reducción de peso  Control de dieta y ejercicio  Control de la diabetes y la hipertensión  Trabajar el alcoholismo  Terapia compresiva

Exploración sin instrumentos Palpación de pulsos Signo de Stemmer: signo sensible para detectar linfedema. Consiste en tratar de pellizcar el segundo dedo del pie. Si debido al edema del dedo no es posible pellizcarlo, es positivo. Maniobra de Samuels: exploración para detección de arteriopatía. En decúbito, eleva las piernas de la persona 30º. Explicar que realice ejercicios de dorsi-flexión. Es positivo si blanquea la planta del pie o aparece dolor isquémico (p.e claudicación intermitente) Replección capilar: exploración para detección de arteriopatía. apretar los pulpejos de ambos pies y valorar cuánto tarde en desaparecel la palidez. Positivo si +4 segundos.

Edema Aspecto: fóvea +? Signo más típico de edemas iniciales linfáticos o patologías sistémicas como la insuficiencia cardíaca si mejora en el descanso nocturno sugiere patología venosa, si no reduce sugiere componente linfático. Dolor y otras sensaciones (prurito, escozor, etc) El dolor nos dice muchas cosas… Punzante: infección Constante que reduce en declive: arteriopatia Profundo, dolor a la palpación fuera de la zona de la lesión (especialmente en pies): osteomielitis Constante y que no reduce en ninguna posición: posible arteriolopatia Constante, quemazón, que reduce al descansar las piernas o al elevarlas: venoso

Dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, varices, edema… Nos alertan de patología venosa Atrofia muscular, palidez, frialdad, falta de pelo… Nos dan datos sobre problemas arteriales Recordar que todo esto junto se puede encontrar en una pierna y una cosa no excluye la otra

Edema Aspecto: fóvea +? Signo más típico de edemas iniciales linfáticos o patologías sistémicas como la insuficiencia cardíaca si mejora en el descanso nocturno sugiere patología venosa, si no reduce sugiere componente linfático. Dolor y otras sensaciones (prurito, escozor, etc) El dolor nos dice muchas cosas… Punzante: infección Constante que reduce en declive: arteriopatia Profundo, dolor a la palpación fuera de la zona de la lesión (especialmente en pies): osteomielitis Constante y que no reduce en ninguna posición: posible arteriolopatia Constante, quemazón, que reduce al descansar las piernas o al elevarlas: venoso

DIAGNOSTICO

INTERVENCION

 Reducción de peso  Control de dieta y ejercicio  Control de la diabetes e hipertension  Trabajar el alcoholismo  Terapia compresiva

FISIOPATOLOGIA TERAPIA COMPRESIVA

El sistema venoso en la extremidad inferior está dividido en tres sistemas:* El sistema venoso superficial que lleva el 20% de la sangre **El sistema venoso profundo que lleva el 80% de la sangre* Venas perforantes que conectan ambos sistemas. Las venas están provistas de válvulas para evitar el reflujo, y existen diferentes mecanismos(bombas fisiologicas) para ayudar a mantener el sentido centrípeto, situadas en la extremidad: *la bomba muscular de la pantorrilla ,al caminar se expande y aprieta las venas impulsando sangre hacia arriba *la planta de Lejars; plexo venosos que al caminar es comprimida e impulsa sangre hacia nuevo segmento en reposo (tumbados) estos mecanismos no hacen falta puesto que la presión hidrostática que ejerce la sangre dentro de la venas es baja (10-15 mmHg) de pie sube a 90-100 mmHg

.Este mecanismo permite segmentar las presiones de la pierna y reducir la presión hidrostática de 100 mmHg a 20-30 mmHg. Por lo que para conseguir romper esos 90 mmHg necesitamos las bombas fisiológicas y las válvulas.

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PRESION DE REPOSO Y PRESION DE TRABAJO

La presión en reposo Es la presión que ejerce el vendaje o la media cuando el músculo esta en reposo. Esta presión es la basal, la que nosotros aplicamos al conformar el vendaje y es de la que se habla cuando calculamos la presión de un vendaje. «Aplicamos una compresión de 40 mmHg» Se refiere a la presión en reposo en la parte más estrecha de la pierna (justo encima de maleólos, punto cB). Es la responsable de que los pacientes no toleren la compresión. La sensación de «es que me aprieta el vendaje» es debido a un exceso de esta presión. Una elevada presión en reposo no es seguro en arteriopatía. La presión nace desde fuera: se genera en el vendaje y va hacia la piel. Por lo que ejerce más presión en el sistema venoso superficial. Para optimizar la tolerancia al vendaje debe tener una baja presión de reposo. NO existe el concepto de «esto no hace presión en reposo» porque todo vendaje aplica más o menos presión en reposo la presión de trabajo es la que aparece cuando el músculo ejerce una fuerza contra el vendaje. Es decir, es la presión que se origina cuando el músculo se expande y choca contra el vendaje. Esta presión es ayuda a suplir la disfución de la bomba de la pantorrilla cuando ésta no es suficiente para aguantar la presión hidrostática venosa. Es clave para realizar un buen vendaje. . Una elevada presión de trabajo es seguro en arteriopatía (dentro de los márgenes, claro). La presión nace desde dentro: el musculo ejerce una presión contra el vendaje. Favorece al sistema venoso profundo (¡el que transmite el 80% de la sangre!). Por lo que tener una buena presión de trabajo es esencial. La presión de trabajo sucede tanto al caminar como al hacer ejercicios de dorsiflexión en reposo.

Entonces, puedes llegar a la presión que necesita la persona de varias formas: 1) Aumentando la presión de trabajo sin aumentar la de reposo (+ tolerable + seguro) 2)Aumentando la presión de reposo sin aumentar la de trabajo ( – tolerable – seguro) 3) Aumentando la presión de trabajo y la de reposo (depende cómo se realice será más o menos seguro y más o menos tolerable) CONCLUSION: para conseguir aplicar la presión que la persona necesite con la máxima seguridad, confort y tolerancia a la presión, los sistemas de compresión deben tener: * Baja presión de reposo* Alta presión de trabajo Presión objetivo, confort, tolerancia y seguridad . La clave es encontrar un equilibrio entre estas cuatro cosas

La rigidez . Es el grado en el que un material (vendaje o media) resiste la expansión del músculo cuando este trabaja. Un vendaje poco rígido cederá a la expansión del músculo. Si existe poca resistencia también habrá una baja presión de trabajo. Un vendaje muy rígido no cederá a la expansión del músculo. Si existe mucha resistencia habrá una alta presión de trabajo. Por lo tanto, cuanto más rígido, mejor será el sistema de compresión

Para que un vendaje sea rígido depende de dos aspectos: *Material del que esté hecho. *Cantidad de capas que tenga.

Dosificación de presión (dosis de mmHg) que requiere la persona,segun;

*La patología de base (la que genera el edema) *Lo grave que esté la patología: no es lo mismo un paciente con una IVC leve-modera que aquella que tiene ya signos de IVC avanzados o úlcera venosa. *El grado de arteriopatía periférica: marcada por el índice tobillo-brazo(ITB) y cuando no tenemos ITB.

¿Por que y cuando la terapia compresiva?

El poder antigravedad La circulación de las piernas está constantemente luchando contra la gravedad. Por definición, estamos preparados para vencerla y utilizamos diferentes mecanismos para lograrlo: Vis a fronte: presión negativa que «succiona» la sangre al inspirar. Vis a tergo: presión residual arterial que pasa a las venas. Bomba muscular (la principal es la del gemelo) Planta de Lejars: red plantar venosa con gran complianza (capacidad de dilatación venosa).

La capacidad de mantener esta circulación por parte de estos mecanismos se llama «capacitancia». Como la terapia compresiva ejerce fuerza hacia el corazón, refuerza estos mecanismos. Y cualquier ayuda a la circulación ayudará, también, a la cicatrización.

El poder antiinflamatorio Si recordamos las fases de cicatrización de una lesión tras la hemostasia se produce una liberación de citocinas proinflamatorias por los linfocitos que dan inicio a la fase inflamatoria. En ese momento, los vasos se dilatan y aumentan el filtrado capilar. Mayor filtrado capilar significa un aumento del líquido intersticial y es cuando aparece el edema. , le añadimos algún proceso patológico que aumente la presión hidrostática capilar o empeore el drenado linfático (p.e insuficiencia venosa, patología linfática…) La TC es, en definitiva, ejercer una presión. Esta presión ejerce varios efectos: Genera una fuerza en el espacio intersticial que empuja el líquido hacia el interior de las venas (aumenta la reabsorción) Facilita el drenado linfático Reduce la hipertensión venosa y cierra las válvulas de las venas (Resuelve la etiología de la lesión).

Resolver la etiología es la clave para cicatrizar las heridas. Resuelta la causa, resuelto el síntoma (lesión);

Si mejoras la circulación venosa, también se produce una mejora en la circulación arterial. Si el líquido vuelve a las venas, también vuelven los factores proinflamatorios, por lo que tiene un efecto antiinflamatorio. Cuanto menos edema, más facilidad tendrán los nutrientes de llegar a la lesión (mejora la cicatrización).

VENDAJE

VENDAS

Los materiales y cómo tú las colocas en la pierna modifican las características finales del vendaje.. CAPAS, RIGIDEZ , PRESION DE REPOSOS Y PRESION DE TRAB AJO

Tiras de diferentes materiales y con características variadas que cuando se colocan en una pierna se convierten en un vendaje.

Características de las vendas Histéresis: capacidad de un material de mantener sus propiedades una vez que ha cesado el estímulo que modificaba dicha propiedad. Direccionalidad: las vendas pueden ser extensibles en vertical, en horizonal o en ambas direcciones (bidireccionales). Elasticidad: capacidad de una venda de volver a su estado originar una vez se retira la fuerza que la estiraba1. Extensibilidad (o tracción): capacidad de una venda de aumentar su longitud al recibir una fuerza1.

Tipos de vendajes *Segun capas Monocapa: Consistiría en aplicar una sola capa sin nada de solapamiento. Multicapa: Consiste en vendajes que tienen más de una capa.

Componentes Monocomponente: consiste en la aplicación de un vendaje donde las vendas tienen las mismas cualidades físicas. Multicomponente: vendaje con vendas de diferentes características físicas (independientemente de la función que tengan)

Clasificación de las vendas 3 tipos: Vendas sin tracción (0-30% extensibilidad): Al aplicarles la máxima tensión, las vendas no ceden y no se estiran. Alta rigidez. Poca presión de reposo Vendas de corta tracción (30-100% extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden pero no mucho. Alta rigidez . Presión de reposo variable Vendas de larga tracción (>100%extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden mucho. Si la pones sin apretar (baja tensión) tienen baja presión de reposo, baja de trabajo y de baja rigidez. No son útiles. Si la pones apretando (alta tensión – máximo estiramiento) tendrán alta reposo y alta de trabajo porque será rígida

VS

Composición En kit: vendajes compuestos de 2 a 4 vendas que se diseñan para seguir unas instrucciones que te permiten realizar la presión objetivo que marque el sistema. Algunos tienen marcas de seguridad para asegurarse de que se cumple dicha presión objetivo. Los kits se basan en aplicar tensión (aplicar fuerza), por eso requieren marcas de seguridad Vendas sueltas: vendas desprovistas de un diseño con instrucciones estáticas, lo que le permite tener mayor versatilidad y un marco de presiones mayor. El vendaje con vendas sueltas normalmente se basa en la suma de capas y no tanto en la tensión. Por eso, no usan marcas de seguridad

Características de las vendas Histéresis: capacidad de un material de mantener sus propiedades una vez que ha cesado el estímulo que modificaba dicha propiedad. Direccionalidad: las vendas pueden ser extensibles en vertical, en horizonal o en ambas direcciones (bidireccionales). Elasticidad: capacidad de una venda de volver a su estado originar una vez se retira la fuerza que la estiraba. Extensibilidad (o tracción): capacidad de una venda de aumentar su longitud al recibir una fuerza

Clasificación de las vendas 3 tipos: Vendas sin tracción (0-30% extensibilidad): Al aplicarles la máxima tensión, las vendas no ceden y no se estiran. Alta rigidez. Poca presión de reposo Vendas de corta tracción (30-100% extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden pero no mucho. Alta rigidez . Presión de reposo variable Vendas de larga tracción (>100%extensibilidad): al aplicarles la máxima tensión (poner la venda al máximo estiramiento) ceden mucho. Si la pones sin apretar (baja tensión) tienen baja presión de reposo, baja de trabajo y de baja rigidez. No son útiles. Si la pones apretando (alta tensión – máximo estiramiento) tendrán alta reposo y alta de trabajo porque será rígida

Tipos de vendajes *Segun capas Monocapa: Consistiría en aplicar una sola capa sin nada de solapamiento. Multicapa: Consiste en vendajes que tienen más de una capa.

Componentes Monocomponente: consiste en la aplicación de un vendaje donde las vendas tienen las mismas cualidades físicas. Multicomponente: vendaje con vendas de diferentes características físicas (independientemente de la función que tengan)

Composición En kit: vendajes compuestos de 2 a 4 vendas que se diseñan para seguir unas instrucciones que te permiten realizar la presión objetivo que marque el sistema. Algunos tienen marcas de seguridad para asegurarse de que se cumple dicha presión objetivo. Los kits se basan en aplicar tensión (aplicar fuerza), por eso requieren marcas de seguridad Vendas sueltas: vendas desprovistas de un diseño con instrucciones estáticas, lo que le permite tener mayor versatilidad y un marco de presiones mayor. El vendaje con vendas sueltas normalmente se basa en la suma de capas y no tanto en la tensión. Por eso, no usan marcas de seguridad

Las vendas de corta tracción no hacen presión de reposo FALSO. Ya hemos visto que es un concepto de vendaje no de venda. Todos los vendajes hacen presión de reposo y depende de la presión que apliques a la venda y las capas que pongas, no tanto su composición. Las vendas de larga tracción no hacen vendajes rígidos FALSO. La rigidez es un concepto de vendaje no de venda. Puedes hacer un vendaje rígido con larga tracción pero es absolutamente desaconsejable por el aumento extremo de la presión de reposo y la falta de seguridad y tolerancia. La larga tracción trabaja en reposo y la corta en trabajo. FALSO. Depende de la rigidez del vendaje, de la presión de reposo y de trabajo resultante que van a depender a su vez de los materiales, la tensión que apliques en la venda y las capas. Hay que ajustar la presión de reposo según la movilidad del paciente VERDADERO . Cuando la persona cuando la persona camina puedes apoyarte más en aumentar la rigidez y la presión de trabajo. Pero cuando no hay movilidad la presión de trabajo es inexistente. Mantendremos la rigidez para contener el edema pero vas a tener que aumentar la presión de reposo por obligación porque si no, no tienes nada, ni reposo ni trabajo asi que no serviría el vendaje. Lo resultante que van a depender a su vez de los materiales, la tensión que apliques en la venda y las capas.

LA TERAPIA COMPRESIVA NO ES SOLO PARA ULCERAS DE ETIOLOGIA VENOSA

¿En qué casos se debería aplicar terapia compresiva? Pues en toda patología que curse o que tenga asociada un edema y no haya arteriopatía periférica moderada-grave,ITB <0.6

Excepciones *Extremidades inferiores no edematizadas *Arteriopatia periférica moderada – severa ITB <0,5 y/o No pulsos contraindicaciones básicas de la compresión: Patologías agudas: sepsis, IAM, artritis agudas, celulitis completas, TVP aguda, etc. Insuficiencia cardíaca descompensa

Por último, cuando ejercemos compresión en definitiva estamos aplicando una presión en el líquido intersticial. Eso significa que el líquido intersticial (el edema) hace presión contra la venas y eso aumenta la presión hidrostática intersticial. En resumen, la compresión aumenta la reabsorción. Por lo que no sólo reduce la filtración capilar si no que, además, aumenta la reabsorcion. Este es el principal motivo por el que la compresión terapéutica es beneficiosa para muchas patologías, no sólo venosa.

la terapia compresiva sus efectos son: Antigravitatorios Antiedema Antinflamatorios La terapia compresiva tiene efectos que benefician tanto al sistema venoso, como linfático y arterial.

La compresión terapéutica es la generación de una presion decreciente en la extremidad que incide directamente sobre los tejidos. Sabemos que los vasos linfáticos y venosos tienen una pared más delgada y menos dura que la de las arterias, así que éstos se contraen antes por la presión ejercida. Esta contracción forzosa aproxima los bordes de las venas, por lo que ayuda a cerrar las válvulas venosas. Eso evita el reflujo y entonces ya no hay hipertensión venosa. Si no hay hiperpresión venosa la filtración capilar se reduce.

La reducción del edema en patología no venosa reduce la fase inflamatoria al retirar los radicales libres, las toxinas y el agua del espacio intersticial. La terapia compresiva es uno de los mejores antinflamatorios

Los efectos de la compresión no sólo afectan a las venas El sistema arterial también ve mejorado su flujo sanguíneo porque si deja de haber acumulo de sangre en las venas, la sangre en las pequeñas arterias también fluirá mejor. Una compresión (y contención incluso más) bien realizada beneficia al sistema arterial

. Ahora sabemos que sus efectos van más allá de beneficiar al sistema venoso. Sabemos que reduce el edema al «devolver» el agua al sistema venoso y linfático. Por lo que si hay edema aunque no tenga patología venosa la terapia compresiva beneficiará a esta persona. Por eso… Hay que dejar de asociar la compresión con la patología venosa y pensar en ella siempre que haya edema en la extremidad inferior. La reducción del edema en patología no venosa reduce la fase inflamatoria al retirar los radicales libres, las toxinas y el agua del espacio intersticial. La terapia compresiva es uno de los mejores antinflamatorios

TECNICA VENDAJE

VENDAJE MULTICOMPONENTE CON VENDAS DE CORTA TRACCIÓN

Alta presión de trabajo Baja presión de reposo Alto tolerancia Seguridad en arteriopatías leves

Vendas de corta tracción, es decir, vendas que no tengan más de 90-100% de elasticidad 1de 8 centímetros . 1 o 2 de 10centímetros.

Número de vendas depende de: Las capas que necesites aplicar Tu disponibilidad (es importante) , el vendaje llega hasta dos dedos de hueco poplíteo.

Espiga Vendaje en diagonal que hace muchas capas (4 capas o más) en un mismo punto. Cuando quieres subir al máximo la presión Circular Vendaje recto que hace pocas capas en un mismo punto (aprox. 2 o más). Pensado para cuando quieres contener sin comprimir demasiado. Técnica usada en arteriopatia.

Tensión (T): aplicar la venda de corta tracción a un 50% aprox. de su capacidad máxima de extensión Amplitud de la venda (A): 8 y 10 cm Perímetro de la extremidad: homogeneizar para que la pierna no tenga saltos de perímetro

La n: las capas

https://youtu.be/Sj-fBt13Kvc

Pues medimos donde realizamos el 100% de la compresión que es en el punto cB: justo por encima de maléolos

VÍdeo

https://youtu.be/Sj-fBt13Kvc

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