טמפלט מצגת לקורס ניהול סיכונים
hofitb10
Created on January 31, 2023
More creations to inspire you
MASTER'S THESIS ENGLISH
Presentation
49ERS GOLD RUSH PRESENTATION
Presentation
3 TIPS FOR AN INTERACTIVE PRESENTATION
Presentation
RACISM AND HEALTHCARE
Presentation
BRANCHES OF U.S. GOVERNMENT
Presentation
TAKING A DEEPER DIVE
Presentation
WWII TIMELINE WITH REVIEW
Presentation
Transcript
ינואר 2023
לומדה בנושא
מתחילים
מבוא לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול
פותח ע"י דר' אורלי מנור, דר' יוסי טל, שרית לוי המחלקה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול
סיכום
תוצרים
המחלקה לניהול סיכונים
דיווח על אירוע חריג
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
שימו לב להערות הקופצות במהלך הלמידה, אנחנו מלווים אתכם לאורך כל הדרך, נתראה בהמשך
ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול
ראשי פרקים
סיכום
תוצרים
המחלקה לניהול סיכונים
דיווח על אירוע חריג
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
מושגי יסוד
גישות לניהול סיכונים
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
לחצו על האזורים המסומנים לחשיפת התכנים
היקף הבעה
זוהי סיבת המוות השלישית בגודלה בארה"ב, אחרי מחלות הסרטן והלב
הערכה היא כי בישראל נפטרים מדי שנה כ- 5,000 מטופלים כתוצאה מטעויות רפואיותלשם השוואה, מספר ההרוגים השנתי מתאונות דרכים עומד על כ- 350 אנשים
ע"פ נתונים מחקריים, מידי שנה נפטרים במערכת האישפוז של ארה"ב כ- 200,000 מטופלים כתוצאה מטעויות רפואיות , הניתנות למניעה
גישות לניהול סיכונים
המספרים כל כך גבוהים עד שממש קשה להאמין
במסך הבא נראה מדוע כל כך קשה להעריך את המספרים האמיתיים
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
הסיבה העיקרית לכך קשורה בתלות בדיווח על האירועים החריגים
קשה לקבל הערכה מדויקת של כמות האירועים החריגים המתרחשים במערכת הבריאות
לבין
המספר הרב של האירועים, שאינם מדווחים ונשארים מתחת לפני השטח
מתאר את היחס בין המספר הקטן של האירועים המדווחים
מודל הקרחון
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
לבין
המספר הרב של האירועים, שאינם מדווחים ונשארים מתחת לפני השטח
מתאר את היחס בין המספר הקטן של האירועים המדווחים
מודל הקרחון
עפ"י מודל הקרחון
ידוע כי על כל אירוע חמור יש כ- 30 אירועים חריגים עם נזק בינוני ועוד כ- 300 אירועים עם נזקים קלים/ללא נזקים
"ראשית אל תזיק"
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
לעשות ככל הניתן למניעת טעויות רפואיות
רלוונטית מאי פעם, ומחייבת אותנו
Primum Non Nocere
האמירה המיוחסת להיפוקרטס
התקדמות זו כרוכה בסיכונים רבים
הרפואה המודרנית עשתה התקדמות עצומה, ויכולות הריפוי שלה גדולות מבעבר
מגיפת הקורונה האיצה את ההתפתחות של הרפואה מרחוק ותחום אישפוזי הבית, לצד התפתחויות חיוביות ומסייעות אלו ישנם סיכונים חדשים ורבים עמם יש צורך להתמודד
יחד עם זאת
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
למידה
תרבות של שקיפות
הגישה המערכתית
רוצים לגלות מהן דרכי ההתמודדות שאנחנו מציעים? לחצו על
קיימות דרכים שונות להתמודדות עם תופעת הטעויות הרפואיות
למידה מדיווחי אירועים חריגים
Name,Blame,Shame
קידום תרבות של שקיפות ודיווח על אירועים חריגים ללא הענשה בניגוד לגישה שהייתה מקובלת בעבר
שיפור התקשורת וממשקי העבודה
שיפור התקשורת וממשקי העבודה בין הגורמים השותפים לתהליך הטיפולי, ובכלל זה המטופל
אימוץ הגישה המערכתית לפיה יש לשפר את המערכת כדי להפחית את ההסתברות לביצוע טעויות
לחצו עלי
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
אירוע חריג
Adverse Event
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
Risk Management
ניהול סיכונים
בטיחות הטיפול
סיכון
Risk
Patient Safety
ניהול סיכונים
בטיחות הטיפול
מצב בו הסיכון לנזקים כתוצאה מתהליך טיפולי מוזער, במידת האפשר, על ידי פעילות מכוונת של ניהול סיכונים
איתור סיכונים בתהליך עבודה או ייצור, הערכת חומרתם והצעת דרכי טיפול לצמצומם או מניעתם. ניהול סיכונים מתבסס על הנחת היסוד שניתן לנהל ולצמצם סיכונים על מנת להגביר את הבטיחות ולהקטין את הנזק העשוי לנבוע מהם
סיכון
כל הפעולות, המצבים והאירועים שלהם פוטנציאל לגרום נזק למטופל, למטפל ולארגון
מהלך, התפתחות או תהליך בטיפול רפואי, שהסתיימו בנזק למטופל, למטפל או למערכת, או שעלולים היו להסתיים בנזק כזה
אירוע חריג
בסוף כל חלק מפרקי הלומדה תופיע שאלה קצרה שנועדה לוודא שההסברים היו ברורים מספיק
לכל שאלה צמוד הסבר, במידה ותענו נכונה הצפייה בהסבר תהיה אופציונלית, אבל במידה וטעיתם, תצטרכו לעבור על ההסבר לפני ההתקדמות לפרק הבא
ובחרו את התשובה הנכונה
לחצו על
שיפור תהליכים ותשתיות פיזיות בהן ניתן הטיפול הרפואי
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
הפקת לקחים בעקבות התרחשות של אירועים חריגים
מצב בו רוב הסיכונים לנזקים בטיפול הרפואי ידועים ומטופלים
פעילות המכוונת לתת תשובות למטופלים שניזוקו בטיפול הרפואי
פעילות המכוונת לסייע משפטית למטפלים שהיו מעורבים בטעות רפואית
?בטיחות הטיפול היא
לחצו להרחבה
שיפור תהליכים ותשתיות פיזיות בהן ניתן הטיפול הרפואי
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
מבוא
תשובה נכונה, כל הכבוד
הפקת לקחים בעקבות התרחשות של אירועים חריגים
מצב בו רוב הסיכונים לנזקים בטיפול הרפואי ידועים ומטופלים
פעילות המכוונת לתת תשובות למטופלים שניזוקו בטיפול הרפואי
פעילות המכוונת לסייע משפטית למטפלים שהיו מעורבים בטעות רפואית
מבוא
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
שים לב להסבר הבא
תשובה 4 זו התשובה הנכונה
תשובות 1 ו 5 לא נכונות
תשובות 2 ו 3 לא נכונות
מצב בו רוב הסיכונים לנזקים בטיפול הרפואי ידועים ומטופלים
תשובתך אינה נכונה
אלה פעילויות ניהול סיכונים שמטרתן לקדם מצב של בטיחות הטיפול
בטיחות הטיפול הינה מצב בו הסיכון לנזקים כתוצאה מתהליך טיפול מוזער, במידת האפשר, על ידי פעילות מכוונת של ניהול סיכונים ואינה עוסקת בהיבטים המשפטיים של המעורבות באירוע חריג ובמתן תשובות למטופלים שניזוקו בטיפול הרפואיבטיחות הטיפול הוא מצב המושג באמצעות פעילות ניהול סיכונים המאתרת ומטפלת בסיכונים הקיימים בתהליכי העבודה במערכת הבריאות
מבוא
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
תשובה 4 זו התשובה הנכונה
תשובות 1 ו 5 לא נכונות
תשובות 2 ו 3 לא נכונות
מצב בו רוב הסיכונים לנזקים בטיפול הרפואי ידועים ומטופלים
הסבר על בטיחות הטיפול
אלה פעילויות ניהול סיכונים שמטרתן לקדם מצב של בטיחות הטיפול
בטיחות הטיפול הינה מצב בו הסיכון לנזקים כתוצאה מתהליך טיפול מוזער, במידת האפשר, על ידי פעילות מכוונת של ניהול סיכונים ואינה עוסקת בהיבטים המשפטיים של המעורבות באירוע חריג ובמתן תשובות למטופלים שניזוקו בטיפול הרפואיבטיחות הטיפול הוא מצב המושג באמצעות פעילות ניהול סיכונים המאתרת ומטפלת בסיכונים הקיימים בתהליכי העבודה במערכת הבריאות
מבוא
הגישה הראקטיבית
הגישה האינטראקטיבית
הגישה הפרואקטיבית
לחצו עלי
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
לחצו עלי
לחצו עלי
.2
ניהול סיכונים יעיל ואפקטיבי מתבסס על שילוב של כל שלוש הגישות
.3
.1
שיפור התקשורת וממשק העבודה
קיימות שלוש גישות מרכזיות לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול
שמתם לב שהגישות שונות על ציר הזמן
הגישה הראקטיבית מתמקדת בלמידה מהעבר הגישה הפרואקטיבית מתמקדת בשיפור הבטיחות בעתיד והגישה האינטראקטיבית ממוקדת בטיפול בהווה
מבוא
ניהול סיכונים פרואקטיבי הינו תהליך המתמקד בגישה "בעד" הרופאים
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
נכון
לא נכון
ניהול סיכונים אינטראקטיבי הוא תהליך שמטרתו לנהל את האירוע "בזמן אמת", תוך התייחסות למטופל למטפל ולמערכת
ניהול סיכונים ראקטיבי מתמקד בנקיטת פעילות מידית שמטרתה לאתר את האחראים לאירוע
לא נכון
נכון
:לחצו על ההיגד הנכון
מבוא
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
ניהול סיכונים אינטראקטיבי הוא תהליך שמטרתו לנהל את האירוע "בזמן אמת", תוך התייחסות למטופל למטפל ולמערכת
לא נכון
נכון
שאלה מספר 2
כל הכבוד תשובה נכונה
נסו שוב
מבוא
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
תשובה אינה נכונה
פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית מתמקדת במניעה עתידית של התממשות סיכונים לאירועים חריגים ונזקים
נסו שוב
מבוא
תשובה אינה נכונה
גישות לניהול סיכונים
מושגי יסוד
דרכי התמודדות
היקף הבעיה
פעילות ניהול סיכונים ראקטיבית מתבצעת לאחר התרחשות אירוע חריג על מנת להפיק ממנו לקחים
לחצו עלי
דיווח על אירוע חריג
לחצו עלי
סיכום
תוצרים
המחלקה לניהול סיכונים
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
לחצו עלי
לחצו עלי
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
תהליך גרימת אירוע חריג
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
James Reason
מודל שהוצע בשנת 1995 על ידי הפסיכולוג לתיאור הדינמיקה באמצעותה הופך סיכון לאירוע חריג, תוך מעבר דרך הכשלים בשכבות ההגנה שכבות ההגנה מפני סיכונים מיוצגות במודל ע"י פרוסות גבינה, בעוד הכשלים הפוטנציאליים במנגנונים אלה מיוצגים ע"י חורים בפרוסות אלה
סיכון
מנגנון הגנה
כשלים פוטנציאלים
העדר יכולת של מכשור, עובד ומערכת לספק את התוצאה הרצויה והצפויה בשל נזק פיסי או תפקוד לקוי. כשלים יכולים להיות כרוניים (מובנים) או אקטיביים (נקודתיים)
מודל הגבינה השוויצרית
אמצעי פיסי, ניהולי, תרבותי, הדרכתי או תקשורתי, אשר מטרתו העיקרית היא למנוע או להקטין חשיפה לסיכון
כל הפעולות, המצבים והאירועים שלהם פוטנציאל לגרום נזק למטופל, למטפל ולארגון
תהליך גרימת אירוע חריג
שכבות הגנה תשומת ליבו של המטפל
שכבות הגנה התראה מחשובית
שכבות הגנה הדרכה
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
שכבות הגנה נהלים
מודל הגבינה השוויצרית מתאר באופן דינאמי את האופן בו סיכונים גורמים לאירועים חריגיםפרוסות הגבינה מתארות שכבות הגנה הקיימות בארגונים ואשר מטרתן להגן על הארגון מפני סיכונים שונים, פנימיים וחיצוניים
תהליך גרימת אירוע חריג
כשלים אקטיבים
כשלים כרוניים
שכבות הגנה תשומת ליבו של המטפל
שכבות הגנה התראה מחשובית
שכבות הגנה הדרכה
שכבות הגנה נהלים
כשלים אקטיבים שבאו לידי ביטוי באירוע הספציפי למשל אי שימת לב לגיל המטופל בעת חיסון
כשלים כרונייםהקיימים במערכת ומאפשרים מגוון רחב של אירועים חריגים למשל העדר התראה על אינטראקציות תרופתיות במערכת
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
קיימים שני סוגי חורים בשכבות ההגנה
תהליך גרימת אירוע חריג
סיכון
כשל אקטיבי
כשל כרוני
כשל אקטיבי
כשל כרוני
שכבות הגנה תשומת ליבו של המטפל
שכבות הגנה התראה מחשובית
שכבות הגנה הדרכה
שכבות הגנה נהלים
אירוע חריג
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
מיקום החורים בשכבות ההגנה משתנה כל הזמןכאשר החורים (הכשלים) בשכבות ההגנה חופפים, מתאפשר מעבר הסיכון דרכם, ובעקבות כך מתרחש אירוע חריג
?כיצד נגרם אירוע חריג
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
תהליך גרימת אירוע חריג
גיוון סוגי ההגנות
ללמוד את הכשלים האקטיביים והכרונים באירועים החריגים (תחקיר) ובעקבות כך לשפר את ההגנות, תוך התמקדות בכשלים הכרוניים
ניהול סיכונים ראקטיבי
?כיצד ניתן להתגונן מאירועים חריגים
לחקור באופן יזום תהליכי עבודה קריטיים בארגון על מנת לאתר נקודות תורפה בשכבות ההגנה
ניהול סיכונים פרואקטיבי
תוך מתן חשיבות להגנות אוטומטיות כגון חסימות והתראות ממוחשבות, ולא רק התבססות על הנחיות ונהלים
?כל זה נשמע תיאורטי
נסו להיזכר בכל הפעמים בהן שמתם לב למשהו קטן שמנע נזק או טעות חמורה. למעשה סתמתם חור בגבינה השוויצרית ומנעתם כשל בהגנה
תהליך גרימת אירוע חריג
ובחרו את ההיגד שאינו נכון
לחצו על
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
כשלים אותם ניתן לגלות במהלך תחקיר אירועים חריגים
כשלים מובנים או נקודיים בשכבות ההגנה
חולשות בהגנות המאפשרות מעבר סיכון בתנאים מסוימים
סיכונים שהובילו להתרחשות אירועים חריגים
לא נון
ההיגדים הבאים מתארים את החורים בגבינה השוויצרית
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
תהליך גרימת אירוע חריג
היגד מספר 1 הוא ההיגד השגוי היות והוא אינו קשור לתהליך הגרימה של אירוע חריג אלא לתחקיר אירוע לאחר התרחשותוהיגדים 2-4 הינם נכונים היות והם מתארים את החורים בגבינה ככשלים בשכבות ההגנה, דרכם מתאפשר לסיכונים לחדור ולהתממש לאירועים חריגים. לדוגמה: סיכון למתן דם שגוי מתאפשר כאשר ההגנה של בדיקה כפולה אינה מתבצעת
לא נכון
נכון
כל הכבוד תשובה נכונה
היגד מספר 1 הוא ההיגד השגוי היות והוא אינו קשור לתהליך הגרימה של אירוע חריג אלא לתחקיר אירוע לאחר התרחשותוהיגדים 2-4 הינם נכונים היות והם מתארים את החורים בגבינה ככשלים בשכבות ההגנה, דרכם מתאפשר לסיכונים לחדור ולהתממש לאירועים חריגים. לדוגמה: סיכון למתן דם שגוי מתאפשר כאשר ההגנה של בדיקה כפולה אינה מתבצעת
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
תהליך גרימת אירוע חריג
תשובתך אינה נכונה
תהליך גרימת אירוע חריג
:הרופאה
בבדיקה שמעתי צפצופים וחרחורים נשמתיים עם קוצר נשימה. על מנת שתתקבלי בהקדם אני כותבת הפניה ידנית לאחות
הרופאה רשמה את ההפניה ידנית על מנת לקצר את התהליך
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
זו דוגמה לחור אקטיבי בשכבת ההגנה
NACL 0.9% 2ML, TERBULINE 3ml
בהוראה לאחות רשמה הרופאה
אמא לפעוטה בת 3 חודשים פנתה ללא תור לרופאת הילדים עקב שיעול וקוצר נשימה ללא חום
תהליך גרימת אירוע חריג
האחות, שלא הייתה בטוחה שהמנון נכון, התקשרה אל הרופאה כדי לוודא שהמינון אכן נכון
זו דוגמה לשכבת ההגנה
:האחות
כיוון שמינון זה שונה מהמינון שהיא רגילה לתת, והחליטה להתקשר לרופאה
TERBULINE 3ml
האחות שקיבלה את ההוראה התפלאה על המינון
רציתי לוודא שאת באמת רוצה לתת לפעוטה ששלחת אלי את המינון שרשמת
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השווצרית
מושגי יסוד
תהליך גרימת אירוע חריג
:הרופאה
זו דוגמה לחור אקטיבי בשכבת ההגנה
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
אני כבר נמצאת עם מטופל אחר, אבל אם הפעוטה בקוצר נשימה אני מבקשת לתת לה טיפול אינהלציה דחוף, במידה ולא נצפה בשיפור אפנה אותה לבית החולים
הרופאה כבר עם מטופל אחר ואינה קשובה לשאלה של האחות
תהליך גרימת אירוע חריג
זו דוגמה לחור אקטיבי בשכבת ההגנה
למרות שהאחות לא קבלה תשובה לשאלתה, היא הכינה את האינהלציה
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
לאחר השיחה עם הרופאה, הכינה האחות את האינהלציה לפי ההנחיות בהפניה וטיפלה בפעוטה
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
תהליך גרימת אירוע חריג
שלום, רציתי לבדוק מה קורה עם טיפול האינהלציה של הפעוטה ששלחתי אליךמדוע זה לוקח כל כך הרבה זמן
זו דוגמה לשכבת הגנה
הרופאה מבצעת בקרה על התהליך ומבררת על העיכוב ובודקת מדוע הפעוטה לא חזרה אליה לאחר קבלת הטיפול
חלף זמן רב מאז הבקשה של הרופאה לטיפול בפעוטה, הרופאה מתקשרת אל חדר האחות על מנת לברר אודות סיבת העיכוב
תהליך גרימת אירוע חריג
TERBULINE 3 ml + NACL 0.9%
:האחות
לכן גם התקשרתי אליך לבדוק
הכנתי את האינהלציה בדיוק לפי מה שרשמת
:האחות
ביקשת אינהלציה בנפח כולל של 5 מ"ל
?מה את מתפלאת
:הרופאה
TERBULINE 0.3 ml + NACL 0.9 %
מה פתאום 5 מ"ל? ביקשתי את המינון הרגיל
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
זו דוגמה לחורים כרונים בשכבת הגנה
עבודה בעומס, קושי לחלק קשב כשנמצאים עם מטופל אחר, והעדר התרעה ממוחשבת על מנון מוגזם לגיל הפעוטה
?אז מה ראינו בדוגמה זו
ראינו דוגמה להתרחשות אירוע חריג על פי מודל הגבינה השוויצרית בו כשלים אקוטיים וכשלים כרוניים של המעורבים באירוע גרמו למתן שגוי של תרופהכלומר, כיצד סיכון למתן שגוי של תרופה התממש לכדי אירוע חריג
תהליך גרימת אירוע חריג
דוגמה לאירוע חריג
מודל הגבינה השוויצרית
מושגי יסוד
בשל הדחיפות הוציאה הרופאה הפנייה ב"טקסט חופשי", ללא הקפדה על דיוק בכתיבת המינון, וללא בדיקה שלו לאחר גמר הכתיבה
האחות, שמה לב למינון החריג, התקשרה כדי לברר, אך לא תארה את הבעיה במדיוק
הרופאה שקיבלה את הטלפון לא בצעה בדיקה מחודשת של עצמה
בתרחיש זה ראינו מספר טעויות
ניתוח אירוע
כפי שכבר ראינו, היקף הדיווח על אירועים חריגים משקף רק חלק קטן מהיקף האירועים בפועל. בפרק זה ננסה להבין את הגורמים לכך ואת חשיבות ואופן הדיווח
דוגמה לדיווח על אירוע
סיכום
תוצרים
המחלקה לניהול סיכונים
דיווח על אירוע חריג
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
לחץ לגלות
לחץ לגלות
לחץ לגלות
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
בתור מנהלת סיכונים במכבי, אני יודעת עד כמה קשה למטפלים לדווח על טעויותהם חוששים שיענישו אותם, לא כל כך מאמינים שהדיווח יתרום לשיפור המצב ולא מבינים מה ייצא להם מזה. חוץ מזה, גם הסביבה לא תמיד מעודדת לדווח על טעויות
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
מציאות
צריך לדווח רק על טעויות ואירועים שהסתיימו בנזק
אם אדווח על טעות אני עלול להיענש
אם אדווח על טעות עלולים לחשוב שאני לא מקצועי
דיווח על אירוע חריג
דיווח על טעות לא ממש תורם למניעת אירועים דומים בעתיד
מציאות
מציאות
מציאות
מציאות
מציאות
ברמה האישית "לא יצא לי כלום" מדיווח על טעות
לפנייך מספר מיתוסים לגבי נושא הדיווח על טעויות ועל אירועים חריגים ברפואה. יש ללחוץ על כפתור בכדי להציג את המצב האמיתי לגבי הנושא
מיתוס VS מציאות
?ראיתם
האופן בו מתייחסים במכבי לדיווח על טעויות ואירועים חריגים הפתיע גם אותי בהתחלהבהמשך, כשהסתבר לי כמה חשוב הדיווח גם לארגון וגם לנו, הבנתי מדוע מכבי עושה כאלה מאמצים כדי לעזור לנו ולשכנע אותנו לדווח
דיווח על אירוע חריג
Link
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
לחצו עלי
לחצו עלי
לחצו עלי
פניה בדוא"ל לכתובת המחלקה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים
פניה טלפונית למחלקה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים במטה
קליקס- בסרגל הכלים לחיצה על אייקון ייעודי
טופס דיווח מקוון על אירוע חריג באתר ניהול סיכונים לחצו לקישור לטופס ממערכות מכבי בלבד
!זכרו
בשאלה או ספק ניתן להיעזר בערוץ הפניה הטלפוני. היתרונות של פנייה בערוץ זה על פני ערוצי התקשורת האחרים הם המידיות שלו והמענה האנושי שהוא מאפשר השילוב של יתרונות אלה מאפשר גם לכם וגם לארגון כולו, להגיב לאירוע באופן הטוב ביותר והמהיר ביותר
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
אי דיווח במועד על האירוע משאיר את המטפל להתמודד לבד עם תוצאות האירוע והשלכותיו ואינו מאפשר לארגון ללמוד מהאירועים בכדי למנוע אירועים דומים בעתיד
אפשרות לתחקר את האירוע על בסיס מידע מדויק ('טרי' בזיכרון של כל המעורבים
להפיק לקחים מידיים מהאירוע
לנהל את האירוע בזמן אמת ולהפחית את הנזקים בעקבות האירוע
:דיווח כזה מאפשר
!חשוב לדווח על האירוע החריג באופן מידי
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
הפקת המלצות מערכתיות ליישום
הסקת מסקנות לגבי מה קרה? איך קרה? ולמה קרה
ניהול האירוע בדגש על מזעור הנזקים המידיים והמאוחרים עבור המטופל, המטפל והמערכת
תחקור מלא של האירוע והגורמים לו
תיעוד הדיווח במערכת ממוחשבת ייעודית - חסויה ומאובטחת
אירוע המדווח למחלקה לניהול סיכונים מטופל באחת או יותר מהדרכים הבאות
שומרים על קשר
במידת הצורך, בתהליך הטיפול באירוע נשמר קשר עם המדווח לגבי ניהול האירוע, תמיכה אישית ומקצועית ושיתוף בתובנות הנגזרות מהתחקיר
שלום, מדברת ד"ר לובין
:מנהלת סיכונים
:ד"ר לובין
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
אני יודעת שלא קל לדווח על טעויות ומודה לך שהתקשרתאיך אני יכולה לעזור
הגעת למחלקה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, וזה בדיוק המקום הנכון לדווח על אירוע חריג
שלום ד"ר לובין
אני מקווה שהגעתי למקום הנכון... אני מבקשת לדווח על טעות שעשיתי
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
:מנהלת סיכונים
:ד"ר לובין
:ד"ר לובין
אני מאוד שמחה לשמוע את זה. היה לי לא קל להחליט להתקשר
נתתי הוראה למינון גבוה מהמקובל לאינהלציה לפעוטה בת 3 חודשים
קודם כל חשוב לי להדגיש כי הדיווח שלך חסוי. הוא ישמש רק לצרכי למידה ארגונית, בכדי למנוע הישנות אירועים דומים בעתיד
הבנתי גם מה יקרה עם הדיווח שלי במחלקה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול. הם ינתחו את האירוע, יסיקו מסקנות וישתפו את הארגון בהמלצות מערכתיות בכדי למנע מקרים דומים בארגון
עכשיו, אחרי שדיווחתי על האירוע ועל הטעות שלי, הבנתי כמה זה חשוב עבורי לדווח
:מנהלת סיכונים
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
עיתוי הדיווח
דיווח על אירוע חריג
אני לגמרי מבינה את התחושות, עכשיו, ספרי לי בדיוק את השתלשלות האירוע בכדי שאוכל להדריך ולסייע בהמשך
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
מעביר את האחריות על האירוע לארגון
מסייע בתחושת הקלה של המעורב, בשל השיתוף בחוויה
מאפשר לארגון לאתר סיכונים מערכתיים ולטפל בהם בהתאם
מאפשר ניהול האירוע והפחתת נזקים בעקבות האירוע
דיווח על אירוע חריג
לא נכון
מאפשר ניהול האירוע והשלכותיו
מסייע למטפל להתמודד עם האירוע והשלכותיו
לא נכון
משמש להפקת לקחים למניעת הישנות אירועים דומים
לא נכון
נכון
סמן את ההיגד שאינו נכון
לפנייך סדרה של היגדים לגבי היתרונות של הדיווח על אירוע חריג
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
על המטפל המעורב, להמשיך לנהל את הטיפול באירוע ובמטופל גם לאחר הדיווח
משמש להפקת לקחים למניעת הישנות אירועים דומיםמסייע למטפל להתמודד עם האירוע והשלכותיומאפשר ניהול האירוע והפחתת נזקים בעקבות האירועמאפשר לארגון לאתר סיכונים מערכתיים ולטפל בהם בהתאםמסייע לתחושת הקלה של המעורב, בשל השיתוף בחוויה
בין היתרונות של דיווח על אירוע חריג, סמוך למועד התרחשותו
היגד מספר שגוי
לא נכון
נכון
כל הכבוד תשובה נכונה
דוגמה לדיווח על אירוע
הטיפול באירוע
עיתוי הדיווח
ערוצי דיווח
חסמים לדיווח
דיווח על אירוע חריג
על המטפל המעורב, להמשיך לנהל את הטיפול באירוע ובמטופל גם לאחר הדיווח
משמש להפקת לקחים למניעת הישנות אירועים דומיםמסייע למטפל להתמודד עם האירוע והשלכותיומאפשר ניהול האירוע והפחתת נזקים בעקבות האירועמאפשר לארגון לאתר סיכונים מערכתיים ולטפל בהם בהתאםמסייע לתחושת הקלה של המעורב, בשל השיתוף בחוויה
בין היתרונות של דיווח על אירוע חריג, סמוך למועד התרחשותו
היגד מספר הוא ההיגד השגוי, שאר ההיגדים הינם נכונים
לא נכון
נכון
תשובתך אינה נכונה
עקרונות ותפיסת עבודה של המחלקה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול במכבי
ממשקי עבודה
מבנה המחלקה
עקרונות ותפיסת עבודה
המחלקה לניהול סיכונים
דיווח על אירוע חריג
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
(ללא הטלת אשמה)
התמקדות במטפל כ"לקוח" המרכזי של המחלקה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול
עיקרון מנחה לפיו לא יינקטו צעדים משמעתיים כנגד איש צוות רפואי אשר דיווח מיוזמתו על אירוע חריג
שמירה על חיסיון המדווח
ביצוע פעילות להפחתת החשיפה לסיכונים, תוך עירוב המנהלים והמטפלים בפעילות ניהול סיכונים שוטפת
סיכום
תוצרים
תחקיר אירועים ישמש ללמידה מקצועית וארגונית והתמקדות בגורמים מערכתיים
כפי שאתם רואים
אין כאן חיפוש אחר אשמים. כל הרעיון הוא לעזור לנו, אנשי הצוות לדווח בקלות, במהירות וללא חששהדיווחים האלה מונעים טעויות, ובאמת יכולים להציל חיים
ממשקי עבודה
מבנה המחלקה
עקרונות ותפיסת עבודה
המחלקה לניהול סיכונים
המחלקה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול משתפת פעולה עם גופים רבים בתוך ומחוץ לארגון באמצעות שיתופי פעולה המכוונים ללמידה ולמזעור נזקים
המחלקה לניהול סיכונים
מדיקל אינפורמטיקס
הלשכה המשפטית
מחוזות
ארגון הרופאים העצמאים
מחלקת הדרכה
משרד הבריאות
מבטחי אחריות מקצועית
נסב"ר - החברה הישראלית לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בהר"י
ראשי תחומים
יחידות סמך וחברות בת
נציב פניות הציבור
ממשקי עבודה
מבנה המחלקה
עקרונות ותפיסת עבודה
תוצרים ברמת הפרט
תוצרים ברמת הארגון
דיווח על אירוע חריג
המחלקה לניהול סיכונים
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
סיכום
תוצרים
לחצו עלי
תוצרים ברמת הארגון
לחצו עלי
תוצרים ברמת הפרט
תוצרי פעילות ניהול סיכונים
תוצרים
סיוע בניהול סיכונים בעבודה השוטפת, כגון בעיות היענות ואובדן חולה למעקב
מתן מענה לשאילתות של מטפלים בנושא בטיחות הטיפול
כלים ליישום תפיסת ניהול הסיכונים בעבודה היומיומית כדי לקדם את בטיחות הטיפול
תוצרים ברמת הארגון
תוצרים רמת הפרט
ובכלל זה האינטראקציה עם המטופל ומשפחתו, כיצד לתעד ולמי לדווח
משוב אישי ומקצועי למדווחים כיצד להימנע מאירועים דומים בעתיד ולשפר את בטיחות הטיפול
סיוע בניהול האירוע החריג
גלו
גלו
הנגשת מידע רלוונטי לתחום ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול
אתר ניהול סיכונים
גלו
פרסומים של תיאורי מקרה
עבודות מקיפות בנושא בטיחות הטיפול הממוקדות בנושא או תחומים ספציפיים (תקצירים) ומאמרים
תוצרים ברמת הארגון
תוצרים רמת הפרט
במגוון נושאים הקשורים לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול. פעילויות אלה כוללות: קורסים, ימי עיון, הרצאות, סדנאות, סרטים ולומדות
תוצרים
מקצועיים ומנהליים, מכוונים לקידום בטיחות הטיפול בהתבסס על תחקיר אירועים ועל פעילות ניהול סיכונים יזומה
פעילויות חינוך והדרכה
גלו
המלצות לשיפור תהליכי עבודה
גלו
דיווח על אירוע חריג
המחלקה לניהול סיכונים
תהליך גרימת אירוע חריג
מבוא
סיכום
תוצרים
! כל הכבוד, סיימת את הלמידה
הפקה: לומדה פתרונות למידה מעוצבים