Arbre décisionnel PEC Plaies chroniques

ARBRE DÉCISIONNEL INTERACTIF D’AIDE À LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES

Groupe de travail plaies et pansementsversion MAI 2023

Guide d'utilisation

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Sommaire

Principes généraux

Ulcères veineux

Ulcères artériels

Plaies du pied diabétique

Escarres

Bibliographie

Principes généraux

• Quelle que soit la plaie, son traitement est d’abord celui de son étiologie (le traitement des ulcères veineux est basé sur la compression, pour le pied diabétique ou l’escarre sur la mise en décharge).
• On parle de plaie chronique quand le délai de cicatrisation > 4-6 semaines.
• Le traitement des plaies nécessite une prise en charge pluridisciplinaire (chirurgiens, médecins, infirmiers, podologues, pharmaciens, …)
• L’équipe de premier recours peut s’appuyer sur la télémedecine (téléexpertise, téléconsultation, téléassistance, télésoin)

Evaluation et suivi de la plaie

Bon usage des pansements

Lavage de la plaie

Evaluation et suivi de la plaie

1/ Lit de la plaie : couleur / aspect des tissus exprimé en % (noir : nécrose / jaune : fibrine / rouge : bourgeonnement) 2/ Exsudat (minime, moyen, abondant ou très abondant) mesuré à travers les souillures des pansements 3/ Odeur : malodorant ? 4/ Taille mesurée à l’aide d’un centimètre jetable, en traçant 2 axes perpendiculaires l’un à l’autre 5/ Profondeur et décollements appréciés à la pince ou au stylet, instrument à pointe « mousse » / contacts osseux ? exposition tendineuse ? 6/ Aspect de la peau péri-lésionnelle : saine, érythémateuse, inflammatoire, macérée, œdémateuse et eczéma de contact

Lavage de la plaie

• Lavage au savon et/ou eau du robinet
• Nettoyer la plaie cavitaire / Irrigation utile
• Bien sécher la peau péri-lésionnelle
• Ne pas utiliser d'antiseptique

Bon usage des pansements

• Les différents pansements primaires ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie (en dehors de pansements au charbon actif, des hydrogels et des formes mèches)
• Les critères de choix des pansements en fonction du type de plaie sont :
• Aspect et couleur du lit de la plaie
• Quantité d’exsudat et aspect
• Localisation
• Etat de la peau péri-lesionnelle
• Taille
• Rythme de réfection des pansements
• Caractéristiques de la plaie (douleur, érythème, odeur nauséabonde, saignement, abcès, …)
• Les prescriptions de pansements et de soins infirmiers doivent être les plus complètes possible (informations sur la plaie et son évolution, durée de traitement, durée et fréquence des soins, …)

Les ulcères de jambes

Les ulcères veineux et artériels

Les ulcères artériels

Les ulcères veineux

Cas particulier

Les ulcères veineux

• Plaie superficielle de grande taille (voire circonférentielle) aux contours irréguliers et bords en pente douce, souvent exsudatif, à fond fibrineux
• Peau péri-ulcéreuse : dermite ocre, atrophie blanche, eczéma, hypodermites inflammatoires
• Compression médicale obligatoire (sauf en cas de contre-indications)
• Traiter les varices le plus tôt possible après avoir différencié l’origine veineuse superficielle (varices) et profonde

Les ulcères artériels

• Plaie douloureuse, distale (jambe : antérieur ou postérieur jusqu’au tendon d’Achille, pieds : bords du pied, talon et orteils)
• Plaie profonde de petite taille, à l’emporte-pièce, aux bords abrupts et parfois nécrotiques (noir) ou fibrineux (jaune), fond pâle (atone) mettant à nu tendons, os et aponévroses, extension rapide en général
• Peau péri-ulcéreuse froide, sèche, tendue et pâle (accentué à la surélévation du membre), pilosité diminuée
• Pouls diminué ou absent (pédieux et/ou tibial postérieur)
• Contexte particulier : diabète, tabac, HTA, obésité, dyslipidémie, âge
• La compression est possible avec des bandes à allongement court ou inélastiques selon l’index de pression systolique (IPS)

L'angiodermite nécrotique

• Débute suite à un traumatisme minime par une petite plaque livedoïde (violacée) devenant rapidement ulcérée, nécrotique, extrêmement douloureuse
• La plaie est superficielle avec des bords irréguliers et une localisation face antéro-externe de la jambe
• L'origine est mal connue
• Terrain : femme âgée avec hypertension artérielle et/ou diabète
• Traitements : détersion de la nécrose, greffe cutanée, dermocorticoïdes, antalgiques, ...

Prise en charge de l'ulcère veineux ou à prédominance veineuse

Réaliser un écho-doppler

Compression multi type de haut niveau (en l'absence d'AOMI)

Insuffisance veineuse superficielle prépondérante

Plaie hémorragique

Plaie colonisée

Fibrine

Plaie hyperbourgeonnante

Alginates

Biopsie

Traiter varices

• Contrôler l’exsudat
• Pansement luttant contre la colonisation si besoin
• Discussion antibiothérapie systémique EN CAS D’INFECTION

Oui

Non

Prise en charge de l'ulcère veineux ou artériel

Plaie fibrineuse

Détersion :

• Mécanique
• Autolytique

Plaie sèche

Plaie exsudative

Hydrocellulaires

Hydrogel

Fibres à haut pouvoir d'absorption

Irrigo-absorbant

Alginates

Hydrocolloïdes

Inhibiteur de métallo-protéases

Inhibiteur de métallo-protéases

Prise en charge de l'ulcère veineux ou artériel

Plaie bourgeonnante

Plaie sèche

Plaie exsudative

Hydrocellulaires

Pansement vaseline

Fibres à haut pouvoir d'absorption

Pansement interface

Alginates

Hydrocolloïdes

Inhibiteur de métallo-protéases

Inhibiteur de métallo-protéases

Hydrocellulaires

Evolution

Prise en charge de l'ulcère veineux ou artériel

Evolution défavorable (hyperbourgeonnement ++, biopsie – suspicion néoplasie)

Epidermisation

Retard de cicatrisation

Lorem Ipsum

Pansement vaseline

Pansement interface

Hyperbourgeonnement :

• Dermocorticoïdes classe II
• Nitrate d'argent

Suivi par le médecin traitant

Centres universitaires de cicatrisation

Renforcement du suivi par télémédecine

Prise en charge de l'ulcère artériel ou à prédominance artérielle

Réaliser un écho-doppler

Avis chirurgien vasculaire (artériographie, angio-IRM)

Lorem Ipsum

Plaie colonisée

Gangrène

Nécrose

Plaie hyperbourgeonnante

Oui

Non

Hospitalisation dans un centre spécialisé

Biopsie

• Contrôler l’exsudat
• Pansement luttant contre la colonisation si besoin
• Discussion antibiothérapie systémique EN CAS D’INFECTION

Plaie bourgeonnante

Plaie fibrineuse

Prise en charge de l'ulcère artériel ou à prédominance artérielle

Nécrose

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs = revascularisation

Non

Oui

Pas de détersion mécanique

Plaie sèche

Détersion chirurgicale ou mécanique

Assèchement de la plaie

Plaie bourgeonnante

Plaie fibrineuse

Les ulcères du pied diabétique

Classification des ulcères

Plaies ischémiques

Plaies neuro-ischémiques

Plaies neuropathiques

• Liées à une neuropathie périphérique
• Les plaies se situent généralement sur les parties du pied mises en charge, les têtes métatarsiennes, le talon et la face dorsale des orteils
• Le lit de la plaie est rose et granuleux, entouré de callosités

• Provoquées par une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Les plaies se situent généralement sur le bord du pied, le bout des orteils, le bord des ongles, entre les orteils et sur le bord latéral du pied
• Le lit de la plaie est pâle et fibrineux avec une faible granulation

• Liées à une neuropathie et une ischémie
• Les plaies se situent généralement au bord des pieds et des orteils avec un risque élevé d'infection

Evaluation de la plaie

Score de Sinbad

Sévérité de l'infection

Score Sinbad 0-2

Score Sinbad 3-6

AbcèsGangrène humide ou extensive Fièvre Signes de sepsis

Décharge et soins locaux

Orientation vers une structure spécialisée du pied diabétiques dans les 48h

Hospitalisation en urgence dans une unité du pied diabétique

Suivi avec une structure spécialisée

Décharge de la plaie en priorité

Décharge de la plaie indispensable

Avis spécialisé(décharge en fonction de la localisation)

Chaussures de décharge

Autres moyens

Bottes amovibles

Bottes non amovibles

CannesBéquilles Déambulateur

Prévention des escarres

Fauteuils roulants

Alitement

Soins locaux

Nettoyage de la plaie

Détersion

Mécanique

Auto-lytique

Chirurgicale

(Contre indication en cas d'ischémie)

Caractère de la plaie

Bourgeonnante et exsudative

Bourgeonnante et peu exsudative

Fibrineuse et exsudative

Fibrineuse et sèche

Perte de substance non ischémique non infectée

Hydrocellulaires

Pansement interface

Irrigo-absorbant

Fibres à haut pouvoir d'absorption

Thérapie par pression négative

Inhibiteur de métallo-protéases

Inhibiteur de métallo-protéases

Alginates

Inhibiteur de métallo-protéases

Hydrocellulaires

Suivi hebdomadaire par le médecin traitant et/ou infirmier(e)s

Décharge de la plaie et soins locaux

Suivi par les acteurs médicaux et paramédicaux du domicile

Diminution de 25% de la surface de la plaieSigne de bourgeonnement/ré-épithélialisation à 2 semaines ?

Non

Oui

Renforcement du suivi par télémédecine

Orientation vers une structure spécialisée du pied diabétique dans les 48h

Poursuite du suivi par le médecin traitant et/ou infirmier(e)s

Soins de pédicurie

Evaluation du risque podologique

Evaluation du risque podologique

Neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation des pieds

Absence de neuropathie sensitive

Grade 3

Grade 2

Grade 0

Grade 1

Neuropathie sensitive isolée

Antécédent d'ulcération du pied évoluant depuis plus de 4 semaines et/ou d'amputation des membres inférieurs

Hygiène des pieds

Auto-examen des pieds

Soins de pédicurie

Conseils de chaussage

Conduite à tenir en cas de plaie

• Laver les pieds à l'eau tiède quotidiennement avec du savon neutre sans prendre de bain de pieds
• S'essuyer soigneusement les pieds avec une serviette sèche, en particulier entre les orteils
• Appliquer tous les jours une crème hydratante
• Couper les ongles droit, au carré, en utilisant des ciseaux droits à bouts ronds et arrondir les coins au moyen d'une lime.
• En cas de mauvaise vue, ongles durs ou déformés, ongles incarnés, patients à risque podologique, consulter un podologue
• Changer de chaussettes tous les jours et porter les coutures à l'envers
• Ne pas marcher pieds nus
• Ne pas utiliser de source de chaleur directe sur les pieds
• Faire régulièrement des mouvements d'assouplissement des pieds

Hygiène des pieds

Soins de pédicurie

• Inspecter les pieds quotidiennement
• Examiner les pieds (y compris les ongles) pour déceler toutes lésions (irritation, fissuration, macération, cor, callosité, ampoule, blessure superficielle, rougeur, suintement, ongle incarné, épaissi ou déformé)
• Contacter le médecin devant toute anomalie, surtout en cas de plaie

Auto-examen des pieds

Soins de pédicurie

• Protéger le pied avec des chaussettes (en coton, si possible sans couture) ou des bas
• Les chaussures doivent avoir un volume adapté aux pieds avec une semelle antidérapante, sans couture intérieure et avec des lacets ou velcro
• Eviter les tongs, sandales, espadrilles et toute chaussure ouverte
• Ne pas garder des chaussures neuves toute la journée
• Avoir 2 paires de chaussures pour changer tous les jours
• Porter tous les jours l'appareillage (orthèses, chaussures, ...) y compris à la maison, sauf en cas de plaie
• Acheter les chaussures en fin de journée si possible

Conseils de chaussage

Soins de pédicurie

Conduite à tenir en cas de plaie

• Toute plaie, même non douloureuse est une urgence
• Ne pas mettre d'antiseptique sur la peau
• Nettoyer la plaie avec de l'eau et du savon et recouvrir par un pansement protecteur sans adhésif
• Eviter les bains de pieds
• Repérer la cause de la plaie pour la supprimer
• Contacter immédiatement le médecin

Soins de pédicurie

Les escarres

Introduction

L’escarre est une lesion localisée au niveau de la peau et/ou des tissus sous-jacents, située en general sur une proéminence osseuse. Elle est le résultat d’un phénomène de pression associée à du cisaillement.

Définition

• Identifier les risques
• Evaluation de la peau et des tissus mous
• Soins préventifs de la peau
• Repositionnement et mobilisation précoce
• Utiliser des supports de redistribution de la pression
• Evaluation et prise en charge nutritionnelle
• Prevention de la douleur

Prévention des escarres

Escarre du talon

• Réaliser un bilan artériel en cas d'escarre unilatérale du talon
• Repositionnement pour prévenir et traiter les escarres du talon

Classification des escarres

Stade I

Stade II

Stade 0

Stade IV

Stade III

Décharge des escarres

Evaluation du risque(avis spécialisé)

Risque modéré à élevé

Risque faible à modéré

Risque élevé à très élevé

Coussins :

• Air règlable statique mono ou multicompartement
• Air motorisé

Matelas en mousse

• à inserts amovibles
• Multistrates
• Viscoélastique
• Avec inclusion d'air

Surmatelas :

• Mousse viscoélastique
• Air statique
• Pression alternée

Coussins :

• Gel viscoélastique ou viscofluide
• Mousse et gel viscoélastique ou viscofluide
• Air
• Mousse monobloc

Structure en nid d'abeille

Matelas en mousse type gaufrierSurmatelas :

• Fibre de silicone
• à air
• à air à pression alternée

Matelas à air automatiqueSurmatelas :

• à air règlable statique
• à air automatique

Changement de position toutes les 4h et surveillance appuis

Escarre consituée

Décharge des zones à risques

Evaluation du risque

Prise en charge d'une escarre constituée

Stade II

Stade III

Stade I

Stade IV

Stade 0

Prévention des escarres

Détersion

Hydrocellulaires

Hydrogel

Chirurgicale

Mécanique

Alginates

Hydrocolloïdes

Plaie fibrineuse

Nécrose

Plaie colonisée

• Contrôler l’exsudat
• Pansement luttant contre la colonisation si besoin
• Discussion antibiothérapie systémique EN CAS D’INFECTION

Prise en charge d'une escarre constituée

Nécrose

Plaie exsudative

Plaie sèche

Irrigo-absorbant

Hydrogel

Plaie fibrineuse

Prise en charge d'une escarre constituée

Plaie fibrineuse

Plaie sèche

Plaie exsudative

Hydrocellulaires

Hydrogel

Fibres à haut pouvoir d'absorption

Irrigo-absorbant

Alginates

Hydrocolloïdes

Inhibiteur de métallo-protéases

Inhibiteur de métallo-protéases

Phase de bourgeonnement ou épidermisation

Prise en charge d'une escarre constituée

Phase de bourgeonnement ou épidermisation

Non

Oui

Thérapie par pression négative(avis spécialisé)

Bourgeonnement

Epidermisation

Pansement vaseline

Plaie sèche

Plaie exsudative

Pansement interface

Pansement vaseline

Hydrocellulaires

Suivi par le médecin traitant

Pansement interface

Fibres à haut pouvoir d'absorption

Hydrocolloïdes

Alginates

Inhibiteur de métallo-protéases

Inhibiteur de métallo-protéases

Centres universitaires de cicatrisation

Hydrocellulaires

Retard de cicatrisation

Ou

Evolution défavorable (hyperbourgeonnement ++, biopsie – suspicion néoplasie)

Renforcement du suivi par télémédecine

Hyperbourgeonnement :

• Dermocorticoïdes classe II
• Nitrate d'argent

Bibliographie

Ulcères de jambes

Plaies du pied diabétique

Escarres

Membres du groupe de travail

Myriam Meller Sophie Duvelleroy Sandrine Moyse Charlotte Gourio Géraldine Canchon Dominik Armatys Cyril Magnan Djilali Saiche Tiphaine Guillaudeux Tribodet

Dr Priscille Carvalho LallementPr Anne Dompmartin-Blanchère Dr Pierre Ouvry Sophie Dragon Veronique Izard Sandrine Lebon Dr Adeline Savouré Dr Touflet Myriam

Pour nous contacter en région

02 31 27 25 10

02 32 88 80 54

02 14 99 00 52

ars-normandie-omedit@ars.sante.fr