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el olivo

centro de micropigmentación

FICHA DEL CLIENTE

Datos de Personales:

• Nombre y Apellidos:
• Dirección:
• Email:
• Teléfono:

Información médica:

• Alergia a algún medicamento o cosmético:

• ¿Tiene usted alguna patología?:
• Embarazo:
• Cicatrices en la zona a tratar (cejas, labios, ojos):
• ¿Tiene usted alguna infiltración? ¿Es reciente?:

Tratamiento de micropigmentación:

• Zonas a micropigmentar:
• Tipo de piel:

1. Grasa:
2. Mixta:
3. Seca:
4. Sensible:

• ¿Tiene alguna micropigmentación antigua?:

• Fototipo:
• Estado de la zona a micropigmentar:

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Consentimiento de prueba de alergia

Yo Dña/Dñ acepto llevar a cabo el protocolo previo a la micropigmentación el cuál consiste en una prueba de alergía/sensibilidad para descartar posibles complicaciones. La zona donde se va a realizar la prueba es

Se me ha informado del uso de cosméticos y accesorios desechables tanto la prueba de sensibilidad/alergía como del tratamiento de la micropigmentación, siendo estos desechados en mi presencia.

Hago constancia de que se ha hecho entrega de las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento de la micropigmentación. Asumiendo los riegos que pueda llevar un mal cuidado post-tratamiento.

Firma del Centro

Firma del cliente

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consentimiento informado

1 • El objetivo de lo técnica es realizar un dibujo bajo lo piel de los labios,cejas.contono de ojos o disimular pequeños manchas o rediseñar aréolos mamarias Se lleva a cabo perforando la piel e inyectando pigmentos Tanto los pigmentos como los materiales desechables de un solo uso utilizados en el Centro de Micropigmentación El Olivo si cumplen la normativo vigente en materia de productos cosméticos y disponen del correspondiente registro sanitario. Los resultados se irán desvaneciendo gradualmente por causas diversas comolo intensidad del color, cuidados no adecuados u otras particularidades Se trata de uno práctica que reside de la epidermis, en lo que se pueden producir heridas y por lo tanto, se corren riesgos menores. 2. El técnico especialista me ha realizado uno prueba de alergia y visagismo (ldiseño previo al tratamiento) que en el dia de hoy se ha comprobado, estando conforme con el mismo, tanto con el color, la intensidad tanto como con lo forma. 3· Antes de comenzar el tratamiento,y una vez finalizado el mismo,se realizará uunas fotografías de las zonas a tratar que pueden ser usadas con fines didácticos o publicitarios. 4 • Si tiene algún tipo de patología cutánea, alergias. problemas de coagulación, o alguna enfermedad autoinmune, primero será necesaria una consulta con su médico. 5 ·Se advierte que después de la micropigmentación es necesario que la zona este siempre limpia, hidratada y desinfectada. El especialista le recomendorá el procedimiento y cosméticos recomendados para realizar una correcta higiene. Así como se informa de contraindicaciones como la no exposición directa a la luz solar o rayos UV hasta que el profesional lo considere oportuno o hasta que lo herida esté completamente cicatrizada. En caso de exposición solar deberá cubrir toda lo zona con productos de fotoprotección total. No se puede hacer ningún tratamiento despigmentante,peeling químicos o tratamiento facial que pueda perjudicar la cicatrización.

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consentimiento informado

El tratamiento no requiere ningún tipo de anestesia post tratamiento, las molestias durante el proceso de cicatrización serán mínimas y dependerán de cada persona, sólo se usará un anestésico tópico a la hora de realizar el tratamiento. 6 • Las zonas a tratar son 7. con un precio pactado de (esto incluye lo prueba de alergia,la intervención y el retoque al cabo de un mes) 8. ·Soy consciente de que existe una variabilidad individual en lo respuesta o cualquier tratamiento y comprendo que a pesar de lo adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos no deseados pero normales como sería la hinchazón, enrojecimiento,,escozor, descamación o ampollas en los dias posteriores al tratamiento 9 ·Reconozco que cualquier problema post tratamiento y teniendo en cuenta las recomendaciones del profesional, el Centro de Micropigmentación El Olivo no se hará responsable. Cualquier complicación, consulte a su médico.

Autoriza el uso de sus datos para fines publicitarios para el Centro de Micropigmentación El Olivo. Autoriza el uso de sus datos para hacerle llegar información, publicidad y ofertas relacionados con nuestro centro.

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autorización de derechos de imagen

Yo, Dña/Don con DNl/ NIF de estado civil con domicilio en

Autorizo

1. Autorizo la captación, reproducción y difusión de las imágenes y/o vídeos sobre mi persona realizados pre-post tratamiento de Micropigmentación.2. La reproducción y difusión, a través de cualquier medio de comunicación, de las referidas anteriormente imágenes y/ o vídeos, o partes de las mismas, únicamente para los siguientes usos o finalidades:

• Publicidad en redes sociales.
• Publicidad para la página web o carteles físicos para el Centro de Micripigmentación El Olivo.

Autorizo la aparición de mi nombre y red social en publicaciones en redes sociales, en las imágenes realizadas.

En caso de aceptar, coloque su red social para identificarse:

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autorización de derechos de imagen

3. Esta autorización y cesión de utilización del contenido grabado y de mi imagen, de carácter gratuito, se hace amparo de Ios dispuesto en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen, y la misma no está sometida a ningún plazo temporal, ni restringida al ámbito nacional de cualquier país. Asimismo no se cederá sus datos a terceros, salvo a sujetos legalmente previstos o si estos fuesen necesarios para la prestación del servicio.

Y para que así conste firmo la autorización:

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ficha de visagismo

Datos de Personales:

• Nombre y Apellidos:
• Fecha de Nacimiento:
• Dirección:
• Email:
• Teléfono:

Estudio Morfológico general:

• Tipo de rostro:

1. Plano Horizontal:

• Zona Intelectual (Cuero cabelludo-cejas)
• Zona afectiva (Cejas-base de la nariz)
• Zona sensitiva (Base de la nariz-mentón)

2. Plano vertical:

• Simétrica:
• Asimétrica:

• Tipo de piel:
• Tono de piel:
• Sub tono de piel:

Estudio Morfológico cejas:

• Línea y dirección:

1. Horizontales:
2. Descendentes:
3. Ascendentes:

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ficha de visagismo

• Distancia entre cejas:

• Anchura de las cejas:

• Color del vello:

• Longitud:

• Posición en relación de las cejas:

• Según la forma de las cejas:

1. Separadas:
2. Juntas:

1. Pobladas:
2. Despobladas:

1. Largas:
2. Cortas:

1. Bajas:
2. Altas:

• Correcciones de las cejas:

Estudio Morfológico ojos:

• Línea y dirección:

1. Descendentes:
2. Ascendentes:

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ficha de visagismo

• forma de ojos:

• Relieve de ojos:

• Tamaño de los ojos:

• Distancia entre los ojos:

• Color de ojos:

1. Caídos:
2. Hundidos:
3. Prominentes

1. Grandes:
2. Pequeños:

1. Separados:
2. Juntos:

• Correcciones de los ojos:

Estudio Morfológico labios:

• Longitud de los labios:

1. Grandes:
2. Pequeños:

• Distancia de los labios con la nariz:

1. Separados:
2. Juntos:

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ficha de visagismo

• Color de labios:

• Tamaños de labios:

• Inclinación de los labios:

• Definición de los labios:

• Definición del arco de cupido:

1. Grandes y fino:
2. Grandes y gruesos:
3. Pequeños y finos:
4. Pequeños y gruesos:

1. Comisura descendiente:
2. Comisura ascendente:

1. Hundidos:
2. Prominentes

1. Definido:
2. Poco definido:

• Cómo se maquilla habitualmente:

• Correcciones de los labios:

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Cuidados pre-post tratamiento

Cuidados antes del tratamiento:

Unos días antes:

• Exfoliar e hidratar bien la zona a tratar.
• No tomar el sol ni realizar ningún tratamiento de rayos UVA.
• No haberse realizado ningún tipo de tratamiento facial.

En el caso de tratamiento labial y de haber tenido en alguna ocasión Herpes Zoster, es recomendable prevenir un rebrote realizando un tratamiento farmacológico u homeopático con un antiviral en comprimidos los 3-4 días previos y posteriores al tratamiento.

El día del tratamiento:

• No estar en ayunas.
• Evitar que coincida con el periodo de menstruación femenino. Algunas mujeres aumentan su sensibilidad al dolor.
• Evitar el consumo de bebidas excitantes: té, café, refrescos con cafeína o teína.
• Evitar comer mariscos y alimentos picantes en el mismo día del tratamiento. Puede provocar escozor en la zona tratada.
• Debido a la probabilidad de aumentar el sangrado, es recomendable evitar en el mismo día del tratamiento el uso de fármacos o sustancias vasodilatadoras como los anticoagulantes y antiplaquetarios, ácido acetilsalicílico, etc.

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Cuidados pre-post tratamiento

Cuidados posteriores al tratamiento:

• Lavarse las manos antes de tocar la zona afectada.
• Mantener la zona limpia e hidratada con cremas específicas altamente regeneradoras y cicatrizantes que te proporcionaremos en la consulta.
• Mantener la zona seca, evitar exposición directa con el agua, saunas, piscinas y playas. En caso de mojarse, no frotar y secar con pequeños golpes a fin de no arrastrar la costra.
• No rascar, ni frotar, ni retirar la costra.
• Evitar cremas y cosméticos no específicos para cicatrizar en la zona tratada. No aplicar cremas hidratantes, maquillajes, leches limpiadoras o cualquier otro tipo hasta transcurridos 7-10 días.
• Evitar comer mariscos o alimentos picantes. Pueden producir escozor y picor en la zona tratada.
• Aplicar frío seco durante 5 minutos en caso de inflamación y dolor.
• Evitar la exposición prolongada al sol y rayos UVA hasta que la zona tratada esté totalmente cicatrizada.
• Utilizar protector solar que no contenga Zinc.
• Evitar el contacto con ácido Glicólico, Retinol en la zona. Acelerarán la despigmentación del tratamiento.
• Evitar el contacto con los láseres depilatorios.

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Contraindicaciones

Temporales (Se espera un periodo de tiempo para realizar el tratamiento):

• Herpes simplex o zoster
• Conjuntivitis
• Debilidad inmunológica
• Embarazo
• Infiltraciones médico estéticas
• Intervenciones de cirugía estética
• Quimioterapia o radioterapia
• Infección local
• Cicatrices no estabilizadas
• Afecciones de la piel en la zona de aplicación: dermatitis local, hematoma, quemaduras solares, úlceras de piel e infecciones bacterianas, fúngicas o víricas.

Absolutas (NO se puede realizar el tratamiento):

• Reacciones alérgicas a los pigmentos
• Afecciones de la piel en la zona: pecas y lunares, queloides, angiomas abultados, verrugas, melanomas, impétigo, psoriasis, urticaria, cloasma, nuevo o nevus y cáncer de piel.

Alguna de las siguientes contraindicaciones requiere autorización médica:

• Diabetes
• Hemofilia
• Cardiopatías
• VIH
• Alteraciones de la piel o lesiones cutáneas no diagnosticadas en la zona de aplicación
• Otras patologías crónicas.

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Carta al médico

• Tlf:

• Nombre del Centro:
• NIF:
• Nombre del profesional que deriva:

• Nombre del cliente:
• DNI/NIE:
• Motivo de derivación:

Habiendo realizado el tratamiento de la

Micropigmentación en nuestro centro, en condiciones óptimas de sanidad e higiene, explicando previamente la información de cuidados y contraindicaciones haciendo constancia de la entrega de estos documentos informativos. Sin embargo, dicho esto, se ha presentado una complicación que requiere una opinión y tratamiento médico.El proceso ha sido el siguiente: Saludos y gracias de antemano.

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Firma del cliente

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Documentación Dermoestética

Autores(as): Dos santos, adriana garbán, dorinés

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centro de estética integral

Historial Estético

Número de Historial:

Datos Personales:

• Nombre y Apellidos: Tlf:

• Dirección: Edad:

• Profesión y Horarios de Trabajo:
• Correo Electrónico:

Datos Médicos/Estéticos:

• Ciclo Menstrual: Menopausia:

• Embarazo: Nº de Embarazos:
• Enfermedades Padecidas:
• Medicación:
• Intervenciones Quirúrjicas:

• Antecedentes Estéticos (acné, rosácea, hiperpigmentaciones):

• Alergias e Intolerancias:
• Prótesis Metálicas:
• Marcapasos:
• Observaciones Adicionales:

Si No

Si No

Hábitos de Vida:

Si No Ocasional

• Fumador(a):
• Alcohol:
• Alimentación Equilibrada:
• Reacción a Algún Alimento:
• Actividad Física:
• Deporte:
• Consumo de Agua:

Si No Ocasional

Si No

Si No ¿A cuál(es)?

Si No Ocasional

Si No Ocasional

Otros Datos:

• Toma el Sol:
• Reacciones al Sol:

• Fotoalergia:
• Fotosensibilidad:

• Cámaras de Bronceado:
• Reacciones a Agentes Climáticos:
• Cosméticos Habituales:

• Reacciones a Cosméticos:
• Tratamientos Estéticos con Regularidad:

• Motivo de Consulta:

Si No Ocasional:

Si No

Si No

Si No Ocasional:

Si No

Si No ¿A Cuál?

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centro de estética integral

Ficha de Diagnóstico Facial

Número de Ficha:

Datos Personales:

• Nombre y Apellidos: Tlf:

• Dirección:

• Profesión/Ocupación:

Estilo de Vida:

• Fumador (a): Alcohol: Café:

• Dietas:
• Digestiones:
• Salud en general:
• Exposición al Sol de forma general:
• Consumo de agua:

Si No

Si No

Si No

Si No Ocasional

Datos Médicos:

• Nombre del Médico de Cabecera:

• Embarazo:
• Menstruaciones:

• Menopausia:
• Intervenciones Quirúrjicas:
• ¿Sufre usted de alguna patología? ¿Cuál?:

• ¿Toma algún tipo de medicación actualmente? ¿Y anteriormente?:

Análisis de la Piel:

1. Observación Superficial:

• Coloración:

• Textura:

• Brillo:

• Poro:

2. Grado de Hidratación:3. Secreción Sebácea:4. Acné: 5. Lesiones del Acné:

Normal: Amarillenta: Rojiza: Grisácea:

Normal: Fina: Gruesa: Áspera: Suave:

Normal: Dilatado: Ocluido:

Deshidratada: Muy Deshidratada: Normal: Hiperhidratada:

Normal: Alípica: Seborreica: Mixta:

Vulgar: Quístico: Premestrual:

Cicatrices: Comedones Cerrados: Comedones Abiertos: Pápulas: Pústulas:

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Ficha de Diagnóstico Facial

5. Pigmentación:

• Fototipo:

6. Vascularización:

Efélides: Hipercromías por Fotosensibilización: Melasma: Nevos:

Léntigos: Acromías:

Eritema/Eritosis: Telangiectasias: Cuperosis:

Otras Alteraciones Estéticas:

• Tono Muscular:

• Arrugas:

• Flacidez:

• Tipo de Piel::

Bueno: Medio: Pobre:

Escote: Cuello: Pómulos: Orbicular de los Ojos:

Párpado: Mentón: Mejillas: Otros:

Normal: Mixta: Grasa: Seca:

Tratamiento para el Diagnóstico:

• Diagnóstico Final:

• Tratamiento en el Centro:

:

• Tratamiento en Casa:

En cumplimiento con lo dispuesto en la vigente normativa de protección de datos de carácter personal, se le informa de que los datos personales recabados en este formulario serán tratados con la finalidad de gestionar la relación o potencial relación de prestación de servicios con este Centro de Estética, así cómo para la gestión administrativa a efectos internos

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Ficha de Diagnóstico Corporal

Número de Ficha:

Datos Personales:

• Nombre y Apellidos: Tlf:

• Dirección:

• Profesión/Ocupación:

Estilo de vida:

• Fumador (a): Alcohol: Café:

• Dietas:
• Digestiones:
• Salud en general:
• Exposición al Sol de forma general:
• Consumo de Agua:

Si No

Si No

Si No

Si No Ocasional

Datos Médicos:

• Nombre del Médico de Cabecera:

• Embarazo:
• Menstruaciones:

• Menopausia:
• Intervenciones Quirúrjicas:
• ¿Sufre usted de alguna patología? ¿Cuál?:

• ¿Toma algún tipo de medicación actualmente? ¿Y anteriormente?:

Análisis de la Corporal:

• Altura:

• Peso:

• Talla:

• Tipo corporal:

• Tono Muscular:

• Cúmulos Adiposos:

• Celulitis:

• Estrías:

• Circulación:

• Estado de los Senos:

Mesomorfo: Ectomorfo: Endomorfo:

Bueno: Medio: Pobre:

Blanda: Compacta: Edematosa:

Buena: Deficiente: Retención de Líquidos:

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Ficha de Diagnóstico Corporal

• Estado del Abdomen:

Número de Ficha:

Obeso: Flácido: Diastasis de Rectos: Estrías:

Medidas Antropométricas:

Tratamiento para el Diagnóstico:

• Diagnóstico Final:

• Tratamiento en el Centro:

• Tratamiento en Casa:

En cumplimiento con lo dispuesto en la vigente normativa de protección de datos de carácter personal, se le informa de que los datos personales recabados en este formulario serán tratados con la finalidad de gestionar la relación o potencial relación de prestación de servicios con este Centro de Estética, así cómo para la gestión administrativa a efectos internos

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Carta de derivación a especialistas

• Tlf:

• Nombre del Centro:
• NIF:
• Nombre del profesional que deriva:

• Nombre del cliente:
• DNI/NIE:
• Motivo de derivación:

La cliente ha solicitado un tratamiento de

en nuestro centro, después de haber examinado al cliente, se ha detectado las siguientes alteraciones: en la zonaDichas alteraciones se escapan de mi competencia, por lo que le remito a usted para que estudie el problema. Me pongo a su disposición por su considera necesaria mi colaboración para cualquier consulta o información. Saludos y gracias de antemano.

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Firma del cliente

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